DANNO PERINEALE DA PARTO! (LACERAZIONI ED EPISIOTOMIA)! CON RELATIVE RIPARAZIONI

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1 Materiale per studentesse 1 ostetricainviola.com DANNO PERINEALE DA PARTO! (LACERAZIONI ED EPISIOTOMIA)! CON RELATIVE RIPARAZIONI Se hai un argomento specifico su cui cerchi materiale contattami!!!!! Seguiamoci sui social!! ostetricainviola.com

2 Materiale per studentesse LE LACERAZIONI PERINEALI 2 ostetricainviola.com Sono uno dei traumi più frequenti nel parto, anche quando questo è fisiologico, classificati in base alla loro estensione: 1. Primo grado: interessano la mucosa vaginale e/o la forchetta, e/o la cute perineale senza interessare i muscoli sottostanti; 2. Secondo grado: sono coinvolti i muscoli perineali senza interessare lo sfintere anale (in questo gruppo è compresa lʼepisiotomia); 3. Terzo grado: interessano alcune o tutte le fibre dello sfintere anale; 4. Quarto grado: interessano lo sfintere anale e la mucosa rettale. La morbosità collegata alle lacerazioni vaginali (e allʼepisiotomia), è data da emorragie, infezioni, dolore e formazione di ematomi; una sutura tempestiva garantisce lʼemostasi riducendo il rischio infettivo e favorendo la cicatrizzazione. Alcuni studi dimostrano che lacerazioni minori possono essere lasciate a guarigione spontanea col vantaggio di evitare il disagio di anestesia e sutura con un collegato miglioramento nel primo approccio madrebambino e un conseguente incremento dellʼallattamento al seno.! 41

3 LʼEPISIOTOMIA Anche detta perineotomia è un taglio praticato ad arte con le forbici appropriate (Braun-Stadler o forbice retta a margini smussi da Mayo) nello spessore del perineo ed ha lo scopo di allargare lʼostio vulvare evitando così eccessive sollecitazioni meccaniche alle parti molli ed accelerare il periodo espulsivo. Riduce, ove sia presente, il rischio di estese lacerazioni vagino-perineali preservando quindi in questi casi le strutture muscolari e aponeurotiche del pavimento pelvico e dello sfintere anale. Lʼepisiotomia, inoltre, dove indicata e se tempestiva, evita compressioni troppo prolungate sul collo vescicale e sul retto, preservando da future incontinenze e riduce le sollecitazioni meccaniche sulla testa fetale, questo è importante in caso di feto piccolo e di bassa e.g., infatti in tale condizione la volta cranica non è ancora ben ossificata e le strutture interne sono ancora molto fragili, evita, in questo caso eventuali emorragie endocraniche. In che tempi eseguirla? il nervo pudendo (eseguito dallʼanestesista). Il momento ottimale per lʼesecuzione è quando il perineo inizia a distendersi sotto la pressione della parte presentata, in modo da poter agevolmente determinare la direzione e lʼestensione dellʼincisione. Non bisogna attendere la completa distensione con la massima tensione dei tessuti perineali poichè in questa condizione verrebbe meno il principio di preservare le parti molli materne da uno stiramento eccessivo e ridurre le sollecitazioni meccaniche sulla parte presentata. Se eseguita con un taglio netto allʼacme di una contrazione associata ad uno sforzo espulsivo, non è particolarmente dolorosa, tuttavia ormai si pratica quasi sempre in anestesia locale per infiltrazione (che può essere eseguita dallʼostetrica) o con un apposito rabbocco di farmaco in luogo di unʼanestesia epidurale che serve a bloccare Indicazioni allʼepisiotomia Lʼepisiotomia non andrebbe eseguita come pratica routinaria a tutte le donne senza discriminazione, per rispettare la minor invasività e medicalizzazione possibile del parto; andrebbe quindi eseguita seguendo determinate indicazioni: 1. Parto operativo: per permettere un più agevole accesso nello scavo pelvico e favorire le manovre del caso; anche in caso di manovre ostetriche manuali; manovra di Jacquemier per il disimpegno dellʼarto posteriore nella distocia di spalle; 2. Prematurità: per proteggere il cranio fetale ancora poco maturo e per ridurre il rischio di asfissia in un feto già soggetto a possibili disagi di ossigenazione;! 42

4 3. Macrosomia: per ridurre il rischio della distocia di spalla e per agevolare il passaggio di una parte presentata di grosse dimensioni; 4. Sofferenza fetale: per abbreviare il periodo espulsivo; 5. Parto precipitoso: poichè in questo caso la vagina non ha tempo di prepararsi e distendersi come dovrebbe; 6. Presentazioni anomale e rotazione sacrale dellʼoccipite nella presentazione di vertice; 7. perineo a rischio : perineo con caratteristiche anatomiche che aumentano il rischio di lacerazioni (distanza forchetta-ano inferiore a 4 cm) e ralllentano il passaggio ddella parte presentata Modalità di esecuzione A seconda della direzione dellʼincisione si distingue in perineotomia mediana, mediolaterale o laterale. Lʼepisiotomia laterale è quella che da maggior spazio e scarica in modo soddisfacente le sollecitazioni che andrebbero ad agire sul retto.tuttavia, la perdita ematica è considerevole, la sutura è poco agevole ed ha quindi una più difficile riparazione e guarigione, nonchè un maggior danno estetico. Si incide a partire qualche centimetro a destra o sinistra della commessura vulvare e si dirige di lato e verso lʼindietro. Interessa i fasci della porzione pubo-coccigea dellʼelevatore dellʼano e si estende alla fossa ischio-rettale. Non è quasi più praticata. Lʼepisiotomia mediana, non è molto raccomandata perchè produce solo un modesto allargamento vulvare e aumenta il rischio di lacerazioni vagino-perineali di terzo grado poichè aumenta il rischio che la lacerazione chirurgica si estenda allʼano e alla mucosa ano-rettale, causando una fistola retto-vaginale. In compenso, in questo caso la perdita ematica è ridotta, la riparazione semplice e i risultati estetici, soddisfacenti. Si incide a partire dalla commessura vulvare posteriore e si dirige lungo il rafe perineale, arrestandosi e deviando in una piccola codetta laterale in prossimità dei fasci periferici dello sfintere anale. Interessa i tessuti del rafe perineale. Oggi è molto poco praticata. Lʼepisiotomia mediolaterale, quindi, rappresenta un compromesso tra le due tecniche che fornisce vantaggi di spazio simili a quella laterale, escludendone molti inconvenienti: modesto sanguinamento, facile riparazione, accettabilità estetica. Si incide a partire dalla linea mediana e si dirige verso lʼindietro con decorso leggermente obliquo, tale da evitare le porzione più laterale dello sfintere anale. Interessa i muscoli perinaeali trasverso superficiale e profondo, il muscolo bulbocavernoso e i fasci mediali della porzione pubococcigea dellʼelevatore dellʼano. Più utilizzata e più consigliata.! 43

5 Perineo e diaframma (trigono) urogenitale! 44

6 Vascolarizzazione del perineo Tecnica - Donna in posizione litotomica; - Disinfezione accurata dei genitali esterni; - PP al piano perineale che abbia almeno iniziato a distendere lʼanello vulvo-vaginoprineale (PP a +3); - Inserimento di indice e medio in vagina a difesa della PP e per meglio evidenziare il tratto di tessuto da sezionare; - Sezionare con una sola chiusura di forbice il tratto necessario imprimendo la direzione voluta.! 45

7 RIPARAZIONE DELLE LACERAZIONI VULVARI, VAGINALI E PERINEALI Le lacerazioni vaginali si associano quasi sempre a lacerazioni perineali, per questo vengono definite lacerazioni vaginoperineali. Solitamente il tratto vaginale della lacerazione viene suturato a punti staccati in filo sintetico riassorbibile sottile, badando ad afferrare bene col punto più profondo, il vertice della lacerazione. Per avere una buona esposizione della lacerazione, applicare, se necessario, delle valve vaginali. I punti devono essere abbastanza profondi da comprendere mucosa, sottomucosa e parete muscolare, ed esercitare anche unʼazione emostatica.! Nelle lacerazioni posteriori, medialmente, prima di passare lʼago, è bene sollevare con una pinza il bordo della lacerazione per non comprendere la parete rettale nel punto di sutura.! In prossimità della forchetta è importante collocare i punti in modo da ricostruire il più accuratamente possibile la simmetria della commessura vulvare. Le lacerazioni vulvari si riparano con punti in filo sintetico riassorbibile sottile eseguendo uno o due piani di sutura, a seconda della profondità della lacerazione. Devono essere suturate con molta cura soprattutto le lacerazioni paraclitoridee, per assicurare unʼottima emostasi, essendo questa una zona riccamente vascolarizzata.! Per evitare di includere in un punto il canale uretrale è prudente introdurre un catetere in uretra prima di suturare.! Se le lacerazioni sono superficiali e non sanguinano si possono lasciare a guarigione spontanea. Le lacerazioni perineali, a seconda del tipo richiedono diverse riparazioni. - I grado: sono sufficienti uno o più punti nel sottocutaneo ed uno o più punti ulla cute con filo sintetico rissorbibile sottile. - II grado: si applicano punti staccati con filo sintetico riassorbibile (n.0) sui piani muscolari discontinuati cercando di ottenere contemporaneamente lʼemostasi e il riavvicinamento dei bordi della lesione, poi si sutura la vagina come descritto sopra, si sutura il sottocute con punti continui con materiale monofilamento sintetico riassorbibile molto sottile ed infine si pratica la sutura cutanea con punti staccati in filo sintetico riassorbibile, stretti solo quel tanto che basta ad avvicinare i bordi. - III grado: comprendono anche la ricostruzione dello sfintere anale. - IV grado: si deve suturare anche la lesione del retto. EPISIORRAFIA Viene eseguita con la stessa tecnica delle lacerazioni di II grado poichè è una di queste, sebbene chirurgica. Poichè si tratta di unʼincisione chirurgica lineare senza eccessivo traumatismo dei tessuti si può applicare una serie di punti staccati in filo sintetico riassorbibile sottile sul piano muscolare e poi si possono suturare la vagina, il sottocute e la cute perineale o con punti staccati o con unʼunica sutura continua in filo sintetico riassorbibile, usando un ago atraumatico. Fili: Vycril 2/0 per i piani profondi; 3/0 piani superficiali.! 46

8 Lʼepisiorrafia va sempre iniziata dallʼangolo superiore dellʼepisiotomia, e per meglio evidenziarlo, un aiuto-operatore introduce in vagina un batuffolo di garza montato su una Schroeder lunga posizionandolo esattamente al di sopra dellʼangolo oppure si pongono due pean sulla parte terminale dei margini della ferita che vengono divaricati. In alternativa lʼoperatore pone il 2 e 3 dito della mano sinistra in prossimità dellʼangolo della ferita episiotomica e lo spinge in basso rendendolo maggiormente visible e dominabile. Tecnica - Dopo il secondamento, prima di procedere alla episiorrafia occorre ispezionare attentamente tutto il canale vaginale per escludere eventuali altre lesioni, specialmente del collo e dei fornici, che vanno suturate per prime. Quindi si introduce in vagina un grosso tampone repertato per proteggere il campo operatorio dal sanguinamento uterino. - È opportuno evidenziare la ferita con la mano libera dal portaghi, divaricando con due dita i lembi vaginali, deprimendo il retto affinchè lʼago non lo comprenda nella sutura. Riparazione della mucosa vaginale iniziando al di sopra dellʼapice vaginale con ago atraumatico e Vycril 0 in sutura continua. - Giunti ai margini imenali si prosegue fino alla forchetta dove il filo viene annodato e tenuto come repere. - Sutura del muscolo bulbo cavernoso in unico o duplice strato con punti staccati (Vycril 0 su ago rotondo di media o larga curvatura). - Sutura cutanea con punti secondo la tecnica di Donati. SUTURA SECONDO DONATI! 47