Nonostante che la sensibilità del sistema di sorveglianza sembri

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1 Il punto della situazione in Toscana dopo 2 anni di applicazione delle Linee Guida per la corretta gestione delle malattie veicolate da alimenti Dipartimento di Prevenzione Azienda USL 4 Prato 5 Febbraio 213 Aggiornamento delle specifiche tecniche per la segnalazione armonizzata dei focolai di MTA attraverso il sistema europeo di notifica dell'unione Europea ai sensi della direttiva 23/99/CE I focolai saranno distinti in A evidenze forti A evidenze deboli L aggiornamento 211 propone di abbandonare la distinzione tra focolaio accertato e possibile. I focolai con evidenze deboli dovranno essere trasmessi in un unico documento in cui si elencherà a. Numero totale di focolai b. Numero totale di casi, di persone ospedalizzate e di morti Riguardo ai focolai con evidenze forti il data set dovrà essere più dettagliato e comprenderà : 1. Agente responsabile ( se non indentificato indicare i motivi per cui non è stato possibile individuarlo) 2. Il veicolo alimentare 3. I fattori che hanno contribuito all episodio, sia nella fase di preparazione che di manipolazione 4. Luogo in cui l alimento è stato prodotto, acquistato/acquisito e consumato 5. Le evidenze e il livello della loro forza Le evidenze forti possono essere di due tipi : Epidemiologiche Microbiologiche

2 Associazione statisticamente significativa tra alimento e malattia in uno studio epidemiologico ben condotto malati che sani che malati che sani che hanno hanno non hanno non hanno CIBO SERVITO mangiato mangiato mangiato mangiato l'alimento l'alimento l'alimento l'alimento RR VALORE CHI QUADRATO pasta strascicata 31 7,1 3 25,29 9,6 cotoletta 31 1,1,1 1,51,1 pure' di patate ,16,7 creme caramel ,49 4,4 CIBO SERVITO antipasto crudite' (pesce crudo) padellata di spaghetti allo scoglio malati che hanno mangiato l'alimento sani che hanno mangiato l'alimento TOT malati % malati che non hanno mangiato l'alimento sani che non hanno mangiato l'alimento TOT malati % TOTdifferenza. % RR Odds Ratio CHI QUADR O 4,1 4,1 97,6,1 2 2,1 4,8 6,2 92,8 2,49 8, 5, , , 6, 25, 1,5 3,,4 grigliata di pesce ,7,1,1,2 5, 6,2 16,7 1,33 2,, tris affumicato di pesce,1 1 1,1 9, , 6,1-7,9,11,3 2,1 insalata di polpo,1 1 1,1 9, , 6,1-7,9,11,3 2,1 sfogliatella alla crema 1,1 1,1 9, , 6,1 3,9 1,52 6,67,4 crepes alla crema,1 1 1,1 9, , 6,1-7,9,11,3 2,1 ananas 1,1 1,1 9, , 6,1 3,9 1,52 6,67,4 crema catalana 1,1 1,1 9, , 6,1 3,9 1,52 6,67,4 mattonella di gelato,1 1 1,1 9, , 6,1-7,9,11,3 2,1 sgroppino 1,1 1,1 9, , 6,1 3,9 1,52 6,67,4 Isolamento dello stesso agente nei casi umani e nell alimento o in un componente dell alimento o nell ambiente di preparazione casi 8 coprocolture positive per Salmonella gruppo D Isolamento di Salmonella gruppo D da guscio di 2 uova, da pasta pasticciata, da strofinaccio Identico profilo genetico di restrizione degli stipiti umani e alimentari (Istituto Superiore di Sanità) Salmonella Enteritidis Identificazione di un agente causale come una tossina o un ammina bio-attiva nell alimento in combinazione con sintomi compatibili 26 7 persone con eritema, tachicardia, senso di calore Alimenti consumati : carciofi alla romana, tonno alla griglia, ananas Presenza nel tonno di istamina, yersinia enterocolitca, enterotosssina stafilococcica 24 I dati italiani provengono esclusivamente dalle notifiche SIMI da cui non è possibile evincere la forza delle evidenze 5 casi con diarrea, febbre crampi (nessuno con vomito) Coprocolture non eseguite Riscontro di S. aureus (non precisata la presenza o meno di tossina) in insalata di mare casalinga

3 La forza delle evidenze in Toscana Focolai FORTI ; 7,7 % MOLTO FORTI ; 13, % MOLTO DEBOLI ; 28,9% Andamento del tasso di notifica di focolai in Toscana secondo i dati SIMI e CeRRTA e confronto con il dato I focolai sono nazionale - Anni diminuiti 29 in Toscana o il sistema di sorveglianza ha perso sensibilità? DEBOLI; 5,4 % In considerazione delle criticità emerse dall analisi valutativa del sistema di sorveglianza, nel 29 la Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana decide di redigere nuove Linee Guida per la corretta gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti. Ma comunque siamo famosi Andamento negli anni del tasso di notifica di focolai Anni (N=339) Nonostante che la sensibilità del sistema di sorveglianza sembri aumentata con l implementazione delle Linee Guida nei Dipartimenti di Prevenzione, l analisi a 2 anni evidenzia ancora numerose criticità nella gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti. 1,4 1,2 1,,8,6,4,2, 1,28 1,14 1,14 1,7,91,96,78,69,68,

4 Forze Laboratori dell'ordine;,5% 7,8% Altra ASL; 2% medico ; 59% PATOGENO ISOLATO Pronto Soccorso; 19,5% privato cittadino; 11,2% La provenienza della notizia ricoverato SIMI Campylobacter spp. 22 Salmonella spp Listeria monocytogenes 4 Focolai suddivisi per giorni intercorsi dall episodio alla segnalazione alla Azienda USL % di notifica 46,1 non ricoverato SIMI % di notifica Cerrta 3 26,3 Media e mediana dei tempi di segnalazione suddivisi per fonte MEDIA DEI GIORNI FONTE DELLA SEGNALAZIONE 76 focolai (43,1%) Cerrta MEDIANA DEI GIORNI MMG/ medico di reparto osp osp.. 7,98 5, Pronto Soccorso,85 1, Privato cittadino 1, 1,35 Forze dell Ordine 4, 2, Altra Azienda USL 1, 1,67 Laboratorio di Microbiologia 1, Andamento negli anni delle percentuali di casi confermati e probabili associati ai focolai Anni (N=3783) 9, 8, 7, 6, % casi confermati 5, % casi probabili 4, 3, 2, 1,,

5 1, Agente responsabile dell episodio (n di casi) 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, accertato non determinato sospetto su base anamnestica , 5, 4, 3, 2, 1,, Percentuale di inchieste per focolai nel corso delle quali NON SONO STATE EFFETTUATE analisi sui casi 33,3 15,8 14,6 11,1 16, 24, 27,6 29,2 52,8 46, Gruppi di non residenti che lasciano la regione prima di essere contattati Analisi sui casi demandate al medico di famiglia da parte del servizio Igiene Pubblica e mai eseguiti Difficoltà a reperire i nomi dei partecipanti per reticenza da parte dei casi individuati (appello alla privacy, volontà di non creare allarmismi) 4, 35, 3, 25, 2, 15, 1, 5,, 24,4 19,5 36, 7,9 9,1 24, 1,3 33,3 16,7 23, Percentuale di inchieste per focolai nel corso delle quali le analisi sui casi sono risultate negative Vincolo al tariffario regionale (Salmonella,Shigella e Campylobacter) Patogeni emergenti e riemergenti che non vengono richiesti Scarsa conoscenza del legame alimento- patogeno e quindi richieste non coerenti con la sintomatologia, i tempi di insorgenza e il tipo di alimento consumato Richiesta di esame microbiologico in corso di terapia antibiotica Prevedere tra le priorità dell inchiesta epidemiologica la ricerca attiva dei casi, spiegando, in caso di reticenza, l importanza delle informazioni che malati e non-malati possono fornire e la necessità di intraprendere azioni che proteggano la comunità dalla circolazione di portatori del patogeno e di alimenti contaminati In caso di gruppi che si allontanano dalla Regione prevedere l invio di schede di intervista in sede (scuola, ambiente di lavoro) con la richiesta di far pervenire eventuali esiti di analisi (richiamare se non arrivano!!!) In caso di indagine microbiologica da far richiedere al MMG non crearsi problemi a dare indicazioni sul patogeno da ricercare (le informazioni sugli alimenti e su eventuali casi accertati sono in possesso solo del Dipartimento di Prevenzione) Mantenere aggiornato il personale sui nuovi patogeni e alimenti circolanti INDICAZIONE DI AGENTE ACCERTATO Criteri di conferma della causalità di un patogeno: Presenza del patogeno o della tossina in DUE o più persone coinvolte nell episodio Quando abbiamo una solo coprocoltura positiva (esame sangue) tra i partecipanti al pasto l agente è SOSPETTO CAUSALITA CERTA DA C. PERFRINGENS, S. AUREUS E B. CEREUS I batteri tossinogeni son in grado di provocare malattia se : 1. Sono presenti nelle feci in quantità tali da provocare la patologia 2. Sono produttori di tossina 3. Sono presenti negli alimenti in alte concentrazioni

6 Tossina emetica preformata/ tossina diarroica Almeno 1 dei criteri >= 1. UFC/gr dagli alimenti implicati >= 1. UFC da almeno 2 campioni di feci o vomito dei malati Presenza di tossina negli alimenti e/o feci o vomito Almeno uno dei criteri : >= 1. UFC/gr dagli alimenti implicati Presenza di enterotossina negli alimenti implicati Presenza di enterotossina nelle feci o vomito di almeno 2 persone coinvolte nell episodio Presenza di stafilococchi dello stesso tipo fagico nelle feci o vomito di almeno 2 persone coinvolte nell episodio Almeno uno dei criteri : >= 1. UFC/gr dagli alimenti implicati >= 1. UFC cellule vegetative/spore da almeno 2 campioni di feci dei malati Presenza di tossina negli alimenti e/o feci o vomito C. perfringens è largamente presente in natura, a valori di 1 3 /1 4 nel terreno, in oltre il 5% di campioni di carne cruda o congelata, nella polvere, nell intestino di animali e dell uomo (1 4 /1 6 nelle feci di soggetti anziani) Da Trattato sulle Infezioni e Tossinfezioni Alimentari (E. Rondanelli, M.Fabbi, P.Marone) La ricerca su alimenti di tossina di B. cereus si riferisce esclusivamente alla tossina DIARROICA quindi un esame negativo non esclude la presenza di tossina emetica Nel laboratorio di Biotossicologia di Pistoia è possibile effettuare la ricerca diretta di tossine di B. cereus, C. perfringens e S. aureus dalle feci o vomito dei malati. Il test deve essere effettuato il prima possibile. Luogo di acquisto dell alimento : Luogo dove l alimento è stato prodotto/ acquistato/ acquisito

7 Indicazioni sulla tracciabilità Alimento accertato Alimento sospetto su base anamnestica Totali di riga nessuna Se un indagine sugli alimenti non consente di identificare una fonte di contaminazione nel luogo della preparazione occorre spostare l attenzione sulla possibilità che la contaminazione degli alimenti infetti sia avvenuta prima che l alimento o gli ingredienti siano pervenuti all Azienda alimentare. In questa situazione è fondamentale effettuare una tracciabilità dell alimento attraverso i suoi canali di distribuzione e produzione fino a localizzarne l origine. commercializzazione acquisto produzione Totali di colonna Dati di tracciabilità sui focolai con alimento accertato o sospetto Anni focolai in cui il fattore favorente è stato : ingestione di prodotti crudi contaminati ingredienti/alimenti crudi contaminati da patogeni di origine animale cibo provenienti da siti contaminati tempo e/o temperatura insufficienti durante i processi 3 ATTIVAZIONI iniziali di cottura SISTEMA DI ALLERTA mantenimento al freddo per molti giorni 2 CAMPIONI UFFICIALI ALLA PRODUZIONE 3 focolai NON DETERMINATI luogo di acquisto/commercializzazione/produzione 2 focolai noto solo il luogo di acquisto 7 focolai noto il luogo di produzione 2 focolai Settembre 21 stessa azienda USL Totale 7 casi In entrambi i pasti vengono consumate cozze Nessuna tracciabilità sui molluschi A novembre 212, su richiesta del Cerrta, si scopre che i molluschi provenivano dal golfo di Trieste Costo del singolo test Eseguite Positive % indagini positive COPROCOLTURE TAMPONI FARINGEI ,6 TAMPONI NASALI ,5 in ogni caso anche le ricerche effettuate sugli operatori alimentari devono essere mirate e dettate dalle ipotesi preliminari avanzate sulla probabile causa dell episodio. 1 focolaio con Linee Guida per la corretta gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti Regione Toscana diarrea e crampi addominali Tempi di insorgenza Agente responsabile coprocolture Tamponi medi = 1 ore Tamponi individuato faringei nasali Biotossine algali 5 C. perfringens 5 Salmonella 67 5 S.aureus 1 1 Agente non determinato

8 Eseguire analisi a tappeto sugli operatori alimentari senza nessuna indicazione preliminare sulla sintomatologia dimostrata ed i tempi di insorgenza può generare fraintendimenti ed ulteriori problemi : Il riscontro di salmonella negli addetti può fare pensare che questa sia la responsabile dell episodio anche senza il riscontro nei casi L addetto potrebbe essersi infettato consumando l alimento che ha preparato Il trattamento antibiotico dei portatori di Staphylococcus aureus può aggravare il problema legato agli MRSA. Richiedere esami sugli addetti solo quando è stato individuato l agente nei casi (frequenti i focolai da Norovirus legati alla presenza di un alimentarista infetto) Richiedere test analitici coerenti con la sintomatologia e i tempi di insorgenza Analizzare bene i tempi di comparsa dei sintom,i i flussi di lavorazione e la processazione dell alimento sospetto per capire chi/cosa ha infettato chi/cosa Evitare la bonifica antibiotica degli addetti Allontanamento dal lavoro solo dei casi sintomatici 25, % di focolai in cui sono stati eseguiti controlli sui contatti 2, , , 5,, DOBBIAMO RISPARMIARE!!! La scelta dei campioni da analizzare e le ricerche da effettuare dovrebbero essere suggerite dai primi risultati dell indagine epidemiologica e ambientale. Il prima possibile dovrebbero essere campionati tutti gli alimenti, i semi-lavorati e le materie prime sospetti in base ai primi risultati emersi dall indagine epidemiologica e presenti nel luogo in cui si è verificato l episodio. Gli alimenti che è utile analizzare comprendono : gli ingredienti usati per preparare l alimento o gli alimenti sospetti gli alimenti avanzati dal/ dai pasti sospetti gli alimenti noti per essere associati al patogeno in questione Nel caso che non siano presenti alimenti riferibili al pasto sospetto è possibile prelevare campioni che siano stati preparati a breve distanza di tempo e con le stesse modalità o usando gli stessi ingredienti dell alimento sospetto. Linee Guida per la corretta gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti Regione Toscana Segnalazione di un privato che riferisce insorgenza di nausea,vomito, difficoltà a deglutire e compressione toracica, sintomi insorti dopo 3 dal consumo di cozze cotte scottate al vapore Analisi su residuo di cozze cotte consegnate dalla persona Ricerche effettuate : o Coliformi totali Vista la sintomatologia o E.coli dimostrata e i tempi di insorgenza le analisi o Salmonella da fare erano E. coli o Tossine diarroiche di B. cereus (batterio previsto dai o C. perfringens piani di monitoraggio) o Tossine di C. perfringens e S. aureus e sue o Staphylococcus aureus tossine o Tossine di Staphylococcus aureus o Yersinia enterocolitica

9 o o o o o 4 persone con sintomatologia gastroenterica dopo un pasto in pizzeria riferiscono consumo pizza al mascarpone Prelievo di campione reperto mascarpone con scadenza dopo 13 giorni Presenza di Listeria monocytogenes Analisi di tracciabilità del prodotto Nessun prelievo di campione integro né nel supermercato dove era stato acquistato né presso la Ditta produttrice 3 persone con vomito e nausea dopo 2 ore da un pasto comune Prelievo di un campione reperto MAIS DOLCE confezione aperta Presenza di tossina di S. aureus nel liquido di governo Campione ufficiale del mais in oggetto Richiesta la ricerca di tossina di S. aureus; non effettuata perché assente la crescita di stafilococchi coagulasi positivi Test effettuati assente presente Tossina diarroica di B.cereus Tossine di C. perfringens Tossine di Staphylococcus aureus Escherichia coli O:157 H:7 7 7 Listeria monocytogenes Salmonella Shigella 1 1 Yersinia enterocolitica < 24,4 mg/kg > 4 mg/kg Istamina < 1. >= 1. Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Bacillus cereus Anni chimico microbiologico microbiologico + statistico statistico Totale Totali % sul totale dei focolai 5,6 9,1,6 4,7 2,1 I ritardi cronici con cui arrivano ( o NON arrivano) le notizie impediscono quasi sempre il prelievo di alimenti/ SE A QUESTO PUNTO CI FOSSE STATA LA resti di alimenti direttamente implicati nell episodio Esempio : SEGNALAZIONE PROBABILMENTE IL SOPRALLUOGO AVREBBE PERMESSO DI CAMPIONARE RESIDUI DEL LOTTO CONSUMATO ore 13.3 una signora consuma un pasto a base di tagliata di tonno ore 14. la signora manifesta chiari sintomi di sindrome sgombroide ore accesso al PS e diagnosi di intossicazione da istamina Giorno successivo ore 1. la signora segnala il caso alla Azienda USL Ore 11.3 il personale tecnico si reca nell esercizio e preleva tonno appartenente ad un altro pezzo/lotto Ricerca di istamina = NEGATIVA

10 In considerazione della possibilità di non reperire resti dei pasti sospetti diventa fondamentale : 1. Effettuare un analisi il più possibile accurata 1. della composizione dei pasti (ingredienti e semilavorati) 2. Dei processi di produzione 3. Delle modalità e tempi di conservazione 2. Eseguire comunque una tracciabilità accurata degli alimenti potenzialmente responsabili dell episodio anche se le prime ipotesi possono far pensare ad una contaminazione del prodotto avvenuta dove l alimento è stato preparato e consumato Ma CON 9 PAGINE DI VERBALE DI CONTROLLO UFFICIALE DA RIEMPIRE. FORSE SAREBBE OPPORTUNO PROPORRE UN VERBALE REGIONALE DA UTILIZZARE NEL SOPRALLUOGO A SEGUITO DI TOSSINFEZIONE ALIMENTARE Implementare procedure condivise nei Dipartimenti di Prevenzione che esplichino chiaramente chi/come fa cosa e rispettarle. Individuare un team manager (senza litigare!!!) Organizzare interventi per migliorare la segnalazione delle MTA anche da fonti diverse dai medici ( laboratorio clinico e degli alimenti, Forze dell Ordine) Migliorare le analisi di tracciabilità degli alimenti Prevedere interventi efficaci per migliorare e mantenere costante ed aggiornato il know-how degli operatori Razionalizzare le richieste analitiche sia sull uomo che sugli alimenti Definizione dell USDA di FOOD SAFETY Il prodotto alimentare sicuro è un prodotto adatto che, quando ingerito da uomo o animale, non provoca rischio di salute a chi lo consuma Tutto il lavoro e tutti i professionisti che operano nel settore nella sicurezza alimentare hanno quindi lo scopo di garantire ai consumatori alimenti esenti da contaminanti di qualsiasi genere.

11 REGNO UNITO ITALIA GERMANIA FRANCIA SPAGNA POLONIA OLANDA BELGIO DANIMARCA SVEZIA BULGARIA REPUBBLICA CECA GRECIA NORVEGIA IRLANDA LITUANIA CIPRO LE ALLERTE EUROPEE Siamo il paese che invia più allerte sugli alimenti in Europa Siamo tra i paesi che eseguono più controlli sugli alimenti, soprattutto in entrata Per garantire ai consumatori la sicurezza degli alimenti sono coinvolti medici, veterinari, biologi, tecnici della prevenzione. LA SICUREZZA ALIMENTARE SEMBRA QUINDI UNA PRIORITA IN ITALIA MA, QUANDO SI VERIFICANO EPISODI DI CONSUMO DI ALIMENTI CONTAMINATI RARAMENTE SIAMO IN GRADO DI DARE RISPOSTE CERTE. GRAZIE DELL ATTENZIONE