ORDER TEST PAGINA MODULO. VETOGENE s.r.l Traduzione form Optigen

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1 Traduzine frm Optigen ORDER TEST Chse nline submissin and receive a 5% discunt! (Se scegli l inseriment n-line avrai 5% di scnt) Check fr ther discunts available t yu befre starting the ONLINE FORM. (cntrlla gli altri pssibili scnti prima di iniziare l inseriment n-line) Please check ut Tips fr successful nline entry! (Verifica di avere tutti i dati richiesti prima di prcedere cn l inseriment n line) Order is nt cmplete until yu receive a "Thank Yu" screen! (l rdine nn sarà cmpletat fin a quand nn cmparirà GRAZIE sul tu scherm ) NOTE: Credit Card Payment -the actual charge t yur credit card accunt will be made at the time the sample is received at OptiGen. NOTE: Pagament cn Carta di Credit l addebit sulla tua carta di credit verrà effettuat nel mment in cui Optigen riceverà il campine Debit Card/Check Card Payments - may be prcessed immediately depending n the card issuer's plicy. Please take this int cnsideratin when chsing the frm f payment. Thank yu. Addebit Carta/Verifica del pagament: in base a cntratt della vstra carta di credit è pssibile che l addebit avvenga immediatamente. Per favre prendi ciò in cnsiderazine prima di scegliere la frma di pagament. Grazie. Online Frm: cmplete and submit the frm ONLINE Inseriment n line: cmplete ed invia il mdul nline (Yu will get a printable cnfirmatin page t include with yur sample.) (Stampare la pagina di cnferma e allegarla al campine) r ppure Printable Frm: print a cpy f the blank frm t cmplete by hand and submit by mail Frmat cartace: stampa una cpia del mdul, cmpilal manualmente e invial via mail (Feel free t make multiple blank cpies t distribute t thers, but be sure t prvide all pages.) (Ptete stampare diverse cpie del mdul da distribuire ad altre persne, ma assicuratevi di frnire tutte le pagine) BACK TO THE TOP PAGINA MODULO Request Test Richiesta Test Instructins Istruzini This frm is fr submitting a test applicatin t OptiGen ONLINE. Quest mdul può essere utilizzat per richiedere nline un test press la OptiGen. Because the cmputer prgram will time ut after a while, yu shuld assemble all the infrmatin yu will need in advance. Una vlta effettuat l access la pagina rimarrà dispnibile per un perid di temp limitat, per cui è cnsigliabile avere a dispsizine tutte le infrmazini necessarie prima di iniziare a cmpilarl Pag 1 di 6

2 If yu are nt sure what yu need, g back (with yur brwser back buttn) and print a cpy f the "Printable Frm" t see the questins yu will be asked. Se nn siete sicuri di avere le infrmazini necessarie, ptete trnare alla pagina precedente (cliccand il tast indietr del vstr brwser) e stampare la versine stampabile del mdul per verificare quali sn i dati richiesti. Yu will be asked t print the cnfirmatin page, btain signatures n it, and then include it with the sample package yu send t OptiGen. Una vlta terminat l inseriment dei dati vi verrà richiest di stampare il mdul, firmarl ed allegarl al pacc cl campine di sangue da spedire a Optigen. Please read and print a cpy f the Ship Sample instructins. Per favre leggi e stampa una cpia delle mdalità di spedizine If yu d nt want t submit yur applicatin nline, please use ur printable blank frm which can be duplicated and cmpleted by hand. Se nn vlete effettuare la richiesta attravers il mdul nline per favre utilizzate il mdul stampabile, che ptrà pi essere cmpilat a man. Sample Infrmatin Infrmazini relative al campine Sample is already at OptiGen either under a lng-term strage agreement r because the dg was previusly tested Il campine è già press la Optigen perché il cane è già stat testat in precedenza perché ne è stat richiest il depsit a lung termine Sample (bld, semen, r cheek swabs) will be submitted with this request Campine (sangue, seme, spazzlin citbrush) verrà allegat a quest mdul Sample Strage: Optinal 10 year strage f frzen sample (BLOOD ONLY) can be requested fr an additinal $35. N guarantee is made that this sample will be usable fr the desired purpse when it is retrieved Depsit del campine: È pssibile richiedere il depsit del materiale inviat (SOLO PER IL SANGUE) cn una spesa aggiuntiva di 35$. (sl per il sangue): Nn è frnita alcuna garanzia riguard alla pssibilità di usare il sangue depsitat per test futuri Request lng term strage f sample: yes - n Richied il depsit a lung termine del campine: si - n Owner Infrmatin Dati del prprietari Where labels are in bld type, the infrmatin is required I campi in grassett sn bbligatri. Name: first - initial - last Nme: prim nme iniziali secnd nme - cgnme Address: Indirizz: Cntinued Address: Altr indirizz City Città State/Prvince Prvincia Zip/Pstal Cde CAP Cuntry Stat Day Phme Telefn cellulare Evening Phne Telefn fiss Fax Fax E- mail C-wner: Names: first initial - last C-prprietari: Nme Iniziali secnd nme - Cgnme Pag 2 di 6

3 Reprts Risultati ALL reprts are mailed t the wner. Results will nt be prvided by phne. Fr additinal rapid reprts, select ne: fax, mail TUTTI gli esiti sarann inviati tramite psta al prprietari. Gli esiti nn sarann frniti per via telefnica. Richiedi una cpia supplementare del risultat via: fax, mail Test results will be reprted t genetic registries nly accrding t plicy determined by each parent club as described in the Registry Table. I risultati sarann riprtati ai registri genetici sl in accrd cn la plitica determinata da gni singl club di razza. T request additinal, mailed reprts t anyne ther than the wner r qualified, please include an addressed envelpe fr each name and address (n pstage). Per far recapitare via psta, cpie dell esit, a persne diverse dal prprietari per favre includere nel pacc anche una busta debitamente cmpilata cn l indirizz di ciscuna persna alla quale si vul fa recapitare l esit. Dg identificatin Dati del cane Breed: Razza If the dg's breed is NOT in the breed list, enter the breed here Se la razza nn è riprtata nella lista, inseriscila qui: Call name Nme Registry: Registr Genealgic cui il cane è iscritt N/A N/A = nn dispnibile If the dg's registry is NOT in the abve list, enter the registry's name here: Se il Registr Genealgic in cui il cane è iscritt nn è presente nella lista, inseriscil qui Registered Name: Nme da pedigree Registratin #: Numer del pedigree: Birthdate: Mnth-Day-Year Data di nascita: Mese-Girn-Ann Sex: female-male Sess:femmina-maschi Tat/Chip #: Tatuaggi/micrchip CERF#/ther eye registy: Numer in registri differenti: Registered name f Sire: Nme da pedegree del padre Registerd number f Sire Numer del pedigree del padre Registered name f Dame Nme da pedigree della madre Registerd number f Dame Numer del pedigree della madre Disease Histry Anamnesi (stria della malattia) Date f last exam by an phthalmlgist: Data dell ultim esame ftalmlgic effettuat da un specialista Never Examined Mai esaminat Mnth-Day-Year Mese-Girn-Ann Eye Disease Diagnsed Patlgia culare diagnsticata Cmment: Cmmenti: Other Disease Diagnsed Eventuale altra patlgia diagnsticata Cmment: Cmmenti: If available, please prvide infrmatin n the examining phthalmlgist r veterinary specialist. Se dispnibili per favre frnire infrmazini relative all ftalmlg cmunque al veterinari specialista che ha effettuat la visita Name: first - initial last Nme: prim nme iniziali secnd nme - cgnme Pag 3 di 6

4 Address: Indirizz: Cntinued Address: Altr indirizz City Città State/Prvince Prvincia Zip/Pstal Cde CAP Cuntry Stat Phme Telefn Fax Fax E- mail Limited Warranty and Disclaimer OptiGen warrants its test results t be accurate fr the sample btained frm this dg alne, as identified by the infrmatin given n this frm. In the event f a valid claim, wner's sle remedy is a refund f the fee paid. IN NO EVENT SHALL OPTIGEN BE LIABLE FOR INDIRECT, CONSEQUENTIAL OR INCIDENTAL DAMAGES OF ANY KIND. Any claim must be asserted within tw years f the reprt f the test results. Avvertenze Optigen garantisce la precisine dei risultati unicamente per il preliev effettuat sul campine del cane identificat dalle infrmazini frnite nel presente mdul. In cas di un reclam valid, l unica sluzine sarà il rimbrs del pagament effettuat. IN NESSUN CASO OPTIGEN POTRA ESSERE RITENUTA RESPONSABILE DI DANNI INDIRETTI, CONSECUTIVI O FORTUITI DI OGNI TIPO. Qualsiasi reclam deve avvenire entr 2 anni dal riceviment dei risultati. Cntinue Cntinua Reset Values Cancella i dati Submit Test Request Cnfirmatin Cnferma di invi del test richiest Instructins Istruzini Check the fllwing infrmatin carefully. Verifica le seguenti infrmazini cn attenzine. Yu can use yur web brwser s back buttn t g back t the previus page t make changes. Pui utilizzare il tast indietr del tu brwser per trnare alla pagina precedente per apprtare mdifiche. Il yu are sure that all the infrmatin here is crrect, please print this page. Se tutte le infrmazini qui riprtare sn crrette, vi preghiam di stampare la pagina. Befre yu cntinue, review fr accuracy and PRINT THIS PAGE! Prima di cntinuare, riguarda cn attenzine e STAMPA LA PAGINA Certificatin and Signatures Certificazine e Firme The undersingned hereby certifies thet the dg described abve is the same dg whse permanent ID (if available) is stated abve, whse sample is submitted and labeled with this name and whse infrmatin is given f this frm, and that all infrmatin is accurate t the best f my knwledge. Il sttscritt certifica che il cane spra descritt è l stess sggett il cui permanent ID (se dispnibile) è indicat precedentemente, che il campine è stat identificat cn il nme del cane le cui infrmazini sn riprtate sul seguente mdul nel md più esatt pssibile. I under stand that additinal samples may be requiered t cmplete the test. Sn al crrente che può essere richiest un ulterire campine per cmpletare il test. I undestand that cheek swab samples are a less reliable saurce f DNA and a fee may be charged fr repente trials n additinal cheek swabs in the case af a test failure. Sn al crrente che i prelievi eseguiti cn spazzlin cytbrush sn una fnte men affidabile per ricavare il DNA e che può essere richiesta una maggirazine sulla tariffa per le ripetute prve eseguite sul campine. I authrize OptiGen t release test results t fficially spnsred registries fr my breed as descrive in the Registry table. Autrizz Optigen a cmunicare l esit del test ai registri ufficiali per la mia razza cme descritt nella tabella dei Registri Pag 4 di 6

5 I hereby release frever the respnsible breed club, the peratrs f the registry and Optigen frm any and all liability resulting frm the transfer f this data Svincl da gni respnsabilità il club di razza, gli peratri dei Registri e Optigen da gni respnsabilità derivante dal trasferiment di questi dati All samples submitted t Optigen becme the prpriety f Optigen and may be used fr internal quality cntrl and/r research purpses Tutti I campini inviati ad Optigen diventerann di prprietà di Optigen e ptrann essere utilizzati nei cntrlli interni di qualità e / per scpi di ricerca I accept all cnditins stated in this multi-page applicatin frm Accett tutte le cndizini indicate nel presente mdul T be filled in by hand at time sample is taken Cmpilare a man dp aver prelevat il campine Owner s Signature (Firma del prprietari) Date (mnth/day/year) Data (mese/girn/ann) Optigen Order Nubmer (Numer Ordine Optigen) Sample certified by: vet/tech witness (campine certificat da: veterinari testimne) Date Cllected (Data di preliev) Signature (Firma) Date (Data) Print Name (Nme per estes) Hspital/Clinic (if appllicable) Ambulatri/Clinica (se dispnibile) Adress (Indirizz) Befre yu cntinue, review fr accuracy and PRINT THIS PAGE! Prima di cntinuare, riguarda cn attenzine e STAMPA LA PAGINA I have print this page, cntinue (H stampat la pagina, cntinua) Submit Test Request Cntinued Cntinua invi del test richiest I am requesting tests fr multiple dgs frm different litters, and need t add anther dg Dev richiedere test per più cani di cuccilate diverse, e h la necessità di aggiungere un altr cane I am reque tests fr multiple dgs frm the samet litter, and need t add anther dg Dev richiedere test per più cani della stessa cuccilata, e h la necessità di aggiungere un altr cane I have entere all my dgs cntinue with the test request prcess H inserit tutti I miei cani cntinua l inseriment della richiesta del test Cntinue Cntinua Submit Test Request Cntinued Cntinua invi del test richiest I m ready t request test(s) fr the dg(s) that I ve entered Sn prnt a richiedere il/i test per il/i cane/i inserit/i I m ONLY submitting bld fr lng-term strage (LTS), n testing requesting nw Invi SOLO sangue per il depsit, nn richied alcun test al mment Cntinue Cntinua Request Test(s) Test richiest/i Instructins Istruzini The available tests are listed under yur dgs call name. Check the crrespnding bx if yu want t rder the test I test dispnibili sn indicate stt il nme del vstr cane. Selezinate la casella crrispndente se si vule prcedere cn l rdine del test CERF r OFA DNA Registry Fee Tariffe per registri CERF OFA DNA Pag 5 di 6

6 If yur dg is registered with the American Kennel Club and is ne f these American Staffrdshire Terrier Australian Cattle dg Briard Irish Setter Kuvasz Nva Sctia Duck Tlling Retriever Old English Mastiff Shetland Sheepdg Spanish water dg yu must included this fee in yur applicatin in accrdance with the breed clubs guidelines Se il vstr cane è stat registrat cn l American Kennel Club ed è un di questi American Staff Terrier Australian Cattle dg Pastre delle Brie Setter Irlandese Kuvasz Nva Sctia Duck Tlling Retriver Mastin Inglese Pastre delle Shetland Spanish water dg - è necessari includere questa tassa nella vstra applicazine in cnfrmità cn le linee guida dei club di razza. Owners frm ther cuntries with these breeds may chse th ave their dg s DNA registered with CERF r OFA by paying the fee and checking the bx bellw. I prprietary prvenienti da altri paesi cn queste razze pssn scegliere di avere il DNA del lr cane registrat da CERF OFA pagand la tassa e selezinand la casella sttstante T see which f these registries will receive yu test results directly frm Optigen, please read Registry Infrmatin under the Instructins & Infrmatin tab n the website Per vedere quali sn gli enti che riceverann i risultati dei test direttamente da Optigen si prega di leggere nella sezine Registry Infrmatin stt Instructins & Infrmatins in quest sit. Remve dgs frm yur list Rimuvi il cane dalla lista Order Cnfirmatin Cnferma dell Ordine Instructins Istruzini Check the fllwing infrmatin carefully. Verifica le seguenti infrmazini cn attenzine. Yu can use yur web brwser s back buttn t g back t the previus page t make changes. Pui utilizzare il tast indietr del tu brwser per trnare alla pagina precedente per apprtare mdifiche. Il yu are sure that all the infrmatin here is crrect, please print this page. Se tutte le infrmazini qui riprtare sn crrette, vi preghiam di stampare la pagina. Yes! This page is secure! Si! Questa pagina è sicura! Payment f fee Tariffe Test Request Subttal (Subttale del test richiest) Discunt (scnt) Ttal (ttale) Hw will yu be paying? Cme vui pagare? Visa r Mastercard Credit Card Number (numer della carta di credit) Expiratin date (data di scadenza) Name n card (nme sulla carta) Thank yu fr yur Business! Grazie per il tu lavr! Please refer t yur ptigen rder number in any cmunicatin with Optigen abut yur rder. Visit ur site ften fr new infrmatin! Per favre fai riferiment al numer di rdine in gni cmunicazine cn OptiGen riguard al tu rdine. Visita spess il nstr sit per nuve infrmazini! Pag 6 di 6