Aspetti teorico-assistenziali del bisogno di alimentazione

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1 Fondamenti di Infermieristica Clinica I anno Corso di Laurea per Infermieri Aspetti teorico-assistenziali del bisogno di alimentazione

2 Fattori che influiscono sull alimentazione Accertamento dello stato nutrizionale Processo assistenziale infermieristico al paziente con: Compromissione della mucosa orale Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno) Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno) Servizio dietetico ospedaliero Le abitudini alimentari del paziente e l ambiente ospedaliero: responsabilità infermieristiche

3 Alimentarsi è... Introdurre cibo in modo bilanciato per soddisfare le richieste energetiche necessarie alla funzione degli organi, al lavoro corporeo e provvedere il materiale per la crescita, il ripristino e la riparazione dei tessuti. Un importante momento di socializzazione e di vita in famiglia

4 FATTORI CHE INFLUISCONO SULL ALIMENTAZIONE BIOLOGICI PSICOLOGICI SOCIO-CULTURALI AMBIENTALI

5 FATTORI CHE INFLUISCONO SULL ALIMENTAZIONE BIOLOGICI Età Integrità e funzionalità dell apparato digerente Patologie con alterazioni metaboliche Gravidanza ( calorie, proteine, calcio, acido folico e ferro) e allattamento ( calorie, proteine, calcio e liquidi) PSICOLOGICI Umore - appetito Preferenze individuali Disturbi del comportamento alimentare (anoressia, bulimia)

6 FATTORI CHE INFLUISCONO SULL ALIMENTAZIONE SOCIO-CULTURALI Abitudini alimentari Abuso di alcolici (carenza vit. complesso B, malassorbimento, cirrosi) e di droghe (riduzione desiderio del cibo) Risorse economiche Cultura (esposizione a mass-media) Restrizioni religiose Stile di vita (orari pasti, esercizio fisico) AMBIENTALI Clima, ubicazione e disponibilità alimentari

7 Restrizioni alimentari legate a pratiche religiose Tutte le carni Induismo: Animali macellati Giudaismo Maiale, uccelli predatori Frutti di mare Mescolanza di carne e latte Sangue ingerito NB: i cibi confezionati: devono essere kosher Islam Maiale e animali macellati Prodotti e bevande alcoliche Gelatine e caramelle gommose Mormoni Alcool (e tabacco) Bevande contenenti caffeina e stimolanti (caffè, te, cola, alcune bibite gasate)

8 ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: dati soggettivi Modello alimentare (numero di pasti e orario) Apporto alimentare giornaliero (diario alimentare o ricordo nelle 24 ore) Qualità e frequenza di consumo di caffeina, teina, alcool Uso di diete speciali e/o supplementi nutrizionali (vitamine, sali minerali) Allergie o intolleranze alimentari Abitudini di vita (pasti precotti o fuori casa)

9 ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: dati soggettivi Autonomia: nel procurarsi il cibo, cucinarlo, portarlo alla bocca Funzionalità gastrointestinale: deglutizione, digestione Bruciore, dolore, nausea, inappetenza ecc. Patologie concomitanti Condizione socio-economica Religione Conoscenze alimentari

10 Età, sesso ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: Dati oggettivi Osservazione: Aspetto generale (vitalità, energia), pelle, mucose, capelli, unghie Ispezione del cavo orale: mucose, gengive, denti, lingua Valutazione della deglutizione: riflesso della deglutizione, della tosse e di apertura della bocca Valutazione dello stato nutrizionale: ABCD

11 CONDIZIONI DELLA BOCCA DENTATURA - completa - pulita - stabile MUCOSA ORALE - liscia - brillante - rosea LINGUA - umida - rosea - pulita (al mattino è normale la presenza di uno strato biancastro).

12 Valutazione dello stato nutrizionale: ABCD A. Parametri Antropometrici (permettono di misurare le riserve energetiche e la massa corporea): peso, altezza (BMI: Body Mass Index), circonferenza giro vita, plica tricipitale o sottoscapolare, circonferenza del braccio. B. Misurazioni Biochimiche (albumina, transferrina, proteine leganti il retinolo, linfociti totali, elettroliti, indice creatinina/altezza) C. Esami Clinici (cute e annessi, mucose, muscoli ecc.) D. Dati Dietetici (diario alimentare, riassunto 24 ore)

13 Parametri Antropometrici: Peso E un parametro che non distingue tra massa magra e adiposa, per cui è un indice di per sè poco significativo, ma usato per semplicità ed immediatezza di rilievo. Per valutare il peso occorre stabilire: Peso abituale - Peso attuale % CALO DI PESO = x 100 Peso abituale La perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione 1 MESE 5% 3 MESI 7,5% 6 MESI 10%

14 Parametri Antropometrici: Peso Variazione ponderale rispetto al peso di riferimento, (calcolato tenendo conto di: sesso, altezza e taglia corporea) Peso attuale % PESO RIFERIMENTO= x 100 Peso di riferimento Valore normale 90% La perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione: 80% malnutrizione lieve > 70% malnutrizione media 70% malnutrizione severa

15 Parametri Antropometrici: BODY MASS INDEX (BMI) INDICE DI MASSA CORPOREA Peso (kg) 56 BMI : Esempio: = 21,8 Alt 2 (m) E un parametro che non distingue massa magra da quella adiposa. Peso accettabile: BMI per uomini e per donne Sottopeso: BMI < 20.7 per uomini e < 19.1 per donne Sovrappeso: BMI 27.8 per uomini e 27.3 per donne Obesità: BMI 31.1 per uomini e 32.3 per donne Obesità severa: BMI 45.4 per uomini e 45.3 per donne. (N.B.: è indicato l intervento per gli uomini con BMI> 26.4 e per donne con BMI > 25.8 nel caso sia presente familiarità per fattori di rischio o per malattie complicate dall obesità).

16 BODY MASS INDEX (BMI) INDICE DI MASSA CORPOREA NICE clinical guideline 43; 2006

17 Parametri Antropometrici: Massa adiposa Pliche: tricipitale - bicipitale sottoscapolare- - PLICA TRICIPITALE (PT) misurata con il PLICOMETRO nel punto di mezzo del braccio non dominante disteso. Misurata in mm: Valore normale: maschi 11,3 femmine 14,3

18 Parametri Antropometrici: Compartimento proteico Si valuta in base alla determinazione della massa muscolare degli arti. - CIRCONF. MUSCOLARE DEL BRACCIO (CMB) ottenuta rapportando la circonferenza del braccio (CB) con la plica tricipitale (PT). CMB = CB (cm) - [(3,14 x PT (mm)] - CB: circonferenza braccio: misurazione effettuata nel punto di mezzo del braccio non dominante, disteso, usando un metro flessibile. - VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE Il soggetto seduto, con braccia distese lungo i fianchi stringe un apposito strumento detto DINAMOMETRO. Si effettuano tre misurazioni con ogni mano e viene considerato il valore medio per ogni mano. Si misura in Kg. Rischio nutrizionale: - maschi < 40 Kg.: femmine < 27,5 Kg.

19 Parametri biochimici Creatinina urinaria 24 ore usata per valutare la massa magra (detta anche I.C.A.= indice di creatinina/altezza). La creatinina è un prodotto di degradazione muscolare senza funzioni metaboliche che viene escreta inalterata nelle urine. Quando la funzione renale è integra la quantità di creatinina escreta nelle 24 h riflette la massa muscolare nell organismo. Creatinina urinaria 24 ore Indice di creatinina altezza = x100 Creatinina urinaria ideale (valutata in funzione di altezza e sesso) Questo indice determina il grado di deplezione proteica > 90% normale 80% malnutrizione lieve 60% malnutrizione media < 60% malnutrizione grave

20 Parametri biochimici Proteine viscerali Indagate valutando la concentrazione sierica di alcune proteine viscerali quali: ALBUMINA, TRANSFERRINA, PREALBUMINA, PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP) ALBUMINA: di sintesi epatica; emivita di circa 20 gg; distribuita in tutto l organismo, la maggior parte nel compartimento plasmatico. Malnutrizione = riduzione della sintesi di albumina VALORE NORMALE = 3,5-5 gr/dl RISCHIO NUTRIZIONALE 3,1 lieve > 2,1 medio 2,1 severo PREALBUMINA: coinvolta nel trasporto della tiroxina; emivita di circa 2 giorni. TBPA (prealbumina legata alla tiroxina) VALORE NORMALE = mg/dl

21 Parametri biochimici TRANSFERRINA: di sintesi epatica; trasporta ferro nel plasma; emivita di circa 8 gg. Riflette in modo più accurato la variazione delle capacità di sintesi proteica dell organismo grazie ad un emivita più breve. VALORE NORMALE RISCHIO NUTRIZIONALE 230 mg/dl 200 lieve > 160 medio 160 severo PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP): emivita di circa 12h specifica per il trasporto del retinolo nell organismo. E una delle prime proteine che non vengono più sintetizzate quando l organismo si trova in deficit energetico-proteico (vedi bassa emivita). Metabolizzata dal rene per cui si può avere un falso incremento in pazienti nefropatici. VALORE NORMALE = 3-6 mg %

22 ESAME CLINICO OBIETTIVO Principali segni di malnutrizione: - calo ponderale progressivo; - edemi arti inferiori, ascite; - edemi sacrali, piaghe da decubito; - masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso; - alterazioni neuromuscolari, muscolo-scheletriche (tremori, fascicolazioni, movimenti involontari).

23 ESAME CLINICO OBIETTIVO Manifestazioni di malnutrizione in cute, mucose ed annessi cutanei: - CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti; - OCCHI: affossati, arrossati, disidratati; - LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati; - GENGIVE: sanguinanti, rosse; - LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata; - CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata; - UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate; - VISO: pallido

24 D.I.:Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno) Def.: lo stato in cui una persona non a digiuno è soggetta o è a rischio di un assunzione o di un metabolismo di nutrienti inadeguato in rapporto al fabbisogno metabolico, con o senza perdita di peso Correlata a: Disfagia secondaria a ictus cerebrale (o morbo di Parkinson o distrofia muscolare) Diminuito desiderio di mangiare, secondario a anoressia, depressione, nausea e vomito Difficoltà o incapacità a procurarsi gli alimenti

25 D.I.:Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno) Caratteristiche definenti Maggiori: Assunzione alimentare inadeguata (inferiore alla razione giornaliera raccomandata) con o senza perdita di peso Fabbisogno metabolico realmente o potenzialmente superiore alla quantità di nutrienti assunta Minori: Peso inferiore del 10-20% del peso considerato ideale per altezza e costituzione Plica cutanea tricipitale e circonferenza braccio minori del 60% rispetto allo standard Diminuzione dell albumina sierica Diminuzione della tranferrina sierica Irritabilità o confusione mentale

26 D.I.: Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno) Def.: lo stato in cui una persona subisce, o rischia di subire un aumento di peso correlato ad assunzione di alimenti eccessiva rispetto al fabbisogno metabolico Caratteristiche definenti Maggiori: Sovrappeso (peso > 10% rispetto al peso ideale) Obesità (peso > 20% rispetto al peso ideale) Plica cutanea tricipitale: > di 15 mm (uomo), > 25 mm (donna)

27 D.I.: Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno) Caratteristiche definenti Minori: Modello alimentare indesiderato Assunzione in eccesso rispetto al fabbisogno metabolico Modello di vita sedentario

28 D.I.:Compromissione della mucosa orale Def.: Lo stato in cui una persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a modificazioni patologiche del cavo orale Caratteristiche definenti (maggiori): - Deterioramento della mucosa orale Caratteristiche definenti (minori): Lingua patinata, xerostomia, stomatite, leucoplachia, edema, gengivite emorragica, tumori del cavo orale, lesioni orali (afte), secrezione purulenta, modificazioni del gusto. Correlata a riduzione della normale umidità per effetto di: uso di farmaci antineoplastici (o radioterapia alla testa o al collo) Correlata a inadeguata igiene orale Correlata al respirare con la bocca Correlata a infiammazione secondaria a diabete mellito (o infezione)

29 Esempio: compromissione della mucosa orale (che si manifesta con stomatite), correlata a riduzione della normale umidità per effetto di farmaci antineoplastici Si manifesta dopo 5-6 giorni dalla somministrazione dei farmaci chemioterapici con eritema, xerostomia, ulcerazioni della mucosa orale, dolore, intolleranza a cibi caldi o freddi

30 FATTORI PREDISPONENTI Malnutrizione Disidratazione Alterazioni del sistema immunitario Scarsa igiene orale Malattie gengivali Esposizione al fumo/alcool Diabete Età PREVENZIONE Prima della CT: Educazione sanitaria Eliminare fonti di infezione Durante la CT: Pulire i denti dopo i pasti e ogni 2-4 ore Usare filo interdentale una volta al dì Evitare stimoli dolorosi come cibi caldi, piccanti, alcool e fumo Ispezionare la cavità orale una volta/dì Umidificare/ammorbidire le labbra Bere due litri di acqua al dì Dieta iperproteica/vitaminica

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32 G0 G1 G2 G3 G4 Segni/ sintomi Assenti Eritema, fastidio, bruciore, secchezza Dolore, eritema diffuso e/o assottigliamento della mucosa, piccole ulcere. Cibi solidi possibili Eritema, edema, ulcere che coinvolgono metà della mucosa, difficoltà all assunzione di cibi solidi e liquidi, dolore moderato Ulcerazioni, sanguinamento, infiammazione coinvolgenti quasi tutta la mucosa; dolore marcato, impossibilità ad alimentarsi (nutrizione enterale) Trattamento Lavare i denti ogni 4 ore Igiene delle protesi dentarie Sciacqui con bicarbonato di sodio 3/die Uso filo interdentale non cerato Igiene orale ogni 2-3 ore V. trattamento G1 Eventuali tamponi delle ulcere Colluttori disinfettanti Antimicotici Pulire i denti con garze imbevute di bicarbonato Presidi come G2 Rimuovere incrostazioni e patine nel cavo orale con garze Presidi come G3 Anestetici locali (xilocaina al 2% prima dei pasti) Uso topico sulle ulcere di colluttori specifici Analgesici per via sistemica ev terapie mediche Umidificare le labbra con emollienti Evitare irritanti della mucosa orale (alcool, cibi piccanti o caldi, fumo)

33 Servizio dietetico ospedaliero Collabora all interno dell èquipe sanitaria per determinare la tipologia della dieta adeguata al paziente Coordina e controlla le attività relative a: Preparazione Conservazione Trasporto Distribuzione del cibo

34 Utilizzare le precauzioni igieniche standard durante ogni manipolazione: Preparazione: 1. lavare accuratamente le mani prima di ogni manipolazione del cibo e ogni volta che è necessario 2. utilizzare guanti monouso puliti 3. utilizzare stoviglie, mestoli e posate pulite per la cottura e la manipolazione del cibo Conservazione: Dopo la cottura i cibi saranno messi immediatamente in contenitori o piatti chiusi termici o ricoperti con pellicola trasparente (per pazienti neutropenici)

35 Trasporto, distribuzione e ritiro 1. I vassoi con i pasti di ogni paziente vengono mantenuti chiusi durante il trasporto negli appositi carrelli; 2. La scheda di accompagnamento del vitto permetterà di conoscere il tipo di dieta, il contenuto di ogni vassoio, e il numero di letto del paziente al quale è destinato; si eviterà ogni ulteriore manipolazione fino alla consegna nella stanza di degenza; 3. Il personale che distribuisce i vassoi del vitto dovrà lavarsi le mani accuratamente prima di consegnare i vassoi ai pazienti.

36 Responsabilità infermieristiche Richiedere la dieta corretta secondo le prescrizioni mediche e l iter diagnostico Valutare la necessità e chiedere le consulenze dietologiche specifiche Controllare i vitti prima della distribuzione in modo che corrispondano alle richieste e alle condizioni del paziente Valutare l autonomia del paziente nell assunzione del cibo; intervenire con atti sostitutivi, integrativi o di supervisione Valutare qualità e quantità del cibo ingerito.