Protocollo Operativo Alimentazione Complementare

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1 Protocollo Operativo Alimentazione Complementare "Alimentazione complementare" è il termine che caratterizza l'alimentazione del bambino, quando al latte materno (o in caso di sua mancanza, al latte formulato) si affiancano cibi nuovi, consentendo un ampliamento della dieta stessa. Questo termine ha da qualche tempo sostituito il termine "svezzamento", che sembra più sottendere la sospensione dell allattamento al seno a favore dell'alimentazione solida, mentre il concetto di alimentazione complementare pone l accento sul fatto che i nuovi alimenti introdotti rappresentano un complemento all alimentazione lattea, in particolare a quella con latte materno, in modo da venire incontro alle mutate esigenze nutrizionali. L avvio dell alimentazione complementare è un momento importante nella vita del bambino e coinvolge non solo il suo rapporto con la madre, ma anche con l'intera famiglia. In un tempo non molto lontano il passaggio dall alimentazione esclusivamente lattea a quella complementare trovava il proprio fondamento culturale all interno della famiglia stessa, evoluzione naturale della partecipazione del piccolo alla vita familiare. In un'epoca più recente l alimentazione del bambino nella prima infanzia è divenuta un argomento quasi di competenza tecnica, e non sempre appropriatamente, le madri si rivolgono più spesso ad operatori sanitari (pediatra prevalentemente, ma anche ostetriche) e non raramente il tema viene affrontato con regole e prescrizioni piuttosto che attraverso un lavoro di counselling che valorizzi le competenze e le conoscenze familiari proprie di ogni cultura e tradizione. D'altronde i più recenti studi scientifici hanno dimostrato l'importanza di un alimentazione complementare nutrizionalmente bilanciata, in particolare si è posta attenzione a ridurre l'apporto di proteine, zuccheri semplici e sale, la cui eccessiva presenza nella dieta ha dimostrato essere associata a malattie croniche, non più solo appannaggio dell'età adulta, quali obesità, ipertensione e diabete. Le raccomandazioni sull allattamento e sull alimentazione complementare, in un'ottica di salute pubblica, affermano l'importanza di iniziare l allattamento al seno subito dopo il parto e comunque entro la prima ora dalla nascita e non appena madre e bambino sono pronti; allattare al seno esclusivamente fino ai sei mesi compiuti del bambino; offrire alimenti complementari a tutti i bambini a partire dal sesto mese compiuto di età; continuare l allattamento al seno per tutto il secondo anno di vita del bambino e oltre. L'allattamento al seno è, e deve essere, il modo normale di alimentare i bambini: è la prima occasione per realizzare una corretta educazione alimentare. Si può approfittare del momento dell avvio dell alimentazione complementare per analizzare le abitudini alimentari familiari insieme ai genitori, valorizzando gli aspetti di varietà, salubrità dei cibi, modalità di preparazione e conservazione domestica. È necessario indurre una maggior attenzione della famiglia, sostenuta e incoraggiata dal pediatra, alle abitudini alimentari dei bambini sin dai primissimi anni di vita. Ciò rappresenta inoltre una buona occasione per la promozione di stili di vita sani per tutta la famiglia. 1

2 Nuovi cibi e consistenze L'offerta di cibi solidi, preparati con prodotti locali e non contaminati, deve avvenire da circa i sei mesi di vita, affiancandosi al latte, preferibilmente materno, che deve continuare a essere la fonte principale di nutrienti, anche nel secondo semestre di vita. A quest'età il bambino è pronto a sperimentare consistenze, gusti e sapori differenti: l'introduzione di cibi nuovi deve avvenire gradualmente, senza fretta, rispettando gusti e tempi, per arrivare verso l'anno a una dieta sempre più variata, tale da soddisfare le esigenze di crescita in senso globale e non solo dal punto di vista nutrizionale. La crescita Nell avvio dell alimentazione complementare vanno tenute in conto le modalità di crescita del bambino allattato al seno rispetto a quello alimentato artificialmente. L inserimento inappropriato, per tempi e qualità, di alimenti diversi dal latte materno può sostituire poppate al seno e portare, inopportunamente e a volte rapidamente, alla riduzione della produzione di latte, sino alla sospensione dell allattamento materno. In ascolto dei bambini: competenze e segnali di fame e sazietà Un'introduzione precoce di cibi solidi prima del quarto mese, soprattutto in chi abbandona l'allattamento materno, si associa a un rischio maggiore di sviluppare obesità nelle età successive. Un'introduzione anticipata si associa inoltre a un aumento del carico renale di soluti, determinato dall'aumento della quota proteica e riduzione di quella lipidica. Come è fondamentale per il successo dell allattamento al seno che la madre sappia riconoscere i segni di fame e di sazietà del proprio bambino, così al momento dell avvio dell alimentazione complementare è importante che vengano riconosciuti e valorizzati i segni di interesse del piccolo verso i cibi solidi e nello stesso tempo l'acquisizione di quelle competenze psicomotorie che ne consentano l'assunzione adeguata: la capacità di mantenere una posizione seduta con minimo appoggio; la perdita del riflesso di estrusione della lingua e la capacità di deglutizione di cibo solido e semi-solido; la curiosità manifesta e l interesse verso il cibo dell adulto; le abilità motorie fini, come la capacità di prendere e lasciare con le mani. E sempre importante sottolineare la capacità di autoregolazione del bambino rispetto alla nutrizione (senso di sazietà) e accompagnare le madri al riconoscimento e al rispetto di questa capacità innata. 2

3 Man mano che il bambino cresce è importante riconoscere e valorizzare le sue competenze e il desiderio di sperimentazione e autonomia (ad es. la sua capacità di portarsi il cibo alla bocca autonomamente, di manipolare e pasticciare i cibi...). Va posta naturalmente attenzione a evitare gli alimenti che potrebbero provocare soffocamento (noccioline, chicchi d'uva e cibi in pezzi con forme e/o dimensioni e/o consistenza tali da potersi fermare nella trachea). Nuovi sapori, nuove consistenze I bambini allattati al seno spesso accettano più facilmente e velocemente il passaggio ai cibi semisolidi/solidi, perché già abituati a una varietà di sapori sperimentati attraverso il latte materno stesso (naturalmente se la mamma ha una dieta variata e sana). La varietà della dieta migliora l appetito del bambino e quindi la sua disponibilità ad assaggiare e di conseguenza ad accettare sapori differenti. Almeno quattro dei cinque sensi vengono coinvolti nel piacere del pasto: non solo il gusto e l'olfatto, ma anche la vista (i colori sul piatto) e il tatto (la possibilità di manipolare i cibi). I primi alimenti diversi dal latte da offrire vanno provati in base alla scelta materna, alle abitudini culturali e all'accettazione del bambino. L inserimento dei nuovi alimenti dovrebbe essere graduale, rispettando i tempi e il gradimento del bambino, senza forzare. L offerta di un nuovo alimento va ripetuta nel tempo, superando anche la frustrazione di un normale, iniziale rifiuto. Deve essere una proposta e mai un'imposizione, altrimenti il momento del pasto verrà associato ad una situazione spiacevole, creando poi un circolo vizioso che potrà portare a successive problematiche e disturbi dell'alimentazione. La dieta familiare è quella a cui il bambino è già abituato durante la gravidanza tramite il liquido amniotico e successivamente grazie all allattamento al seno. Gli stessi alimenti preparati per il resto della famiglia possono essere offerti al bimbo dopo i sei mesi, adattandoli alle sue esigenze (frullati, sminuzzati, ecc.), evitando la doppia preparazione. L uso di alimenti commerciali pronti può ritardare nel bambino l accettazione degli alimenti della dieta familiare. Gli alimenti industriali non hanno reali vantaggi e costano di più. 3

4 Prima o dopo? L'ordine con cui gli alimenti semisolidi e solidi vengono introdotti non riveste più l'importanza che un tempo veniva attribuita, neppure in relazione alla prevenzione della malattia allergica o della celiachia. Riguardo al timing di introduzione di cibi potenzialmente allergizzanti l'evidenza non giustifica né di ritardare né di incoraggiarne l'esposizione, per tutti i bambini, indipendentemente dal rischio atopico. Non è necessario posticipare il consumo del glutine: l'introduzione del glutine tra il quarto e il sesto mese di vita non riduce il rischio di sviluppare malattia celiaca in bambini ad alto rischio. L'introduzione ritardata del glutine dopo il sesto mese non modifica il rischio di sviluppare malattia celiaca in bambini con parente di primo grado affetto da celiachia ma ne ritarda unicamente la comparsa. Latte materno fino ai due anni e oltre La scelta relativa alla durata dell allattamento materno deve essere lasciata alla coppia madrebambino: la madre deve essere in ogni caso sostenuta nella scelta di allattare per tutto il secondo anno di vita e oltre. Da non dimenticare La carne magra, il pesce e le uova sono fonte nutrizionale ricchissima e necessaria dopo il sesto mese di vita del bambino per l apporto di ferro (contenuto anche nei cereali supplementati, nei legumi, è meglio assorbito dai vegetali se assunto in associazione con alimenti ricchi di vit. C) e di zinco. Piccole quantità di questi alimenti garantiscono l apporto anche di altri nutrienti indispensabili: aminoacidi, acidi grassi essenziali e iodio. Si ritiene che le pappe con glutine possano senza problemi essere iniziate a partire dal sesto mese insieme agli altri alimenti. Frutta e verdura freschi contengono vitamine, minerali, micronutrienti e fibre. L apporto vitaminico è garantito da una dieta variata (la supplementazione vitaminica va data alle madri vegetariane/vegane già durante la gravidanza e nel primo semestre di vita del bambino). 4

5 La vit. D è da somministrare obbligatoriamente ai bambini allattati al seno poco esposti alla luce solare o di pelle scura; per gli altri disponibilità è garantita da pochi minuti quotidiani di esposizione al sole. L apporto di calcio viene soddisfatto dal latte materno anche nel secondo semestre di vita del bambino e dalla progressiva diversificazione della dieta con l inserimento di altri derivati del latte. Il latte vaccino intero come tale può essere inserito a partire dai 12 mesi di età. Non ci sono indicazioni particolari per quanto riguarda l aggiunta di sale: una dieta povera di sale fa bene a tutti i componenti della famiglia. Non è necessaria l aggiunta di alcun dolcificante. Il miele può contenere le spore di Clostridium botulinum che il bambino sotto l anno di vita non è in grado di inattivare a livello gastrico. L assunzione di succhi di frutta/camomille/tisane ha numerosi svantaggi: non hanno significato nutrizionale, hanno sempre zuccheri aggiunti, sostituiscono poppate al seno e riducono l appetito; se assunti in elevate quantità possono determinare scarsa crescita e carie. Dovrebbero essere eliminati dalla dieta dei bambini. 5

6 Riferimenti bibliografici Strategia globale per l Alimentazione dei Neonati e dei Bambini OMS/UNICEF, 2003 Ragioni mediche accettabili per l uso di sostituti del latte materno OMS UNICEF, 2009 Linee di indirizzo nazionali sulla protezione, promozione ed il sostegno dell allattamento al seno. Promuovere allattamento al seno Conferenza Stato Regioni del 20/12/2007 GU n Alimentazione dei lattanti e dei bambini fino a tre anni: raccomandazioni standard per l Unione Europea. Linee guida OMS/UNICEF, 2006 European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on Dietary References Values for energy, EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). The EFSA Journal, 2013 European Food safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. The EFSA Journal, 2009 LARN- Livelli di assunzione di riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana, Revisione 2012, SINU Sansotta N, Boner A, Peroni D. Svezzamento: qual è il momento migliore per iniziare? Evidenze allergologiche e non Quaderni Associazione Culturale Pediatri "Mi voglio bene": a pediatrician-based randomized controlled trial for the prevention of obesity in Italian preschool children Brambilla P et al. Italian Journal of Pediatrics 2010; 36: 55. Progetto di prevenzione dell obesità infantile tra 0 e 6 anni Mi voglio bene. Brambilla P, et al. Medico e Bambino pagine elettroniche 2010, 13 (8). Pediatria Preventiva Sociale Consensus Prevenzione delle Allergie Alimentari e Respiratorie. Uno strumento per la pratica quotidiana Pediatria Preventiva & sociale ANNO IX - Numero L Alimentazione per immagini del bambino dai 6 mesi ai 3 anni Atlante fotografico per immagini. ATS Bergamo, 2016 Documento redatto a cura di Dr.ssa Anna Barabani e Dr.ssa Chiara Pezzini, come rappresentanti dei Pediatri di famiglia della provincia di Bergamo nel Comitato Percorso Nascita Locale ATS Bergamo