La depressione nel ciclo vitale femminile

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1 La depressione nel ciclo vitale femminile CINZIA NIOLU, ANTONIO AMBROSIO, ALBERTO SIRACUSANO RIASSUNTO Unità Operativa Complessa di Psichiatria Dipartimento di Neuroscienze Università degli Studi di Roma Tor Vergata La ricerca sull'incidenza della depressione ha ampiamente dimostrato che le donne sono più depresse degli uomini. Una vastissima gamma di teorie può essere utilizzata per spiegare questo fatto: biologiche, psicologiche, socio-culturali; ognuna delle quali prende in considerazione aspetti diversi della psicologia femminile. Attualmente, l'ipotesi più accreditata nella letteratura internazionale è quella biopsicosociale. Il ciclo riproduttivo della donna fa da sfondo a tutti gli altri fattori di rischio, in particolare per quanto riguarda alcune fasi di vulnerabilità specifica, quali l'adolescenza (menarca), la gravidanza, il post-partum, la perimenopausa. In questo articolo verranno illustrate le diverse teorie eziopatogenetiche, con particolare riguardo all'adolescenza e alla preadolescenzea come periodi della vita della donna in cui si pongono le basi per lo sviluppo delle pathways verso la depressione dell'età adulta, e in cui interventi profilattici sono auspicabili. Parole chiave: depressione, ciclo riproduttivo, approccio bio-psico-sociale, adolescenza. SUMMARY Research on the incidence of depression has widely shown that women are more depressed than men. There is a broad range of theories that can be invoked to explain this fact, ranging from biological to psychological to sociocultural, which all touch on major issues in the psychology of women. At the moment, the bio-psychosocial approach is the most addressed teorethical framework from international research. Underlying different risk factors is the woman's reproductive cycle, which shows specific vulnerability areas for depression in adolescence (menarche), pregnancy, post-partum and perimenopause phases. This paper will explore these different theories, with particular focus to adolescence and preadolescence as periods of women's life where pathways to adult depression take shape, and prevention aids would be protective. Key words: depression, reproductive cycle, bio-psycho-social approach, adolescence. Indirizzo per la corrispondenza: Cinzia Niolu, Giorgio Di Lorenzo, Unità Operativa Complessa di Psichiatria, Università degli Studi di Roma Tor Vergata, Sede S. Alessandro, Via Nomentana, Roma 00137, niolu@med.uniroma2.it; di.lorenzo@med.uniroma2.it 9

2 INTRODUZIONE C. NIOLU - A. AMBROSIO A. SIRACUSANO Le donne si ammalano di depressione più degli uomini, con un rapporto 2:1. Tale differenza tra i sessi ha inizio nell adolescenza e si protrae per tutto il corso del life-span, con particolari picchi nella gravidanza, nel post-partum e nella perimenopausa 1 (figura I). Diversi i fattori ipotizzati alla base di questa maggiore prevalenza di depressione nella donna rispetto all uomo. In primo luogo va considerato il gender-bias rappresentato dalla tendenza delle donne a chiedere aiuto più degli uomini, testimoniato da dati epidemiologici (maggiore uso dei servizi, maggior numero di prescrizioni di psicofarmaci, tassi più elevati di ospedalizzazione) 2. L ipotesi biopsicosociale e il developmental approach sono le teorie che attualmente racchiudono meglio i dati a sostegno della genesi multifattoriale di un fenomeno che non riguarda solo la depressione e la salute mentale, ma la medicina in generale. Vengono chiamati in causa fattori neuroendocrini: differenze nella struttura cerebrale e nell impatto sul cervello dei diversi ormoni sessuali (figura II); fattori psicosociali: differenze nelle strategie di coping, nella vulnerabilità personale, nella frequenza di esposizione e nella qualità degli eventi stressanti. In particolare, tra questi, vengono chiamati in causa eventi di separazione o perdita traumatica (passati o recenti), abusi e violenze; fattori legati alla storia dello sviluppo: relazioni d attaccamento nell infanzia e in età prepuberale; carico genetico: storia familiare di disturbi psichiatrici, affettivi e non; tratti temperamentali (in particolare l ansioso e l inibito); variazioni ormonali in determinate fasi del life-span (pubertà, variazioni premestruali, gravidanza, post-partum, perimenopausa). Figura I 10

3 Tutti questi aspetti, interagendo tra loro in maniera e con intensità diversa, possono rendere ragione, nell insieme, delle differenze nella prevalenza della depressione tra sesso femminile e maschile 3 (figura III). Oltre che nella Figura II Figura III Stato puberale, periodo puberale, età, meccanismi ormonali (Angold) Difficoltà di autostima, temperamento e sessualità precoce (Stattin and Magnusson) Bisogni di affiliazione nuovi e legati all attività ormonale, difficoltà con la transazione verso l adoloscenza eventi negativi della vita (Cyranowski) Carico genetico avvenimenti negativi (Silberg, Pickles, Rutter) Storia di DM, esperienze traumatiche, fattori genetici, temperamento (Kendler) Donne mancanti di attaccamento sicuro ai familiari temperamento ansioso o inibito fallimento nello sviluppo di capacità di reazione (Cyranowski) 11

4 C. NIOLU - A. AMBROSIO A. SIRACUSANO prevalenza, diveristà di genere si riscontrano, secondo alcuni studi, nella sintomatologia depressiva 4 ; le donne sembrano configurare con maggior frequenza statistica rispetto agli uomini il quadro della depressione atipica: reattività dell umore, aumento di peso e/o aumento dell appetito, ipersonnia, paralisi plumbea, sensibilità interpersonale. Le comorbilità psichiatriche maggiori per le donne risultano i disturbi d ansia, i disturbi somatoformi e la bulimia, contrariamente all uomo in cui si riscontra un associazione più frequente con l OCD (Obsessive-Compulsive Disease - disturbo ossessivo compulsivo), l abuso di alcool e di sostanze. Infine, la risposta al trattamento sembra essere diversa, nella donna rispetto all uomo, e all interno dello stesso sesso femminile, nelle diverse fasi del ciclo riproduttivo. Le donne in età fertile sembrano rispondere meglio al trattamento con antidepressivi SSRI, mentre dalla perimenopausa in poi aumenta la sensibilità al trattamento con i triciclici, così come accade per gli uomini in tutte le fasce d età 5. ORMONI E CERVELLO Diversi dati neurobiologici depongono in favore dell esistenza di molteplici differenze, neuroanatomiche e neurofunzionali, tra uomini e donne, che potrebbero rappresentare il substrato delle diversità sia fisiologiche che patologiche del funzionamento mentale nei due sessi. Le principali differenze tra struttura, funzione e chimica cerebrale sono state evidenziate con tecniche di neuroimaging: risonanza magnetica funzionale (fmri), tomografia ad emissione di positroni (PET), tomografia computerizzata ad emissione di singolo fotone (SPECT), risonanza magnetica morfologica (MRI). Nei soggetti sani, il volume globale del cervello è maggiore negli uomini che nelle donne, le donne hanno una percentuale più elevata di materia grigia mentre gli uomini di sostanza bianca, il flusso ematico cerebrale globale è maggiore nelle donne che negli uomini; infine, differenze sesso-specifiche nei markers serotoninergici, dopaminergici e gabaergici indicano che i cervelli maschile e femminile differiscono anche da un punto di vista neurochimico 6. Gli steroidi sintetizzati dal cervello, i neurosteroidi, sono in grado, al pari di quelli sintetizzati dagli organi periferici, di esercitare diverse azioni sul cervello, modificandone le risposte funzionali. Il cervello femminile, inoltre, presenta una diversa plasticità neuronale nelle diverse fasi del ciclo mestruale, nei due emisferi cerebrali 7 (figura IV). Tale sensibilità specifica alle fluttuazioni ormonali durante le diverse fasi del ciclo è presente anche in gravidanza, nel puerperio e nella perimenopausa, rendendo queste fasi del ciclo riproduttivo della donna altrettante aree di vulnerabilità. Il metabolita del progesterone, l allopregnanolone, viene indicato come una tra le molecole più importanti coinvolte nell eccitabilità neuronale di specifici neuroni implicati nella fisiopatologia dei disturbi d ansia, del tono dell umore e dei disturbi del sonno. Diversi studi sottolineano il ruolo centrale svolto dagli ormoni steroidei, e dall allopregnanolone in particolare, durante tutto il ciclo vitale della donna, nel determinare la maggiore incidenza di ansia e depressione in particolari momenti della vita femminile 8. 12

5 VULNERABILITÀ AGLI EVENTI DI VITA STRESSANTI (LSE) Un ruolo cruciale è svolto dai life stress events (LSE); secondo alcuni autori, tre sono infatti i fattori di rischio per la depressione maggiore: il sesso femminile, il nevroticismo e gli LSE. Ciascuno di questi fattori interagisce con l altro aumentando il rischio di depressione maggiore nel sesso femminile rispetto a quello maschile: i soggetti con elevato nevroticismo sarebbero più sensibili agli effetti depressogeni degli eventi avversi, anche se altri dati hanno riscontrato un rapporto femmine-maschi più elevato anche con bassi livelli di eventi avversi 9. Tra i diversi LSE, ne sono stati identificati alcuni rispetto ai quali sembrano essere più vulnerabili le donne degli uomini, sia in termini di maggior rischio di esposizione, sia di maggiore sensibilità al loro effetto depressogeno. Differenze di genere statisticamente significative nella frequenza di esposizione sono state riscontrate, negli uomini, per la perdita del lavoro, i problemi legali, le problematiche legate al lavoro e, nelle donne, per problematiche affettive e domestiche (la perdita di un amicizia intima), i problemi nel gestire le crisi personali e delle persone più intime, la malattia di qualcuno, anche tra i conoscenti meno intimi. Nessuna differenza di genere è stata invece riscontrata per quanto riguarda altri LSE: problemi finanziari e coniugali, malattie proprie o di persone della cerchia ristretta, morte di qualcuno della propria cerchia più distante. Differenze riguardo l effetto depressogenico, e quindi la sensibilità agli eventi, sono state riscontrate per quanto riguarda il divorzio o la separazione e i problemi lavorativi (maschi), i problemi a gestire la morte di qualcuno nella propria cerchia ristretta (femmine) 10. Figura IV 13

6 C. NIOLU - A. AMBROSIO A. SIRACUSANO In generale, un particolare carico di fattori stressanti prima della pubertà rappresenta un fattore di rischio per disturbi psichiatrici gravi, soprattutto disturbo depressivo maggiore e disturbo di personalità, in soggetti con predisposizione genetica 11. Nelle diverse fasce d età si osserva come prima dell età scolare è dominante il ruolo degli eventi legati alla famiglia, mentre successivamente entrano in gioco fattori legati alla scuola e al rapporto con i pari. Quest ultimo aspetto assume particolare rilievo se lo si mette in relazione con l impatto della depressione materna sullo sviluppo del bambino, di cui si parlerà in seguito a proposito della depressione in gravidanza e nel post-partum. Il valore protettivo svolto dalla rete di supporto sociale varia anch esso tra i due sessi: studi di Kendler et al. (2005) hanno evidenziato tali differenze: le relazioni sociali ad alto supporto emozionale risultano più protettive contro l insorgenza della depressione maggiore nelle donne rispetto agli uomini 12. Allo stesso modo, viene ipotizzato che il ruolo dei fattori genetici sul rischio di insorgenza di depressione maggiore da ricercare, in parte, in un alterazione della sensibilità degli individui agli effetti depressogeni degli LSE. Uno studio condotto da Kendler et al. su coppie di gemelli ha evidenziato, in primo luogo, che l ereditabilità per la depressione maggiore era più elevata per le donne che per gli uomini (42% vs 29%). Una delle ipotesi esplicative invocava l esistenza di geni con impatti diversi sul rischio di depressione maggiore negli uomini e nelle donne: ad esempio, potrebbero esistere geni che aumentano il rischio di depressione nelle donne in risposta alle fluttuazioni ormonali del ciclo mestruale e della gravidanza. Questi geni potrebbero aumentare il rischio genetico nelle donne ma non negli uomini 13. Un approccio che riunisce i fattori di rischio genetico e quelli psicosociali è quello proposto dai teorici delle pathway evolutive. Secondo alcuni autori tre sono le pathway che possono condurre alla patogenesi della depressione nell arco della vita della donna, dall infanzia all età adulta: la pathway internalizzante, la pathway esternalizzante e la pathway avversità/difficoltà interpersonali 14. Le tre pathway sarebbero connesse tra loro attraverso i fattori di rischio genetico, comuni a tutte e tre. Secondo questo modello, le avversità in età infantile sono forti fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi esternalizzanti (figure V, VI, VII). Kendler delinea, inoltre, le differenze di percorso verso la depressione tra uomini e donne: la perdita di un genitore nell infanzia ha effetti diversi nei due sessi, più potenti negli uomini; la bassa autostima è più potente negli uomini; l abuso sessuale nell infanzia non risulta avere effetti più potenti nella donna; i fattori di rischio genetici hanno uno spettro d azione più vasto nell uomo; la pathway esternalizzante non risulta essere più frequente negli uomini. In generale gli autori concludono non riscontrando grandissime differenze tra uomini e donne in termini di pathway verso la depressione dall infanzia all età adulta, anzi per certi aspetti sottolineano una certa similarità dei percorsi 15. Uno studio recente, condotto da un gruppo di ricerca dell Università degli Studi di Roma Tor Vergata, evidenzia alcune particolarità del percorso evolutivo verso la depressione nei due sessi, sulla base della presenza e della tipologia di avversità e/o antecedenti clinici in età evolutiva 16,17. I dati indicano come le avver- 14

7 sità precoci abbiano effetti depressogenici più potenti nel sesso femminile, in particolare per quanto riguarda alcuni eventi quali la perdita di un genitore, lo sradicamento da casa, gli abusi (emozionali e psicologici) (figura VIII). Figura V Figura VI 15

8 C. NIOLU - A. AMBROSIO A. SIRACUSANO Per quanto riguarda gli antecedenti clinici di asse I, i predittori più forti di depressione sono risultati, in entrambi i sessi, il disturbo depressivo maggiore, il disturbo d ansia da separazione, la fobia specifica, la fobia sociale, il Figura VII Figura VIII 16

9 disturbo d ansia generalizzata, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo post-traumatico da stress. Al contrario, i disturbi esternalizzanti (ADHD, disturbo della condotta, disturbo oppositivo provocatorio), gli eventi di separazione o perdita traumatica (passati o recenti), abusi e violenze risultano predittori più forti di depressione nell uomo, analogamente a quanto riscontrato da Kendler (figure IX-XI). Dall analisi degli studi sulle pathway evolutive risulta evidente come, al di là delle differenze nei fattori di rischio, che non sempre risultano così nette, sia importante ricercare, in alcune fasi specifiche del ciclo vitale e riproduttivo della donna, elementi predisponenti o francamente scatenanti. In quest ottica assume particolare rilievo, quale primo snodo cruciale nella vita sessuale e relazionale femminile e maschile, il periodo dell adolescenza. ADOLESCENZA Nell adolescenza la depressione, in generale, subisce un incremento di prevalenza, dall 1% all 8%, con una prevalenza lifetime compresa tra il 15% e il 20%, paragonabile a quella dell età adulta. In particolar modo tale prevalenza è a carico del sesso femminile, sia come numero di episodi, che come durata e gravità degli stessi 18. Inoltre, l esordio in età adolescenziale rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di episodi depressivi successivi, in età adulta, e dunque per una cronicizzazione della depressione 19. È evidente, pertanto, che se i sintomi di depressione nelle ragazze sono predittivi di disagio e di disabilità in età adulta, il trattamento dei sintomi e delle forme sotto- Figura IX 17

10 C. NIOLU - A. AMBROSIO A. SIRACUSANO soglia in età adolescenziale e addirittura preadolescenziale potrebbe essere un valido strumento per ridurre i tassi di cronicità della depressione. Per quanto riguarda le cause di una maggiore prevalenza di depressione nelle Figura X Figura XI 18

11 ragazze sono state fatte diverse ipotesi. Tra gli altri, alcuni studi prendono in considerazione (a parte le caratteristiche generali ormonali di sviluppo) alcuni aspetti particolari dello sviluppo puberale che di per se stesso, secondo la maggior parte dei dati, non sembra avere un effetto significativo. Maggior interesse sembra invece suscitare, e avere anche un numero più consistente di dati empirici a supporto, l associazione tra il timing dello sviluppo puberale, relativamente ai coetanei, e la depressione, in particolare per quanto riguarda la predittività di cronicità 20. La transizione puberale porta con sé, come è noto, tutta una serie di processi di cambiamento fisico e psichico, e molto spesso tali modifiche possono avere un carattere violento, in quanto spesso il mutamento fisico, biologico, non è sincronizzato rispetto al livello di sviluppo psichico e sociale raggiunto. Inoltre, i bruschi cambiamenti dell immagine corporea possono portare con sé conseguenze negative sull immagine corporea e sulle relazioni sociali (senso di appartenenza al gruppo, rifiuto del cambiamento, inizio della sessualità). Inoltre ancora, la pubertà induce variazioni ormonali che di per se stesse possono incrementare il rischio di depressione; essendo tali variazioni differenti nei due sessi, evidentemente anche le conseguenze che portano con sé sui diversi piani sono differenti, rendendo ragione, in parte, delle differenze di prevalenza di depressione nell età adolescenziale. Anche se su questo punto la letteratura è generalmente concorde, i dati non lo sono altrettanto per quanto riguarda i precisi meccanismi coinvolti. Alcuni studi evidenziano, infatti, il ruolo dello stato puberale 21 : uno stato puberale più maturo nelle ragazze rispetto ai ragazzi viene considerato alla base della maggior tendenza alla depressione del sesso femminile. Altri autori sottolineano il ruolo dell assetto morfologico puberale, rispetto allo stato 22, altri ancora identificano nello sviluppo puberale il momento di maggior rischio di insorgenza di sintomi e/o sindromi affettive 23. Un aspetto messo in evidenza dagli studi più recenti è quello relativo non tanto allo sviluppo o allo stato puberale ma, come si è già accennato, al timing rispetto ai coetanei (stato puberale rapportato all età). Gli adolescenti che raggiungono la pubertà precocemente potrebbero essere meno preparati, inoltre potrebbero accusare con disagio le differenze rispetto al gruppo dei coetanei in un momento in cui l appartenenza e l omologazione al gruppo rappresentano fattori di stabilità e identità forti. Analoghe difficoltà possono presentarsi per gli adolescenti che sviluppano cronologicamente più tardi rispetto al gruppo 24. Il timing appare, dai dati più recenti, fortemente correlato alla depressione, in particolare nelle ragazze; anche in questo caso, tuttavia, i dati della letteratura non sono omogenei. Secondo la maggior parte degli studi uno sviluppo troppo precoce o troppo tardivo si correla con elevati tassi di sintomi depressivi o di depressione franca nelle ragazze, al contrario nei ragazzi questo si riscontrerebbe più frequentemente in caso di sviluppo ritardato. Altri autori, anche se in minoranza, riscontrano un andamento simile tra maschi e femmine, soprattutto per quanto riguarda lo sviluppo precoce 25. Tali discrepanze nei dati rilevati potrebbero essere verosimilmente attribuite a differenze metodologiche nella conduzione degli studi, in particolare per quanto riguarda i criteri di confronto scelti per le 19

12 C. NIOLU - A. AMBROSIO A. SIRACUSANO diverse tipologie di timing di sviluppo: precoce, normale e tardivo. In altri studi ancora, per rendere più complessi i termini di confronto, e dunque di ancora più difficile interpretazione i dati, si fa riferimento non alla reale cronologia del timing, ma a quella percepita dal soggetto. In altre parole ciò che viene preso in esame è la percezione soggettiva dell adolescente rispetto all essere o meno alla pari con i suoi coetanei nel raggiungimento della pubertà 20. La maggior parte degli studi condotti in questo senso evidenzia un alta correlazione tra precocità percepita nelle ragazze e sintomi/sindromi depressive, e il contrario per quanto riguarda i ragazzi, con qualche scarso dato di segno opposto 26. Una teoria dell extreme female brain, sulla scia dei lavori di Baron-Cohen sull extreme male brain 27, ipotizza che alcuni disturbi di tipo inibitorio, osservati più nelle femmine che nei maschi (depressione, disturbi d ansia, disturbi del comportamento alimentare), sarebbero dovuti ad una maturazione neurale precoce del cervello: una più rapida maturazione della corteccia frontale nelle ragazze porterebbe infatti ad una maggiore consapevolezza di sé rispetto ai ragazzi, ad una tendenza ad internalizzare i disagi, con maggiori difficoltà ad adattarsi al mondo esterno e quindi conseguente maggiore vulnerabilità 11. Un modello recente, piuttosto complesso, che tiene conto sia dell età (timing) dello sviluppo puberale, sia dell impatto degli eventi stressanti o francamente traumatici sul rischio di depressione giovanile nei due sessi, è quello proposto da Rudolph e Flynn 28. Per quanto riguarda l impatto delle avversità dell infanzia, il modello si suddivide in tre sottotipi, a seconda del diverso rapporto tra presenza/assenza dell avversità e dell intensità dello stress attuale. Secondo il modello stress-amplification i giovani con storia pregressa di avversità dimostrerebbero livelli più alti di depressione rispetto a quelli senza storia di avversità se esposti ad uno stress recente grave, ma non ad uno lieve. Secondo il modello stress-sensitization i giovani con storia di avversità richiederebbero solo uno stress lieve per scatenare la depressione, al contrario di quelli senza storia di avversità per i quali sarebbe necessario uno stress più grave. Infine, il modello stress-inoculation prevede che i ragazzi con storia di avversità dimostrino una ridotta reattività allo stress (effetto steeling) (figura VIII). Seguendo i tre modelli, vengono proposte altrettante modalità di rischio per la depressione, in ragazze pre-puberi e puberi. Nelle ragazze in età pre-puberale la depressione interverrebbe solo quando una storia di avversità nell infanzia fosse seguita da uno stress interpersonale recente grave (amplification); nelle ragazze in età puberale con storia di avversità nell infanzia, al contrario, anche stress interpersonali lievi sarebbero in grado di scatenare la depressione (sensitization). Gli stress gravi possono indurre depressione anche se non è presente un anamnesi positiva per avversità nell infanzia. Per quanto riguarda i ragazzi, si osserva nell età pre-pubere un pattern simile a quello delle ragazze puberi (sensitization), mentre i ragazzi in età puberale sembrano non essere colpiti dallo stress interpersonale, indipendentemente dalla presenza o meno di avversità infantili (figure XIII-XV). L adolescenza e la preadolescenza costituiscono, pertanto, un area degna di 20

13 grande attenzione nell ambito della prevenzione della depressione femminile, intesa sia come identificazione dei fattori di rischio che come intervento sulla cronicizzazione. I dati fin qui esposti indicano come la pathway inter- Figura XII Figura XIII 21

14 C. NIOLU - A. AMBROSIO A. SIRACUSANO nalizzante sia quella più frequentemente seguita nel sesso femminile, e sia anche quella più difficilmente diagnosticabile, con conseguenti rischi di intervento tardivo, maggiore durata di malattia non trattata, riduzione dell ef- Figura XIV Figura XV 22

15 ficacia dei trattamenti, aumento del rischio suicidario, continuità psicopatologica longitudinale e cronicizzazione. Tutte le fasi della vita della donna, in corrispondenza di transizioni importan- Figura XVI Figura XVII 23

16 C. NIOLU - A. AMBROSIO A. SIRACUSANO ti del ciclo riproduttivo, sociale e personale, sono esposte al rischio di depressione, come si avrà modo di approfondire negli articoli successivi a questo (figure XVI, XVII). L identificazione di quelle che potremmo chiamare zone a rischio è oggetto, sempre più, del lavoro delle agenzie sanitarie internazionali. Tra le diverse iniziative intraprese in questo senso, ultima in ordine cronologico è il documento Women and health: today s evidence tomorrow s agenda, dell OMS del 2009, nel quale, in maniera originale, le problematiche di genere vengono affrontate sia come bisogni di salute della donna, sia come contributo della donna alla salute della società. I punti caldi di questo report interessano le diverse necessità nelle diverse fasi del ciclo vitale della donna, dall infanzia alla vecchiaia, con particolare riguardo alle interrelazioni tra fattori biologici e sociali e al ruolo delle disuguaglianze di genere nel favorire i fattori di rischio di patologia. Molto interessanti, dal punto di vista della salute mentale, le sottolineature sulle pathway psicopatologiche dall infanzia all età adulta, sul ruolo centrale del ciclo sessuale e riproduttivo nel benessere psichico femminile, e sull opportunità, definita urgente, di creare un agenda condivisa che tenga conto del dato di fatto che molte delle cause principali di morbilità psichiatrica (oltre che di mortalità e morbilità medica), sia nei Paesi in via di sviluppo che in quelli sviluppati, dipende dall atteggiamento nei confronti della donna, con tutto ciò che ne consegue in termini di salute mentale, non solo individuale ma anche sociale. Bibliografia 1. Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, Blazer DG, Nelson CB. Sex and depression in the National Comorbidity Survey, I: lifetime prevalence, chronicity and recurrence. J Affect Dis 1993; 29: Cyranowski JM, Frank E, Shear MK. Adolsecent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: a theoretical model. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: Marcus MM, Young EA, Kerber KB, et al. Gender differences in depression: findings from the STAR*D study. J Affect Disord 2005; 87: Khan A, Broadhead AE, Schwartz KA, Koltz RL, Brown WA. Sex differences in antidepressant response in recent antidepressant trials. J Clin Psychopharmacol 2005; 25: Cosgrove KP, Mature CM, Staley JK. Evolving knowledge of sex differences in brain structure, function and chemistry. Biol Psychiatry 2007; 62: Fernandez G, Weis S, Stoffel-Wagner B, et al. Menstrual cycle-dependent neural plasticity in the adult human brain is hormone, task and region specific. J Neurosci 2003; 23: Biggio G, Serra MA. Donna, ormoni e cervello. Quaderni Italiani di Psichiatria 2009; 28: Kendler KS, Kuhn J, Prescott CA. The interrelationship of neuroticism, sex and stressful life events in the prediction of episodes of major depression. Am J Psychiatry 2004; 161: Kendler KS, Gardner CO, Neale MC, Prescott CA. Genetic risk factors for men and women: similar or different heritabilities and same or partly distinct genes? Psychol Med 2001; 31: Weber C, Rockstroh B, Borgelt G, et al. Stress load during childhood affects psychopathology in psychiatric patients. BMC Psychiatry 2008; 8: Zahn-Waxler C, Shirtcliff EA, Marceau K. Disorders of childhood and adolescence: gender and psychopathology. Annu Rev Clin Psychol 2008; 4: Kendler KS, Myers J, Prescott CA. Sex differences in the relationship between social sup- 24

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