RICERCHE SULLE URINE

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1 METODO STANDARD NAZIONALE RICERCHE SULLE URINE BSOP 41 Emesso dalla Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Specialist and Reference Microbiology Division Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 1 di 35

2 STATO DEI METODI STANDARD NAZIONALI I Metodi Standard Nazionali, che includono le standard operating procedures (SOPs), algoritmi e linee guida, promuovono l adozione di elevati livelli di qualità, contribuendo ad assicurare la possibilità di confronto delle informazioni diagnostiche ottenute in laboratori diversi Ciò consente la standardizzazione della sorveglianza sostenuta dalla ricerca, sviluppo e verifica, promovendo nello stesso tempo la salute pubblica e la fiducia del paziente nelle proprie strutture sanitarie. I metodi sono ben referenziati e rappresentano un buon standard minimo per la microbiologia clinica e per la salute pubblica. Comunque, utilizzando i Metodi Standard Nazionali, i laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e potranno intraprendere ricerche addizionali. I metodi forniscono inoltre un punto di riferimento per un loro ulteriore sviluppo. I Metodi Standard Nazionali sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso della maggior parte degli stessi. I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L inclusione del logo di una organizzazione nella prima pagina implica sostegno agli obiettivi ed al processo di preparazione dei metodi standard. I componenti di queste organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali non rispecchiano necessariamente quelle dell organizzazione di cui sono membri. L elenco attuale delle organizzazioni professionali partecipanti può essere ottenuto tramite all indirizzo standards@hpa.org.uk. Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno. Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health Protection Agency o qualsiasi organizzazione di sostegno non può essere ritenuta responsabile dell accuratezza o dell utilizzo o di qualsiasi conseguenza derivante dall uso o da modifiche delle informazioni contenute in questo documento. Queste procedure sono intese solamente come una risorsa generale per i professionisti che esercitano in questo settore, operanti nel Regno Unito, pertanto si dovrà ricorrere ad altri consulenti quando ritenuto necessario. Se si apportano modifiche a questa pubblicazione, si deve porre in evidenza dove sono state apportate modifiche al documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere menzionata in ogni circostanza La Health Protection Agency è una organizzazione indipendente che ha lo scopo di proteggere la salute della popolazione. Ad essa confluiscono esperienze professionali già appartenenti ad organizzazioni ufficiali. Maggiori informazioni riferibili alla HPA possono essere ottenute al sito La Health Protection Agency è un organizzazione che mira ad essere completamente in accordo con le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza 1. Maggiori dettagli possono essere ottenuti dal sito web. Contributi allo sviluppo dei documenti possono essere forniti contattando l indirizzo standards@hpa.org.uk. Per cortesia prendere nota che la bibliografia è attualmente formattata con il software Reference Manager. Se si modifica o si cancella il testo senza avere installato nel computer il Reference Manager, la bibliografia non sarà aggiornata automaticamente. Riferimento suggerito per questo documento: Health Protection Agency (2004). Investigation of urine. National Standard Method BSOP 41 Emissione 5. Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 2 di 35

3 INDICE STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD. 2 INDICE.. 3 PROCEDURA DI MODIFICA. 4 SCOPO DEL DOCUMENTO INTRODUZIONE... 5 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE IVU... 6 INCIDENZADELLE IVU MICRORGANISMI. 8 RACCOLTA DEI CAMPIONI 9 DIAGNOSI DI IVU.. 10 BATTERIURIA SIGNIFICATIVA.. 11 METODI DI SCREENING ADDIZIONALI NON COLTURALI. 13 ALTRE RICERCHE SULLE URINE CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE PRELIEVO DEL CAMPIONE TEMPO OTTIMALE PER IL PRELIEVO DEL CAMPIONE, E TIPO DI CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI RACCOLTA QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E LA PROCEDURA ANALITICA A CCORGIMENTI PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO PROCEDURA SUL CAMPIONE SELEZIONE DELLA PROVA AS PETTO MI CROSCOPIA O METODI DI SCREENING ALTERNATIVI COLTURA E RICERCHE IDENTIFICAZIONE PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI PROCEDURE DI REFERTAZIONE MICROSCOPIA O PROCEDURE DI SCREENING ALTERNATIVE COLTURA PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIBIOTICI SEGNALAZIONI ALLA HPA (LOCALE E SERVIZI NAZIONALI E CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) APPENDIX 1. FATTORI DI MOLTIPLICAZIONE BASATI SULLE VARIAZIONI DI VOLUME DI URINE SEMINATE, DIAMETRO DEI POZZETTI & DIAMETRO DEL CAMPO DI VISIONE ( CDV) APPENDIX 2. GUIDA PER L INTERPRETAZIONE DELL ESAME COLTURALE DELLE URINE.. 27 BIBLIOGRAFIA 29 Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 3 di 35

4 PROCEDURE DI MODIFICA Documento di riferimento controllato B.SOP 41 Titolo del documento controllato Procedure Operative Standard per le ricerche sulle urine Ciascun documento controllato possiede una registrazione separata con le correzioni specificate in modo dettagliato in questa Procedura di Modifica. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la Sull emissione di pagine nuove o rivedute ciascun documento controllato deve essere aggiornato dal proprietario del Laboratorio. 5/ Emissione no. Scartata Inserita Emissione no. Pagina Sessione(i) interessate Prima pagina Stato del Documento Ridisegnata Revisionato Modifica 4 Pagina della procedura di modifica Ridisegnata 7 Introduzione Aggiornata per includere la sindrome acuta uretrale 25 Sezione 6 Sezione rinominata 29 Bibliografia Aggiornata Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 4 di 35

5 PROCEDURA OPERATIVA STANDARD PER RICERCA SULLE URINE Tipologia dei campioni Urine da sacchetto Urine da catetere Raccolta pulita di urine Urine da cistoscopia Urine da anastomosi ileale Urine da mitto intermedio Urine da nefrotomia Aspirato sovrapubico Urine da uretere Urine da urostomia SCOPO DEL DOCUMENTO Questa SOP descrive le procedure e le ricerche batteriologiche per i campioni di urina, inclusi quelli raccolti con sacchetto, anastomosi ileali, uretere, catetere, mitto intermedio, urostoma, urina pulita, nefrotomia, cistoscopia ed aspirato sovrapubico. INTRODUZIONE Infezione delle vie urinaria (IVU) è causata dalla presenza e moltiplicazione dei batteri in una o più strutture del tratto urinario con conseguente invasione dei tessuti. Questa condizione può condurre alla comparsa di una grande varietà di sindromi cliniche. Queste includono pielonefriti acute e croniche (rene e pelvi renale), cistiti (vescica), uretriti (uretra), epididimiti (epididimi) e prostatiti (ghiandola prostatica). L infezione può diffondere ai tessuti limitrofi (ad esempio ascesso perinefritico) o al torrente circolatorio. Batteriuria è riferita alla colonizzazione batterica del tratto urinario, ma non è associata ad invasione dei tessuti. La protezione dalle infezioni è rafforzata dal flusso costante delle urine e dallo svuotamento regolare della vescica. Le urine rappresentano un terreno colturale povero per molti batteri per la loro acidità, elevata concentrazione di urea ed osmolarità variabile 2 e nell uomo, probabilmente come effetto antibatterico delle secrezioni prostatiche 2. Pazienti sintomatici possono essere batteriurici o abatteriurici. I sintomi nei bambini e negli anziani, se presenti, possono essere aspecifici e difficili da interpretare. Frequenza: la normale capacità della vescica è di circa 500 ml. Una riduzione significativa della capacità si accompagna ad infiammazione acuta che può condurre ad un aumento della frequenza della minzione. Disuria: dolenzia e difficoltà alla minzione. Premito: forte stimolo a svuotare la vescica che può indurre incontinenza. Nicturia: necessità di svuotare la vescica durante la notte. Enuresi notturna: involontario svuotamento delle vescica durante la notte (letto bagnato). Incontinenza: perdita involontaria di urine: la forma più comune è l incontinenza da stress in cui la perdita si associa ad aumento della pressione intra-addominale conseguente a starnuti, colpi di tosse od a risate. Il flusso eccessivo o lo sgocciolamento da incontinenza si associano ad una vescica molto distesa. Prostatismo: sintomo complesso: esitazione o ritardo nell iniziare la minzione, intermittenza od interruzione e forza ridotta del getto urinario causato da condizioni patologiche della prostata. Colica renale: caratteristica, dolore crampiforme intenso conseguente alla distensione dell uretere e della pelvi sovrastante un ostruzione quale un calcolo renale. Accompagnata spesso a frequenza ed urgenza. La batteriuria asintomatica si manifesta in modo frequente in alcuni gruppi di pazienti, in particolare negli anziani, donne in gravidanza e diabetici. Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 5 di 35

6 Le IVU possono essere classificate nel modo seguente: Sindrome uretrale acuta - si manifesta in donne con sintomatologia acuta del tratto urinario inferiore sia con basso conteggio microbico 3-7 o in assenza di batteriuria dimostrabile o di infezione vulvovaginale. IVU non complicate - si manifestano in altri pazienti in buone condizioni di salute. Non sussistono concomitanti lesioni strutturali o neurologiche del tratto urinario o altre malattie di tipo sistemico che possono predisporre l ospite all infezione batterica. Le forme ricorrenti di infezione sono solitamente causate da microrganismi che risalgono l uretra. IVU complicate - si manifestano in pazienti nei quali permangono tracce di lesioni infiammatorie conseguenti ad infezioni ricorrenti o lesioni strumentali, ostruzioni, calcoli, anomalie anatomiche o fisiologiche o lesioni patologiche. Queste interferiscono con il drenaggio delle urine in una sede del tratto urinario che facilita la colonizzazione 8. Gravidanza: Le donne in gravidanza dovrebbero essere controllate con uno screening di routine per la batteriuria asintomatica con esame colturale da mitto intermedio nella prima fase della gravidanza. L identificazione ed il trattamento della batteriuria asintomatica riducono il rischio di nascita pretermine 9. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL IVU Cistite acuta non complicata si manifesta solitamente nelle giovani donne. Ha un inizio acuto e si manifesta con sintomatologia severa accompagnata solitamente da piuria e batteriuria. Manifestazioni non complicate possono svilupparsi in alcuni pazienti maschi 10, 11. Pielonefrite acuta è un processo infiammatorio dei reni e delle strutture limitrofe 8. I sintomi includono lombalgia, dolore dorsale o addominale e febbre. Possono anche manifestarsi i sintomi della cistite. La gravità è espressa da una malattia di media gravità o forme di sepsi 12 conclamata da Gram negativi con rari pazienti che sviluppano complicanze quali ascessi intra o peri renali. Questi casi richiedono spesso provvedimenti diagnostici e terapeutici aggressivi. Pielonefrite cronica (nefrite cronica interstiziale o nefropatia da reflusso) esistono controversie sulla definizione e sulle cause di questa sindrome. Rappresenta la seconda causa di insufficienza renale terminale. Si ritiene sia conseguente a danneggiamento renale causato da IVU nei lattanti o bambini con reflusso vescicoureterale, o negli adulti con uropatie ostruttive. In ogni caso, non è ancora certo se le infezioni ricorrenti causino un danneggiamento progressivo del rene. Ascesso perifrenico 13 è una insolita complicanza dell IVU, e si manifesta in pazienti con una o più anomalie anatomiche o funzionali. Questi ascessi possono essere confinati nello spazio perirenale o estendersi alle strutture adiacenti. Con l esame dell urina si riscontra piuria, associata o no ad esame colturale positivo. Gli agenti causali sono di solito bacilli Gram negativi, ma possono essere isolati anche stafilococchi, o specie di Candida. Sono state segnalate pure infezioni miste. Pionefrosi 9,5 - è conseguente ad infezione batterica per ostruzione di un uretere da materiale purulento. Spesso conseguente ad intervento chirurgico. La diagnosi è posta con emocoltura o pus drenato dal rene. Ascessi renali - sono localizzati nella corteccia del rene e possono insorgere in seguito a batteriemie da Staphylococcus aureus. In questi casi può essere presente piuria, ma l esame colturale delle urine è solitamente negativo. Gli ascessi renali sono in progressivo aumento rappresentando una complicanza di pielonefriti acute causate da batteri Gram negativi. Le rare condizioni di pielonefrite enfisematosa, che sono prodotte da ascessi intrarenali multifocali con formazione di gas all interno del parenchima, sono di solito riscontrate nei pazienti diabetici o come complicanze di calcoli renali. L Escherichia coli è la causa più comune e la condizione di portatore ha una percentuale di mortalità del 70% 13. Uretrite 3 è una manifestazione comune a pazienti maschi e femmine. Sono spesso associate alle IVU ed occasionalmente alla prostatite batterica. L uretrite nel maschio è comunemente imputabile a malattie sessualmente trasmesse ed è associata a secrezione uretrale. I principali microrganismi responsabili sono: Neisseria gonorrhoeae, (uretrite gonococcica), Chlamydia trachomatis ed Ureaplasma urealyticum (uretrite non gonococcica o UNG) 3 Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 6 di 35

7 Le femmine possono presentare una sindrome uretrale acuta o un uretrocistite causata da Enterobacteriaceae, Staphylococcus saprophyticus e meno frequentemente da C. trachomatis e N. gonorrhoeae. Prostatite 3, 13 è una condizione infiammatoria della prostata e si manifesta con espressioni cliniche diverse, alcune conseguenti ad infezioni. Le modalità di infezione della prostata comprendono infezioni uretrali ascendenti, reflusso verso i dotti prostatici di urine infette che riempiono la parte posteriore dell uretra, invasione batterica rettale per continuità o per diffusione linfatica o per via ematogena. La prostatite batterica acuta si manifesta in modo conclamato, come malattia febbrile con cospicui sintomi specifici e di tipo genitourinario 14. La prostatite batterica cronica assume un evidenza meno apparente ed andamento recidivante e le IVU ricorrenti sono sostenute da microrganismi che persistono nelle secrezioni prostatiche nonostante la terapia antimicrobica 13, 14,. La diagnosi si avvale dell esame colturale di sede ponendo a confronto il conteggio dei globuli bianchi circolanti (GBC) ed i conteggi batterici di secrezione uretrale, mitto intermedio, urine raccolte dopo massaggio prostatico ed espressi dalle secrezioni prostatiche (ESP). I massaggi prostatici non devono essere eseguiti su pazienti affetti da prostatite acuta per il rischio di indurre una batteriemia ingravescente. Tutti i campioni sono raccolti in modo contemporaneo ed analizzati immediatamente 15. La prostatite batterica cronica è meno frequente della prostatite non batterica. La prostatite batterica è associata alla IVU. I microrganismi responsabili sono simili a quelli che causano le IVU. INCIDENZA DELLE IVU L incidenza delle infezioni del tratto urinario è influenzata dall età, sesso e fattori predisponenti che possono condizionare un ampia varietà di normali meccanismi di difesa dell ospite 2. IVU nei: Bambini - spesso associata ad anomalie del tratto urinario. L IVU è più frequente nei maschi nei primi 3 mesi di vita come espressione di malformazioni congenite. Nel periodo successivo le femmine sono più frequentemente coinvolte. L infezione nei bambini in età prescolare è spesso associata ad anomalie del tratto renale 13. In mancanza di una diagnosi e di un trattamento precoce ed efficace può condurre a cicatrici renali ed a perdita della funzionalità. Il fenomeno del reflusso vescicoureterale, se può predisporre il bambino alla IVU, può anche essere conseguente alla IVU Adulti - l incidenza delle IVU è maggiore nelle giovani donne. Circa il 10-20% delle donne contrae un IVU sintomatica alcune volte. Le infezioni più frequenti negli uomini adulti sono per lo più complicate ed associate a malformazioni del tratto urinario 8 sebbene con frequenza inferiore si possano manifestare anche in uomini giovani in buone condizioni di salute 19. Anziani - la prevalenza delle IVU aumenta con l età in entrambi i sessi. Si stima che il 10% dei maschi ed il 20% delle femmine con età superiore ai 65 anni sviluppi batteriuria asintomatica 13. Secondo alcuni, nei pazienti asintomatici è sconsigliato qualsiasi trattamento, tranne che nel periodo precedente a manovre invasive del tratto genitourinario 20, sebbene altri non condividano questa indicazione 21. Gravidanza - Studi condotti nel Regno Unito hanno posto in evidenza che la batteriruria asintomatica (persistente colonizzazione del tratto urinario in assenza di sintomi urinari) si manifesta nel 2-5% delle donne in gravidanza. Se questa non è rilevata e trattata precocemente aumenta il rischio di nascita pretermine e di pielonefrite materna condizionando l esito fetale e materno La pielonefrite acuta si manifesta in circa il 30% delle pazienti, in modo particolare nel periodo del parto E essenziale un programma di screening precoce ad elevata sensibilità per il rilievo della batteriuria in gravidanza. Diabete le femmine diabetiche presentano un elevata incidenza di batteriuria asintomatica rispetto alle non diabetiche. Non esiste differenza nella prevalenza della batteriuria fra maschi diabetici e non diabetici 28. E controverso se fattori quali la glicosuria, età o manovre strumentali possano contribuire all elevata prevalenza delle IVU, ma la disfunzione vescicale conseguente alla neuropatia diabetica potrebbe essere il maggior fattore predisponente 29. L incidenza relativa delle infezioni sintomatiche nei pazienti diabetici e non diabetici permane incerta, ma quando queste si manifestano le IVU tendono ad assumere un decorso più grave nei pazienti diabetici 8. Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 7 di 35

8 Disordini neuromuscolari i pazienti con difettosa innervazione della vescica conseguente a disfunzione congenita o ad eziologia acquisita (spina bifida, traumi alla colonna vertebrale) sono soggetti ad un aumento del rischio di IVU. La vescica con difetti neurologici può determinare una funzione difettosa con svuotamento incompleto. Possono anche presentare una aumentata richiesta di manovre strumentali sul tratto urinario per facilitarne lo svuotamento. Trapianto renale la maggior parte delle infezioni si manifesta subito dopo il trapianto, di solito come conseguenza della cateterizzazione, la persistenza di un catetere di drenaggio ureterico, o una precedente IVU durante il periodo di dialisi 30. Meno frequentemente, le infezioni possono essere apportate dal rene del donatore. Pazienti immunodepressi i maschi che acquisiscono la sindrome da immunodeficienza (AIDS) presentano un incremento nell incidenza delle IVU. Sono stati segnalati episodi gravi che hanno determinato infezioni circolatorie e decessi dei pazienti 31. Comunque, poiché di solito sono somministrati antibiotici per lungo tempo per altre forme infettive, l IVU, in questi pazienti, è spesso sostenuta da microrganismi inusuali o resistenti alla terapia. Il trattamento con steroidi può indurre la riattivazione della tubercolosi. IVU acquisita in comunità 32 di solito si manifesta più frequentemente quando i microrganismi che colonizzano la parte anteriore dell uretra o l accesso vaginale risalgono all interno della vescica. Con minor frequenza, microrganismi di origine ematica e riattivazioni da foci prostatici persistenti, di origine renale o da calcoli possono diffondere e coinvolgere altre sedi del tratto urinario. Raramente i batteri diffondono dall intestino tramite una fistola, come nella malattia di Crohn o in corso di affezioni maligne. IVU acquisita in ospedale è di solito una conseguenza diretta di manovre strumentali, più frequentemente da cateterizzazione. Batteriuria associata a catetere solitamente asintomatica non è sinonimo di infezione clinicamente significativa. La batteriuria si manifesta nel 10-20% di pazienti cateterizzati ma l infezione del tratto urinario si realizza solo nel 2-6% 33. La batteriemia, di solito da batteri Gram negativi, si manifesta più frequentemente in pazienti con IVU e compare nell 1-4% dei pazienti cateterizzati con infezione delle vie urinarie causando una significativa morbilità (incrementando il periodo di degenza e di costi) e una mortalità del 13-30% 34. In questi pazienti i microrganismi originano dalla flora perianale o può essere introdotta nelle vescica dalle mani degli operatori sanitari durante il cateterismo, o per via periuretrale tramite la superficie esterna del catetere, o per via intraluminale come conseguenza di difettosa gestione del catetere 14. Nei pazienti cateterizzati a lungo termine (>30 giorni), la prevalenza di batteriuria è virtualmente del 100%: i ceppi infettanti mutano frequentemente e può essere presente batteriuria polimicrobica 35. Il trattamento della batteriuria asintomatica non si è dimostrato di alcun beneficio nella riduzione delle complicanze nei pazienti cateterizzati 35 e facilita l emergere di ceppi resistenti. I conteggi batterici possono essere condizionati dalla somministrazione di medicamenti o liquidi che incrementano il flusso delle urine, accelerano il transito delle urine dalla vescica cateterizzata, o per colonizzazione con microrganismi a lenta crescita quali le specie Candida 33. MICRORGANISMI IVU acute, non complicate sono di solito causate da una sola specie batterica e fra queste Escherichia coli è la più frequente. Uno studio internazionale sulle urine da mitto intermedio (UMI) condotto in 252 centri di 17 nazioni segnala che E. coli rappresenta il 77% degli isolati 36. E. coli solo alcuni sierotipi sono di frequente isolamento dalle IVU. Ciò può riflettere la loro prevalenza nella flora fecale, o differenze riferibili a fattori di virulenza. Alcuni fattori specifici di virulenza favoriscono lo sviluppo della pielonefrite mentre altri facilitano la cistite o la batteriuria asintomatica 37. Di solito, maggiore è il numero dei fattori di virulenza espressi da un ceppo più grave è l infezione che esso è in grado di sviluppare 37. I fattori di virulenza noti includono: aumento dell aderenza alle cellule vaginali ed uroepiteliali 38 in corso di infezione acuta ma non in pazienti con batteriuria asintomatica 39 resistenza all attività antibattericida 40 maggior quantità di antigene K 40 Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 8 di 35

9 produzione di emolisina 41 Altri agenti eziologici includono: Proteus mirabilis - frequente in giovani ragazzi ed uomini associato ad anomalie del tratto renale, particolarmente formazioni calcolose. Nei pazienti ospedalizzati può essere causa di infezioni croniche 42. S. saprophyticus è responsabile di circa il 20 per cento di uretriti e cistiti nei soggetti sessualmente attivi, come pure nelle giovani donne sane 42. S. saprophyticus aderisce in modo significativamente migliore alle cellule uroepiteliali rispetto a S. aureus o ad altri stafilococchi coagulasi negativi 13 Altri stafilococchi coagulasi negativi sono spesso considerati come contaminanti urinari in quanto facenti parte della normale flora perineale. Questi possono comunque causare infezioni con complicanze in pazienti di entrambi i sessi che presentano anomalie strutturali o funzionali del tratto urinario, calcolosi prostatica o malattie di base predisponesti 43. Gli streptococchi causano raramente IVU non complicate, sebbene gli streptococchi di Gruppo B di Lancefield possono causare infezione in alcune donne. Gli enterococchi possono occasionalmente causare IVU non complicate 42. IVU complicate 42 sono quelle che si manifestano nelle vie urinarie anomale o nei soggetti cateterizzati e sono causate da una molteplicità di microrganismi, molti dei quali palesano una maggior resistenza agli antimicrobici come conseguenza di un utilizzo prolungato di questi farmaci. E. coli rimane il microrganismo di più frequente riscontro. Gli isolati di maggior frequenza includono specie di Klebsiella, Enterobacter e Proteus, le specie Enterococcus (solitamente associate a manovre strumentali e cateterizzazione) e Pseudomonas aeruginosa (associata ad anomalie strutturali od a cateterizzazione permanente). Lo S. aureus raramente causa infezione ed è associato ad anomalie renali o ad infezioni secondarie a batteriemia, interventi chirurgici o cateterizzazione. E frequentemente riscontrato come contaminante nel portatore perineale 42. La colonizzazione della vescica con specie Candida è associata all inserimento di cateteri ma si possono anche verificare come contaminazione del tratto genitale. Le specie di Candida albicans sono quelle più frequentemente isolate 44. Il Mycobacterium tuberculosis e altre specie di Mycobacterium possono infettare il tratto urinario (BSOP 40). Gli agenti eziologici meno frequenti includono Haemophilus influenzae, C. trachomatis 45, Mycoplasma hominis, U. urealyticum e Corynebacterium urealyticum 46,47 e Corynebacterium urealyticum (CDC Gruppo D2) 48. E ancora in discussione il ruolo di microrganismi esigenti quali gli anaerobi e le specie di Lactobacillus, Gardnerella vaginalis e streptococchi esigenti Molti virus possono essere isolati dalle urine. Valutando separatamente gli adenovirus (in modo particolare il tipo 11) e BK virus, che sono stati implicati nella cistite emorragica 54, il ruolo di herpes simplex virus e citomegalovirus (CMV) rimane incerto. RACCOLTA DEL CAMPIONE Aspirato sovrapubico (ASP) è considerato lo standard di riferimento gold standard ma è di solito utilizzato per interpretare risultati equivoci di urine da mitto nei neonati o nei bambini in tenera età. Urina da mitto intermedio (UMI) ed urina da raccolta pulita rappresentano i campioni di raccolta più frequenti e sono raccomandati nella pratica comune. La pulizia accurata della sede periuretrale è raccomandata prima della raccolta del campione, anche se la richiesta di questa procedura è stata a lungo discussa sia per l uomo 55 che per la donna Urina da catetere (UC) può non rappresentare in modo accurato il patogeno vescicale e spesso contiene alcune specie batteriche. I risultati delle colture devono essere interpretati con attenzione. Urina da sacchetto è solitamente raccolta da neonati o bambini in tenera età sebbene questa procedura debba essere scoraggiata poiché un elevato conteggio di leucociti può essere dovuto a contaminazione come risultato di un reflusso vaginale delle urine, circoncisione recente o non esatto riconoscimento di cellule epiteliali rotonde presenti nelle urine dei neonati 44. Le colture negative forniscono informazioni diagnostiche utili, ma le Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 9 di 35

10 crescite significative dovrebbero essere confermate con l ASP 59. Le urine da assorbente possono rappresentare una valida alternativa 60. Altri tipi di campioni raccolti durante o tramite un intervento chirurgico includono quelli provenienti dall anastomosi ileale, da cistoscopia, nefrotomia o urostomia. I campioni possono anche essere raccolti dopo lavaggio vescicale. DIAGNOSI DI IVU E disponibile una linea guida ad uso clinico per la diagnosi di IVU 61. La diagnosi di IVU richiede spesso una valutazione clinica addizionale ai risultati di laboratorio. Sono ritenuti essenziali, per ottenere una diagnosi di laboratorio affidabile, la rapidità del trasporto e dell esecuzione dell esame colturale o particolari accorgimenti per la conservazione del campione. I ritardi e la conservazione a temperatura ambiente consentono ai microrganismi di moltiplicarsi e di conseguenza i risultati non rifletteranno la condizione clinica reale. Quando i ritardi per l inizio dell analisi sono inevitabili, sono indispensabili la refrigerazione a 4 C o l uso di acido borico come conservante 62. La refrigerazione fino a 48 ore stabilizza il numero di unità formanti colonia per litro (ufc/l) 63 ma non previene una riduzione del conteggio dei globuli bianchi. L acido borico alla concentrazione dell 1-2% conserva in modo stabile la popolazione batterica per ore, e le componenti cellulari rimangono intatte 62, 64, 65. E stata segnalata tossicità per alcuni microrganismi, 66 sebbene sia di raro riscontro. L effetto tossico è ritardato 67 e spesso è conseguente ad un insufficiente riempimento del contenitore 68. Indagini di laboratorio per le IVU prevedono l esame microscopico o metodi alternativi per la determinazione delle componenti cellulari, e l esame colturale quantitativo. Tranne che per pochi gruppi di pazienti, l interpretazione dei risultati colturali è effettuata in funzione dei dati clinici e della presenza o assenza di piuria. Esame microscopico utilizzato per identificare la presenza di globuli bianchi (GB), rossi (GR), cilindri, cellule epiteliali squamose (CES), batteri ed altre componenti cellulari delle urine. Sono raccomandati per uso di routine metodi semiquantitativi che utilizzano un supporto microtitre ed un microscopio invertito 69 o camere di conteggio monouso. Questa SOP riporta una tabella di fattori di moltiplicazione riferiti ai diversi volumi di urine utilizzati, diametro del pozzetto e campo di osservazione 69 (fare riferimento all allegato 1). L esame microscopico non è richiesto per tutti i campioni di urine quando è richiesto uno screening per batteriuria asintomatica (quale lo screening prenatale) e può essere omesso se in accordo con i protocolli locali. Sistemi di screening automatizzati quali quelli che si avvalgono di prove biochimiche presentano alternative di flessibilità e di economicità rispetto all esame microscopico 70. Comunque, altri tipi di analisi hanno sfidato l efficacia clinica e di costo degli stick test biochimici, ma essi non sono raccomandati in questa SOP per il loro utilizzo in laboratorio. E raccomandato l esame microscopico (o una sua prova alternativa) in tutti i gruppi di pazienti sintomatici, per facilitare l interpretazione dei risultati colturali e la diagnosi di IVU. L esame microscopico su urine non centrifugate e non colorate è stato utilizzato come metodo di screening per la batteriuria senza richiedere l esame colturale 73, ma non risulta affidabile per conteggi di colonie <10 7 (ufc/l), vale a dire per 10 4 unità formanti colonia per millilitro (ufc/ml). La sensibilità aumenta se il campione è centrifugato e/o colorato 74. Piuria significativa è definita come presenza di 10 7 o più GB/l (10 4 GB/mL) 75 sebbene un numero superiore possa essere frequentemente riscontrato in donne sane asintomatiche. Come discriminante più appropriata per una condizione infettiva è stata consigliata la concentrazione >10 8 di GB/l (>10 5 GB/mL) 43. La piuria è presente nel 96% di pazienti sintomatici con batteriuria >10 8 ufc/l (>10 5 ufc/ml), ma solo in <1% dei pazienti asintomatici, abatteriurici. Essa deve essere determinata con accuratezza sulle urine non centrifugate 76. La piuria di per sé non rappresenta un indice affidabile di infezione 77 e può essere presente come conseguenza di altre condizioni quali infezioni del tratto genitale, cateterizzazione, calcoli o tumori della vescica. Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 10 di 35

11 Frequentemente la piuria senza apparente batteriuria (assenza di crescita sui terreni di uso comune) può anche essere conseguente ad un precedente trattamento con farmaci antimicrobici, ad infezioni da microrganismi esigenti od a malattie sessualmente trasmesse quale da C. trachomatis 7. La tubercolosi renale è molto meno frequente come causa di piuria sterile, ma deve essere considerata, se appropriato da un punto di vista clinico (quale nella popolazione a rischio elevato). La piuria può essere assente nella batteriuria asintomatica (ad esempio in gravidanza) e nella neutropenia, ed apparentemente assente nelle IVU causate dalle specie di Proteus come conseguenza della lisi dei leucociti a causa del ph alcalino. Piuria e/o batteriuria significative sono indicative di IVU e possono essere utilizzate come criteri per la selezione dei campioni su cui eseguire le prove di sensibilità. Ematuria può essere presente nel 40-60% dei pazienti con cistite acuta ma raramente è associata ad altre sindromi disuriche 44. Sono di normale riscontro conteggi di GR fino a 10 7 /L. Ematuria può essere provocata da patologie renali non infettive o da infezione micobatterica del rene, associata o no a piuria 44. Ematuria apparente può essere conseguente a mestruazione. E talvolta richiesta da unità specialistiche la differenziazione del dimorfismo dei GR per differenziare quelli di origine glomerulare 78, ma questa possibilità è controversa 79. La lisi dei GR si manifesta nelle urine ipo o iperosmolari, rendendoli non più reperibili all esame microscopico. Cilindri 80 sono conglomerati proteici di forma cilindrica che si formano nei tubuli renali e spesso forniscono un indizio di patologia renale. Il riscontro di cilindri rappresenta un aiuto importante per stabilire l esistenza di una malattia renale, ma è meno utile nel differenziarne le tipologie. Un elevato numero di cilindri ialini è associato a malattie renali ma può anche riscontrato nei pazienti in corso di stato febbrile o dopo un faticoso esercizio fisico. La cellularità e l aspetto densamente granulare dei cilindri suggeriscono la diagnosi di pielonefrite o di glomerulonefrite. I cilindri costituiti da GR sono indicativi di sanguinamento glomerulare e sono escreti in numero rilevante nella fase acuta di nefrite post streptococcica o nella nefrite rapidamente progressiva. Si osservano con minor frequenza cilindri di cellule epiteliali e lipidici che si associano alla necrosi tubulare acuta o alla sindrome nefrosica. Cristalli 81 possono risultare asintomatici o possono essere associati alla formazione di calcoli delle vie urinarie. Alcuni cristalli, quali quelli di cistina sono raramente osservati e possono essere indicativi di una malattia soggiacente. Le cellule epiteliali squamose (CES) rappresentano un utile indicatore del grado di contaminazione dalla regione perianale. BATTERIURIA SIGNIFICATIVA Studi iniziali hanno dimostrato che conteggi batterici 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml) erano indicativi di infezione e conteggi inferiori di contaminazione 77, 82. Questi criteri sono stati riesaminati perché sono stati stabiliti criteri quantitativi per la definizione di batteriuria significativa nei differenti gruppi di popolazione e per i diversi tipi di campione. Femmine - nelle donne con sintomatologia acuta per IVU può essere utilizzato nelle urine da mitto un conteggio limite di 10 5 ufc/l (10 2 ufc/ml) 83, 84. Pertanto conteggi di 10 5 ufc/l (10 2 ufc/ml) di un isolato singolo rappresentano la soglia più idonea in questo gruppo di pazienti. L interpretazione dei risultati deve essere eseguita in ogni caso con attenzione, e si dovrà tenere conto di fattori quali l età ed il periodo di conservazione del campione, livello di contaminazione espresso dalle CES e sensibilità del metodo Conteggi < 10 8 ufc/l (10 5 ufc/ml) in donne asintomatiche, non in gravidanza sono raramente persistenti e di solito sono espressione di contaminazione 44. La presenza di 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml) in donne asintomatiche in gravidanza è indicativa di infezione ma dovrebbe essere confermata su un campione ripetuto. Maschi - conteggi inferiori a 10 6 ufc/l (10 3 ufc/ml) con coltura pura o microrganismo predominante sono risultati significativi nelle urine da mitto 85. Se esiste evidenza di contaminazione, si deve ripetere un campione adeguatamente raccolto 86. Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 11 di 35

12 La diagnosi di prostatite può essere ottenuta confrontando livelli di piuria in campioni sequenziali raccolti in associazione con il massaggio prostatico 15 (consultare la sezione 2.2). Se il livello di piuria dopo il massaggio prostatico è di 10 volte superiore a quello iniziale delle urine, è probabile una prostatite batterica. Sono considerati anomali conteggi microscopici ad elevato ingrandimento superiori a 15 GB per campo, anche se i GB nell urina uretrale e vescicale sono nei limiti di normalità. Bambini la conferma di IVU nei bambini dipende dalla qualità del campione che spesso è difficile da ottenere in modo corretto. La probabilità di IVU aumenta con l isolamento dello stesso microrganismo in due campioni. Conteggi di colonie 10 6 ufc/l ( 10 3 ufc/ml) di una sola specie possono essere diagnostici di IVU nelle urine da mitto. Di solito, una crescita di pura di ufc/l ( ufc/ml) è indicativa di IVU in campione correttamente raccolto. Gli esami colturali negativi o crescite <10 7 ufc/l (<10 4 ufc/ml) nelle urine da sacchetto possono essere utili da un punto di vista diagnostico, ma conteggi 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml) dovrebbero essere confermati con un campione più affidabile, sia come campione da singolo cateterismo uretrale o, preferibilmente da ASP 59. Nei bambini con IVU acuta 87 la batteriuria nell ASP supera di solito 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml), sebbene qualsiasi crescita sia considerata significativa. Pazienti con catetere a permanenza non sono ancora stati definiti i criteri per differenziare la colonizzazione asintomatica delle vie urinarie dalle infezioni sintomatiche 34. Le colture eseguite sulle urine non rispecchiano la batteriuria perché i microrganismi isolati possono originare da biofilm presenti sulla superficie interna del catetere 88. Pertanto, la qualità del campione raccolto e le condizioni cliniche del singolo paziente rappresentano condizioni critiche per l interpretazione del conteggio batterico. In campioni adeguatamente raccolti in condizioni di studio controllate nei portatori di catetere per breve periodo, sono stati dimostrati significativi i conteggi <10 8 ufc/l (10 5 ufc/ml) 89. In campioni di qualità non nota e nei pazienti cateterizzati per lunghi periodi risulta impossibile definire l interpretazione ed il significato disponendo del solo conteggio batterico. Il significato degli isolati e il referto della sensibilità possono essere approntati per alcuni gruppi di pazienti, quali quelli urologici o pazienti in fase postoperatoria, specialmente se sono stati pianificati interventi successivi sul tratto urinario. I campioni da pazienti con cateterizzazione intermittente autonoma devono essere considerati allo stesso modo di quelli con cateterismo urinario permanente. In ogni modo, i campioni ricevuti dal primo cateterismo devono essere considerati come urine da mitto intermedio. Nei pazienti non cateterizzati solitamente possono essere applicati i criteri di valutazioni 10 8 ufc/l ( 10 5 ufc/ml), mentre conteggi 10 5 ufc/l ( 10 2 ufc/ml) possono essere significativi in pazienti sintomatici, tenendo conto del sesso 77. Isolati in coltura pura fra 10 7 e 10 8 ufc/l (10 4 e 0 5 ufc/ml) richiedono di essere valutati sulla base di informazioni cliniche o di ripetute conferme colturali. Batteriuria senza piuria si può verificare in seguito a lisi dei GB nelle urine alcaline, che si manifesta con le specie di Proteus, o può essere significativa di colonizzazione piuttosto che di reale infezione 90. Per questo motivo, la piuria di per sé è considerata uno scarso indice predittivo 77, sebbene in un campione prelevato in modo idoneo, la piuria significativa si correla in modo soddisfacente alla batteriuria ed alla sintomatologia nella maggior parte dei pazienti. Conferma di IVU richiede la dimostrazione di batteriuria significativa per mezzo dell esame colturale (secondo le definizioni dei gruppi di appartenenza dei pazienti ed alla tipologia del campione) La maggior parte dei metodi colturali di routine sono in grado di rilevare batteriuria 10 7 ufc/l ( 10 4 ufc/ml). Tre metodi colturali con questi livelli di sensibilità sono inclusi per uso routinario in questa SOP. Questo livello è accettabile per la diagnosi di routine della maggior parte delle IVU. Un aumento del volume dell inoculo può essere richiesto solo per pazienti persistentemente sintomatici, soggetti con ricorrente piuria sterile, o per campioni nei quali sono attesi bassi conteggi, quali ASP, od altri ottenuti da urine raccolte in corso di intervento chirurgico. In queste circostanze si raccomanda vivamente di aumentare il volume dell inoculo da utilizzare. Fra i diversi metodi per quantificare la carica batterica nelle urine, i più facili e comunemente utilizzati sono quelli con la tecnica dell ansa calibrata, 91 la striscia di carta da filtro sterile 92 e la tecnica di semina a più punti 93. Fra Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 12 di 35

13 questi, la semina dei terreni con inoculo a più punti è probabilmente quella più versatile ed efficiente per un numero elevato di campioni. Le colture delle urine che utilizzano i metodi di semina a più punti possono essere automatizzate completamente (come il Mastascan), oppure eseguite in modo manuale utilizzando supporti microtitre contenenti agar, o piastre di agar. I supporti devono essere esaminati in modo manuale utilizzando un sottofondo luminoso ed alcune modalità di ingrandimento per facilitare il riconoscimento delle colture miste e delle colonie di piccole dimensioni. L inoculo a più punti solo su agar CLED può contribuire a sottovalutare le colture miste che sono più rapidamente riconosciute utilizzando un insieme di terreni a diversa identificazione e sensibilità. Quando si utilizzano sistemi parzialmente automatizzati, il supporto dell agar CLED è letto in modo manuale ed i risultati sono trasferiti ad un sistema per la loro interpretazione. L utilizzo delle piastre di agar al posto del supporto microtiter, può condurre a falsi risultati negativi se in alcune urine sono presenti sostanze antimicrobiche che diffondono verso gli inoculi circostanti. E essenziale ripetere la coltura con l inoculo invalidato quando si verifica questa evenienza. Come alternativa al CLED sono commercialmente disponibili terreni con cromogeni. Questi contengono diversi substrati che consentono una identificazione presuntiva di alcune specie batteriche fra le più comuni. La loro prestazione è soddisfacente se confrontata al CLED e possiede inoltre il vantaggio di rilevare in modo più agevole le colture miste. Permane in ogni caso lo svantaggio che terreni di produttori diversi presentano specificità diversa 94, e sono relativamente costosi 95 ; sebbene, quando saranno più diffusamente utilizzati 94, il loro prezzo dovrebbe diminuire. Altri metodi includono l utilizzo di piastre ad immersione, piastre ad inclusione e provette in agitazione, ma per gli esami di routine, questi metodi non sono raccomandati da questa SOP, sebbene si ritenga che essi possano essere utilizzati in specifiche circostanze, in accordo con i protocolli locali. METODI ADDIZZIONALI NON COLTURALI PER LO SCREENING DELLE IVU Sono stati descritti e ricontrollati 91 molti metodi per lo screening della piuria e della batteriuria che possono essere utilizzati in alcuni laboratori. Attualmente non si dispone di un singolo metodo accurato, rapido, economico da utilizzare di routine in tutti i laboratori clinici. I metodi per i sistemi automatizzati attualmente disponibili sono estranei allo scopo di questa SOP. Le prove di screening sono suddivise in: Chimiche automatiche (quali esterasi leucocitaria, nitriti, proteine, rilievo di sangue) (quali contatori di particelle, impedenza elettrica, filtrazione colorimetrica, fotometria, bioluminescenza, radiometria) Prove chimiche - possono essere utilizzate per lo screening di urine negative secondo criteri selezionati 96,97. La maggior parte delle prove chimiche sono disponibili commercialmente come strisce per immersione e sono di facile e rapido utilizzo. Si preferisce la misurazione colorimetrica del cambiamento del colore delle strisce ad immersione, in quanto i risultati sono più affidabili e non soggetti ad errori di valutazione dell osservatore 96 specialmente se si utilizza un sistema di lettura automatizzato. L acido borico ed alcune sostanze antimicrobiche quali la nitrofurantoina e la gentamicina possono influenzare in modo negativo la prova dell esterasi leucocitaria 44,99. Le prove chimiche per la presenza di sangue possono essere più sensibili dell esame microscopico in quanto rilevano l emoglobina rilasciata a seguito dell emolisi. Metodi automatizzati sono costosi e variabili nelle loro prestazioni I metodi che rilevano la piuria e pure la batteriuria possono risultare utili per escludere i pazienti non infetti 103. La maggior parte dei metodi chimici e di screening automatizzati non sono sufficientemente sensibili per rilevare basse concentrazioni batteriche che possono essere significative da un punto di vista clinico 71, 72. In ogni modo, lo screening di tipo chimico può risultare utile nei laboratori come alternativa rapida all esame microscopico per la maggior parte delle urine 70, sebbene la coltura, se confrontata con i risultati dello screening, sia ancora raccomandata per tutti i campioni pediatrici, delle donne in gravidanza, degli immunocompromessi e nei casi di ripetizione della prova. E opportuno che siano stabilite adeguate misure di controllo quando le prove di tipo chimico sono utilizzate all esterno del laboratorio e non sono eseguite le colture sulla base dei loro risultati negativi. Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 13 di 35

14 ALTRE RICERCHE SULLE URINE Screening per sostanze antimicrobiche trattasi di materia controversa 104 ma può risultare utile in pazienti con piuria significativa e colture che presentano una crescita scarsa od assente. Si dispone di una semplice procedura se si utilizza la replicazione a punte multiple 105 e questa può ridurre gli accertamenti successivi sul campione (come per i microrganismi esigenti). Si raccomanda che lo screening per le sostanze antimicrobiche sia eseguito in modo parallelo alla coltura a punte multiple. Si possono ottenere colture falsamente negative in quanto l inoculo rimane localizzato su una piccola superficie di terreno presente sulla piastra microtitre e qui gli agenti antimicrobici rimangono alla concentrazione più elevata. Quando si usa la coltura a punte multiple su piastre di agar è essenziale verificare la presenza di sostanze antimicrobiche in quanto, se presenti, possono fornire risultati falsamente negativi negli inoculi primari e contigui, come espressione della loro diffusione nel terreno. Screening per Salmonella typhi e Salmonella paratyphi S. typhi e S. paratyphi sono isolate frequentemente nelle urine nelle fasi precoci delle febbri tifoidee e paratifoidee. Lo screening delle urine può essere richiesto per casi sospetti e/o loro contatti per arricchimenti selettivi ed esame colturale. Diagnosi di Schistosoma haematobium può essere eseguita su urine prelevate in una fase specifica coincidente con la massima secrezione delle uova, o sulla quota terminale della minzione. L ematuria rappresenta il sintomo più comune dell inizio dell infezione da S. haematobium 106. Le infezioni croniche possono far insorgere il cancro della vescica 107. Screening per Chlamydia trachomatis può essere eseguito su urine da paziente che presenta piuria sterile. Prova diretta di sensibilità può essere eseguita dopo selezione con l esame microscopico dei campioni (consultare BSOP 45). I risultati dovrebbero essere interpretati con attenzione e dovrebbero essere refertati solo se la dimensione dell inoculo è corretta, sviluppo di un solo microrganismo predominante e se si esclude la presenza di sostanze antimicrobiche nel campione. Per le colture miste non sono raccomandate prove di sensibilità con breakpoint utilizzando inoculi a punte multiple. Unita SI (Standard Internazionale) sebbene queste non siano state utilizzate in altre SOP, queste possono essere considerate opzionali per le urine. La maggior parte della letteratura corrente si riferisce ancora alla vecchia classificazione quando si definisce batteriuria significativa, e per evitare confusione questa è stata adottata in questa SOP. La sezione 5.2 fornisce la lista delle unità utilizzate ed i loro equivalenti in unità SI. Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 14 di 35

15 CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA 1.1 RACCOLTA DEL CAMPIONE N/D TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE Contenitori sterili impermeabili chiusi in sacchetti di plastica 1.3 PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE Livello di Contenimento 2 tranne nei casi di infezione con microrganismi del Gruppo a Rischio 3, per esempio specie Mycobacterium, Salmonella typhi o Salmonella paratyphi A, B & C sospettati dai rilievi clinici; in questi casi è richiesto che le manipolazioni siano eseguite in cabina microbiologica di sicurezza con Livello di Contenimento 3 Tutte le procedure di laboratorio che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere eseguite in cabina microbiologica di sicurezza, isolamento od essere protette con altre appropriate modalità Fare riferimento alle vigenti linee guida sulla sicurezza per la manipolazione di tutti i microrganismi riportati questa SOP Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio E essenziale l adeguamento alle regolamentazioni della posta e del trasporto 2.0 PRELIEVO DEL CAMPIONE 2.1 TEMPO OTTIMALE DI PRELIEVO DEL CAMPIONE Prima della terapia antimicrobica se possibile 2.2 TIPO DI CAMPIONE IDONEO E METODO DI PRELIEVO4, 44 L acido borico dovrebbe essere utilizzato quando si prevedono ritardi. Si deve ricordare che l acido borico può inibire alcuni batteri 65- e può inibire la prova per l esterasi leucocitaria 44, 96. Urine da mitto intermedio Metodo raccomandato per uso di routine La prima parte dell urina da mitto emessa è scartata e, senza interrompere il flusso, raccogliere circa 10 ml di urina in un contenitore sterile. La restante urina è scartata. Quando si utilizza come conservante nel contenitore acido borico, si riempie fino al contrassegno e si miscela opportunamente il contenuto Urine da raccolta pulita (URP) Rappresenta una possibile alternativa all UMI E raccomandata una completa pulizia periuretrale. Si raccoglie in un contenitore sterile l intero campione e poi si invia un aliquota per l esame Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 15 di 35

16 Aspirato sovrapubico (ASP) Le urine sono ottenute in modo asettico, direttamente dalla vescica tramite aspirazione con ago e siringa. L uso di questa procedura invasiva è di solito riservato per chiarire risultati equivoci ottenuti sulle urine da mitto (come nei lattanti e nei bambini in tenera età) Urine da catetere (UC) Possono essere raccolte da una cateterizzazione transitoria (iniziale o al termine) o da un catetere a permanenza. In questo ultimo caso, il campione è prelevato in modo asettico da un accesso al catetere o per aspirazione asettica dal catetere stesso. Il campione non deve essere prelevato dal sacchetto di raccolta Urine da sacchetto (SAC) Utilizzato comunemente per neonati e bambini in tenera età. I sacchetti sterili sono adesi sopra i genitali recentemente puliti ed asciugati, e le urine raccolte sono trasferite in un contenitore impermeabile sterile. Con questo metodo di raccolta permangono frequenti problemi di contaminazione. Urine da assorbente 60 Alternativa al metodo di raccolta con sacchetto utilizzato per neonati e bambini in tenera età. Dopo aver lavato l area del pannolino in modo vigoroso, collocare un assorbente all interno del pannolino. Subito dopo che l assorbente si è inumidito con le urine (ma non con residui fecali), immergere l estremità di una siringa al suo interno e prelevare con questa l urina. Trasferire il campione in un contenitore sterile. Se sorgono difficoltà nell aspirare le urine, le fibre bagnate dell assorbente possono essere inserite nel fusto della siringa in modo da spremere direttamente il campione nel contenitore per mezzo dello stantuffo Condotto ileale (IL)- Urine da urostoma Le urine sono raccolte tramite un catetere inserito asetticamente nell apertura dello stoma dopo rimozione del dispositivo esterno. I risultati ottenuti con questa tipologia di campioni possono essere difficili da interpretare Urine da cistoscopia (CIS) Le urine sono prelevate direttamente dalla vescica utilizzando un cistoscopio Urine da uretere Si raccolgono due campioni ottenuti da ciascun uretere durante la cistoscopia per mezzo di cateteri ureterici inseriti nella vescica Le urine possono essere inviate dopo nefrotomia, intervento chirurgico o lavaggio vescicale Colture localizzate per la diagnosi di prostatite 15 Devono essere raccolti i seguenti campioni: primi 5-8 ml di urine da mitto (urine uretrali) UMI (urine da vescica) secrezione prostatica conseguente a massaggio prostatico i primi 2-3 ml di urina emessi dopo il massaggio prostatico Urine per coltura per S. typhi e S. paratyphi Ogni tipo di urina per i casi sospetti o per i contatti Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 16 di 35

17 Urine di primo mattino Sono richiesti tre campioni completi di urine di primo mattino (UPM) per l esame colturale per M. tuberculosis (consultare BSOP 40) In modo alternativo se non sono disponibili contenitori idonei per la raccolta completa delle UPM si può accettare il campione intermedio delle stesse Urine per ricerca di S. haematobium E richiesto un campione completo di urina raccolta in ore in contenitore sterile senza acido borico come conservante. In alternativa, può essere esaminata la parte terminale delle minzioni raccolte nelle 24 ore (consultare BSOP 31) 2.3 QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI E richiesto un volume minimo di 1 ml per ogni campione in contenitore a fondo piatto per la ricerca di batteri patogeni Riempire il contenitore con acido borico come conservante fino al livello segnalato seguendo le indicazioni del produttore 3.0 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE 3.1 TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA I campioni devono essere trasportati ed analizzati possibilmente entro 4 ore 63, 119, salvo che si utilizzi acido borico come conservante 3.2 ACCORGIMENTI SPECIALI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO Se l inizio dell esame colturale è ritardato è essenziale la refrigerazione fino a 48 ore 62 In alternativa, il campione può essere raccolto in un contenitore sterile, impermeabile contenente acido borico come conservante Ciò aumenta il tempo massimo di trasporto al laboratorio fino a 96 ore 64 Nota 1: e fondamentale seguire le indicazioni del produttore per il volume del campione inserito nel contenitore con acido borico 68 Parassiti (consultare BSOP 31) 4.0 PROCEDURA SUL CAMPIONE 4.1 SELEZIONE DELLA PROVA I campioni dovrebbero essere suddivisi al ricevimento secondo le appropriate procedure quali la ricerca di virus e C. trachomatis in funzione delle informazioni cliniche. (campioni con acido borico non sono idonei per la ricerca di virus) 4.2 ASPETTO N/D 4.3 MICROSCOPIA E METODI DI SCREENING ALTERNATIVI Standard Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 17 di 35

18 4.3.1 Piastra microtiter e microscopio rovesciato Miscelare delicatamente le urine per evitare la formazione di schiuma Utilizzare una pipetta con puntale monouso, distribuire un volume noto (60 µl consultare la Nota 2 che segue) di urina miscelata in un pozzetto numerato di una piastra microtitre a fondo piatto, assicurarsi che il campione sia espanso su tutta la superficie del fondo (l utilizzo di una mascherina facilita l assegnazione del campione ed il riscontro del pozzetto numerato) Lasciare depositare per almeno 5 minuti, preferibilmente per minuti, prima di leggere con microscopio rovesciato Osservare alcuni campi di ciascun pozzetto per verificare la distribuzione uniforme delle cellule e delle urine Conteggiare il numero od il rapporto GB e GR per campo di osservazione e convertire in numero (o rapporto) per litro Conteggiare e registrare il numero delle CES Conteggiare e registrare i cilindri, eventualmente presenti, e descriverne la tipologia Segnalare se sono presenti microrganismi, lieviti, Trichomonas vaginalis o cristalli significativi quali quelli di cisterna Nota 2: Questa SOP contiene una tabella per i fattori di moltiplicazione per adeguare la variabilità delle dimensioni dei pozzetti microtitre sui diversi volumi distribuiti, diametro del pozzetto e diametro del campo di osservazione 69 (Fare riferimento all allegato 1). Il numero di GB conteggiato deve essere moltiplicato per il fattore specifico per tener conto di tutte le variabili. I fattori di moltiplicazione devono essere ricalcolati se si modificano le dimensioni del pozzetto, volume di urina dispensata, diametro del pozzetto e diametro del campo di osservazione Nota 3: Se il supporto microtiter deve essere utilizzato per colture con inoculo multiplo, questo deve essere conservato a 4 C fino a quando non si esegue la coltura (eccetto il caso in cui TUTTI i campioni sono protetti dall acido borico) Nota 4: l esame microscopico non deve essere eseguito sui campioni di screening inviati esclusivamente per l isolamento di S. typhi e S. paratyphi Altri metodi microscopici L esame microscopico può essere approntato utilizzando una camera di conteggio con tre coprioggetto 120 o camere di conteggio monouso commercialmente disponibili Metodi alternativi Su tutti i campioni, tranne quelli che richiedono specificamente la ricerca di cilindri o diagnosi per specifiche condizioni cliniche, si possono utilizzare screening automatizzati, dotati di strisce con prove biochimiche od altre componenti, in sostituzione dell esame microscopico Prove supplementari 78, 121 Microscopia per GR dismorfici (solitamente richiesta da unità specialistiche secondo protocolli locali) E essenziale un campione di recente emissione (<30 minuti) Specie Mycobacterium (consultare BSOP 40), parassiti (BSOP 31) e citologia NOTA 5: I metodi per le procedure di colorazione sono contenuti in SOP separate Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 18 di 35

19 4.4 COLTURA E RICERCHE Pretrattamento Standard N/D Prove supplementari Specie Mycobacterium (consultare BSOP 40), parassiti (BSOP 31) Procedura sul campione Scelta del metodo colturale sulla base delle indicazioni dell esame microscopico o del protocollo locale I campioni con microscopia negativa possono essere saggiati solo con un metodo di screening, mentre il trattamento dei campioni positivi al microscopio può includere la prova di sensibilità diretta Metodi manuali Colture di screening semiquantitative Ansa calibrata/ metodo di striscio superficiale NOTA: 6 questo metodo è sensibile esclusivamente per screening con cariche microbiche inferiori a 10 6 ufc/l se si usano anse da 5µl o 10µl (vale a dire 5 o 10 colonie) o 10 7 ufc/l se si usano anse 1µL o 2µL (vale a dire 10 o 20 colonie) Possono essere richiesti volumi di inoculo superiori in gruppi di pazienti selezionati o in campioni per i quali sono attesi bassi conteggi Miscelare le urine gentilmente per evitare la formazione di schiuma Immergere nell urina l estremità dell ansa calibrata sterile (da 1µL, 2µL o 10µL) appena al di sotto della superficie e allontanarla per la verticale, ponendo attenzione a non trascinare nulla sull asta 122 Utilizzarla per seminare una piastra di agar CLED e diffondere in funzione del numero di campioni da seminare per piastra (consultare BSOP 54). Si raccomandano un massimo di 4 campioni per le piastre da 9 cm seminate con ansa da 1µL o 2µL, o due campioni se si utilizza l ansa da 10µL Utilizzando un ansa da 1 µl, una colonia equivale a 1000 ufc/ml (vale a dire 1 colonia equivale a 1 x 10 6 ufc/l Metodo della carta da filtro 92 NOTA 7: questo metodo è sensibile esclusivamente per screening con cariche microbiche inferiori a 10 7 ufc/l. Possono essere richiesti volumi di inoculo superiori in gruppi di pazienti selezionati o in campioni per i quali sono attesi bassi conteggi Immergere nell urina la striscia di carta da filtro sterile fino al contrassegno indicato Rimuovere l eccesso di urina facendo toccare il bordo della striscia contro la parete del contenitore e lasciare che la restante urina si assorba nella striscia prima di seminarla su una piastra di CLED agar Flettere l estremità della striscia inoculata e pressare per pochi secondi per appiattirla sull agar Con questa tecnica possono essere inoculati alcuni campioni su una piastra di CLED agar Alcuni campioni possono essere seminati sulle piastre di CLED agar con questa tecnica, sebbene questa sia meno efficace per il rilievo di colture miste rispetto alla semina su agar con cromogeno Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 19 di 35

20 No. ufc conteggiate* Corrispondenti ufc/l (ufc/ml) Bacilli Cocchi ufc/l ( 10 4 ufc) ufc/l ( ) ufc/l ( 10 5 ) * Refertare secondo le indicazione del singolo produttore Metodi a punte multiple Gli ASP, altri campioni ottenuti da interventi chirurgici 4 e le urine nelle quali sono attese una batteriurie significative a basse concentrazioni come quelle di 10 5 ufc/l Inoculare 100 µl (0.1 ml) in modo asettico in una singola piastra di CLED agar Diffondere l inoculo con ansa sterile per ottenere colonie isolate Diffondere l inoculo sull intera superficie della piastra utilizzando un ansa sterile od un bastoncino da hockey. Non utilizzare tamponi sterili poiché assorbono la maggior parte dell inoculo No. di ufc/l = No. ufc sulla piastra x 10 4 Utilizzo della piastra microtitre 96 punte a testa di spillo NOTA 8: questo metodo è sensibile solo per screening inferiori a 10 7 ufc/l. Possono essere richiesti inoculi di maggiori dimensioni in gruppi selezionati di pazienti o di campioni Preparare il supporto microtitre ed eseguire l esame microscopico (consultare 4.4.1) NOTA 9: il supporto deve essere conservato a 4 C fino all esecuzione dell esame colturale (tranne il caso che TUTTI i campioni presenti nella piastra siano stati conservati con aggiunta di acido borico Contrassegnare il supporto microtitre contenete agar cromogeno utilizzando lo stessa maschera utilizzata per l esame microscopico (consultare 4.4.1) Sterilizzare le punte di semina presenti sull inoculatore a punte multiple Seminare il supporto microtitre contenente agar cromogeno con le urine (0.3µL, 1µL, 2µL, in funzione delle dimensioni della testa a spillo utilizzata) dall aliquota di 60 µl utilizzata per l esame microscopico Riporre il supporto microtitre in camera umida, o ricoprire con attenzione con un coperchio posto al di sopra del supporto, al fine di prevenire l essiccamento durante l incubazione notturna Uso di piastre di agar NOTA 10: Se si utilizza il metodo di coltura con punte multiple il rilievo di sostanze antimicrobiche DEVE essere eseguito con piastre d agar piuttosto che su supporto microtiter (consultare la sezione 4.4.3) La diffusione delle sostanze antimicrobiche presenti in alcune urine può inficiare gli inoculi circostanti e produrre risultati falsamente negativi. Ogni inoculo per il quale si sospetta si sia verificata questa evenienza deve essere riesaminato Si raccomanda un inoculo a punte multiple di non più di 20 campioni su piastre da 9 cm Emissione no: 5 Data di emissione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Pagina 20 di 35