intervento giusto al paziente giusto, al momento giusto per il tempo giusto, nel posto giusto, dal professionista giusto.

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1 Transitional Care a salvaguardia dell anziano nella gestione dei passaggi tra setting assistenziali diversi: domicilio, ospedale (acuti, lungodegenze), residenza (RSA-CP) intervento giusto al paziente giusto, al momento giusto per il tempo giusto, nel posto giusto, dal professionista giusto. Magari Attraverso il Signalling, un segnale che riduce l'asimmetria informativa nelle transazioni fra le parti

2 Quis, quid, ubi, quibus auxiliis, cur, quomodo, quando? 1. la persona che agisce ; 1. sanitario,sociale,familiare 2. l azione che fa 3. il luogo in cui la esegue 4. i mezzi che adopera 5. lo scopo che si prefigge 6. il modo con cui la fa; 7. il tempo che vi impiega 2. presa in carico vs prestazione 3. H, servizi residenziali, domicilio 4. e-health vs cartaceo 5. continuità di cura vs cura continua 6. condivisione vs isolamento 7. dimissione vs trasferimento.

3 In altri termini, la Transitional care si fonda su una forte interazione tra tre culture dominanti del rinnovato panorama sanitario : Cultura professionale,manageriale e tecnologica. E il MMG deve poter dire la sua in questi ambiti culturali, per avere un ruolo di interlocutore attivo e propositivo nella gestione del paziente, in un ottica di paritetica interazione tra territorio ed ospedale Perchéla TC funzioni Occorre un riconoscimento del domicilio come luogo appropriato di cura e assistenza Occorre che il Medico di famiglia sia coordinatore della rete E. Ci vogliono piùsoldi ; in Paesi come Germania o Francia, si spendono circa 3600 euro persona per la sanità contro 2600 italiani.

4 Considerato che : 1.Si èpassati dal concetto di sanitàa quello di salute e In questo panorama quale èil ruolo del MMG? benessere ; 2.la gestione di casi a bassa complessità, o dei casi di lungodegenza, delle malattie di durata superiore ai tre mesi e non auto-limitanti sono prevalenti 3.le venga patologie invocato cronico-degenerative il suo coinvolgimento, si caratterizzano ma quasi per un elevata onerositàdi gestione e di risorse umane Come fare se non passa giorno che, per il MMG, non venga inventato un nuovo compito oppure che non sempre nell ottica di ridurre il carico di lavoro negli. Ospedali,nei l ospedale difficilmente PS ecc o di risulta ridurre il la spesa luogo più opportuno per il trattamento dell anziano o del disabile cronico caratterizzato da un bisogno assistenziale protratto nel tempo, quindi cessa di configurarsi come centro pressoché assoluto della assistenza per andare a concentrarsi su specifiche attività della rete e del suo valore assistenziale.

5 ADI- T.CARE La ricerca di soluzioni alternative all ospedale Case (economiche,sociali,e di qualitàassistenziali ), hanno AUDIT favorito lo della Salute spostamento dell attenzione nei confronti del sistema EBM RSA Protette di offerta ECM territoriale, riconosciuto come luogo elettivo Note per CUFla prevenzione, la gestione delle patologie croniche e la personalizzazione ESENZIONI Certificati MMG dell assistenza Progetti Aziendali Demenza Diabete BPCO Influenza Dei MEDIA. Bisogna migliorare l integrazione con il settore sociale, la comunicazione fra i servizi, il coordinamento dei percorsi curanti, la modulazione degli interventi attraverso livelli d intensità assistenziale differenziati, Pesare la complessità e la fragilità degli interventi. INPS Invalidità, INAIL, Modulistica RM, TC, DeXa, Doppler,PC, ADSL,stampanti, software, aggiornamenti software,rete, password trimestrali...

6 Oggi abbiamo imparato Cosa si deve fare La valutazione multidimensionale dei singoli malati e dei luoghi di cura Total Quality Management La Global Care di Comunità Valutazione del Rischio InstabilitàClinica Valutazione delle criticitàindividuali e collettive L importanza dei cosiddetti Infermieri di transizione L ineluttabilitàdella Connected health : mitigata dal MMG more high tech and more high touch

7 Come fare? Connected health Transitional Care Chi fa da sé fatica il doppio. (Marcello Marchesi) Dovremo passare : 1.dalla Cartella Clinica informatizzata al F.S.E 2.dalla personalizzazione dei dati soggettivi di salute e malattia, 3.dalla integrazione tra dati a informazioni sanitarie e sociali Nel mio distretto è stata creata nel 2009 una centrale di continuità Ospedale - territorio (CCOT), composta da un medico di organizzazione,un infermiere, un fisioterapista,un assistente sociale,un amministrativo.

8 Connected Health & Transitional Care condivisione di un'architettura comune

9 Le difficoltà e i dubbi "la storia è il risultato dell'azione degli uomini, non del loro disegno" Saremo in grado di rimanere interconnessi in modo multidimensionale e multi professionale per mantenere e migliorare la nostra organizzazione sanitaria? Il medico di medicina generale dovràessere in grado di coordinare la rete,di colmare il divario tra la malattia e recupero funzionale possibile, vero scopo della Transitional Care. Se un occasione ci saràdata non la perderemo.

10 In questo modello si prospetta ilmedico non più capitano della squadra ma uno dei leader della squadra che, diversamente dal passato, deve condividere la leadership con professionisti amministrativi e sociali In un ambiente ad alta intensità informativa quale quello sanitario l integrazione tende a dipendere dalla disponibilità di informazioni e conoscenze variamente composte e strutturate al variare degli specifici ruoli, compiti ed obiettivi dei singoli operatori coinvolti. Sarà il Drg - CREG territoriale il futuro del MMG?

11 Non lo so..ma visto che dovremo correre almeno mi aspetto.