METODO NAZIONALE STANDARD BSOP 41

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1 METODO NAZIONALE STANDARD BSOP 41 Emesso da Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training Centre for Infections Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 1 di 39

2 STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD I Metodi Nazionali Standard, che includono le procedure operative standard (POS), algoritmi e linee guida, promuovono l adozione di elevati livelli di qualità, contribuendo ad assicurare la possibilità di confronto delle informazioni diagnostiche ottenute in laboratori diversi. Ciò consente la standardizzazione della sorveglianza sostenuta dalla ricerca, sviluppo e verifica, promovendo nello stesso tempo la salute pubblica e la fiducia del paziente nelle proprie strutture sanitarie. I metodi sono ben referenziati e rappresentano un buon standard minimo per la microbiologia clinica e per la salute pubblica. Comunque, utilizzando i Metodi Nazionali Standard, i laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e potranno intraprendere ricerche addizionali. I metodi forniscono inoltre un punto di riferimento per un loro ulteriore sviluppo. I Metodi Nazionali Standard sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso della maggior parte degli stessi. I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L inclusione del logo di una organizzazione nella prima pagina implica sostegno agli obiettivi ed al processo di preparazione dei metodi standard. I componenti di queste organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali non rispecchiano necessariamente quelle dell organizzazione di cui sono membri. L elenco attuale delle organizzazioni professionali partecipanti può essere ottenuto tramite all indirizzo standards@hpa.org.uk. Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno. Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health Protection Agency o qualsiasi organizzazione di sostegno non può essere ritenuta responsabile dell accuratezza o dell utilizzo o di qualsiasi conseguenza derivante dall uso o da modifiche delle informazioni contenute in questo documento. Queste procedure sono intese solamente come una risorsa generale per i professionisti che esercitano in questo settore, operanti nel Regno Unito, pertanto si dovrà ricorrere ad altri consulenti quando ritenuto necessario. Se si apportano modifiche a questa pubblicazione, si deve porre in evidenza dove sono state apportate modifiche al documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere informata in ogni circostanza. La HPA è una organizzazione indipendente che ha lo scopo di proteggere la salute della popolazione. Ad essa confluiscono esperienze professionali già appartenenti ad organizzazioni ufficiali. Maggiori informazioni riferibili alla HPA possono essere ottenute al sito La HPA è un organizzazione che mira ad essere completamente in accordo con le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza 1. Maggiori dettagli possono essere ottenuti dal sito web. Contributi allo sviluppo dei documenti possono essere forniti contattando l indirizzo standards@hpa.org.uk. Si informa il lettore che la tassonomia completa di questo documento è aggiornata al momento della pubblicazione. Per cortesia prendere nota che la bibliografia è attualmente formattata con il software Reference Manager. Se si modifica o si cancella il testo senza avere installato nel computer il Reference Manager; la bibliografia non sarà aggiornata automaticamente. Riferimento suggerito per questo documento: Health Protection Agency (2009). Investigation of urine. National Standard Method BSOP 41 Emissione 7. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 2 di 39

3 INDICE STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD... 2 INDICE... 3 PROCEDURA DI MODIFICA... 4 SCOPO DEL DOCUMENTO... 5 INTRODUZIONE... 5 INFORMAZIONE TECNICA/LIMITI CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE PRELIEVO DEL CAMPIONE TEMPO OTTIMALE PER IL PRELIEVO DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA ACCORGIMENTI PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO PROCEDURA SUL CAMPIONE SELEZIONE DELLA PROVA ASPETTO MICROSCOPIA COLTURA E RICERCA IDENTIFICAZIONE PROVE DI SUSCETTIBILITA AGLI ANTIMICROBICI PROCEDURA DI REFERTAZIONE MICROSCOPIA O PROCEDURA ALTERNATIVA DI SCREENING COLTURA PROVE DI SUSCETTIBILITA AGLI ANTIMICROBICI SEGNALAZIONI ALLA HPA (LOCALE E SERVIZI NAZIONALI E CENTRO PER LE INFEZIONI) RINGRAZIAMENTI E CONTATTI APPENDICE 1: FATTORI DI MOLTIPLICAZIONE DEFINITI SULLE VARIAZIONI DEI VOLUMI DI URINE DISPENSATI, DIAMETRO DEL POZZETTO & DIAMETRO DEL CAMPO DI OSSERVAZIONE (DCO) ALLEGATO 2: FATTORE PER EQUAZIONE DI MOLTIPLICAZIONE ALLEGATO 3: GUIDA PER L INTERPRETAZIONE DELLA COLTURA DELLE URINE BIBLIOGRAFIA Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 3 di 39

4 PROCEDURA DI MODIFICA Documento di riferimento controllato Titolo del documento controllato BSOP 41 Ricerca sulle urine Ciascun documento controllato possiede una registrazione separata con le correzioni specificate in modo dettagliato in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la Sull emissione di pagine nuove o rivedute ciascun documento controllato deve essere aggiornato dal proprietario del Laboratorio. Modifica Numero/ Data 8/ Emissione no. Scartata Inserita Emissione no. Pagina Sessione(i) interessate Modifica Prima pagina Aggiunto logo CMN Tutte Informazione tecnica/limiti 1.2 Trasporto e conservazione campione Urina da mitto intermedio (UMI) 2.3 Quantità adeguata ed appropriato numero di campioni 3.2 Accorgimenti particolari per ridurre il deterioramento Tutte Appendice 3 Bibliografia Il termine contenitore sterile impermeabile con marchiatura CE sostituisce contenitore sterile impermeabile ; Aggiunta nota a piè pagina a per chiarire il cambio e riferimento alla IVD Direttiva 98/78/EC 2 Nome del Dipartimento modificato da ESL in DEST Documento preparato. Sezione aggiunta includente formula per moltiplicazione Controllata ed aggiornata Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 4 di 39

5 Tipologia dei campioni Urine da sacchetto Urine da catetere Raccolta pulita di urine Massaggio/secrezioni prostatiche Urine da pannolino Urine da anastomosi ileale Urine da uretere Urine da mitto intermedio Urina da nefrostomia Urine da urostomia Urine da cistoscopia Aspirato sovrapubico SCOPO DEL DOCUMENTO Questo Metodo Nazionale Standard descrive le procedure e le ricerche batteriologiche dei campioni di urina, inclusi quelli raccolti con sacchetto, anastomosi ileale, uretere, catetere, mitto intermedio, urostomia, urina dopo detersione dei genitali, nefrostomia, cistoscopia, aspirato sovrapubico, massaggio prostatico/secrezione ed urine da pannolino. INTRODUZIONE L infezione delle vie urinaria (IVU) è causata dalla presenza e moltiplicazione dei batteri in una o più sedi del tratto urinario con conseguente invasione dei tessuti. Questa condizione può condurre alla comparsa di una grande varietà di sindromi cliniche. Queste includono pielonefriti acute e croniche (rene e pelvi renale), cistiti (vescica), uretriti (uretra), epididimiti (epididimi) e prostatiti (ghiandola prostatica). L infezione può diffondere ai tessuti limitrofi (ad esempio ascesso perirenale) o nel torrente circolatorio. La protezione dalle infezioni è rafforzata dal flusso costante delle urine e dal regolare svuotamento della vescica. Per molti batteri le urine rappresentano un terreno colturale non idoneo per grado di acidità, elevata concentrazione di urea ed osmolarità variabile e, nell uomo, probabilmente per l effetto antibatterico delle secrezioni prostatiche 3. Batteriuria è riferita alla possibilità di isolare i batteri con la coltura dalle urine, il paziente può o può non essere sintomatico. Pazienti sintomatici possono essere batteriurici o abatteriurici. Nei bambini e negli anziani i sintomi, se presenti, possono essere aspecifici e difficili da interpretare. Frequenza minzione - la normale capacità della vescica è di circa 500 ml. Una sua riduzione significativa si accompagna ad infiammazione acuta che può condurre ad un aumento della frequenza della minzione. Disuria - dolenzia e difficoltà alla minzione. Tenesmo vescicale Desiderio impellente a svuotare la vescica, può indurre incontinenza. Nicturia - Necessità individuale a svuotare la vescica una o più volte durante la notte 4. Enuresi notturna - Involontario svuotamento delle vescica durante la notte, (letto bagnato). Incontinenza - Perdita involontaria di urine. La forma più comune è l incontinenza da stress in cui la perdita si associa ad aumento della pressione intra-addominale conseguente a starnuti, colpi di tosse od a risate. Il flusso eccessivo o lo sgocciolamento da incontinenza si associano ad una vescica molto distesa. Prostatismo Sintomi che includono: esitazione o ritardo nell iniziare la minzione, intermittenza od interruzione e ridotta forza del getto urinario causato da condizioni patologiche della ghiandola prostatica Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 5 di 39

6 Colica renale Caratterizzata da intenso dolore crampiforme conseguente alla distensione dell uretere e della pelvi al di sopra di un ostruzione quale un calcolo renale. Spesso associata ad aumento della frequenza della minzione e tenesmo vescicale. Batteriuria asintomatica - Si manifesta in modo frequente in alcuni gruppi di pazienti, in particolare negli anziani, donne in gravidanza e pazienti diabetici. Manifestazioni cliniche delle IVU Sindrome uretrale acuta - Si manifesta nelle donne con sintomatologia acuta del tratto urinario inferiore e basso conteggio microbico 5-8, o in assenza di batteriuria dimostrabile o di infezione vulvovaginale. IVU non complicata Si manifesta al contrario in pazienti in buone condizioni di salute. Non sussistono concomitanti lesioni strutturali o neurologiche del tratto urinario o altre malattie di tipo sistemico che possano predisporre l ospite all infezione batterica. Le forme ricorrenti sono di solito causate da microrganismi che risalgono l uretra. Cistite acuta non complicata Si manifesta di solito in giovani donne. Esordio di tipo acuto con sintomatologia severa, di solito associata a piuria e batteriuria. La cistite non complicata si manifesta anche in alcuni uomini 9. IVI complicata Si manifesta in pazienti con tracce di lesioni infiammatorie conseguenti ad infezioni ricorrenti o con lesioni strumentali, ostruzioni, calcoli, anomalie anatomiche o fisiologiche o lesioni patologiche. Queste interferiscono con il drenaggio delle urine in una sede del tratto urinario facilitando una prolungata colonizzazione 10. Possono manifestarsi recidive sostenute dallo stesso microrganismo 10. Di seguito sono riportati esempi di IVU complicate: Pielonefrite acuta (pielite) - Processo infiammatorio dei reni e delle strutture limitrofe 10. I sintomi includono lombalgia, dolore dorsale o addominale e febbre. Possono manifestarsi anche sintomi di una cistite. La malattia varia da media gravità a forme conclamate di sepsi da Gram negativi 11 e rari pazienti sviluppano complicanze, quali ascessi intra o peri renali. Questi casi richiedono spesso provvedimenti diagnostici e terapeutici aggressivi. Pielonefrite cronica (nefrite cronica interstiziale o nefropatia da reflusso) Esistono controversie sulla sua definizione e sulle cause di questa sindrome. Rappresenta la seconda causa di insufficienza renale terminale. Si ritiene sia conseguente a danneggiamento renale causato da IVU nei lattanti o bambini con reflusso vescicoureterale, o negli adulti con uropatie ostruttive. In ogni caso, non è ancora certo se le infezioni ricorrenti causino un danneggiamento progressivo del rene. Ascesso perirenale 12 E un insolita complicanza dell IVU e si manifesta in pazienti con una o più anomalie anatomiche o funzionali. Gli ascessi possono essere confinati nello spazio perirenale o estendersi alle strutture adiacenti. L esame dell urina rileva piuria, associata o no ad esame colturale positivo. Gli agenti causali sono di solito bacilli Gram negativi, ma possono essere isolati anche stafilococchi, o specie Candida. Sono state segnalate infezioni miste. Prostatite 5,12 - Condizione infiammatoria della prostata, si manifesta con aspetti clinici diversi, alcuni conseguenti ad infezione. Le modalità di infezione della prostata comprendono forme uretrali ascendenti, reflusso verso i dotti prostatici di urine infette che riempiono la parte posteriore dell uretra, invasione batterica rettale per continuità o per diffusione linfatica o per via ematogena. Prostatite batterica acuta - Si manifesta in modo conclamato come malattia febbrile e cospicui sintomi specifici e di tipo genitourinario 13. Prostatite batterica cronica Causata da IVU recidivanti e ricorrenti sostenute da microrganismi che persistono nelle secrezioni prostatiche nonostante la terapia antimicrobica 12,13. Il metodo di Meares Stamey 14 confronta il numero dei globuli bianchi circolanti (GB) e conteggi batterici dei campioni urinari ottenuti dall uretra, da mitto intermedio, dopo massaggio prostatico e quelli espressi dalle secrezioni prostatiche (ESP). I massaggi prostatici non devono essere effettuati su pazienti affetti da prostatite acuta sussistendo la possibilità di indurre una batteriemia ingravescente. Tutti i campioni sono raccolti in Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 6 di 39

7 modo contemporaneo ed analizzati immediatamente 14. La prostatite batterica cronica è meno frequente della prostatite non batterica. La prostatite batterica è associata all IVU. I microrganismi responsabili sono simili a quelli che causano l IVU. Pionefrosi 12 E conseguente ad infezione batterica di un uretere ostruito da materiale purulento. Spesso è conseguente ad indagini strumentali di tipo chirurgico. La diagnosi è posta con emocoltura o sul pus drenato dal rene. Ascessi renali - Sono localizzati nella corteccia del rene e possono insorgere in seguito a batteriemie da Staphylococcus aureus. In questi casi può essere presente piuria, ma l esame colturale delle urine è solitamente negativo. Gli ascessi renali sono in progressivo aumento rappresentando una complicanza delle pielonefriti acute causate da batteri Gram negativi. Le rare condizioni di pielonefrite enfisematosa, prodotte da ascessi intrarenali multifocali con formazione di gas all interno del parenchima sono di solito riscontrate nei pazienti diabetici o come complicanze di calcoli renali. Escherichia coli è la causa più comune e la condizione comporta una percentuale di mortalità del 70% 12. Uretrite 5 Manifestazione comune a pazienti maschi e femmine spesso associata ad IVU ed occasionalmente a prostatite batterica. L uretrite nel maschio è comunemente imputabile a malattie sessualmente trasmesse ed è associata a secrezione uretrale. I principali microrganismi responsabili sono:neisseria gonorrhoeae, (uretrite gonococcica), Chlamydia trachomatis ed Ureaplasma urealyticum (uretrite non gonococcica o UNG) 5. Le femmine possono presentare una sindrome uretrale acuta o un uretrocistite causata da Enterobacteriaceae, Staphylococcus saprophyticus e, meno frequentemente, da C. trachomatis e N. gonorrhoeae. Incidenza dell IVU L incidenza dell IVU è condizionata dall età, sesso e fattori predisponenti che possono indebolire molti dei comuni meccanismi di difesa dell ospite 3. Bambini L IVU è un infezione batterica frequente in età pediatrica, è difficile da diagnosticare per la presenza di sintomatologia spesso aspecifica 15. Nei bambini questa patologia è spesso associata ad anomalie del tratto urinario ed è più frequente nei maschi nei primi 3 mesi di vita come espressione di malformazioni congenite. Nel periodo successivo sono più frequentemente coinvolte le femmine. L infezione nei bambini in età prescolare è spesso associata ad anomalie del tratto renale 12. La mancanza di una diagnosi di IVU e di un trattamento precoce ed efficace può condurre a cicatrici renali e poi a perdita della funzione. La condizione di reflusso vescicoureterale, se può predisporre il bambino all IVU, può anche essere causata dall IVU stessa 16, 17. Adulti L incidenza delle IVU è maggiore nelle giovani donne. Circa il 10 20% di loro contrae talvolta un IVU sintomatica. Le infezioni più frequenti negli uomini adulti sono per lo più complicate ed associate a malformazioni del tratto urinario 10, sebbene, con frequenza inferiore, si possono manifestare anche in uomini giovani in buone condizioni di salute 18. Anziani La prevalenza delle IVU aumenta con l età in entrambi i sessi. Si stima che il 10% dei maschi ed il 20% delle femmine con età superiore ai 65 anni sviluppi batteriuria asintomatica 12. Secondo alcuni, nei pazienti asintomatici, è sconsigliato qualsiasi trattamento, tranne che nel periodo precedente manovre invasive del tratto genitourinario 19. Gravidanza Studi condotti nel Regno Unito hanno posto in evidenza che la batteriuria asintomatica (persistente colonizzazione del tratto urinario in assenza di sintomi urinari) si manifesta nel 2-5% delle donne in gravidanza. Se questa non è rilevata e trattata precocemente, aumenta il rischio di nascita pretermine e di pielonefrite materna, condizionando la salute della madre ed il parto 20. La pielonefrite acuta si manifesta in circa il 30% delle pazienti, in modo particolare nel periodo del parto E stato segnalato che il 20-40% delle gravide con batteriuria non trattata svilupperà pielonefrite 21. Sono essenziali programmi di screening ad elevata sensibilità per il rilievo della batteriuria in gravidanza. Lo screening può essere eseguito con urine da mitto intermedio nella fase iniziale della gravidanza. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 7 di 39

8 Diabete Le femmine diabetiche presentano un elevata incidenza di batteriuria asintomatica rispetto alle non diabetiche. Non esiste differenza nella prevalenza della batteriuria fra maschi diabetici e non diabetici 23. E controverso se fattori quali la glicosuria, età o manovre strumentali possano contribuire all elevata prevalenza delle IVU, ma la disfunzione della vescica conseguente alla neuropatia diabetica potrebbe essere il maggior fattore predisponente 24. L incidenza relativa delle infezioni sintomatiche nei pazienti diabetici e non rimane incerta, ma quando le IVU si manifestano tendono ad assumere un decorso più grave nei pazienti diabetici 10. Disordini neuromuscolari I pazienti con difettosa innervazione della vescica conseguente a disfunzione congenita o ad eziologia acquisita (spina bifida, traumi alla colonna vertebrale) sono soggetti ad un aumento del rischio per le IVU. La vescica con difetti neurologici può condizionare una funzione difettosa con svuotamento incompleto od un aumentata richiesta di manovre strumentali sul tratto urinario per facilitarne lo svuotamento. Trapianto renale la maggior parte delle infezioni si manifesta subito dopo il trapianto, di solito come conseguenza dell inserimento di un catetere, persistenza del catetere di drenaggio nell uretere, od a precedente IVU durante il periodo di dialisi 25. Con minor frequenza le infezioni sono apportate dal rene trapiantato del donatore. immunodepressione L incidenza complessiva delle IVU è maggiore nei pazienti con immunosoppressone rispetto a coloro che non soffrono di questa condizione. Fra questi non sono compresi i pazienti diabetici o i trapiantati renali 26. Sono noti studi che suggeriscono come i maschi che acquisiscono la sindrome da immunodeficienza (AIDS) presentino un maggior rischio di batteriuria e sono stati descritti alcuni gravi episodi di IVU sintomatiche con infezioni circolatorie e decesso dei pazienti 27. In questi l IVU è spesso sostenuta da microrganismi inusuali o resistenti alla terapia per la protratta somministrazione di antibiotici dovuta ad altre forme infettive. Il trattamento con steroidi può indurre la riattivazione della tubercolosi del tratto urinario. IVU acquisita in comunità Di solito si manifesta più frequentemente quando i microrganismi che colonizzano la parte anteriore dell uretra o l accesso vaginale risalgono nella vescica. Con frequenza minore possono diffondere e coinvolgere altre sedi del tratto urinario microrganismi di origine ematica e quelli da riattivazioni dell infezione da foci prostatici, renali o da calcoli. Raramente i batteri diffondono dall intestino tramite una fistola, come nella malattia di Crohn o in corso di affezioni maligne. IVU associata a struttura sanitaria Di solito è una conseguenza diretta di manovre strumentali, più frequentemente da catetere. La batteriuria associata a catetere è solitamente asintomatica e non è sinonimo di infezione clinicamente significativa. La batteriuria si manifesta nel 10-20% di pazienti con catetere, ma l infezione del tratto urinario si realizza solo nel 2-6% 25. La batteriemia, di solito da Gram negativi, si manifesta più frequentemente in pazienti con IVU e compare nell 1-4% dei pazienti cateterizzati con infezione delle vie urinarie, causando una significativa morbilità (incrementando il periodo di degenza ed i costi). La mortalità è del 13-30% 28. In questi pazienti i microrganismi originano dalla flora perianale o possono essere introdotti nelle vescica con modalità diverse: mani degli operatori sanitari durante il cateterismo, via periuretrale tramite la superficie esterna del catetere o via intraluminale come conseguenza di difettosa gestione del catetere 13. Nei pazienti portatori di catetere permanente (>30 giorni), la prevalenza di batteriuria è virtualmente del 100%; i ceppi infettanti mutano frequentemente e può essere presente batteriuria polimicrobica 30. Il trattamento della batteriuria asintomatica non ha apportato alcun beneficio nella riduzione delle complicanze nei pazienti con catetere 30 e si suppone faciliti l emergere di ceppi resistenti. Microrganismi implicati nelle IVU IVU acute, non complicate Le IVU acute, non complicate, sono di solito causate da una sola specie batterica. E. coli Microrganismo più frequentemente coinvolto nelle IVU. Uno studio internazionale sulle urine da mitto intermedio (UMI) condotto in 252 centri di 17 nazioni segnala che E. coli rappresenta il 77% degli isolati 31. Solo alcuni sierotipi sono di frequente isolamento nelle IVU. Ciò può riflettere la loro prevalenza nella flora fecale, o differenze riferibili a fattori di virulenza. Fra questi, alcuni favoriscono lo sviluppo della pielonefrite, altri Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 8 di 39

9 facilitano la cistite o la batteriuria asintomatica 32. Di solito, maggiore è il numero dei fattori di virulenza espressi da un ceppo, più grave è l infezione che è in grado di sviluppare 32. I fattori di virulenza noti includono: Aumento dell aderenza alle cellule vaginali ed uroepiteliali in corso di infezione acuta non presente in pazienti con batteriuria asintomatica 33 Resistenza all attività battericida 32 Maggior quantità di antigene K 34 Produzione di emolisina 34 Proteus mirabilis Frequente nei giovani e negli uomini associato ad anomalie del tratto renale, di solito a formazioni di calcoli. Nei pazienti ospedalizzati può essere causa di infezioni croniche 35. S. saprophyticus I rilievi epidemiologici hanno rilevato che questo microrganismo è responsabile del 4% delle IVU 36. S. saprophyticus aderisce meglio dello S. aureus o di altri stafilococchi coagulasi negativi alle cellule uroepiteliali 12. Altri stafilococchi coagulasi negativi Sono spesso considerati come contaminanti urinari perché fanno parte della normale flora perineale. Questi possono comunque causare infezioni e successive sequele nei pazienti di entrambi i sessi portatori di anomalie strutturali o funzionali del tratto urinario, calcolosi prostatica o malattie concomitanti predisponesti 37. Streptococchi Raramente provocano IVU non complicate, sebbene in alcune donne gli streptococchi di Gruppo B di Lancefield possano causare infezione. Gli enterococchi determinano occasionalmente IVU non complicate 35. IVU complicate 35 Le IVU complicate si manifestano in vie urinarie anomale o in soggetti con catetere nel tratto urinario e sono causate da numerosi microrganismi, molti dei quali presentano una maggior resistenza agli antimicrobici come conseguenza di un loro prolungato utilizzo. E. coli rimane il microrganismo di più comune riscontro. Altri isolati frequenti includono le specie Klebsiella, Enterobacter e Proteus, specie Enterococcus (solitamente associata a manovre strumentali e catetere) e Pseudomonas aeruginosa (associata ad anomalie strutturali od a catetere permanente). S. aureus causa raramente infezione ed è associato ad anomalie renali o ad infezioni secondarie a batteriemia, interventi chirurgici o cateterizzazione. Nel portatore perineale è spesso presente come contaminante 35. La colonizzazione della vescica con specie Candida è associata a cateteri permanenti, ma può essere presente come contaminante del tratto genitale. La specie Candida albicans è quella isolata con maggior frequenza 38. Mycobacterium tuberculosis e altre specie di Mycobacterium possono infettare il tratto urinario (consultare BSOP 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species). Gli agenti eziologici meno frequenti includono Haemophilus influenzae, C. trachomatis 39, Mycoplasma hominis, U. urealyticum 40, 41 e Corynebacterium urealyticum (CDC Gruppo D2) 42. E ancora controverso il reale ruolo dei microrganismi esigenti, quali anaerobi, specie Lactobacillus, Gardnerella vaginalis e streptococchi esigenti Molti virus possono essere isolati dalle urine, ma il loro ruolo rimane incerto, tranne che per gli adenovirus (in modo particolare il tipo 11) ed i BK virus, implicati nella cistite emorragica 47. I campioni urinari non sono idonei all isolamento delle leptospire per la contemporanea presenza di altri batteri contaminanti e per la loro ridotta vitalità in questo materiale 48. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 9 di 39

10 Raccolta del campione Aspirato sovrapubico (ASP) è considerato lo standard di riferimento, ma di solito è utilizzato per interpretare risultati equivoci di urine da mitto dei neonati o di bambini in tenera età. Prima di eseguire l ASP si consiglia di verificare con gli ultrasuoni la presenza di urina nella vescica 15. Urina da mitto intermedio (UMI) ed urina da raccolta pulita (RUP) sono le modalità più frequenti di raccolta dei campioni e sono raccomandati nella pratica di routine. Prima della raccolta del campione è raccomandata la pulizia accurata della sede periuretrale, anche se la richiesta di questa procedura è stata a lungo discussa sia per l uomo 49 che per la donna Urina da cateterismo singolo (UCS) ( Inserimento ed estrazione o cateterismo intermittente da parte del paziente) i campioni sono di solito prelevati per verificare l assenza di contaminazione. Urina da sacchetto (SAC) è solitamente raccolta da neonati o bambini in tenera età, ma questa procedura deve essere scoraggiata. Possono riscontrarsi elevati conteggi di leucociti conseguenti a contaminazione da reflusso vaginale delle urine, circoncisione recente o non esatto riconoscimento delle cellule epiteliali rotonde presenti nelle urine dei neonati 38. Le colture negative forniscono informazioni diagnostiche utili, ma le crescite significative dovrebbero essere confermate con l ASP 53. Le urine da pannolino possono rappresentare una valida alternativa 54. Altri tipi di campioni raccolti durante o tramite un intervento chirurgico includono quelli provenienti da anastomosi ileale, cistoscopia, nefrostomia o urostomia, massaggio/secrezione prostatica. I campioni possono essere raccolti anche dopo lavaggio vescicale. Trasporto del campione Per ottenere una diagnosi di laboratorio affidabile sono essenziali la rapidità del trasporto e dell esecuzione dell esame colturale, o accorgimenti per la conservazione del campione. Ritardi o conservazione a temperatura ambiente consento la moltiplicazione dei batteri, ciò implica l ottenimento di risultati che non riflettono la reale situazione clinica. Nel caso d impossibilità di evitare ritardi si raccomanda la refrigerazione del campione o può essere utile l uso dell acido borico come conservante 55, L acido borico alla concentrazione dell 1-2% conserva in modo stabile la popolazione batterica per ore e le altre componenti cellulari rimangono intatte 55, 56. Per alcuni microrganismi è stata segnalata la sua tossicità 57, sebbene questa sia di raro riscontro. L effetto tossico è ritardato 58 e spesso è conseguente ad insufficiente riempimento del contenitore 59. Indagine di laboratorio per IVU Le indagini di laboratorio per le IVU prevedono di solito l esame microscopico, (o metodi alternativi per la determinazione delle componenti cellulari) e l esame colturale quantitativo (o un metodo non colturale con analizzatore semiautomatico). Tranne che per pochi gruppi di pazienti, l interpretazione dei risultati colturali è effettuata in funzione dei dati clinici e della presenza o assenza di piuria (associati all infezione), e a cellule epiteliali squamosi (CES) (associate a contaminazione). E disponibile una linea guida ad uso clinico per la diagnosi di IVU 60. La valutazione clinica del paziente aiuta l interpretazione dei risultati di laboratorio e la definizione della diagnosi di infezione delle vie urinarie. Sono indispensabili adeguate misure di controllo interno, specialmente quando si eseguono accertamenti di tipo chimico al di fuori del laboratorio, presso il letto paziente, e quando, a seguito di un risultato negativo, non si esegue l esame colturale. Esame microscopico L esame microscopico è utilizzato per identificare la presenza di globuli bianchi (GB), globuli rossi (GR), cilindri, cellule epiteliali squamose (CES), batteri ed altre componenti cellulari delle urine. Sono raccomandati per uso di routine i metodi semiquantitativi che utilizzano una piastra microtitre ed un microscopio rovesciato 61 o camere di conteggio monouso. Questo MNS riporta una tabella di fattori di moltiplicazione riferiti ai diversi volumi di urine utilizzati, diametro del pozzetto e campo di osservazione 61 (fare riferimento all Appendice 1). Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 10 di 39

11 Se si esegue lo screening per batteriuria asintomatica (quale lo screening prenatale), l esame microscopico non è richiesto per tutti i campioni di urine e può essere omesso se in accordo con i protocolli locali. Sistemi di screening automatizzati, quali quelli che si avvalgono di prove biochimiche, consentono alternative di flessibilità ed economicità rispetto all esame microscopico 62. L esame microscopico (od uno alternativo) è raccomandato per facilitare l interpretazione dei risultati colturali e la diagnosi di IVU in tutti i gruppi di pazienti sintomatici. L esame microscopico su urine non centrifugate e non colorate è stato utilizzato come metodo di screening per la batteriuria senza richiedere l esame colturale 63, ma non risulta affidabile per conteggi <10 7 unità formanti colonia (ufc/l), vale a dire per 10 4 unità formanti colonia per millilitro (ufc/ml). La sensibilità aumenta se il campione è centrifugato e/o colorato 64. Piuria significativa Nel campione raccolto in modo appropriato la piuria correla in modo significativo con la batteriuria e la sintomatologia dei pazienti nei quali si sospetta un IVU. Piuria significativa è definita come presenza di 10 7 o più GB/L (10 4 GB/mL) 65, sebbene possa essere spesso riscontrata una concentrazione superiore nelle donne sane asintomatiche. Come discriminante più appropriata per una condizione infettiva è stata consigliata la concentrazione >10 8 di GB/L (>10 5 GB/mL) 37. La piuria è presente nel 96% di pazienti sintomatici con batteriuria >10 8 ufc/l (>10 5 ufc/ml), ma solo in <1% dei pazienti asintomatici, senza batteriuria. I conteggi devono essere determinati con accuratezza su urine non centrifugate 66. Piuria significativa e/o batteriuria sono riscontri utili per la selezione dei campioni per prove di sensibilità diretta. Piuria senza apparente batteriuria (assenza di crescita sui terreni di uso comune) può essere conseguente a numerose condizioni quali: lisi dei GB nelle urine alcaline, che si manifesta nelle infezioni da specie Proteus; come risultato di: precedente trattamento con antimicrobici, cateterismo; calcoli (sassolini); neoplasie della vescica. Altre condizioni cliniche che possono indurre piuria sterile comprendono infezioni del tratto genitale; malattie sessualmente trasmesse (C. trachomatis 8 ) o infezione da microrganismo esigente. La tubercolosi renale può essere implicata nella piuria sterile, ma è poco frequente, sebbene debba essere considerata da un punto di vista clinico (ad esempio, nella popolazione ad elevato rischio 67 ). Ematuria - Può essere presente nel 40-60% dei pazienti con cistite acuta, ma raramente si associa ad altre sindromi disuriche 38. Non sono considerati anomali conteggi di 1-2 GR/campo microscopico ad elevato ingrandimento. Ematuria può essere provocata da patologie renali non infettive o da infezione micobatterica del rene, associata o no a piuria 38. Ematuria evidente può essere conseguente a mestruazione. Dalle unità specialistiche è talvolta richiesta la differenziazione del dimorfismo dei GR per riconoscere quelli di origine glomerulare 69 ; questa possibilità è tuttora controversa 69. La lisi dei GR si manifesta nelle urine ipo o iperosmolari, rendendoli non più reperibili all esame microscopico. I laboratoristi dovrebbero consultare gli urologi per quanto riguarda la refertazione dei GR nelle urine. Cilindri 70 Sono conglomerati proteici di aspetto cilindrico che si formano nei tubuli renali e spesso forniscono un indizio di patologia renale. Il riscontro di cilindri rappresenta un aiuto importante per stabilire l esistenza di una malattia renale, ma è meno utile nel differenziarne le tipologie. Un elevato numero di cilindri ialini è associato a malattie renali, ma può anche essere riscontrato nei pazienti in corso di stato febbrile o dopo un faticoso esercizio fisico. La cellularità e l aspetto densamente granulare dei cilindri suggeriscono la diagnosi di pielonefrite o di glomerulonefrite. I cilindri costituiti da GR sono indicativi di passaggio di emazie a livello glomerulare e sono escreti in numero rilevante nella fase acuta di nefrite post streptococcica o di nefrite rapidamente progressiva. Con minor frequenza si osservano i cilindri di cellule epiteliali e quelli lipidici associati alla necrosi tubulare acuta o alla sindrome nefrosica. Cristalli 71 - Possono risultare asintomatici o essere associati alla formazione di calcoli delle vie urinarie. Alcuni, quali quelli di cistina sono raramente osservati e possono essere indicativi di una malattia metabolica soggiacente. Cellule epiteliali squamose - (CES) rappresentano un utile indicatore del grado di contaminazione dalla regione perineale. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 11 di 39

12 Alternative alla microscopia Per la maggior parte dei campioni i laboratori possono utilizzare analizzatori automatici (o manuali) e metodi chimici di screening come metodi più rapidi ed in alternativa alla microscopia 62. Consultare la sezione successive: Metodi non colturali. Metodi colturali e non-colturali I tre principali metodi per la ricerca delle IVU comprendono: esame colturale, sistemi semi-automatizzati non colturali (contatori di particelle, ad impedenza elettrica, filtrazione colorimetrica, fotometria, bioluminescenza, radiometria) e chimica (esterasi leucocitaria, nitriti, proteine, rilievo di emazie): Metodi colturali Sono disponibili alcuni metodi colturali per la determinazione quantitativa dei batteri nelle urine. Le tecniche di esecuzione più facile e diffuse sono quelle dell ansa calibrata 72, della striscia di carta da filtro 73 e della tecnologia di semina a punte multiple 74. Fra queste, le metodologie che utilizzano il terreno CLED od i terreni cromogeni sono considerate quelle più versatili ed efficienti per un numero elevato di campioni. La semina con dispositivo a punte multiple in agar CLED come terreno unico può determinare una sottostima delle colture miste che sono più rapidamente identificate con gli agar cromogeni o con alcuni terreni di identificazione particolarmente idonei. L esame colturale con semina multipla può essere automatizzata,o eseguita manualmente, utilizzando piastre multipozzetto contenenti agar o usando piastre di agar da 90 mm. Le piastre microtitre possono essere lette da un operatore o con sistema automatizzato tramite il quale i risultati sono trasferiti al sistema di gestione del laboratorio per la refertazione. Le piastre microtitre lette da un operatore richiedono l illuminazione sottostante della piastra ed eventuali dispositivi di ingrandimento delle immagini per facilitare il riscontro di colture miste e di piccole colonie. I terreni cromogeni contengono diversi substrati che consentono un identificazione presuntiva di alcune specie di comune riscontro in seguito alle modificazioni della pigmentazione delle colonie o del colore dell agar. I loro risultati sono soddisfacenti nei confronti del CLED ed offrono il vantaggio di rilevare in modo più evidente le colture miste. I terreni cromogeni prodotti da differenti aziende possono avere diverse caratteristiche di specificità 72, e sono relativamente costosi 75,72. L uso delle piastre d agar (al posto di quelle microtiter) può determinare risultati falsamente negativi per la presenza di sostanze antimicrobiche nei campioni d urina circostanti. Quando si verifica questa possibilità, ripetere, se richiesto, l esame colturale dell inoculo che ha subito questa interferenza. Altri metodi comprendono l utilizzo di piastre ad immersione (dipslides), piastre per inclusione e provette rotanti. Questi metodi non sono raccomandati per uso routinario da questo MNS, ma possono essere utili in circostanze specifiche, in accordo con i protocolli locali. Metodi non-colturali Sono stati descritti e revisionati numerosi metodi non-colturali per lo screening della batteriuria e della piuria 76, ma non sono disponibili pubblicazioni recenti. La maggior parte dei sistemi automatizzati e di quelli chimici 80,81 non sono sufficientemente sensibili per rilevare basse concentrazioni di batteriuria clinicamente significativa. Gli analizzatori possono essere usati per lo screening delle urine negative per ottenere un esito precoce. Per quanto concerne il risultato dello screening, l esame colturale è ancora raccomandato per tutti i campioni provenienti da bambini, gravide, pazienti immunodepressi, ed accertamenti per colture ripetute. Possono essere utili metodi in grado di rilevare piuria e batteriuria al fine di escludere pazienti non-infetti 82. Metodi non-colturali semi-automatizzati I sistemi automatizzati per le urine sono costosi e forniscono prestazioni di vario grado Sono predisposti per identificare globuli rossi e bianchi, batteri, cilindri, lieviti, Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 12 di 39

13 cellule epiteliali, muco, sperma, cristalli e cilindri (o alcune di queste componenti in funzione del tipo di tecnologia). Sono ora disponibili le seguenti strumenti analitici: Citofluorimetro: Misura l impedenza elettrica (per volume), la dispersione della luce (per dimensione) ed utilizza coloranti fluorescenti (colorazione nucleare e citoplasmatica). Le diverse particelle sono caratterizzate con queste determinazioni ed i risultati sono presentati su diagrammi di dispersione. La sensibilità e la specificità variano con i diversi parametri ed il valore soglia utilizzato I livelli di soglia sono scelti per ciascun tipo di analizzatore in modo da bilanciare il grado di sensibilità e specificità in funzione delle richieste cliniche locali Sistema di rilevazione delle particelle: I campioni d urina transitano nell analizzatore ed una camera cattura fino a 500 componenti per campione. Ciascuna immagine è classificata per dimensione, forma, contrasto ed aspetto della trama. Questa tecnologia si è dimostrata più affidabile per l identificazione delle componenti cellulari e meno per il rilievo dei batteri 87 Rilievo di metaboliti batterici: Questo sistema analizza i metaboliti volatili dei batteri. Questi sono raccolti nello spazio superiore del sistema ed in questa sede sono campionati da sensori di polimeri conduttori. Questa tecnologia si associa spesso all identificazione microbica d infezioni da ferita e cutanea ed è in corso la valutazione per l applicazione ai campioni urinari Prove di screening chimiche non-colturali possono essere utilizzate per prove di screening con risultato negativo, definito secondo criteri selezionati 88,89. La maggior parte delle prove di tipo chimico sono rappresentate da strisce ad immersione, sono commercialmente disponibili e di uso facile e rapido. La lettura del cambiamento del colore della striscia immersa si avvale preferibilmente di un sistema automatizzato al fine di ottenere risultati più affidabili e riproducibili e non incorrere negli errori della valutazione soggettiva. Alcune sostanze quali l acido borico ed alcuni composti antimicrobici come la nitrofurantoina e la gentamicina influiscono negativamente sulla prova della esterasi leucocitaria 38,91. Le prove chimiche per la ricerca del sangue possono essere più sensibili dell esame microscopico in quanto rilevano l emoglobina rilasciata per emolisi.. Interpretazione della coltura Gli studi eseguiti negli anni 50 sono ancora alla base dell interpretazione dei risultati dell esame colturale 66 e considerano conteggi batterici 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml) indicativi d infezione e quelli inferiori di solito come espressione di contaminazione 66, 67. Il microrganismo più frequentemente implicato nelle IVU è l E. coli 31. In gruppi specifici di pazienti (vedere di seguito) possono essere significativi conteggi compresi fra 10 8 ufc/l e 10 5 ufc/l (10 2 ufc/ml) 67,92,93. Una coltura pura con conteggio fra 10 7 e 10 8 ufc/l ( ufc/ml) deve essere valutata in base alle notizie cliniche o confermata con una coltura ripetuta. La conferma completa dell IVU richiede la dimostrazione di batteriuria significativa con esame colturale quantitativo (definito in funzione del gruppo di appartenenza del paziente o dalla tipologia del campione). I metodi colturali di routine possono non essere sufficientemente sensibili per rilevare basse concentrazioni batteriche (quali 10 7 ufc/l / 10 4 cfu/ml) e l aumento della sensibilità può essere migliorato aumentando il volume dell inoculo (consultare la sezione 4.4.2). Può pure essere richiesto l aumento del volume d inoculo in pazienti persistentemente sintomatici nei quali non si rileva batteriuria ma presenza di piuria sterile, o per campioni nei quali sono attesi bassi conteggi e per le urine ottenute per via chirurgica Femmina - Nelle donne con sintomatologia acuta per IVU possono essere riscontrati conteggi di un solo isolato a bassa concentrazione, quale quello di 10 5 ufc/l (10 2 ufc/ml) 67, 92, 93. L interpretazione dei risultati deve essere eseguita in ogni caso con attenzione, e si dovrà tenere conto di altri fattori, quali età, conservazione del campione, livello di contaminazione espresso dalle CES e sensibilità del metodo. Crescite <10 8 ufc/l (<10 5 ufc/ml) in donne asintomatiche, non gravide, sono raramente persistenti e di solito sono espressione di contaminazione 38. Concentrazioni 10 8 di ufc/l ( 10 5 ufc/ml) in donne asintomatiche in gravidanza indicano infezione, ma devono essere confermate su un campione ripetuto 94. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 13 di 39

14 Maschi - Nelle urine emesse dagli uomini sono significativi conteggi inferiori a 10 6 ufc/l (10 3 ufc/ml) con coltura pura o microrganismo predominante 95. Se esiste evidenza di contaminazione, si deve ripetere con un campione raccolto in modo appropriato. La diagnosi di prostatite può essere ottenuta confrontando i livelli di piuria in campioni sequenziali raccolti in associazione al massaggio prostatico 14 (consultare la Sezione 2.2.1). La prostatite batterica è probabile se il livello di piuria successiva al massaggio prostatico è 10 volte superiore a quello iniziale delle urine. Conteggi microscopici ad elevato ingrandimento superiori a 15 GB per campo sono considerati anomali, anche se i GB nell urina uretrale e vescicale sono nei limiti di normalità. Bambini 15 La conferma di IVU nei bambini dipende dall idoneità del campione, spesso difficile da ottenere in modo appropriato. La probabilità di IVU aumenta con l isolamento dello stesso microrganismo in due campioni. Nelle urine emesse il conteggio delle colonie di una sola specie 10 6 ufc/l ( 10 3 ufc/ml) può essere diagnostico per IVU. Di solito, una crescita pura di ufc/l ( ufc/ml) è indicativa di IVU in un campione correttamente raccolto. Da un punto di vista diagnostico nelle urine da sacchetto possono essere utili gli esami colturali negativi o crescite <10 7 ufc/l (<10 4 ufc/ml). Conteggi 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml) devono essere confermati con la coltura di un campione più affidabile, quale quello da cateterismo uretrale singolo o preferibilmente da ASP 53. Nei bambini con IVU acuta la batteriuria nel campione ottenuto con l ASP supera di solito 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml), sebbene ogni tipo di crescita sia considerata significativa. Cateterismo Pazienti con catetere a permanenza Questi campioni possono non rispecchiare in modo accurato il vero patogeno vescicale e spesso contengono diverse specie batteriche. I risultati colturali devono essere interpretati con cautela. Non sono ancora stati definiti i criteri per differenziare la colonizzazione asintomatica delle vie urinarie dalle infezioni sintomatiche 29. Le colture eseguite sulle urine non rispecchiano la batteriuria perché i microrganismi isolati possono originare da biofilm presenti sulla superficie interna del catetere 96. La qualità del campione raccolto e le condizioni cliniche del singolo paziente rappresentano pertanto punti critici per l interpretazione della conta batterica. Conteggi <10 8 ufc/l (<10 5 ufc/ml) si sono dimostrati significativi in campioni di portatori di catetere per breve periodo, raccolti in modo adeguato, in condizioni di studio controllate 97. Il risultato di un solo conteggio batterico non è interpretabile nei campioni di qualità non nota o in quelli da pazienti cateterizzati da lungo tempo. L isolamento batterico ed il referto della sensibilità possono essere necessari per alcuni gruppi di pazienti, quali quelli urologici o in fase postoperatoria, specialmente se sono previsti successivi interventi sul tratto urinario. I conteggi batterici prelevati a pazienti cateterizzati possono essere influenzati dalla somministrazione di farmaci o liquidi che possono aumentare il flusso, accelerando il transito delle urine nella vescica cateterizzata, o dalla colonizzazione di microrganismi a crescita relativamente lenta quali, le specie Candida 28. Il cateterismo è talvolta utilizzato per prelevare un campione privo di contaminazione ( inserimento ed estrazione ) quando la conta batterica è significativa. I campioni dei pazienti con cateterismo intermittente autogestito devono essere trattati come urine da mitto intermedio. Altre ricerche sulle urine Screening per sostanze antimicrobiche Può essere utile per la ricerca di colture falsamente negative dovute a semina di urine che contengono una sostanza antimicrobica che diffonde nell agar inibendo la crescita batterica. Quando si utilizza la semina con sistema microtiter con coltura a punte multiple la concentrazione maggiore è localizzata in una piccola area del terreno della piastra microtiter. Quando si usa la piastra di agar per la semina multipla (invece di una piastra microtiter) la semina primaria e gli inoculi circostanti possono essere influenzati dalla diffusione delle sostanze antimicrobiche nel terreno. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 14 di 39

15 Dopo tute le altre piastre, seminare una piastra precedentemente inoculata; l assenza di sviluppo in quest ultima, dopo incubazione, indica la presenza di sostanze antimicrobiche. La procedura è semplice se si utilizzano dispositivi a semina multipla 98 (consultare sezione 4.2.2) e può ridurre accertamenti successivi sul campione (quale la ricerca di microrganismi esigenti). Screening per Salmonella Typhi e Salmonella Paratyphi S. Typhi e S. Paratyphi sono isolate frequentemente nelle urine nelle fasi precoci delle febbri tifoidee e paratifoidee. Nei casi sospetti e/o loro contatti può essere richiesto lo screening delle urine con arricchimenti selettivi ed esame colturale. Diagnosi di Schistosoma haematobium Può essere eseguita su urine prelevate in una fase specifica coincidente con la massima secrezione delle uova, o sulla parte terminale della minzione. L ematuria rappresenta il sintomo più comune della comparsa dell infezione da S. haematobium. Le infezioni croniche possono indurre l insorgenza del cancro della vescica 99. (consultare BSOP 31 Investigation of specimens other than blood for parasites). Screening per Chlamydia trachomatis Può essere eseguito su urine da pazienti che presentano piuria sterile. INFORMAZIONE TECNICA/LIMITI Nei Metodi Nazionali Standard, il termine Contenitore con marchiatura CE è utilizzato per il contenitore che è contraddistinto da tale marchiatura e che è utilizzato per la raccolta ed il trasporto di campioni clinici. I requisiti della Direttiva EU per i Dispositivi Diagnostici Medici (98/79/EC Annesso 1 B 2.1) 100 stabiliscono che questi contenitori devono ridurre il più possibile la contaminazione di, e la fuoruscita di liquido da questi, durante l utilizzo e, in caso di campione recettivo, il rischio di contaminazione del campione. Le procedure di produzione devono essere conformi a queste procedurre. Sebbene in altri MNS siano state adottale le unità SI, queste sono rimaste opzionali per le urine. L attuale letteratura fa riferimento ancora alla vecchia definizione per definire la batteriuria significativa Di seguito è riportata una descrizione delle unità ed i loro equivalenti SI cfu/ml equivalente a 10 8 cfu/l <10 5 cfu/ml equivalente a <10 8 cfu/l 10 4 cfu/ml equivalente a 10 7 cfu/l <10 4 cfu/ml equivalente a <10 7 cfu/l 10 3 cfu/ml equivalente a 10 6 cfu/l <10 3 cfu/ml equivalente a <10 6 cfu/l 10 2 cfu/ml equivalente a 10 5 cfu/l Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 15 di 39

16 1 CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE N/D 1.2 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE Contenitore impermeabile con marchiatura a CE chiuso in sacchetto di plastica. 1.3 PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE Livello di Contenimento 2, tranne nei casi di infezione con microrganismi del Gruppo a Rischio 3, ad esempio specie Mycobacterium, Salmonella Typhi o Salmonella Paratyphi A, B e C sospettati per i rilievi clinici; in questi casi è richiesto che le manipolazioni siano eseguite in cabina microbiologica di sicurezza con Livello di Contenimento 3. Tutte le procedure di laboratorio che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere eseguite in cabina microbiologica di sicurezza, isolamento od essere protette con altre appropriate modalità. Fare riferimento alle vigenti linee guida sulla sicurezza per la manipolazione di tutti i microrganismi riportati in questo MNS. Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio. E essenziale l adeguamento alle regolamentazioni della posta e del trasporto. 2 PRELIEVO DEL CAMPIONE 2.1 TEMPO OTTIMALE DI PRELIEVO DEL CAMPIONE Prima della terapia antimicrobica se possibile. 2.2 TIPO DI CAMPIONE IDONEO E METODO DI PRELIEVO38, 115 L acido borico dovrebbe essere utilizzato quando si prevedono ritardi. Si deve ricordare che l acido borico può inibire alcuni batteri e la prova dell esterasi leucocitaria 38, URINE DA MITTO INTERMEDIO (UMI) Metodo raccomandato per uso di routine. Si raccomanda la pulizia periuretrale (l acqua è considerata sufficiente) 51. La prima parte dell urina emessa da mitto è scartata e, senza interrompere il flusso, raccoglier circa 10 ml in un contenitore impermeabile con marchiatura CE. La restante è scartata. Quando si utilizza l acido borico come conservante, riempire il contenitore fino al contrassegno e miscelare il contenuto in modo adeguato. Urine da raccolta pulita Rappresenta una possibile alternativa all UMI. E raccomandata un accurata pulizia periuretrale. Raccogliere l intero campione in un contenitore impermeabile con marchiatura CE e inviare un aliquota per l esame a. Aspirato sovrapubico (ASP) 15 Raccogliere le urine in modo asettico direttamente dalla vescica tramite aspirazione con ago e siringa. L uso di questa procedura invasiva è di solito riservato per chiarire i risultati equivoci ottenuti sulle urine da svuotamento vescicale (come nei lattanti e nei bambini in tenera età). Prima di eseguire l ASP utilizzare gli ultrasuoni per rilevare la presenza di urine nella vescica. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 16 di 39

17 Urine da catetere (UCS) Raccogliere il campione con cateterismo transitorio (inserimeto ed estrazione) o da catetere permanente. In questo ultimo caso, il campione è prelevato in modo asettico da un accesso al catetere o per aspirazione asettica dal catetere stesso. Il campione non deve essere prelevato dal sacchetto di raccolta. Urine da sacchetto Utilizzato comunemente per neonati e bambini in tenera età. I sacchetti sterili sono adesi sopra genitali puliti recentemente ed asciugati; le urine raccolte sono trasferite in un contenitore impermeabile con marchiatura CE a. Questo metodo di raccolta presenta frequenti problemi di contaminazione. Urine da assorbente 54 Alternativa al metodo di raccolta con sacchetto, è utilizzato per neonati e bambini in tenera età. Dopo aver lavato in modo energico l area, collocare un assorbente al suo interno. Quando l assorbente si è inumidito con le urine, (ma non con residui fecali), immergere subito al suo interno l estremità di una siringa per prelevare l urina. Trasferire il campione in un contenitore impermeabile con marchiatura CE a. Se si presentano difficoltà nell aspirare le urine, le fibre bagnate dell assorbente possono essere inserite nel fusto della siringa, utilizzare poi lo stantuffo per spremere direttamente il campione nel contenitore. Condotto ileale - Urine da urostomia Le urine sono raccolte con un catetere inserito asetticamente nell apertura dello stoma dopo rimozione del dispositivo esterno. I risultati ottenuti con questa tipologia di campioni possono essere difficili da interpretare. Urine da cistoscopia Le urine sono prelevate direttamente dalla vescica utilizzando un cistoscopio. Urine da uretere Tramite cateteri ureterici inseriti dalla vescica si raccolgono due campioni da ciascun uretere durante la cistoscopia. Le urine possono essere inviate dopo nefrotomia, intervento chirurgico o lavaggio vescicale. Metodo di coltura localizzata di Meares e Stamey per la diagnosi di prostatite 14 Devono essere raccolti i seguenti campioni: Primo campione di 5-8 ml di urine da mitto (urina uretrale) UMI (urina da vescica) Secrezione prostatica successiva a massaggio prostatico Primi 2-3 ml di urina emessi dopo il massaggio prostatico Urine per coltura per S. Typhi e S. Paratyphi Qualsiasi tipo di urina per i casi sospetti o per i contatti. Urine di primo mattino Sono richiesti tre campioni completi di urine di primo mattino per l esame colturale per M. tuberculosis (consultare BSOP 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species). In alternativa, se non sono disponibili contenitori idonei per la raccolta completa delle UPM, si può accettare il campione intermedio delle stesse. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 17 di 39

18 Urine per ricerca di S. haematobium E richiesto un campione completo di urina raccolta in contenitore impermeabile con marchiatura CE privo di acido borico come conservante. In alternativa, si esamina la parte terminale delle minzioni raccolte nelle 24 ore (consultare BSOP 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites). 2.3 QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI Per la ricerca di batteri patogeni è richiesto un volume minimo di 1 ml per ogni campione in contenitori impermeabili a fondo piatto con marchiatura CE. Riempire il contenitore contenente acido borico come conservante fino al livello segnalato, secondo le istruzioni del produttore. 3 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE 3.1 TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA Se non si utilizza acido borico come conservante i campioni devono essere trasportati ed analizzati possibilmente entro 4 ore 116, ACCORGIMENTI SPECIALI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO Se l inizio dell esame colturale è ritardato è essenziale la refrigerazione fino a 48 ore 55, in alternativa, il campione può essere raccolto in un contenitore, impermeabile, con marchiatura a CE contenente acido borico come conservante 56-58,118. Ciò aumenta il tempo massimo di trasporto al laboratorio fino a 96 ore 119. Nota: Per il volume del campione inserito nel contenitore contenente acido borico è importante seguire le indicazioni del produttore 59. Per le ricerche di parassiti consultare BSOP 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites. 4 PROCEDURA SUL CAMPIONE 4.1 SELEZIONE DELLA PROVA In funzione delle informazioni cliniche, dividere in accettazione i campioni secondo appropriate procedure quali quelle per la ricerca di virus (i campioni con acido borico non sono idonei per la ricerca di virus) e C. trachomatis in funzione delle notizie cliniche. 4.2 ASPETTO N/D 4.3 MICROSCOPIA E METODI DI SCREENING ALTERNATIVI STANDARD Piastra microtiter e microscopio rovesciato Miscelare delicatamente le urine per evitare la formazione di schiuma. Utilizzare una pipetta con puntale monouso, distribuire un volume noto ( 60 l, consultare la Nota 2 che segue) di urina miscelata nel pozzetto numerato di una piastra microtitre a fondo piatto Assicurarsi che il campione copra tutta la superficie del fondo (l uso di una mascherina facilita la distribuzione del campione nel pozzetto numerato). Lasciare depositare per almeno 5 minuti, preferibilmente per minuti, prima di leggere col microscopio rovesciato. Osservare alcuni campi di ciascun pozzetto per verificare la distribuzione uniforme delle cellule e delle urine. Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 18 di 39

19 Contare il numero o valutare l entità della presenza dei GB e GR per campo di osservazione, quindi convertire in numero (o l entità della presenza) per litro. Contare e registrare il numero delle CES. Contare e registrare i cilindri, se presenti, e descriverne la tipologia. Segnalare se sono presenti microrganismi, lieviti, Trichomonas vaginalis o cristalli significativi quali quelli di cisteina. Tutte le procedure di conteggio delle cellule devono essere eseguite secondo i protocolli locali. Nota 1: Questo MNS presenta una tabella con i fattori di moltiplicazione per adeguare la variabilità delle dimensioni dei pozzetti microtitre ai diversi volumi distribuiti, diametro del pozzetto e diametro del campo di osservazione 61 (fare riferimento all Appendice 1). Per tener conto di tutte le variabili il numero di GB contato deve essere moltiplicato per il coefficiente specifico. Questo deve essere di nuovo calcolato se si modificano le dimensioni del pozzetto, del volume di urina dispensata, diametro del pozzetto o il diametro del campo di osservazione. Nota 2: Se la piastra microtiter deve essere utilizzata per colture con semina multipla, questa deve essere conservata a 4 C fino a quando non si esegue la coltura (tranne quando i campioni presenti nei pozzetti sono protetti dall acido borico, in questo caso la refrigerazione non è richiesta). Nota 3: Per motivi di sicurezza l esame microscopico non deve essere eseguito sui campioni di screening inviati esclusivamente per l isolamento di S. Typhi e S. Paratyphi. Altri metodi microscopici L esame microscopico può essere approntato utilizzando una camera di conteggio con tre coprioggetti 120 o camere di conteggio monouso commercialmente disponibili METODI ALTERNATIVI Consultare l introduzione per la discussione sui metodi non colturali. Gli screening con strisce per prove biochimiche possono essere eseguiti in sostituzione dell esame microscopico, ma questi metodi non rilevano cilindri e cellule anomale come quelle dismorfe. I sistemi automatizzati come gli analizzatori delle urine devono essere validati ed usati secondo le istruzioni del costruttore PROVE SUPPLEMENTARI Microscopia per: GR dismorfici 68, 69 - I laboratori dovrebbero consultare gli urologi locali per la refertazione dei GR dismorfici presenti nelle urine. E essenziale un campione di recente emissione (<30 minuti). Specie Mycobacterium - (consultare BSOP 40 - Investigation of specimens for mycobacterium) Parassiti (consultare BSOP 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites) 4.4 COLTURA E RICERCHE PRE-TRATTAMENTO Standard N/D Prove supplementari Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 19 di 39

20 Specie Mycobacterium (consultare BSOP 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species), e per parassiti (consultare BSOP 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites) PROCEDURA SUL CAMPIONE (CONSULTARE L INTRODUZIONE PER L INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI COLTURALI Scelta del metodo colturale sulla base delle indicazioni locali. I campioni con microscopia negativa possono essere saggiati solo con un metodo di screening, mentre il trattamento dei campioni positivi al microscopio può includere la prova diretta di sensibilità. Ansa calibrata/metodo di striscio superficiale Miscelare gentilmente le urine per evitare la formazione di schiuma. Immergere l estremità dell ansa calibrata sterile nell urina (1 L, 2 L o 10 L) appena sotto la superficie e allontanarla per la verticale, ponendo attenzione a non trascinare campione sull asta 121. Utilizzare la stessa per seminare una piastra di agar CLED e diffondere in funzione del numero di campioni da seminare (consultare QSOP 52 - Inoculation of culture media (in precedenza BSOP 54). Si raccomandano un massimo di 4 campioni per piastre da 9 cm seminate con ansa da 1 L o 2 L, o due campioni se si utilizza l ansa da 10 L. Usando l ansa da 1 L, una colonia equivale a 1000 ufc/ml (vale a dire 1 colonia equivale a 1 x 10 6 ufc/l). Per ASP, altre urine da prelievo chirurgico 115 ed altri campioni di urine con conteggi di batteriuria significativa a concentrazione ridotta quale 10 5 cfu/l (incrementare il volume dell inoculo secondo le esigenze) Seminare asetticamente 100 µl (0.1 ml) di campione su CLED o piastra con terreno cromogeno. Diffondere l inoculo sull intera superficie della piastra con un ansa sterile o un diffusore. Non usare un tampone sterile in quanto assorbirebbe la maggior parte dell inoculo. Diffondere l inoculo con l ansa sterile per ottenere colonie isolate. Numero di colonie/l = No di ufc sulla piastra x 10 4 Questo metodo semiquantitativo è sensibile solamente per screening con concentrazioni inferiori a 10 6 ufc/l se si utilizza un ansa da 5 µl o 10 (vale adire 5 o 10 colonie), o 10 7 ufc/l se si utilizza un ansa da 1 µl o 2 µl (vale a dire 10 o 20 colonie). (consultare la tabella successiva). Linea guida per definire il conteggio delle colonie (tranne che per il metodo della striscia con carta da filtro; consultare l Introduzione per l interpretazione clinica dei risultati) No. ufc conteggiate con inoculo di: 0.3 µl 1 µl 2 µl 5 µl 10 µl 10 6 cfu/l cfu/l cfu/l Revisione no: 7 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Department for Evaluations, Standards and Training, Pagina no 20 di 39