Follow up: l asse ospedale territorio con 2 casi clinici per gli specialisti

Transcript

1 Modulo 5 Follow up: l asse ospedale territorio con 2 casi clinici per gli specialisti Andrea Di Lenarda Direttore SC Centro Cardiovascolare, ASS1

2 Il casodi Antonia Dottore mi manca il fiato

3 Dottore mi manca il fiato Antonia è una simpatica signora di 79 anni, ipertesa nota da anni, ben controllata dal trattamento con ACE-inibitore, che nel corso della notte chiama il 118 per l improvvisa comparsa di dispnea Vi prego venite subito perché non sono mai stata così male. Non mi è mai mancato così tanto il respiro. Mi sento morire.

4 Dottore mi manca il fiato Al suo arrivo la squadra del 118 trova Antonia in edema polmonare acuto, con i seguenti parametri: pressione arteriosa 190/110 mmhg frequenza cardiaca 120 battiti al minuto saturazione O 2 : 88% Viene trattata con CPAP, nitrato per via endovenosa, diuretico e morfina e portata immediatamente in Pronto Soccorso, dove presenta il seguente quadro radiologico

5 Dottore mi manca il fiato In Pronto Soccorso Antonia esegue un ECG a 12 derivazioni Antonia non aveva mai presentato dispnea o altri precedenti cardiovascolari (a eccezione dell ipertensione arteriosa in trattamento) Ex fumatrice, riferisce che da qualche giorno il fiato era un po più corto e che sentiva il battito cardiaco "irregolare"

6 Dottore mi manca il fiato Dopo circa 2 ore Antonia sta meglio e urina circa 1000 cc La pressione arteriosa è pari a 140/80 mmhg e la frequenza cardiaca è pari a 80 battiti al minuto, sempre in fibrillazione atriale Si decide di rimuovere la CPAP e di inviare Antonia in Reparto di Osservazione Breve Nel dubbio di fibrillazione atriale preesistente, si decide di non somministrare antiaritmici, ma di optare (almeno per il momento) per il controllo della frequenza Viene iniziato trattamento con eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea

7 Dottore mi manca il fiato Esame obiettivo: toni cardiaci aritmici, validi. Non evidenti soffi cardiaci. Al torace evidente stasi bibasilare con murmure diffusamente inasprito non soffi carotidei o addominali; evidente soffio sistolico a livello della femorale destra. Iposfigmia della pedidia e della tibiale anteriore destra tiroide nei limiti, organi ipocondriaci nei limiti Dal punto di vista anamnestico si segnalano: ipertensione arteriosa in trattamento diabete mellito ben controllato dalla terapia ipoglicemizzante orale insufficienza renale (ultimo controllo creatininemia: 1,3 mg/dl) Agli esami ematochimici, l emoglobina glicata risulta nei limiti, come pure elettroliti e assetto lipidico. Si conferma un quadro di insufficienza renale con creatininemia pari a 1,33 mg/dl

8 Dottore mi manca il fiato Nel corso delle successive 24 ore il quadro di edema polmonare si risolve e i valori pressori rimangono attorno a 130/80 mmhg Persiste fibrillazione atriale a risposta ventricolare intermedia (circa 75 battiti al minuto) Esegue un ecocardiogramma che evidenzia: ipertrofia ventricolare sinistra concentrica (massa indicizzata 145 mg/m 2 ) non alterazioni della cinetica regionale lieve insufficienza aortica funzione sistolica globale conservata (FE 55%) evidente disfunzione diastolica (E/E pari a 10,6)

9 Dottore mi manca il fiato Antonia viene dimessa e reinviatapresso l'ambulatorio per la gestione successiva con la seguente terapia, che è stata in grado di stabilizzarla: lisinopril 20 mg/idroclorotiazide 12,5 mg enoxaparina 6000 UI s.c. con indicazione alla terapia anticoagulante orale (warfarin oppure NOAC) bisoprololo 2,5 mg furosemide 1 c a giorni alterni metformina 500 mg x 2

10 Dottore mi manca il fiato Nel decidere come seguire Antonia occorre "fare il punto" della situazione In base a quanto successo, Antonia aggiunge la diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia alle precedenti diagnosi di ipertensione arteriosa e diabete mellito complicati da insufficienza renale e vasculopatia periferica Volendo essere più precisi, si tratta di insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata

11 Dottore mi manca il fiato L insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata (HFpEF) è: più frequente nelle donne spesso associata a comorbilità quali diabete e ipertensione arteriosa Data la presenza di disfunzione diastolica, può precipitare in caso di crisi ipertensiva oppure di aumento della frequenza cardiaca, proprio come è successo alla nostra Antonia In questo caso occorre: 1. controllare in modo ottimale la pressione arteriosa 2. indurre regressione del danno d organo 3. controllare al meglio tutte le comorbilità 4. mantenere un'adeguata terapia anticoagulante, data la fibrillazione atriale Pertanto, per stabilizzare una situazione di questo tipo, appare indicata l associazione di beta-bloccante, diuretico e antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterone

12 Il caso di Giovanni Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso

13 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso Giovanni è un uomo di 81 anni, agricoltore di professione, che non si rassegna ad abbandonare l'attività lavorativa nonostante la sua vita sia radicalmente cambiata dal gennaio 2011, quando è stato ricoverato per infarto miocardico anteriore per occlusione dell interventricolare anteriore prossimale Da allora è stato ripetutamente ricoverato per episodi di scompenso cardiaco Giunge nuovamente all'ambulatorio per dispnea ingravescente ed edemi declivi

14 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso Attuale terapia: ASA 100 mg a stomaco pieno bisoprololo 1,25 mg ramipril 2,5 mg nitroderivato transdermico 10 mg furosemide/spironolattone 25/37,5 mg a giorni alterni omeprazolo 20 mg simvastatina 20 mg amiodarone 200 mg warfarin secondo INR (obiettivo tra 2 e 3) Nonostante questa terapia, nel corso dell ultimo anno è stato ricoverato 4 volte in Dipartimento di Emergenza per riacutizzazioni di scompenso cardiaco, in 2 occasioni per fibrillazione atriale cardiovertita farmacologicamente e in altre 2 in seguito a focolaio broncopneumonico

15 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso Giovanni porta con sé l ultimo ecocardiogramma, eseguito circa 2 mesi prima, che evidenzia: dilatazione ventricolare sinistra con acinesia anteriore media e apicale e ipocinesia apicale insufficienza mitralica di grado almeno moderato calcificazioni dell anello mitralico dilatazione biatriale funzione sistolica globale depressa (FE 38%) aumento delle pressioni polmonari stimate (circa 52 mmhg)

16 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso Obiettivamente presenta: pressione arteriosa 145/90 mmhg frequenza cardiaca 92 r evidente turgore giugulare epatomegalia dolente edemi declivi improntabili fino alle ginocchia stasi bibasilare con possibile piccola falda di versamento pleurico alla base destra Segnala inoltre di essere aumentato di peso (circa 4 kg nelle ultime 2 settimane)

17 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso Dovendo definire il quadro clinico del signor Giovanni, non possiamo che parlare di insufficienza cardiaca a frazione di eiezione depressa per cardiopatia dilatativa post-ischemica Tale quadro a volte si complica con ripetuti episodi di instabilizzazione emodinamica, spesso provocata da aritmie, ritenzione idrica, infezioni intercorrenti o crisi ipertensive Dal punto di vista clinico è importante sottolineare l importanza di alcuni segnali di allarme, quali tachicardia e segni di ritenzione idrica (aumento ponderale, turgore giugulare, epatomegalia dolente, edemi ingravescenti)

18 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso In questo caso occorre: un ottimale controllo della frequenza cardiaca, ad esempio aumentando il beta-bloccante oppure introducendo un farmaco quale ivabradina un miglioramento del controllo pressorio, ad esempio aumentando la posologia dell ACE-inibitore una riduzione della ritenzione idrica, ad esempio modulando il diuretico e controllando rigorosamente il peso corporeo

19 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso Si decide pertanto di: aumentare la posologia di bisoprololo a 2,5 mg aumentare la posologia di ramipril a 5 mg, associato a idroclorotiazide 12,5 mg limitare l assunzione di liquidi a non più di 1000 cc al giorno controllare funzione renale ed elettroliti

20 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso Dopo 4 giorni Giovanni si reca in ambulatoio portando con sé gli esami ematochimici: la funzione renale non si è modificata rispetto al controllo di 3 mesi prima (creatininemia 1,21 mg/dl, sodiemia 142 meq/l, kaliemia 3,8 meq/l) Rileviamo in ambulatorio: pressione arteriosa 135/80 mmhg frequenza cardiaca 80 r riduzione del turgore giugulare e degli edemi declivi persistente stasi bibasilare calo ponderale di circa 1 kg Si decide pertanto di mantenere la terapia prescritta e di rivedere Giovanni dopo qualche giorno, per verificare se si è riusciti a stabilizzare la situazione

21 Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso Nei pazienti con insufficienza cardiaca a frazione di eiezione depressa per cardiopatia dilatativa post-ischemica il mantenimento della stabilità clinica non è mai facile Sono pazienti che spesso presentano una notevole fragilità emodinamica, necessitando di un attento bilancio idrico associato a un ottimale controllo di peso corporeo, frequenza cardiaca e pressione arteriosa La collaborazione del paziente e della sua famiglia è essenziale, unitamente allo sforzo teso alla continua ottimizzazione e personalizzazione della terapia medica, tenuto conto del rischio di instabilizzazione di un compenso cardiaco di per sé potenzialmente molto labile Si tratta di situazioni nelle quali una stretta interazione tra ospedale e territorio è fondamentale, dando al paziente qualunque tipo di supporto allo scopo di limitare al massimo gli episodi di instabilizzazione che contribuiscono in misura importante alla morbilità, alla mortalità e ai costi economici, umani e sociali associati a tale condizione

22 Sondaggio 1 Quale evento instabilizzafrequentemente una insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata? 1 Crisi ipertensiva 2 Fibrillazione atriale 3 Sovraccarico di fluidi 4 Tutte le precedenti

23 Sondaggio 1 Quale evento instabilizzafrequentemente una insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata? 1 Crisi ipertensiva 2 Fibrillazione atriale 3 Sovraccarico di fluidi 4 Tutte le precedenti

24 Sondaggio 2 Qual è l eziologia più frequente dell insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata? 1 Ipertensione arteriosa 2 Anemia 3 Ipotiroidismo 4 Cardiopatia reumatica

25 Sondaggio 2 Qual è l eziologia più frequente dell insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata? 1 Ipertensione arteriosa 2 Anemia 3 Ipotiroidismo 4 Cardiopatia reumatica

26 Sondaggio 3 Quale parametro può controllare il paziente per aiutarci a monitorare il grado di ritenzione idrica? 1 Frequenza cardiaca 2 Pressione arteriosa 3 Peso corporeo 4 Frequenza respiratoria

27 Sondaggio 3 Quale parametro può controllare il paziente per aiutarci a monitorare il grado di ritenzione idrica? 1 Frequenza cardiaca 2 Pressione arteriosa 3 Peso corporeo 4 Frequenza respiratoria