Le infezioni associate a pratiche assistenziali

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1 Le infezioni associate a pratiche assistenziali Mario Cruciani, Infettivologo San Bonifacio, 1 Ottobre 2014

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3 Origine delle resistenze batteriche: selezione naturale che agisce su variazioni genetiche pre-esistenti Noi possiamo influenzare questi fenomeni attraverso la pressione selettiva

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6 La comparsa di R è pressochè inevitabile, ma la latenza può variare cefalo ampi meticill vanco eritro tetra strepto pen comparsa R introduzione

7 Resistenza agli antibiotici:maggior impatto nei pazienti critici

8 Il dilemma clinico dell antibioticoterapia empirica

9 Problemi di Resistenza emergenti Gram-negativi Vari tipi di resistenze enzimatiche tra Enterobacteriaceae e nonfermentanti (Pseudomonas, Acinetobacter) Gram-positivi Meticillino-R, Resistenza a glicopeptidi (VRE, VRSA, VISA, GISA) Penicillino-R in pneumococco R ai macrolidi in SGA Funghi C. albicans e non-albicans R-azoli Altri MDR MTb Resistenza di HIV a HAART

10 Microrganismi problematici attuali NTEROBACTER TAPHYLOCOCCUS LEBSIELLA CINETOBACTER SEUDOMONAS NTEROCOCCUS

11 Enterobacteriaceae Ampia famiglia di microrganismi che comprendono sia specie patogene (ad es. Salmonella, Shigella, Yersinia) che normali saprofiti del tratto gastrointestinale (ad es., E. coli, Klebsiellae, Proteus, Enterobacter, etc.) Le specie saprofitiche possono essere responsabili di infezione nel immunocompetente (ad es. infezioni urinarie da E. coli) o sostenere un vasto spettro di infezioni nel paziente ospedalizzato, soprattutto se immunodepresso

12 Pseudomonas spp. e altri microrganismi non-fermentanti Ubiquitario (suolo, piante, acque, animali, uomo), predilige ambienti umidi. Colonizzazione da P. aeruginosa nell uomo non comunissima (sino al 20 % nelle feci), ma l ospedalizzazione aumenta drasticamente le percentuali. Classico patogeno opportunista, in genere la colonizzazione precede l infezione Raramente responsabile di infezioni nei soggetti sani

13 Acinetobacter spp. Scarsi requisiti nutrizionali, per cui e in grado di sopravvivere ovunque (suolo, acque, piante, oggetti inanimati, uomini e animali) Colonizza soggetti sani, ma soprattutto ospedalizzati; non rara la colonizzazione del personale sanitario ospedaliero Classico patogeno opportunista (virulenza limitata), ciononostante in continuo aumento tra i patogeni ospedalieri responsabili di gravi infezioni

14 Stafilococco aureo Uno dei principali patogeni umani Grande capacita di sopravvivere nel ambiente Colonizza transitoriamente cute e mucose, e da lì viene diffuso attraverso contatti diretti o transfer interpersonale, aerosol Importanza dei fattori di resistenza (MRSA e MSSA)

15 MRSA. Qualche dato Mortalità per MRSA doppia rispetto a MSSA Eccesso di mortalità per MRSA in Europa: 1200 casi /anno Costo batteriemie da MRSA in Europa: 117 Milioni Il fallimento della terapia iniziale aumenta le complicanze e la mortalità Diminuita sensibilità ai glicopeptidi comune Diffusione di MRSA in comunità (CA-MRSA) Ceppi produttori di citotossina PVL Grave forme di infezioni cute/tessuti molli e polmoniti necrotizzanti

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17 Storia delle resistenze ai glicopeptidi negli stafilococchi R indotta in laboratorio-a fatica- prima dell impiego clinico di vanco Nel corso dei primi 20 anni di impiego del farmaco non segnalazioni di R Nel 1979 e nel 1983 si ebbero i primi casi di vancomicinoresistenza fra gli stafilococchi coagulasi-negativi, benché il primo caso clinicamente significativo risalga al 1987 Nel 1997 dalla prima osservazione di un ceppo di S. aureus con ridotta sensibilità alla vancomicina (VISA) Altre segnalazioni di VISA seguirono in breve tempo, provenienti dagli USA e da altri Paesi

18 Gram-negativi problematici attuali KCP (Klebsiella produttrice carbapenemasi) e piu in generale CRE (carbapenem-resistant Enterobacteriaceae) Bacilli GN produttori di ESBL (Enterobacter, Proteus, Klebsiella, E coli) Acinetobacter spp multi-r P. aeruginosa multi-r

19 GN problematici Vari meccanismi di R, e tra essi produzione di carbapenemasi e ESBL Il ruolo delle infezioni sostenute da questi batteri è crescente associazione con esito clinico peggiore e costo assistenziale crescente

20 Epidemia di infezioni da Klebsiella pneumoniae KPC produttrice: Ospedale di Pisa da aprile 2010: 174 pazienti: 86 pz. con infezione, 35 sepsi, 30 decessi (35%) 88 casi di colonizzazione PCR su 63 ceppi: presenza del gene bla KPC PFGE: singolo clone (Privitera) Multilocus Sequence Typing Analysis: clone ST258 (Rossolini)

21 Aree di provenienza dei 174 casi di KPC (colonizzati e infetti).

22 Classificazione delle 86 infezioni da KPC.

23 Nuovi casi di KPC per trimestre.

24 Principali infezioni da Acinetobacter VAP- Ventilator-associated pneumonia Infezioni ematiche I. vie urinarie Meningiti secondarie I. cute e tessuti molli Endocarditi Peritoniti in CAPD Ventriculiti

25 Acinetobacter: Infezioni ematiche Più comunemente da Infezioni respiratorie Fattori predisponenti: Tumori Traumi Ustioni Infezioni ferita chirurgica Neonati Basso peso alla nascita Ventilazione meccanica

26 Nosocomial Bloodstream Infections Rank Pathogen BSI/10,000 admissions Percent 1 Coagulase-negative Staph % 2 S. aureus % 3 Enterococci % 4 Candida spp 4.6 8% 5 E. coli 2.8 6% 49 US centers N= 24, Klebsiella Ps. aeruginosa Enterobacter Serratia % 4% 4% 2% 9 Acinetobacter baumanii 0.6 1% Wisplinghoff H, Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 2004;39(3):309-17

27 Time to Nosocomial BSI Acinetobacter BSI tends to be a late onset, hospital acquired phenomenon Wisplinghoff H, Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 2004;39(3):309-17

28 P. aeruginosa: aspetti clinici Patogeno versatile, sostiene da infezioni lievi (follicoliti, otiti esterne) a fatali La batteriemia è spesso un evento terminale nei pazienti con gravi malattie di base Causa importante di morte fra gli ustionati Ruolo importante nella VAP e nelle infezioni urinarie complicate

29 Gram-negativi multi-r: problematiche comuni Potenzialmente resistenti a tutti gli antibiotici disponibili Grande capacità di diffusione nelle strutture sanitarie Interdipendenza delle strutture sanitarie per lungodegenti e per acuti per quanto riguarda germi multi-r Outbreaks dopo trasferimento di pazienti da una struttura all altra

30 Gram-negativi multi-r La presenza nelle strutture sanitarie di tali germi impone interventi programmati Informazioni sulla presenza di multi-r nei trasferimenti Politiche adeguate sul consumo di farmaci Implementazione di misure igieniche adeguate

31 Consiglio UE, risoluzione Strategie contro le minacce microbiche. Aree di intervento. Sorveglianza. Monitoraggio dell evoluzione e degli effetti di interventi attraverso lo sviluppo di sistemi di sorveglianza delle resistenze agli antimicrobici nei settore umano e veterinario, e del consumo di antimicrobici Prevenzione. Prevenzione delle malattie trasmissibili e controllo delle infezioni al fine di ridurre il consumo di antimicrobici Ricerca e Sviluppo di prodotti. Cooperazione Internazionale

32 Cosa fa l industria farmaceutica? Aumentate esigenze da parte degli enti regolatori, con costi per lo sviluppo >> Ritorno economico < rispetto a patologie croniche, e rischi maggiori nello sviluppo di nuovi prodotti. Difficoltà nello sviluppare nuovi farmaci attivi contro ceppi R Tendenza generale a diminuire l impiego di Ab, e ad utilizzare, a parità di efficacia, antibiotici meno costosi. Brevetti a tempo limitato Sviluppo di composti bioattivi attraverso la biologia molecolare deludente CONSEGUENZE: dagli inizi anni 90 la maggior parte delle compagnie ha stoppato o drasticamente ridotto lo sviluppo di antibatterici

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35 E COSA FA LA RICERCA INDIPENDENTE? In genere, sia in USA che EU, i problemi legati all antibiotico-r non sono ritenuti prioritari In USA, priorità al bioterrorismo In EU, tra il 1999 e 2002, stanziati 40 M per la ricerca e lo sviluppo di nuovi antibiotici e test diagnostici Costi stimati per lo sviluppo di un nuovo antibatterico variabili da 71 M $ a 800 M $

36 Misure di Prevenzione: generali Igiene delle mani Precauzioni di contatto Cohorting dei pazienti e dello staff Minimalizzazione nell uso di devices invasivi Promozione della stewardship antimicrobica Screening: per pz con contatti con pz. o in centri con circolazione di multi-r

37 Misure di Prevenzione Supplementari per Centri Sanitari con trasmissione di germi Multi-R Screening dei pazienti ad alto rischio all ammissione e periodicamente Screening dei pazienti trasferiti da centri ad alta circolazione di multi-r Bagni di clorexidina al 2 %

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40 Lavaggio mani Precauzioni di contatto Screening pz colonizzati

41 Conclusioni Germi multi-r in aumento ovunque Chiara associazione con esito clinico peggiore, elevata mortalità (sino al 40 %) e costo assistenziale crescente Strumenti per ridurre il carico del problema limitati Conoscenza dei dati epidemiologici locali Politiche per il corretto uso degli antibiotici Aderenza alle misure standard di igiene ambientale e individuale (lavaggio mani, isolamento) fondamentali