Dott.ssa Laura Calcara Dott.ssa Julie Lidia Citarrella U.O.C. Integrazione Socio-Sanitaria ASP PALERMO. Le dimissioni protette: esperienze sul campo

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1 Dott.ssa Laura Calcara Dott.ssa Julie Lidia Citarrella U.O.C. Integrazione Socio-Sanitaria ASP PALERMO Le dimissioni protette: esperienze sul campo

2 Il territorio dell ASP Palermo Comprende la provincia di Palermo, la più grande della Sicilia, con una popolazione residente di (ISTAT 1/1/2013) e, oltre Ustica, altre 2 isole (Lampedusa e Linosa) territorialmente appartenenti alla provincia di Agrigento con ulteriori abitanti, per un totale 83 Comuni. Su un totale di abitanti pari pertanto ad almeno , circa sono ultra 65enni (19%).

3 L ASP comprende: 10 Distretti Sanitari di cui uno è il D 42 a Palermo con 4 PTA (Albanese, Biondo, Guadagna e Casa del Sole) e nove in Provincia dal D33 al D41 7 Presidi Ospedalieri pubblici (Ingrassia e Villa delle Ginestre a Palermo e gli Ospedali di Partinico, Corleone, Termini Imerese, Petralia Sottana e Cefalù- Istituto San Raffaele) 13 Presidi Ospedalieri privati compreso il Buccheri La Ferla Nel territorio dell ASP operano anche: l Azienda Ospedaliera ARNAS Civico l Azienda Ospedali Riuniti Villa Sofia Cervello l Azienda Ospedaliero-Universitaria (AOU Policlinico) l ISMETT (Ospedale a gestione sperimentale) il Dipartimento Rizzoli Sicilia a Bagheria

4 DISTRETTI ASP (Provincia di Palermo)

5 Regione Siciliana - Legge 5/2009 Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale La riforma sanitaria siciliana è un modello originale: essa prevede l integrazione del territorio con l ospedale sotto un unica governance Più salute e meno burocrazia, costi minori e migliori servizi

6 Il riordino dell assistenza territoriale in Sicilia La Regione Siciliana ha riorganizzato il sistema sanitario prevedendo nella specifica Legge di riforma n. 5/2009 Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale, la promozione di azioni per realizzare condizioni di equilibrio tra la soddisfazione dei bisogni sanitari e socio-sanitari dei cittadini e le relative risorse. Integrazione Ospedale-Territorio Realizzazione della continuità assistenziale 6

7 Ambiti di erogazione delle cure Ospedale Struttura residenziale Domicilio Cura della patologia Cura del paziente Medicina Interna Chirurgia Cure specialistiche Geriatria Medicina palliativa

8 La riconversione della rete ospedaliera come presupposto della rifunzionalizzazione delle Cure Primarie La rifunzionalizzazione delle cure primarie con potenziamento delle cure domiciliari, residenziali, semi-residenziali in forma integrata con i Comuni e il tessuto sociale

9 RIORGANIZZARE E RIQUALIFICARE IL SISTEMA CURE PRIMARIE ai sensi della L.R. n. 5 del 17/04/2009 e della Conferenza Stato-Regioni del 25/03/2009 1) RIORGANIZZARE E RIORIENTARE L ASSISTENZA TERRITORIALE 3) PROMUOVERE L INTEGRAZIONE TERRITORIO- OSPEDALE E PREVENIRE L OSPEDALIZZAZIONE L Ufficio Territoriale RIORGANIZZARE E RIQUALIFICARE LE CURE PRIMARIE 2) MIGLIORARE PERCORSI DI CURA, IN PARTICOLARE DEI PAZIENTI CRONICI Diabete mellito, BPCO, Scompenso cardiaco 4) RENDERE IL CITTADINO INFORMATO E IL PAZIENTE ESPERTO E CONSAPEVOLE 5) PROMUOVERE LE INNOVAZIONI TECNOLOGICHE (Dr. G. Noto modificata)

10 LOGO Lo sviluppo di una sensibilità più attenta agli aspetti qualitativi dell assistenza e la necessità di razionalizzare e contenere la spesa sanitaria hanno imposto negli ultimi anni un radicale mutamento delle strategie di sanità pubblica con una particolare attenzione al rilancio e sviluppo di progetti di integrazione Ospedale-Territorio

11 La continuità assistenziale deve essere considerata un sistema integrato di accompagnamento dell assistito nelle diverse fasi del bisogno, in particolare nel passaggio di cura dell assistito dall Ospedale al Territorio, fase molto critica, molto delicata che richiede sicuramente la garanzia di un collegamento strutturato al fine di potere organizzare i servizi necessari capaci di soddisfare i bisogni terapeutici ed assistenziali, spesso molto complessi, dell assistito

12 RETE = APPROPRIATEZZA Creare una rete secondo una logica molto semplice, fortemente orientata al paziente consente di effettuare una scelta assistenziale che non è più determinata dall aforisma: dove lo metto bensì dal dove lo curo meglio (Paziente giusto, al posto giusto, al costo giusto) Julie Lidia Citarrella Azienda Sanitaria Provinciale Palermo

13 UFFICIO TERRITORIALE istituito in AA.OO. e PP.OO. ASP per il governo delle: DIMISSIONI PROTETTE DIMISSIONI FACILITATE

14 ADI L Ufficio Territoriale nelle Aziende Ospedaliere e nei Presidi Ospedalieri dell Azienda Sanitaria Provinciale, può considerarsi l avamposto del Distretto all interno dell Ospedale, ove operano contemporaneamente IL REFERENTE OSPEDALIERO UFFICIO TERRITORIALE IL REFERENTE TERRITORIALE

15 IL MODELLO ORGANIZZATIVO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO Paziente autosufficiente DIMISSIONE FACILITATA H Ufficio Territoriale Paziente fragile multiproblematico non autosufficiente DIMISSIONE PROTETTA DIMISSIONE PROTETTA Semplice DIMISSIONE PROTETTA Complessa Distretto PTA U.V.M. territoriale (La Valutazione Multidimensionale viene effettuata dopo la dimissione direttamente a domicilio dall U.O. Socio-sanitaria di residenza del pz.) Scheda SVAMA PAI U.V.M. territoriale (La Valutazione Multidimensionale viene effettuata durante il ricovero dall U.O. Sociosanitaria ricadente nello stesso territorio dell Ospedale) SPORTELLO DEL PZ. CRONICO (IN ATTO DIABETE, SCOMPENSO) e (IN FUTURO BPCO, ICTUS, DEMENZA) Cure Domiciliari Integrate I-II-III livello e Cure Palliative -RSA -Hospice

16 IL MODELLO ORGANIZZATIVO DI INTEGRAZIONE ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO Paziente autosufficiente H Ufficio Territoriale DIMISSIONE FACILITATA Distretto PTA La DIMISSIONE FACILITATA riguarda i pazienti autosufficienti con necessità di continuità di cure perché affetti da patologie croniche, in particolare diabete mellito, scompenso cardiaco e BPCO i quali vengono inviati allo Sportello del Paziente Cronico attivato nei Distretti/PTA ( DF percorso rosso del diagramma) SPORTELLO DEL PZ. CRONICO (IN ATTO DIABETE, SCOMPENSO) e (IN FUTURO BPCO, ICTUS, DEMENZA)

17 IL MODELLO ORGANIZZATIVO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO La DIMISSIONE PROTETTA riguarda i pazienti non autosufficienti con necessità di continuità di cure e avviene secondo 2 modalità: H Ufficio Territoriale Paziente fragile multiproblematico non autosufficiente DIMISSIONE PROTETTA se tali cure verranno erogate in ambito Domiciliare a Media o Bassa Intensità (ADI I livello e ADI II livello) la VMD avviene a Domicilio secondo le procedure della Dimissione Protetta Semplice (DPS percorso verde del diagramma) DIMISSIONE PROTETTA Semplice U.V.M. territoriale (La Valutazione Multidimensionale viene effettuata dopo la dimissione direttamente a domicilio dall U.O. Socio-sanitaria di residenza del pz.) Scheda SVAMA PAI DIMISSIONE PROTETTA Complessa U.V.M. territoriale (La Valutazione Multidimensionale viene effettuata durante il ricovero dall U.O. Sociosanitaria ricadente nello stesso territorio dell Ospedale) se tali cure verranno erogate in ambito Residenziale (RSA-Hospice) o Domiciliare al Alta Intensità (ADI III livello e ADI Palliativa) la VMD avviene in Ospedale secondo le procedure della Dimissione Protetta Complessa (DPC percorso blu del diagramma) Cure Domiciliari Integrate I-II-III livello e Cure Palliative -RSA -Hospice

18 Dipartimento della programmazione e della organizzazione delle attività territoriali e dell Integrazione Socio Sanitaria U.O.C. Integrazione Socio-Sanitaria, Via Pindemonte, 88 - Palermo Tel. 091/ MODULO DI SEGNALAZIONE DIMISSIONE Protetta (da inviare all Ufficio Territoriale) SEMPLICE COMPLESSA ADI ADI Palliativa RSA Hospice Data segnalazione (da effettuare almeno 3 gg. lavorativi prima della dimissione) Presidio/Azienda Ospedaliera: data di ricovero U.O. di ricovero Medico referente: tel. PAZIENTE: Cognome Nome Età Luogo e data di nascita Codice Fiscale Domicilio Via Residenza (se diversa dal domicilio) ASP (se diversa dall ASP PA) Telefono Cellulare Persona di riferimento: Telefono Cellulare Medico di Medicina Generale Dott. Diagnosi e patologie concomitanti: Telefono Cellulare Prestazioni necessarie: Gestione catetere vescicale Medicazioni ferita chirurgica Terapia antalgica Gestione stomie Medicazioni ulcere OTL Terapia infusionale SNG Gestione catetere centrale Nutrizione artificiale Fisioterapia Altro (specificare) Si allega relazione sanitaria e SVAMA Valutazione dolore con Scala NRS (solo in caso di Dimissione Protetta Complessa) (scala numerica da 0 a 10) Necessita di interventi sociali SI NO Firmando la presente Lei dichiara di acconsentire al trattamento dei propri dati personali e sensibili Firma dell Assistito Firma e timbro del Medico Referente o delegato

19 Decreto Assessoriale n del 12/11/2007, recepito dall Azienda con delibera 1643 del 6/12/2007: SCHEDA S.V.A.M.A.

20 S.VA.M.A. CARTELLA pag.1 Copertina S.VA.M.A. S.VA.M.A. VALUTAZIONE COGNITIVA E FUNZIONALE S.VA.M.A. VALUTAZIONE SANITARIA VALUTAZIONE SOCIALE

21 Dipartimento della programmazione e della organizzazione delle attività territoriali e dell Integrazione Socio Sanitaria U.O.C. Integrazione Socio-Sanitaria Via Pindemonte, 88 Palermo Tel. 091/ Assitito Cognome: Nome: Data di nascita: Cod. fisc: Via Comune: Tel: Cellulare: Distretto N PAI PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE Persona di riferimento Tel: MMG: tel: Visite MMG: PRESTAZIONE frequenza attività Obiettivi assistenziali Accessi IP Accessi FKT Accessi OTA/OSA Visita specialistica Patologia per cui si richiede l ammissione Patologie concomitanti: Note / raccomandazioni: PRIMA VALUTAZIONE RIVALUTAZIONE AGGIORNAMENTO DATA RIVALUTAZIONE PREVISTA: /./ UVD del:.././.. Data:./../. ASSISTITO MEDICO di MEDICINA GENERALE RESPONSABILE UVG/UVM

22 Dimissioni protette Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 (al 30 settembre)

23 Totali Dimissioni Protette Semplici e Complesse : TOTALE Anno Totale: DPC DPS

24 Dimissioni Protette Semplici e Complesse: Report trimestrale Anno I Trimestre II Trimestre III Trimestre IV Trimestre Totale: 4.039

25 10000 Dimissioni Protette Semplici anno Totale: ADI ADI PALLIATIVA 10 1

26 Dimissioni Protette Complesse anno Totale: ADI 62 HOSPICE RSA 97 ADI PALLIATIVA 1

27 Dimissioni Protette e Semplici e Complesse Anno 2013: Distribuzione per sesso 39% M MASCHI 61% F FEMMINE

28 Dimissioni Protette Semplici e Complesse Anno 2013: Distribuzione per patologia 10% 2% 33% Ortopediche 9% Neurologiche Internistiche/cardiologiche Oncologiche 17% Lesioni da decubito/allettamento Altre 29%

29 DIMISSIONI PROTETTE Attivate dall Ospedale al Territorio ADI 85% RSA 13% HOSPICE 2% 29

30 Dimissioni Protette Semplici e Complesse : TOTALE Anno 2014 (al 30 settembre) 836 Dimissioni protette semplici 2561 Dimissioni protette complesse Totale: 3397

31 Totali Dimissioni Protette Semplici TOTALE Anno 2014 (30 Settembre) Totale: ADI ADI Palliativa

32 Totali Dimissioni Protette Complesse : TOTALE Anno 2014 (30 Settembre) 1000 Totale: ADI ADI Palliativa RSA Hospice

33 Conclusioni Il processo di dimissione protetta così articolato è un meccanismo virtuoso in quanto coinvolge in modo paritario strutture ospedaliere e territoriali, riduce i tempi di degenza ed è un metodo elettivo per l individuazione di percorsi appropriati già nella fase pre-dimissiva. Tutto questo infonde nell assistito e nella sua famiglia quel senso di sicurezza nel rientrare a casa o in altra struttura e di far parte di un progetto si cura che continua anche fuori dall Ospedale.

34 Conclusioni Sotto l aspetto dell economia sanitaria, un uso efficace ed efficiente di tali procedure rispetta i criteri di appropriatezza e di uso corretto delle risorse producendo economie su larga scala in quanto vi è una diretta corrispondenza tra i reali bisogni dell assistito e della sua famiglia ed i costi sia reali che sostenibili dell assistenza

35 TAKE HOME MESSAGE Ufficio Territoriale del presente Il Ponte levatoio collega il fortino-ospedale con la terraferma-territorio scavalcando lentamente il fossato pieno di insidie Ospedale Territorio

36 TAKE HOME MESSAGE Ufficio Territoriale del futuro Il Telepass che garantirà velocemente il superamento senza intoppi dello svincolo autostradale Ospedale-Territorio Ospedale Territorio

37 Grazie

38 Caregiver assistente socio - sanitario équipe medico infermiere U.V.M. Unità di Valutazione Multidimensionale psicologo fisioterapista assistente sociale Unità interdisciplinare dove figure diverse con competenze diverse operano insieme e contemporaneamente per la stessa persona completandosi per il raggiungimento dello stesso obiettivo.

39 Dimissioni Protette Semplici e Complesse : TOTALE Anno Dimissioni protette semplici 1256 Dimissioni protette complesse Totale: 1614

40 Dimissioni Protette Semplici e Complesse : TOTALE Anno Dimissione Protetta Semplice Dimissione Protetta Complessa 2068 Totale: 2643

41 Dimissioni Protette Semplici e Complesse: Report trimestrale Anno I Trimestre II Trimestre III Trimestre IV Trimestre

42 Dimissioni Protette Semplici e Complesse Anno 2012: Distribuzione per tipologia di assistenza 17% 1% ADI 4% ADI PALLIATIVA RSA HOSPICE 78%