A cura dell Osservatorio regionale sulla Malattia Renale Cronica. Comitato Scientifico dell Osservatorio. Ringraziamenti. Dott.

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1 Resoconto 2015

2 A cura dell Osservatorio regionale sulla Malattia Renale Cronica Dott. Mario Salomone Dott.ssa Maria Maspoli Comitato Scientifico dell Osservatorio Prof. Luigi Biancone, AOU - Città della Salute e della Scienza Torino Dott. Stefano Cusinato, ASLNO - Ospedale SS. Trinità - Borgomanero Dott. Marco Manganaro, AO SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo - Alessandria Dott. Loris Neri, ASL CN2 - AO San Lazzaro - Alba Ringraziamenti Si ringraziano: i Referenti del Registro Dialisi, MaReA e Trapianto di tutti i Centri di Nefrologia e Dialisi della Regione Piemonte; la Dr.ssa Lucia Favella del CSI Piemonte per aver fornito i dati dei flussi amministrativi; la Dr.ssa Silvia Bruna Vanzino, il Dr. Stefano Roggero, la Dr.ssa Maria Cristina Di Vico e la Dott.ssa Pamela Moschini per l ausilio nella preparazione del Resoconto; il Prof. Antonio Amoroso e la sua equipe per l essenziale apporto per la creazione degli strumenti operativi ed informatici per l attività dell Osservatorio. Pagina 2 Resoconto 2015

3 Indice Pag. 1. Introduzione 4 2. Premessa 5 3. La rete nefrologica di Piemonte e Valle d Aosta 6 4. Dati di attività Prevalenti in Dialisi e Trapianto Incidenti in Dialisi Gross Mortality Pazienti con patologie infettive trasmissibili in trattamento dialitico extracorporeo Caratteristiche dei centri di Nefrologia e Dialisi Analisi degli indicatori previsti dalla DGR n del 2 agosto Conclusioni e commenti Glossario Legenda Appendice A Scheda Centro Appendice B Estratto dal Resoconto CRT - Centro Regionale Trapianti Piemonte e Valle d Aosta - Anno Contatti ed Indirizzario 91 Pagina 3 Resoconto 2015

4 1. INTRODUZIONE La rete nefrologica piemontese, ormai da molti anni, porta avanti un percorso di potenziamento e ottimizzazione dell attività nefrologica in ambito ospedaliero e territoriale. Nel 2012, con l istituzione dell Osservatorio Regionale sulla Malattia Renale Cronica, questo percorso si è consolidato e la collaborazione con il Centro Regionale Trapianti ha permesso una raccolta dei dati più agevole, fornendo un importantissimo potenziale di archiviazione dei dati a scopo epidemiologico, grazie all utilizzo del sistema informativo regionale trapianti ITR02, arricchito di nuove implementazioni. Nel 2014 questo lavoro ha permesso la stesura del primo Resoconto; in quest ultimo anno, le continue migliorie apportate, grazie all impegno dei singoli referenti della rete nefrologica regionale, hanno reso possibile la stesura di questo secondo resoconto dell Osservatorio sulla malattia renale cronica. Da quest anno il resoconto riporterà anche i dati relativi al Centro Dialisi della Valle d Aosta, che ha stretti rapporti di vicinanza non solo geografici con la rete nefrologica piemontese. Nel 2015 molti, infatti, sono stati i cambiamenti: in particolare abbiamo provveduto ad avviare il Registro Dialisi in tutti i Centri della Regione. Questo ha comportato un importante impegno sia da parte dei responsabili del controllo dei dati, sia da parte dei singoli centri, che hanno provveduto a verificare la correttezza degli archivi e hanno iniziato ad inserire gli aggiornamenti relativi ai pazienti in trattamento dialitico. Ringraziamo tutti i centri nefrologici della Regione per l intenso lavoro svolto. I centri di nefrologia piemontesi hanno inoltre continuato ad inserire ed aggiornare i dati dei pazienti seguiti dagli ambulatori Ma.Re.A., attivi ormai in tutti i centri della Regione. Nel corso del 2015, 21 sono stati i pazienti residenti nella Regione Piemonte che sono stati trapiantati prima dell inizio della dialisi, grazie all impegno dei nefrologi piemontesi, dei Centri Trapianto e del CRT. Allo stato attuale, con le modifiche apportate e con l implementazione dei dati, l architettura del sistema informativo permette di seguire il paziente con danno renale dalle fasi avanzate dell insufficienza renale fino al trapianto e all eventuale rientro in dialisi. La storia nefrologica del paziente è tracciabile, dunque, in un solo archivio, rendendo ITR02 un sistema non solo utile sul versante epidemiologico ma anche nella pratica clinica. Ecco perché il difficile lavoro di pulizia degli archivi che ha impegnato tutti noi quest anno ha rappresentato e rappresenta un punto cruciale per una migliore gestione dei dati presenti. È stato possibile controllare la completezza e l aggiornamento del registro dialisi incrociando i dati con gli archivi tratti dai data base amministrativi. Il Piano Nazionale Cronicità (PNC) recentemente pubblicato dal Ministero della Salute pone un particolare riguardo agli aspetti epidemiologici della malattia renale e sottolinea l importanza di un trattamento combinato da parte degli specialisti nefrologi sul territorio, ribadendo il peso dei trattamenti domiciliari per questa come per altre patologie croniche. Sarà necessario un progressivo adeguamento della base di dati per raccogliere informazioni anche su fasi meno avanzate di danno renale. Al momento, peraltro, la nostra è l unica Regione che può vantare un registro anche di pazienti con danno renale avanzato non ancora in dialisi. Questi dati permetteranno non solo di mantenere sotto Pagina 4 Resoconto 2015

5 controllo il fenomeno, ma daranno la possibilità di creare nuovi percorsi di intervento per questa patologia anche alla luce del rapporto con l attività territoriale. Altro dato importante sarà la sempre maggiore integrazione del Registro con gli altri archivi regionali di tipo amministrativo (flussi, registro delle morti) ma anche con altri registri di patologia (ad esempio quello dei diabetici) e con le cartelle cliniche utilizzate dai centri nefrologici della Regione. 2. PREMESSA Anche per il 2015 i dati presentati nel resoconto derivano dalla scheda compilata dai Centri di Nefrologia e Dialisi (Scheda Centro) ed in parte da elaborazioni eseguite sulle basi di dati amministrativi (tracciato C e flussi File F, messi a disposizione dal CSI). Per le analisi relative all ambulatorio Ma.Re.A. e all attività di trapianto sono state utilizzate le relative basi di dati (Registro Ma.Re.A. e Registro Trapianti), gestite dal sistema informativo regionale dei trapianti ITR02. I dati relativi alla popolazione residente sono stati ricavati dalla rilevazione ISTAT Come per lo scorso anno, per i confronti nazionali è stato preso in considerazione il Registro Italiano di Dialisi e Trapianto ( Nel report 2015 sono stati inseriti i dati del centro pediatrico OIRM, che non avevamo incluso nel precedente resoconto, come pure i dati del centro della Regione Valle d Aosta, coinvolta nel programma sulla malattia renale avanzata ed afferente alla stessa base di dati del Registro Dialisi e Trapianto. I dati di incidenza riportati dai centri sono stati incrociati con i dati derivanti dalle basi di dati amministrativi e controllati anche con i dati contenuti nel registro dialisi. Nel Report sotto la dizione AOU Novara vengono inclusi anche i dati della SC di Nefrologia e Dialisi, che viene abolita nell ambito della riorganizzazione della rete ospedaliera nel corso del Pagina 5 Resoconto 2015

6 3. LA RETE NEFROLOGICA DI PIEMONTE E VALLE D AOSTA La rete piemontese è così composta: 17 Centri di Nefrologia e Dialisi 2 Centri di Nefrologia, Dialisi e Trapianto (considerando Centro Trapianti e Centro Dialisi di Novara come unico centro) 1 Centro Pediatrico di Nefrologia, Dialisi e Trapianto 1 SS di Nefrologia e Dialisi dell Ospedale S. Luigi di Orbassano Tutte le strutture presenti sono pubbliche ed ogni Centro è in grado di fornire prestazioni di nefrologia, dialisi e gestione dei pazienti nel pre-trapianto (preparazione/iscrizione in lista di attesa) e post-trapianto (ambulatorio posttrapianto). Il Centro del Presidio Regina Margherita si configura come riferimento regionale di nefrologia pediatrica e si occupa di tutta l attività riguardante il trapianto renale nel paziente pediatrico. L unità presente all ospedale S. Luigi di Orbassano è strutturata come unità semplice dipendente dalla SC di Urologia Università presente in quel nosocomio. La maggioranza dei Centri possiede uno o più Centri Satellite (CSAT), nati negli anni 80 e 90 come Centri ad Assistenza Limitata (CAL) per trattare pazienti a bassa intensità di cura; il medico vedeva i pazienti solo una volta la settimana ed i pazienti collaboravano al loro trattamento supportati dagli infermieri. Sono globalmente 28 i Centri satellite presenti sul territorio del Piemonte al 31 dicembre 2015 (vedi Indirizzario), di cui alcuni collocati all interno di presidi ospedalieri. I Centri satellite collocati all interno di ospedali possono avere un attività nefrologica anche intensa, incentrata sulle consulenze ad altri reparti, mentre quelli collocati in sedi extra-ospedaliere svolgono controlli nefrologici ambulatoriali (come ponte verso il territorio). La dizione attuale di tali Centri Satellite supera le precedenti di CAD (Centro dialisi ad Assistenza Decentrata), dove l assistenza medica era continua, e CAL, dove l assistenza era limitata perché, almeno in origine, si contava su una partecipazione attiva del paziente al proprio trattamento. Una simile differenziazione può oggi essere artificiosa: la funzione di questi centri può essere quella di avvicinarsi al domicilio del paziente e svolgere una funzione di ponte e punto di presidio nefrologico sul territorio. Nell esame dei dati aggregati, si è preso in considerazione la strutturazione secondo la DGR del 19 novembre 2014 ( Adeguamento della rete ospedaliera agli standard della legge 135/2012 e del Patto per la Salute 2014/2016 e linee di indirizzo per lo sviluppo della rete territoriale ) che prevede 6 Centri HUB con DEA di secondo livello e 13 Centri SPOKE con DEA di primo livello + il Centro Pediatrico. A differenza di quanto previsto in un primo tempo dalla revisione della rete ospedaliera, i centri Spoke continuano a svolgere attività di assistenza nefrologica in letti di ricovero dipartimentali. Questa soluzione permette di proseguire un importante ed efficace attività rivolta ai pazienti nefropatici del territorio ed ai pazienti in trattamento dialitico, con il massimo grado di appropriatezza di intervento che, a nostro parere, sarebbe stata vanificata se i pazienti nefropatici fossero stati indirizzati alle Medicine Generali degli ospedali SPOKE. Pagina 6 Resoconto 2015

7 Tabella 1. Centri di Nefrologia del Piemonte al CENTRI NEFROLOGIA REGIONE PIEMONTE AOU MAGGIORE DELLA CARITA' DI NOVARA / CENTRO DIALISI-NEFROLOGIA e CENTRO NEFROLOGIA E TRAPIANTO RENALE AOU CITTA' SALUTE E SCIENZA (TO) - CENTRO NEFROLOGIA DIALISI e TRAPIANTO presidio Molinette presidio C.T.O. presidio OIRM Abbreviazione utilizzata nel Resoconto AOU NOVARA AOU CSS AOU CSS-MOLINETTE AOU CSS-C.T.O. AOU CSS-OIRM AO ORDINE MAURIZIANO DI TORINO - OSPEDALE MAURIZIANO UMBERTO I AO MAURIZIANO Hub AO SANTA CROCE E CARLE DI CUNEO AO CUNEO Hub AO SS. ANTONIO E BIAGIO E CESARE ARRIGO DI ALESSANDRIA AO ALESSANDRIA Hub ASL TO2 - OSPEDALE SAN GIOVANNI BOSCO DI TORINO TO2-S. G. BOSCO Hub ASL AL - OSPEDALE SAN GIACOMO DI NOVI LIGURE e OSPEDALE SANTO SPIRITO DI CASALE presidio Casale presidio Novi AL-CASALE, NOVI AL-CASALE AL-NOVI Tipologia Hub Hub Spoke ASL AT - OSPEDALE CARDINAL MASSAIA DI ASTI AT-ASTI Spoke ASL BI - OSPEDALE DEGLI INFERMI DI BIELLA BI-BIELLA Spoke ASL CN1 - OSPEDALI DI CEVA E MONDOVI' - SAVIGLIANO E SALUZZO CN1 Spoke ASL CN2 - OSPEDALE SAN LAZZARO DI ALBA CN2-ALBA Spoke ASL NO - OSPEDALE SS. TRINITA' DI BORGOMANERO NO-BORGOMANERO Spoke ASL TO1 - OSPEDALE MARTINI DI TORINO TO1-MARTINI Spoke ASL TO3 - OSPEDALE DEGLI INFERMI DI RIVOLI e OSPEDALE E. AGNELLI DI PINEROLO presidio Rivoli presidio Pinerolo ASL TO4 - OSPEDALE CIVILE DI CIRIE' e OSPEDALE CIVICO DI CHIVASSO presidio Ciriè presidio Chivasso TO3-RIVOLI, PINEROLO TO3-RIVOLI TO3-PINEROLO TO4-CIRIE, CHIVASSO TO4-CIRIE' TO4-CHIVASSO Spoke Spoke ASL TO4 - OSPEDALE CIVILE DI IVREA TO4-IVREA Spoke ASL TO5 - OSPEDALE MAGGIORE DI CHIERI TO5-CHIERI Spoke ASL VC - OSPEDALE S. ANDREA DI VERCELLI VC-VERCELLI Spoke ASL VCO - OSPEDALE CASTELLI DI VERBANIA VCO-VERBANIA Spoke S.S.D. NEFROLOGIA AOU S. LUIGI DI ORBASSANO AOU ORBASSANO SS In Valle d Aosta è attivo un solo centro, la cui sede principale è sita presso l Ospedale Parini della città di Aosta. Il centro ha due CAL, il primo a Donnas, il secondo, di più recente attivazione, presso la città di Saint Vincent. Pagina 7 Resoconto 2015

8 4. DATI DI ATTIVITÀ 4.1 Prevalenti in dialisi e trapianto Tabella 2. Numero di pazienti prevalenti in dialisi (emodialisi + dialisi peritoneale) a fine anno, periodo Fonte: Scheda centro, anni * I dati relativi al Centro di Pinerolo e Rivoli sono cumulativi ** Il Centro di Aosta ha fornito dati completi a partire dal 2015 & dati non elaborati nei precedenti reports HUB AOU NOVARA AOU CSS AOU CSS-MOLINETTE AOU CSS-C.T.O AOU CSS-OIRM & & 10 AO MAURIZIANO AO CUNEO AO ALESSANDRIA TO2-S. G. BOSCO SPOKE AL-CASALE, NOVI AL-NOVI AL-CASALE AT-ASTI BI-BIELLA CN CN2-ALBA NO-BORGOMANERO TO1-MARTINI TO3-RIVOLI, PINEROLO* TO4-CIRIE', CHIVASSO TO4-CIRIE' TO4-CHIVASSO TO4-IVREA TO5-CHIERI VC-VERCELLI VCO-VERBANIA SS AOU ORBASSANO REGIONE PIEMONTE Totale REGIONE VALLE D'AOSTA AO -AOSTA ** ** 97 Pagina 8 Resoconto 2015

9 Tabella 3. Numero di pazienti prevalenti in dialisi (emodialisi + dialisi peritoneale) e portatori di trapianto funzionante al Fonte: Scheda Centro, anno *l'attività relativa al follow-up dei pazienti post trapianto renale ha sede c/o il Centro di Nefrologia e Trapianto Renale **tutti i pazienti adulti trapiantati dell'aou CSS sono seguiti dall'ambulatorio Post trapianto del Presidio Molinette HUB DIALISI TRAPIANTO TOTALE AOU NOVARA * 282 AOU CSS AOU CSS-MOLINETTE ** 390 AOU CSS-C.T.O ** 107 AOU CSS-OIRM AO MAURIZIANO AO CUNEO AO ALESSANDRIA TO2-S. G. BOSCO SPOKE DIALISI TRAPIANTO TOTALE AL-CASALE, NOVI AL-NOVI AL-CASALE AT-ASTI BI-BIELLA CN CN2-ALBA NO-BORGOMANERO TO1-MARTINI TO3-RIVOLI, PINEROLO TO4-CIRIE', CHIVASSO TO4-CIRIE' TO4-CHIVASSO TO4-IVREA TO5-CHIERI VC-VERCELLI VCO-VERBANIA SS DIALISI TRAPIANTO TOTALE AOU ORBASSANO REGIONE PIEMONTE DIALISI TRAPIANTO TOTALE Totale REGIONE VALLE D'AOSTA DIALISI TRAPIANTO TOTALE AO PARINI DI AOSTA I pazienti trapiantati comprendono tutti i pazienti con trapianto funzionante, anche se il trapianto è stato eseguito presso un Centro trapianti extra-regionale. Pagina 9 Resoconto 2015

10 Figura 1. Numero di pazienti prevalenti in dialisi e portatori di trapianto funzionante al Fonte: Scheda Centro, anno *l'attività relativa al follow-up dei pazienti post trapianto renale ha sede c/o il Centro di Nefrologia e Trapianto Renale **tutti i pazienti adulti trapiantati dell'aou CSS sono seguiti dall'ambulatorio Post trapianto del Presidio Molinette 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% AOU NOVARA* AOU CSS AOU CSS-MOLINETTE** AOU CSS-C.T.O.** AOU CSS-OIRM AO MAURIZIANO AO CUNEO AO ALESSANDRIA TO2-S.G.BOSCO AL-CASALE,NOVI AL-NOVI AL-CASALE AT-ASTI BI-BIELLA CN1 CN2-ALBA NO-BORGOMANERO TO1-MARTINI TO3-RIVOLI,PINEROLO TO4-CIRIE',CHIVASSO TO4-CIRIE' TO4-CHIVASSO TO4-IVREA TO5-CHIERI VC-VERCELLI VCO-VERBANIA AOU ORBASSANO Totale Piemonte AO-AOSTA DIALISI TRAPIANTO Come abbiamo già rilevato lo scorso anno, il numero di pazienti seguiti dall ambulatorio post-trapianto dei Centri nefrologici si avvicina ormai alla numerosità del pool di pazienti seguiti in emodialisi/dialisi peritoneale, ed in alcuni casi è superiore. Questo implica un importante attività ambulatoriale che, con l ausilio dei 2 centri trapianto di Torino e di Novara, deve essere svolta dai centri nefrologici regionali. Al i pazienti in trattamento sostitutivo in Regione Piemonte sono aumentati di 30 unità rispetto ai pazienti prevalenti al Un aumento della numerosità dei pazienti in dialisi si era già registrata nel corso del Pagina 10 Resoconto 2015

11 Globalmente, si tratta di un incremento di 80 pazienti dal dicembre Dai dati a nostra disposizione questo trend sta proseguendo nel corso del Questa moderata crescita può essere la conseguenza di un certo rallentamento nell'esecuzione di trapianti renali; è da considerare anche un aumento del rientro in dialisi di pazienti trapiantati per esaurimento funzionale: 56 casi nel corso del 2015 (dato ricavato da Scheda centro). Se non vi sarà un inversione di questa tendenza, dovrà essere riconsiderato l intervento complessivo dei centri dialisi della Regione, soprattutto se non si darà pieno impulso alle forme di trattamento dialitico domiciliare. Pagina 11 Resoconto 2015

12 Tabella 4. Pazienti trapiantati nel 2015 rispetto ai prevalenti in dialisi (Prev D) al 31/12/2015. Fonte: Scheda centro, anno 2015 e Registro trapianti. HUB pz D trapiantati (n) prev D pz D trapiantati/ prev D (%) pz PE trapiantati (n) Totale pz trapiantati (n) AOU NOVARA ,3 2 4 AOU CSS , AOU CSS-MOLINETTE ,6 1 7 AOU CSS-C.T.O ,9 2 4 AOU CSS- OIRM AO MAURIZIANO ,3 0 5 AO CUNEO ,2 1 6 AO ALESSANDRIA ,6 2 7 TO2-S. G. BOSCO SPOKE AL-CASALE, NOVI AL-NOVI ,1 1 7 AL-CASALE ,6 0 3 AT-ASTI ,8 0 3 BI-BIELLA ,8 0 1 CN ,5 1 7 CN2-ALBA ,2 2 7 NO-BORGOMANERO ,1 0 4 TO1-MARTINI ,5 0 5 TO3-RIVOLI, PINEROLO , TO4-CIRIE', CHIVASSO , TO4-CIRIE' ,8 1 7 TO4-CHIVASSO ,4 0 3 TO4-IVREA ,2 1 4 TO5-CHIERI ,3 2 6 VC-VERCELLI ,4 2 6 VCO-VERBANIA ,4 2 7 SS AOU ORBASSANO ,1 0 3 REGIONE PIEMONTE Totale , REGIONE VALLE D'AOSTA AO AOSTA ,1 0 3 Il numero di pazienti trapiantati tiene conto di quelli in carico ai Centri di Piemonte e Valle d Aosta, trapiantati in Piemonte o presso altra Regione, da donatore vivente o deceduto. I trapianti preemptive sono stati indicati a parte; 2 di questi sono trapianti da donatore vivente. Sul totale dei trapianti indicati, 14 sono stati effettuati presso altra regione: sono tutti trapianti da donatore cadavere, di cui 13 su pazienti in dialisi, 1 su paziente preemptive. Pagina 12 Resoconto 2015

13 Figura 2. Numero di pazienti in carico ai Centri di Piemonte e Valle d Aosta trapiantati nel corso 2015 e tipo di trapianto. Fonte: Registro Trapianti. Poiché il numero di trapianti annuale per Centro può avere oscillazioni casuali dovute alla numerosità, nella tabella seguente si propone la stessa analisi, considerando la media dei trapianti effettuati negli ultimi 3 anni. Pagina 13 Resoconto 2015

14 Tabella 5. Pazienti trapiantati rispetto ai prevalenti in dialisi, media triennio Fonte: Scheda Centro, anni e Registro trapianti. (*) dati di prevalenza media considerato stabile nel tempo HUB media pz trapiantati/anno nel periodo media Prev D anni % media pz trapiantati/prev D nel triennio AOU NOVARA ,2 AOU CSS ,4 AOU CSS-MOLINETTE ,7 AOU CSS-C.T.O ,7 AOU CSS-OIRM 4 10(*) AO MAURIZIANO ,2 AO CUNEO ,6 AO ALESSANDRIA ,5 TO2-S. G. BOSCO SPOKE AL-CASALE, NOVI ,8 AL-NOVI ,9 AL-CASALE ,5 AT-ASTI ,3 BI-BIELLA ,2 CN ,6 CN2-ALBA ,2 NO-BORGOMANERO ,8 TO1-MARTINI ,9 TO3-RIVOLI, PINEROLO TO4-CIRIE', CHIVASSO ,7 TO4-CIRIE' ,9 TO4-CHIVASSO ,8 TO4-IVREA ,1 TO5-CHIERI ,5 VC-VERCELLI ,6 VCO-VERBANIA ,1 SS AOU ORBASSANO ,9 REGIONE PIEMONTE Totale La media dei trapianti eseguiti nel triennio sui pazienti della Valle d Aosta è di 2,7; stimando una sostanziale stabilità dei pazienti in trattamento dialitico nel periodo, possiamo ricavare una percentuale media dei trapiantati rispetto ai prevalenti in dialisi del 2,8%. Pagina 14 Resoconto 2015

15 Tabella 6. Pazienti dializzati in lista d attesa per trapianto a fine 2015 rispetto ai prevalenti in dialisi al 31/12/2015. Fonte: Scheda Centro, anno 2015 e Registro trapianti. HUB pz D in lista a fine 2015 (n) prev D 2015 (n) pz D in lista/prev D (%) AOU NOVARA ,5 AOU CSS ,2 AOU CSS-MOLINETTE ,4 AOU CSS-C.T.O ,7 AOU CSS- OIRM ,0 AO MAURIZIANO ,2 AO CUNEO ,9 AO ALESSANDRIA ,2 TO2-S. G. BOSCO ,2 SPOKE AL-CASALE, NOVI ,7 AL-NOVI ,3 AL-CASALE ,8 AT-ASTI ,9 BI-BIELLA ,8 CN ,1 CN2-ALBA ,7 NO-BORGOMANERO ,3 TO1-MARTINI ,9 TO3-RIVOLI, PINEROLO ,3 TO4-CIRIE', CHIVASSO ,8 TO4-CIRIE' ,5 TO4-CHIVASSO ,5 TO4-IVREA ,1 TO5-CHIERI ,4 VC-VERCELLI ,4 VCO-VERBANIA ,6 SS AOU ORBASSANO ,3 REGIONE PIEMONTE Totale ,9 REGIONE VALLE D'AOSTA AO PARINI DI AOSTA ,5 Il numero dei pazienti in lista include attivi, sospesi e in work-up. In Piemonte la media della quota di pazienti dializzati in lista di attesa per un trapianto rispetto ai prevalenti in dialisi risulta pari a circa il 18%, con oscillazioni da 11,6% a 24,3% da Centro a Centro (considerando i centri accorpati). In Valle d Aosta la quota risulta pari al 16,5%. Pagina 15 Resoconto 2015

16 Figura 3. Numero di pazienti, in dialisi e pre-emptive, in lista d attesa per trapianto a fine Fonte: Registro Trapianti. Il numero dei pazienti in lista include attivi, sospesi e in work-up. Il totale (Piemonte e Valle d Aosta) è pari a 641 pazienti, di cui 587 in dialisi e 54 pre-emptive. Pagina 16 Resoconto 2015

17 Figura 4. Percentuale di pazienti (in dialisi + preemptive) in lista d attesa per trapianto a fine 2015 rispetto ai prevalenti in dialisi nello stesso anno. Fonte: Scheda Centro, anno 2015 e Registro trapianti. 18,7% 24,8% 25,5% 27,7% 23,2% 22,8% 13,7% 17,7% 13,3% 15,3% 10,8% 15,8% 17,9% 20,9% 22,9% 19,8% 70,0% 21,2% 17,5% 24,2% 8,0% 20,9% 17,6% 18,6% 12,3% 19,6% 17,5% 27,0% Tra i pazienti in lista sono inclusi attivi, sospesi e in work-up. Nella tabella successiva è riassunto l'andamento degli ultimi tre anni. Pagina 17 Resoconto 2015

18 Tabella 7. Percentuale dei pazienti in lista d attesa per trapianto rispetto ai prevalenti in dialisi a livello regionale, anni Fonte: Scheda Centro, anni e Registro trapianti. *esclusi pazienti pre-emptive (**) esclusi pazienti pediatrici. Anno Regione PIEMONTE N pazienti in lista * Prev D 3107(**) 3157(**) 3187 % in lista rispetto a Prev D 17,2 17,8 17,9 Nel numero di pazienti iscritti negli anni 2013 e 2014 era inclusa anche una piccola quota di pazienti non ancora in dialisi; dalla metà del 2014, infatti, è stato avviato in Piemonte il programma di trapianto preventivo da donatore deceduto. Per l'anno 2015 la quota dei pazienti pre-emptive è stata estrapolata dal totale. È da rilevare positivamente che il crescere della popolazione in lista pre-emptive non ha ridotto la percentuale di pazienti già in dialisi immessi in lista d'attesa. Pagina 18 Resoconto 2015

19 Tabella 8. Prevalenti in dialisi stratificati per programma di trattamento, anno Fonte: Scheda Centro, anno 2015 HUB PREV D EXTRACORPOREA OSPEDALIERA PREV D PERITONEALE PREV D CENTRO SATELLITE PREV D DOMICILIARE AOU NOVARA AOU CSS AOU CSS-MOLINETTE AOU CSS-C.T.O AOU CSS -OIRM AO MAURIZIANO AO CUNEO AO ALESSANDRIA TO2-S. G. BOSCO SPOKE AL-CASALE, NOVI AL-NOVI AL-CASALE AT-ASTI BI-BIELLA CN CN2-ALBA NO-BORGOMANERO TO1-MARTINI TO3-RIVOLI, PINEROLO TO4-CIRIE', CHIVASSO TO4-CIRIE' TO4-CHIVASSO TO4-IVREA TO5-CHIERI VC-VERCELLI VCO-VERBANIA SS AOU ORBASSANO REGIONE PIEMONTE Totale REGIONE VALLE D'AOSTA AO PARINI DI AOSTA Pagina 19 Resoconto 2015

20 Tabella 9. Numero di pazienti prevalenti in dialisi stratificati per programma di trattamento, anni Fonte: Scheda Centro, anni Anno Regione Piemonte Prev D extracorporea ospedaliera Prev D peritoneale Prev D centri satellite Prev HD domiciliare Totale Prev D Pagina 20 Resoconto 2015

21 Tabella 10. Prevalenza pazienti in terapia sostitutiva (dialisi + trapianto) per area territoriale, anno Fonte: Scheda Centro, anno Pmp = per milione di popolazione. ASL e AZIENDE OSPEDALIERE Prevalenti in Dialisi (n) Prevalenti in Trapianto (n) Popolazione residente (ISTAT 2015) Prevalenza pazienti in Dialisi (pmp) Prevalenza pazienti in Trapianto (pmp) Prevalenza Totale Trattamento Sostitutivo (pmp) AL-CASALE, NOVI + AO ALESSANDRIA ,9 460,5 1186,5 AT-ASTI ,7 467,6 1271,3 BI-BIELLA ,7 554,3 1272,0 CN1 + AO CUNEO ,0 520,4 1217,4 CN2-ALBA ,3 536,0 1095,4 NO-BORGOMANERO + AOU NOVARA ,2 687,6 1489,8 TO1-MARTINI + TO2-S. G. BOSCO + AOU CSS + AO MAURIZIANO ,0 726,5 1585,6 TO3-RIVOLI, PINEROLO +AOU ORBASSANO ,2 355,4 975,6 TO4-CIRIE', CHIVASSO + TO4-IVREA ,6 420,6 1086,2 TO5-CHIERI ,8 257,8 805,6 VC-VERCELLI ,5 383,4 1068,9 VCO-VERBANIA ,9 492,4 1348,3 TOTALE ,62 510, ,81 In Regione complessivamente la prevalenza risulta inferiore rispetto alla media italiana (790 pmp al dicembre 2010 e 740 pmp al dicembre 2013), secondo i dati del registro italiano (RIDT). Questo dato trova in parte spiegazione nell attività di trapianto, che è tra le prime in Italia e che sottrae alla dialisi un numero più rilevante di pazienti. Analizzando i dati di prevalenza di dialisi per area territoriale ASL si conferma la disomogeneità già rilevata lo scorso anno, con variazioni anche importanti (dal minimo dell area di Chieri con 548 pmp a oltre 850 pmp nelle ASL1-2 di Torino e nell area del VCO). I fattori che possono giocare un ruolo in questa disomogeneità di distribuzione sono diversi (logistici, organizzativi, diversa incidenza di alcune patologie per area territoriale, anzianità della popolazione, ecc.). Un analisi più puntuale potrà essere eseguita sulla base della correzione del dato rispetto alla ASL di residenza del paziente. In Valle d Aosta per l anno 2015 è rilevata una popolazione di abitanti, per cui la prevalenza dei pazienti in trattamento dialitico è pari a 763 pmp e quella dei pazienti con trapianto funzionante è pari a 488 pmp; la prevalenza complessiva dei pazienti in trattamento sostitutivo risulta di 1251 pmp. Pagina 21 Resoconto 2015

22 Figura 5. Prevalenza della dialisi e del trapianto di rene in Piemonte per area territoriale, anno 2014 e Fonte: Scheda Centro, anno 2014 e Pmp = per milione di popolazione. A. Prevalenza pazienti in Dialisi (pmp). ANNO 2014 ANNO 2015 B. Prevalenza pazienti Trapiantati (pmp). ANNO 2014 ANNO 2015 Pagina 22 Resoconto 2015

23 Figura 6. Trapianti rene: media pmp in ogni regione italiana (valore medio in Italia: 25,7). Fonte: report CNT. Si nota come il Piemonte sia la seconda Regione per attività di trapianto. Questi valori si riferiscono ai trapianti eseguiti in ciascuna Regione, anche per pazienti residenti in altre Regioni. Il dato quindi può sovrastimare l attività dei trapianti in favore dei residenti. Pagina 23 Resoconto 2015

24 Tabella 11. Andamento prevalenza dialisi peritoneale negli anni a livello regionale. Fonte: Scheda Centro, anni N % N % N % DIALISI PERITONEALE , , ,2 DIALISI EXTRACORPOREA (compresa HD DOM) , , ,8 Totale pazienti in dialisi La dialisi peritoneale ha registrato un lieve incremento nell ultimo anno; sono anche aumentati i pazienti in emodialisi domiciliare. Il dato sembra ormai stabilizzato e pare bloccata la tendenza ad una progressiva decrescita che era stata registrata nel periodo Persiste l importante variabilità nell utilizzo della dialisi peritoneale tra i diversi centri regionali (Tabella 12 e Figura 7). È necessario che i direttori dei centri stimolino le rispettive Aziende ad investire su questa metodologia dialitica, in particolare come metodica di avvio al trattamento di dialisi e come trattamento ponte verso il trapianto. La disomogeneità di utilizzo della dialisi peritoneale dipende da molteplici fattori, che potremo meglio analizzare sui dati del Registro, almeno per quanto riguarda le variabili cliniche. Rimane evidente che spesso si rilevi una certa preclusione culturale da parte degli operatori sanitari verso questa forma di trattamento dialitico. Al momento è ancora attivo il contributo per la dialisi domiciliare istituito con la DGR n del 30 dicembre 2009, e consolidato con la D.G.R. 30 Dicembre 2013, n È necessario rivalutare la spesa sostenuta e l appropriatezza di concessione del contributo. Nel contempo si considera importante rivalutare i costi dei trasporti dei pazienti in trattamento emodialitico in ospedale o nei centri satellite, che rappresentano una voce di spesa importante per le finanze regionali. È importante promuovere l ulteriore incremento della domiciliarità che, al di là degli aspetti puramente finanziari, rappresenta un evidente vantaggio dal punto di vista delle qualità di vita dei pazienti. È da rilevare che questo aspetto è sottolineato dal Piano Nazionale Cronicità pubblicato dal Ministero della Sanità. Pagina 24 Resoconto 2015

25 Tabella 12. Prevalenti in dialisi peritoneale negli anni : distribuzione per centro. Fonte: Scheda Centro, anni * dato non rilevato/elaborato Prevalenti in dialisi peritoneale (n) % DP sul totale dei pz in dialisi (inclusa HD DOM) HUB AOU NOVARA ,9 0,6 2 AOU CSS ,9 12,8 13,1 AOU CSS-MOLINETTE ,1 16,5 13,8 AOU CSS-C.T.O ,2 8,2 8,4 AOU CSS-OIRM * * 5 50 AO MAURIZIANO ,0 15,7 11,9 AO CUNEO ,7 23,8 18,9 AO ALESSANDRIA ,7 10,8 10,7 TO2-S. G. BOSCO ,0 22,0 20,3 SPOKE AL-CASALE, NOVI ,1 13,5 14,3 AL-NOVI ,7 17,8 22,4 AL-CASALE ,6 7,7 4,8 AT-ASTI ,3 7,3 8,4 BI-BIELLA ,4 14,1 19,5 CN ,9 8,6 10,4 CN2-ALBA ,0 24,3 25 NO-BORGOMANERO ,7 2,3 4,5 TO1-MARTINI ,5 9,2 8,5 TO3-RIVOLI, PINEROLO ,8 11,7 12,5 TO4-CIRIE', CHIVASSO ,6 14,3 15,1 TO4-CIRIE' ,8 18,5 19,3 TO4-CHIVASSO ,7 7,3 9,1 TO4-IVREA ,0 1,4 0,7 TO5-CHIERI ,0 6,6 7,6 VC-VERCELLI ,6 8,0 10,1 VCO-VERBANIA ,3 11,0 13 SS AOU ORBASSANO REGIONE PIEMONTE Totale ,7 11,6 12,1 REGIONE VALLE D'AOSTA AO AOSTA * * 8 * * 9,2 Pagina 25 Resoconto 2015

26 Figura 7. Percentuale pazienti in Dialisi Peritoneale sul Totale Pazienti in Dialisi nel 2015: distribuzione per centro (media Regione 12,1%). Fonte: Scheda Centro, anno AOU NOVARA AOU CSS AO MAURIZIANO AO CUNEO AO ALESSANDRIA TO2-S.G.BOSCO AL-CASALE,NOVI AT-ASTI BI-BIELLA CN1 CN2-ALBA NO-BORGOMANERO TO1-MARTINI TO3-RIVOLI,PINEROLO TO4-CIRIE',CHIVASSO TO4-IVREA TO5-CHIERI VC-VERCELLI VCO-VERBANIA AOU ORBASSANO 0 0,7 2 4,5 7,6 8,4 8,5 13,1 11,9 10,7 14,3 10,4 12,5 15,1 10, ,9 19,5 20,3 25 Il trattamento ospedaliero globalmente considerato rende conto del 61,7% del totale, la dialisi domiciliare (DP+HD) del 13,1%; mentre il 25.1% dei pazienti è in trattamento dialitico extracorporeo presso centri satellite, nati come centri ad assistenza limitata, in cui si eseguono turni assistiti dal medico, tenuto conto dell aumentata prevalenza di pazienti anziani e comorbidi. Nei Centri satellite i turni non assistiti rimangono la maggioranza, in 12/28 Centri satellite sono eseguiti turni con assistenza del medico; nel complesso in questi Centri i turni assistiti sono circa il 20% dei turni eseguiti totali. Il progressivo invecchiamento della popolazione in dialisi e l elevata comorbidità porterà ad una progressiva contrazione del numero di pazienti in assistenza limitata. Pagina 26 Resoconto 2015

27 Tabella 13. Emodiafiltrazione (HDF) negli anni Fonte: Scheda Centro, anni * dato non rilevato/elaborato HDF (n) HDF (%) HUB AOU NOVARA ,5 27,5 32 AOU CSS ,2 30,6 29,9 AOU CSS-MOLINETTE ,0 26,9 26,8 AOU CSS-C.T.O ,4 34,7 33,7 AOU CSS-OIRM * * 1 * * 20 AO MAURIZIANO ,7 39,5 42,1 AO CUNEO ,8 25,2 22,1 AO ALESSANDRIA ,8 37,1 36,3 TO2-S. G. BOSCO ,0 38,1 37,2 SPOKE AL-CASALE, NOVI ,1 44,4 38,7 AL-NOVI ,0 36,4 42,1 AL-CASALE ,0 54,2 35,4 AT-ASTI ,7 25,7 33,8 BI-BIELLA ,1 35,5 38,4 CN ,4 23,1 26,6 CN2-ALBA ,4 53,8 50 NO-BORGOMANERO ,7 33,8 35,6 TO1-MARTINI ,1 68,2 69,1 TO3-RIVOLI, PINEROLO ,6 46,9 51,2 TO4-CIRIE', CHIVASSO ,0 32,3 40,2 TO4-CIRIE' ,8 27,3 46 TO4-CHIVASSO ,9 39,5 32,9 TO4-IVREA ,0 16,8 24,1 TO5-CHIERI ,4 32,1 28,2 VC-VERCELLI ,8 16,5 15,1 VCO-VERBANIA ,5 46,5 33 SS AOU ORBASSANO ,7 36,7 41,2 REGIONE PIEMONTE Totale ,1 35,7 36,5 REGIONE VALLE D'AOSTA AO AOSTA * * 27 * * 30,3 Pagina 27 Resoconto 2015

28 La prevalenza di pazienti in trattamento con metodiche dialitiche miste convettivo-diffusive o convettive (sia ospedaliera che ad assistenza limitata) è progressivamente aumentata nel corso degli anni, con una discreta variabilità intercentro (min: 15,1%; max: 69,1 %). Per il Centro della Valle d Aosta la percentuale è del 30,3%. Come già rilevato lo scorso anno, è possibile che la percentuale di pazienti trattati con metodiche convettivo-diffusive sia destinata a crescere nel corso degli anni. Peraltro i costi attuali dei filtri e delle tecniche utilizzate si sono molto ridotti ed esistono molte analisi che dimostrano una superiorità di queste forme di trattamento nei confronti della bicarbonato dialisi in termini di riduzione della mortalità e della morbidità. Figura 8. Andamento della percentuale di HDF in Piemonte dal 2012 al Fonte: Scheda Centro, anni Pagina 28 Resoconto 2015

29 4.2 Incidenti in dialisi. Tabella 14. Incidenti in dialisi 2015: distribuzione per Centro e per età. Fonte: Scheda Centro ed elaborazioni effettuate sui dati amministrativi (flusso C). HUB Totale (n) < 80 anni (%) 80 anni (%) AOU NOVARA 33 83,7 16,3 AOU CSS 50 90,5 9,5 AOU CSS-MOLINETTE 26 89,7 10,3 AOU CSS-C.T.O AOU CSS-OIRM AO MAURIZIANO 32 80,0 20,0 AO CUNEO 41 79,4 20,6 AO ALESSANDRIA 50 78,3 21,7 TO2-S. G. BOSCO 59 72,0 28,0 SPOKE Totale (n) < 80 anni (%) 80 anni (%) AL-CASALE, NOVI 48 80,9 19,1 AL-NOVI 29 75,6 24,4 AL-CASALE 19 91,3 8,7 AT-ASTI 33 79,5 20,5 BI-BIELLA 24 87,5 12,5 CN ,3 26,7 CN2-ALBA 22 66,7 33,3 NO-BORGOMANERO 27 71,9 28,1 TO1-MARTINI 32 46,7 53,3 TO3-RIVOLI, PINEROLO 84 76,1 23,9 TO4-CIRIE', CHIVASSO 42 81,6 18,4 TO4-CIRIE' 12 75,0 25,0 TO4-CHIVASSO 30 86,4 13,6 TO4-IVREA 27 93,3 6,7 TO5-CHIERI 37 84,6 15,4 VC-VERCELLI 23 80,0 20,0 VCO-VERBANIA 34 71,8 28,2 SS Totale (n) < 80 anni (%) 80 anni (%) AOU ORBASSANO 5 75,0 25,0 REGIONE PIEMONTE Totale (n) < 80 anni (%) 80 anni (%) Totale ,9 21,0 I pazienti incidenti in dialisi per la regione Valle d Aosta risultano 18 (141,7 pmp). Pagina 29 Resoconto 2015

30 Figura 9. Percentuale di incidenti in dialisi con età inferiore o superiore a 80 anni per Centro, anno Fonte: Dati Archivio Flusso C Prestazioni anno Figura 10. Incidenti in dialisi nel 2015: stratificazione percentuale per età. Fonte: Dati Archivio Flusso C Prestazioni anno L età media dei nuovi ingressi nel 2015 è di 69±13.8 anni (min 1 max 92 anni), la mediana è di 71.3 anni. Pagina 30 Resoconto 2015

31 Tabella 15. Incidenza pazienti in dialisi per area territoriale, anno Fonte: dati flusso C fornito dal CSI. Pmp= per milione di popolazione. ASL e AZIENDE OSPEDALIERE Pz. incidenti in Dialisi (n) Popolazione residente (ISTAT 2015) Incidenza pazienti in D (pmp) AL-CASALE, NOVI + AO ALESSANDRIA AT-ASTI BI-BIELLA CN1 + AO CUNEO CN2-ALBA NO-BORGOMANERO + AOU NOVARA TO1-MARTINI + TO2-S. G. BOSCO + AOU CSS + AO MAURIZIANO TO3-RIVOLI, PINEROLO + AOU ORBASSANO TO4-CIRIE', CHIVASSO + TO4-IVREA TO5-CHIERI VC-VERCELLI VCO-VERBANIA TOTALE L incidenza media regionale è lievemente cresciuta rispetto allo scorso anno. In media negli ultimi anni l incidenza si è collocata intorno a 160 pmp. Pagina 31 Resoconto 2015

32 Figura 11. Incidenza pazienti in dialisi per area territoriale, anno Fonte: dati flusso C fornito dal CSI. Pmp= per milione di popolazione. ANNO 2014 ANNO 2015 Pagina 32 Resoconto 2015

33 Tabella 16. Incidenti in dialisi nel 2015 suddivisi per tipologia di trattamento (dialisi extracorporea/dialisi peritoneale). Fonte: dati di flusso forniti dal CSI e controllati dai Centri Nefrologici HUB HD (n) DP (n) DP (% sul totale incidenti) AOU NOVARA AOU CSS AOU CSS-MOLINETTE ,5 AOU CSS-C.T.O ,6 AOU CSS-OIRM AO MAURIZIANO ,1 AO CUNEO ,1 AO ALESSANDRIA TO2-S. G. BOSCO ,1 SPOKE HD (n) DP (n) DP (% sul totale incidenti) AL-CASALE, NOVI ,7 AL-NOVI ,1 AL-CASALE ,5 AT-ASTI ,6 BI-BIELLA ,6 CN ,1 CN2-ALBA ,7 NO-BORGOMANERO ,5 TO1-MARTINI ,3 TO3-RIVOLI, PINEROLO ,6 TO4-CIRIE', CHIVASSO TO4-CIRIE' TO4-CHIVASSO ,6 TO4-IVREA TO5-CHIERI ,5 VC-VERCELLI ,2 VCO-VERBANIA ,6 SS HD (n) DP (n) DP (% sul totale incidenti) AOU ORBASSANO REGIONE PIEMONTE HD (n) DP (n) DP (% sul totale incidenti) Totale ,6 REGIONE VALLE D'AOSTA HD (n) DP (n) DP (% sul totale incidenti) AO AOSTA ,9 La penetrazione tra i nuovi ingressi della DP ha ampia variabilità, come era già possibile vedere dai dati relativi alla distribuzione della prevalenza per questa metodica: la media regionale è del 18,6 % (min.= 0; max.= 41,6 %). Pagina 33 Resoconto 2015

34 4.3. Gross mortality Tabella 17: Gross mortality Fonte: Scheda Centro Formula utilizzata per calcolare la gross mortality : n. deceduti anno*100 / ((prevalenti anno precedente + prevalenti anno riferimento)/2) HUB GM 2014 GM 2015 AOU NOVARA 13 20,5 AOU CSS 13,8 17,6 AOU CSS-MOLINETTE 10,5 19,0 AOU CSS-C.T.O. 17,5 16,6 AO OIRM AO MAURIZIANO 13,4 15,8 AO CUNEO 17,7 11,7 AO ALESSANDRIA 20,3 19,3 TO2-S. G. BOSCO 17,2 11,0 SPOKE GM 2014 GM 2015 AL-CASALE, NOVI 20,5 23,5 AL-NOVI 19,2 27,3 AL-CASALE 21,9 18,6 AT-ASTI 16,4 17,6 BI-BIELLA 23,4 20,7 CN1 17,8 16,0 CN2-ALBA 22,7 23,1 NO-BORGOMANERO 15,9 12,1 TO1-MARTINI 22 23,3 TO3-RIVOLI, PINEROLO 18,6 16,3 TO4-CIRIE', CHIVASSO 22,2 21,5 TO4-CIRIE' 20,9 19,3 TO4-CHIVASSO 24 24,9 TO4-IVREA 16,9 21,2 TO5-CHIERI 19 20,8 VC-VERCELLI 10,3 13,9 VCO-VERBANIA 22,9 20,6 SS GM 2014 GM 2015 AOU ORBASSANO ,0 REGIONE PIEMONTE GM 2014 GM 2015 Totale ,3 I decessi nel centro di Aosta sono stati 11 in dialisi extracorporea e 3 in DP con una gross mortality (calcolando una sostanziale stabilità del campione in trattamento) tra il 15 ed il 17 %. Quest anno sono stati raccolti anche i dati relativi ai pazienti deceduti entro tre mesi dall avvio del trattamento dialitico: si tratta di 38 casi deceduti entro tre mesi dopo l avvio di dialisi extracorporea. È invece segnalato solo un caso di decesso entro tre mesi dall avvio della dialisi peritoneale. Escludendo i primi tre mesi di trattamento, la mortalità si assesta sui 18 punti. Sono segnalati 27 casi di sospensione del trattamento dialitico. Si tratta di un dato che andrà approfondito, anche perché in altre realtà la sospensione del trattamento dialitico seguita a variabile distanza di tempo dal decesso del paziente si configura ormai come causa importante di morte. Si fa notare che questo dato potrà essere approfondito sul registro ma che probabilmente sarà necessario introdurre il non inizio del trattamento dialitico e la cessazione del trattamento come cause di decesso. Pagina 34 Resoconto 2015

35 4.4. Pazienti con patologie infettive trasmissibili in trattamento dialitico extracorporeo. Tabella 18. Prevalenti in dialisi HCV-positivi, HBsAg-positivi ed HIV-positivi anni Fonte: Scheda Centro, anni Ospedali Centri Satellite Totale Anno HCV (n) HBsAg (n) HIV (n) HCV (n) HBsAg (n) HIV (n) HCV (n, %) HBsAg (n, %) HIV (n, %) (7,3) 46 (1,4) 13 (0,4) (7,9) 27 (0,9) 15 (0,5) (6,2) 28 (0,9) 14 (0,4) (6,1) 34 (1) 15 (0,5) I pazienti portatori di antigene dell'epatite B e potenzialmente infettivi si sono molto ridotti nel corso degli anni. La prevalenza si è assestata negli ultimi anni intorno all'1% dei pazienti trattati prevalenti in dialisi al Anche per questi pazienti si è progressivamente ridotto l uso di locali contumaciali, considerando le basse cariche virali ottenibili con l utilizzo di farmaci antivirali. Anche i pazienti HCV-positivi si sono progressivamente ridotti negli anni: al termine del 2015 i pazienti HVC-positivi, nelle sale dialisi dei centri ospedalieri e dei centri satellite della regione, sono il 6.1% (197 casi totali in regione). I pazienti HIV-positivi sono 15 in tutta la Regione, rappresentando lo 0.5% dei pazienti trattati prevalenti al Pagina 35 Resoconto 2015

36 4.5 Caratteristiche dei centri di Nefrologia e Dialisi Tabella 19. Posti tecnici (PT) di emodialisi e rapporto tra numero di pazienti prevalenti (P) e posti tecnici, anno Fonte: Scheda Centro, anno 2015 OSPEDALE CENTRI SATELLITE HUB PT P Ind. P/PT CSAT (n) PT P Ind. P/PT INDICE GLOBALE AOU NOVARA , ,1 3,6 AOU CSS , ,9 3 AOU CSS-MOLINETTE , ,7 2,7 AOU CSS-C.T.O , ,5 4,3 AOU CSS OIRM 6 5 0, AO MAURIZIANO , ,6 AO CUNEO AO ALESSANDRIA , ,3 3,3 TO2-S. G. BOSCO , ,8 SPOKE PT P Ind. P/PT CSAT (n) PT P Ind. P/PT INDICE GLOBALE AL-CASALE, NOVI , ,6 3,3 AL-NOVI , ,3 2,9 AL-CASALE , ,8 AT-ASTI , ,2 BI-BIELLA , ,1 CN , ,8 3,2 CN2-ALBA NO-BORGOMANERO , TO1-MARTINI , ,1 4,9 TO3-RIVOLI, PINEROLO , ,2 3,6 TO4-CIRIE', CHIVASSO , ,5 2,9 TO4-CIRIE' , ,3 4,2 TO4-CHIVASSO , ,8 2,9 TO4-IVREA , ,2 3,7 TO5-CHIERI , ,5 4,7 VC-VERCELLI ,6 2,8 VCO-VERBANIA , ,2 3,2 SS PT P Ind. P/PT CSAT (n) PT P Ind. P/PT INDICE GLOBALE AOU ORBASSANO , ,5 REGIONE PIEMONTE PT P Ind. P/PT CSAT (n) PT P Ind. P/PT INDICE GLOBALE Totale , ,1 3,5 Il numero totale di Posti Tecnici per dialisi extracorporea è di 535 unità all interno dei presidi ospedalieri e di 255 unità nei centri satellite. Si tratta globalmente di 776 posti tecnici pari a 174 pmp: in Italia l ultimo dato disponibile risale al Pagina 36 Resoconto 2015

37 2007 ed è di 220 posti pmp (da 137 a 356 pmp). Visti i tassi di occupazione dei pazienti cronici e l attività legata ai casi di IRA non trattati in UTI il numero di posti tecnici per emodialisi pare, nella nostra Regione, congruo. Il tasso di occupazione medio regionale è di 3.7 pazienti trattati per posto letto in ospedale verso 3.2 pazienti trattati nei CSAT. Come già notato lo scorso anno, l analisi dovrà essere rivista sulla base di dati di attività disaggregati: è infatti possibile che il campione di pazienti comprenda un certo numero di pazienti mono o bisettimanali che ovviamente determinano un aumento artificioso del rapporto pazienti/posti tecnici. I CSAT peraltro sono stati utilizzati sempre più, laddove era necessario avere la presenza del medico per i turni assistiti, come strumenti di presenza nefrologica sul territorio con apertura di ambulatori nefrologici per ottimizzare l intervento specialistico territoriale. Pagina 37 Resoconto 2015

38 Tabella 20. Numero di turni di dialisi settimanali da cui è stato ricavato il numero dei turni giornalieri eseguiti, anno Fonte: Scheda Centro, anno ASL e AZIENDE OSPEDALIERE Numero Turni Dialisi settimanali Ospedale Numero turni giornalieri Ospedale N. Centri Satellite Numero Turni Dialisi settimanali CSAT Numero turni giornalieri CSAT AOU NOVARA AOU CSS-MOLINETTE AOU CSS-C.T.O AO MAURIZIANO AO ALESSANDRIA AO CUNEO 12 2 TO2-S. G. BOSCO CN2-ALBA TO3-RIVOLI TO3-PINEROLO 12 2 TO4-CIRIE' TO4-CHIVASSO TO5-CHIERI VC-VERCELLI BI-BIELLA NO-BORGOMANERO VCO-VERBANIA TO1-MARTINI CN TO4-IVREA AT-ASTI AL-CASALE AL-NOVI AOU ORBASSANO REGIONE PIEMONTE (media) Pagina 38 Resoconto 2015

39 Informatizzazione. Tabella 21. Informatizzazione dei Centri piemontesi (centri disaggregati n=24), anno Fonte: Scheda Centro, anno Cartella clinica in uso Centri piemontesi (n, %) GALENUS (ditta INFOGRAMMA) 10 (42%) GEPADIAL (ditta LA TRACCIA) 5 (21%) MEDWARE (ditta SINED) 3 (13%) Fascicolo elettronico specifico 1 (4%) Altra 5 (21%) Utilizzo cartella clinica informatizzata Centri piemontesi (n, %) completo (ambulatorio/corsia/dialisi) 10 (42%) dialisi HD-DP + Ambulatorio 10 (42%) dialisi HD+DP 2 (8%) non applicabile 2 (8%) Collegamenti con altri sistemi informativi / non necessariamente legati a cartella clinica in uso Centri piemontesi (n, %) Anagrafica centralizzata 16 (67%) Accesso laboratorio centrale 16 (67%) Accesso radiologia 16 (67%) Accesso CUP 15 (63%) CENTRI SATELLITE: Cartella clinica informatizzata collegata al Centro Centri satellite (totale = 28) (n, %) sì 24 (86%) no 4 (14%) I nefrologi piemontesi da sempre ritengono che il processo di informatizzazione dei Centri nefrologici sia di fondamentale importanza. Infatti, è soprattutto nei processi in cui le cure sono rivolte a pazienti cronici che risulta essenziale poter tracciare la vita clinica del paziente in ogni momento ed in ogni sua sfumatura. Purtroppo il processo di informatizzazione non è stato opportunamente governato e l acquisizione di strumenti informatici e di data base clinici è stata lasciata alla sensibilità/possibilità dei singoli centri. Questo ha ingenerato la presenza di diverse tipologie di cartella clinica informatizzata. È peraltro importante ribadire come, indipendentemente dalla tipologia di cartella clinica, sia indispensabile che le Nefrologie vengano messe in grado di poter trasmettere all Osservatorio e al Registro (in sostanza al Sistema sanitario) le informazioni relative ai pazienti in trattamento. La creazione di un data base di frontiera potrebbe altresì rendere semplice il trasferimento delle informazioni e della storia clinica dei pazienti trasferiti da un centro all altro. Pagina 39 Resoconto 2015

40 La diversità di tipologia di cartelle cliniche presenti, ma anche la disomogeneità nel loro impiego, sarà una problematica da affrontare e risolvere negli anni a venire, anche in previsione di un espansione del pool di pazienti da seguire in stadi sempre più precoci di malattia e in un ottica di prevenzione del danno renale, probabilmente accompagnato da una certa carenza di nefrologi. Peraltro i Centri nefrologici, come tutte le altre specialità ed i medici di medicina generale, nel corso del 2017 dovranno utilizzare la cosiddetta ricetta elettronica dematerializzata. Abbiamo già fatto presente come questo nuovo obbligo possa scompensare l attività dei centri nefrologici, aggravando non poco il lavoro dei medici. Solo la messa a punto di strumenti informatici che permettano l automazione del processo prescrittivo, della prenotazione e della presa in carico e dispensazione della prestazione potranno risolvere il problema. I centri dialisi nella maggioranza dei casi attualmente utilizzano le cartelle informatizzate per l invio dei flussi prestazionali (Flusso C, File F) e pensiamo che anche per la ricetta elettronica dematerializzata si potrà efficacemente intervenire. Tuttavia è improbabile che detto processo possa essere completato a breve da tutti i centri nefrologici. Personale operante. Quest anno non sono stati raccolti i dati relativi al personale operante presso i centri dialisi. In effetti, è molto complesso descrivere opportunamente il reale impegno lavorativo soprattutto del personale infermieristico. In molti centri il personale infermieristico in sala dialisi ha più compiti e non l esclusiva gestione del paziente durante il trattamento dialitico: ad esempio in alcuni centri non esiste un pool infermieristico dedicato alla DP o adibito alla gestione dei pazienti ambulatoriali e ai trapiantati. Dovremo riconsiderare questo aspetto anche alla luce dei nuovi compiti a cui i centri nefrologici sono chiamati in relazione alla messa a punto del PNC. Attività di degenza. Relativamente alla attività di degenza, che prosegue a carico delle Nefrologie, anche nei centri SPOKE, abbiamo utilizzato i dati rilevati da una fonte certificata come ABACO. Figura 12. Dati di attività per ricovero ordinario nei centri di Nefrologia HUB e SPOKE, anni Numero totale ricoveri. Fonte: Abaco Benchmarking SDO Piemonte. Pagina 40 Resoconto 2015

41 Il numero di ricoveri è rimasto sostanzialmente stazionario nei centri HUB, mentre è aumentato nei centri SPOKE a dimostrazione dell importante attività degli stessi rivolta ai pazienti in trattamento dialitico e alla popolazione con danno renale incidente sul loro territorio. Figura 13. Peso medio DRG per ricovero ordinario nei centri di Nefrologia HUB e SPOKE del Piemonte, anni Fonte: Abaco Benchmarking SDO Piemonte. Il peso medio del DRG dei centri HUB (considerando anche i Centri Trapianto) e SPOKE è stabile rispetto a quello dell anno precedente, rappresentando una discreta complessità di cura anche nei centri SPOKE. Il peso medio del DRG risulta superiore a quello delle Medicine dei centri. Trattamento dell anemia nei pazienti in dialisi. Figura 14. Distribuzione percentuale dei pazienti prevalenti in emodialisi (ospedaliera + centri satellite) ed in dialisi peritoneale in Piemonte a fine 2015 in trattamento con epoetina in relazione all epoetina utilizzata. Fonte: Flussi C e File F. Pagina 41 Resoconto 2015

42 Per il trattamento dell anemia nei pazienti in dialisi extracoporea, ormai i biosimilari vengono utilizzati nell 80% dei casi. In dialisi peritoneale la situazione è inversa e vi è ancora un utilizzo prevalente di farmaci BIOTECH soprattutto long-acting. Tabella 22. Percentuale di utilizzo delle diverse epoetine presenti sul mercato nei pazienti prevalenti in dialisi in Piemonte al Fonte: Flussi C e File F. EPOETINA DP (n) DP (%) HD (n) HD (%) RETACRIT 71 27, ,4 BINOCRIT 10 3, ,1 EPORATIO 0 0, ,2 EPREX 21 8, ,8 MIRCERA 18 6,9 0 0,0 NEORECORMON 20 7,7 78 3,2 ARANESP , ,4 Totale pazienti in trattamento con epoetine È evidente che le epoetine long-acting vengono utilizzate nei pazienti in dialisi peritoneale domiciliare per semplificare la gestione clinica di questi pazienti, ma anche perché, stante la dispensazione delle epoetine in DPC (distribuzione per conto), risulta inferiore l impatto economico. Figura 15. Distribuzione percentuale dei pazienti prevalenti in dialisi in trattamento con epoetina in relazione all epoetina utilizzata nelle diverse ASL-ASO del Piemonte a fine Fonte: Flussi C e File F. Figura 16. Andamento della percentuale di pazienti prevalenti in dialisi trattati con epoetine biosimilari (anni ). Pagina 42 Resoconto 2015

43 Fonte: Flussi C e File F. Attività chirurgica ( creazione e revisione degli accessi vascolari e peritoneali per la dialisi). Figura 17. Tipologia di accessi sui pazienti in dialisi extracorporea al Fonte: Scheda Centro, anno Tra gli accessi vascolari, le fistole artero-venose (FAV) confezionate con vasi nativi rappresentano la tipologia più diffusa tra i pazienti prevalenti in dialisi extracorporea a fine 2015 (64.5%; min. 50 max. 88 % escludendo il centro pediatrico); le FAV con interposizione di protesi vascolare sono il 7.5% (min. 1 max. 25 %), mentre i Cateteri venosi Centrali (CVC) permanenti rappresentano il 28 % (min. 7.4 max. 41 %) delle tipologie di accesso vascolare. La situazione è stabilizzata negli ultimi 4 anni, come si può vedere dalla tabella seguente. Pagina 43 Resoconto 2015

44 Tabella 23. Tipologia di accessi sui pazienti in dialisi extracorporea negli ultimi 4 anni. Fonte: Scheda Centro, anni % sui pazienti in trattamento al dicembre FAV NATIVE FAV PROTESICHE CVC Nel corso del 2015 sono segnalati 1440 interventi di creazione/revisione di accessi vascolari per i pazienti in trattamento extracorporeo: 659 interventi di creazione accesso con vasi nativi (45,7%); 642 di posizionamento di CVC (44,6%) e 139 interventi di creazione di FAV con interposizione protesica (9,7%). 164 sono i cateteri peritoneali posizionati nel corso del Il 48% dei centri usufruisce delle sale operatorie centrali, con diverse modalità di accesso per la creazione di FAV native o protesiche, mentre il 36% dei centri utilizza delle salette accessi allestite presso la dialisi o il reparto di degenza. Per quanto riguarda il posizionamento di CVC, il 40% dei Centri utilizza Sale operatorie centrali, il 36% salette presenti nei Reparti di nefrologia o in Dialisi (Figura 18). Figura 18. Modalità di esecuzione di accessi sui pazienti in dialisi extracorporea al Fonte: Scheda Centro, anno L allestimento della FAV con vasi nativi è per la maggioranza dei casi un attività in cui il nefrologo esperto interviene come primo operatore (80% degli accessi creati); nel 20% dei casi l intervento di FAV su vasi nativi è a carico del chirurgo vascolare/generale. Per il posizionamento dei CVC nel 68% dei centri è il nefrologo l operatore di riferimento. Pagina 44 Resoconto 2015

45 Nel 44% dei Centri è presente una radiologia interventistica in sede; il restante 56% dei Centri necessita di invio presso terzi per esecuzione di manovre angioradiologiche. La creazione e manutenzione degli accessi vascolari per dialisi porta ad un elevato carico di lavoro per i centri nefrologici; i nefrologi piemontesi prepareranno un documento di raccomandazioni per la preparazione e gestione dell accesso vascolare in cui siano messi a punto percorsi comuni a tutti i centri nefrologici con il coinvolgimento delle figure del chirurgo vascolare e dell angioradiologo. Documento analogo è quello prodotto dalla nefrologia lombarda. Per quanto riguarda la dialisi peritoneale, il posizionamento del catetere avviene nel 92% dei casi in sale operatorie centrali; nel 76% degli interventi di posizionamento del catetere peritoneale il Nefrologo interviene come secondo operatore; nel restante 24 % dei casi il Nefrologo esperto interviene come primo operatore. Sistemi di trattamento dell acqua per dialisi. Figura 19. Dati strutturali dei centri dialisi piemontesi: preparazione-distribuzione acqua per dialisi, anno Fonte: Scheda Centro, anno Per la preparazione dell'acqua per dialisi tutti i centri possiedono (dati al ) sistemi ad osmosi inversa e la maggioranza sistemi a doppia osmosi in serie che garantisce, secondo gli standard internazionali, la preparazione di acqua ultrapura utilizzabile per le tecniche convettive miste (HDF). Nei centri satellite la situazione è simile: 26 centri sono dotati di osmosi doppia in serie e 1 di osmosi doppia in parallelo. Osmosi doppia in serie Osmosi doppia in parallelo Osmosi Semplice Figura 20. Dati strutturali dei centri dialisi piemontesi: circuiti di distribuzione delle acque, anno Fonte: Scheda Centro, anno Circuito in PEX/PVDF ad anello Circuito in acciaio inox Circuito in PVC ad anello 21 Altro tipo di circuito circuiti in PEX/PVDF; 3 con circuiti in acciaio inox e 2 ancora con anello in PVC. Anche per quanto riguarda il circuito di distribuzione delle acque lo standard è elevato. Solo 1 Centro ha ancora un circuito di distribuzione in PCV, mentre la maggioranza ha sistemi che permettono anche la disinfezione del circuito a "caldo". Nei centri satellite sono 23 i centri con Pagina 45 Resoconto 2015

46 Figura 21. Dati strutturali dei centri dialisi piemontesi: disinfezione del circuito, anno Fonte: Scheda Centro, anno La disinfezione del circuito nella maggioranza dei casi è mista (chimica Mista chimica + calore Chimica A caldo giornaliera +calore); il 7 centri utilizzano la disinfezione chimica e 4 centri solo la disinfezione a caldo giornaliera. In 14/25 centri satellite la disinfezione è mista (56%); in 5 è chimica (20.0%) ed in 4 i circuiti vengono trattati giornalmente a caldo. Pagina 46 Resoconto 2015

47 5. ANALISI DEGLI INDICATORI PREVISTI DALLA DGR N DEL 2 AGOSTO 2013 Le fonti dei dati sono state integrate rispetto a quanto previsto dalla delibera ed alcuni indicatori sono stati modificati per rispondere al mutamento dello scenario occorso successivamente alla pubblicazione della delibera (disponibilità dati dal CSI, avvio del programma preemptive da donatore cadavere). Saranno specificati i criteri di inclusione/esclusione utilizzati per il calcolo di ciascun indicatore. L attività del centro pediatrico dell AOU CSS-OIRM, in ragione della sua peculiarità, sarà descritta a parte. Pagina 47 Resoconto 2015

48 INDICATORE 1 Tabella 24. Utilizzo Ambulatorio Ma.Re.A. per l avvio del trattamento sostitutivo, anno Definizione: incidenti in dialisi già registrati in Ma.Re.A. / incidenti in dialisi Esclusioni: late referral (forme rapidamente progressive di danno renale/ inizio dialisi «acuto») calcolata al 30% Fonte dati: Registro Ma.Re.A. + dati flusso C Valore soglia: 50% per il primo anno (2014), 80% dal terzo anno. * applicata correzione - 30% sul totale degli incidenti <80aa. ** Centro che non dispone di accesso al Sistema informativo regionale trapianti ITR02. HUB Inc D 2015 <80aa (n) 70% Inc* Tracciati in MaReA (n) Tracciati in MaReA (%) AOU NOVARA ,9 AOU CSS ,1 AOU CSS-MOLINETTE ,0 AOU CSS-C.T.O ,0 AO MAURIZIANO ,0 AO CUNEO ,3 AO ALESSANDRIA ,0 TO2-S. G. BOSCO ,3 SPOKE Inc D 2015 <80aa (n) 70% Inc* Tracciati in MaReA (n) Tracciati in MaReA (%) AL-CASALE, NOVI ,3 AL-NOVI ,1 AL-CASALE ,8 AT-ASTI ,0 BI-BIELLA ,3 CN ,0 CN2-ALBA ,8 NO-BORGOMANERO ,8 TO1-MARTINI ,6 TO3-RIVOLI, PINEROLO ,5 TO4-CIRIE', CHIVASSO ,0 TO4-CIRIE' ,7 TO4-CHIVASSO ,8 TO4-IVREA ,0 TO5-CHIERI ,0 VC-VERCELLI ,7 VCO-VERBANIA ,5 SS Inc D 2015 <80aa (n) 70% Inc* Tracciati in MaReA (n) Tracciati in MaReA (%) AOU ORBASSANO** REGIONE PIEMONTE Inc D 2015 <80aa (n) 70% Inc* Tracciati in MaReA (n) Tracciati in MaReA (%) Totale ,1 Pagina 48 Resoconto 2015

49 Figura 22. Indicatore 1: Utilizzo Ambulatorio Ma.Re.A. per l avvio del trattamento sostitutivo, anno Fonte: Registro Ma.Re.A. + dati flusso C. Al termine del 2015 l 85,1% dei pazienti incidenti di età <80 anni sono tracciati in Ma.Re.A. Quindi viene raggiunta complessivamente la soglia prevista dalla DGR (>80% dal terzo anno). Quasi tutti i centri raggiungono questa soglia. La correzione -30% sul totale degli incidenti di età <80aa determina, in alcuni centri, una percentuale di tracciati in Ma.Re.A. >100%. È anche possibile che il calcolo sugli incidenti eseguito sui dati dei flussi amministrativi possa portare a qualche errore di stima; infatti, è possibile che siano ancora presenti nel file dei flussi amministrativi alcuni rientri dal trapianto renale o con quadri di IRA. Peraltro è anche possibile che i Centri con percentuali superiori al 100% immettano nel Registro Ma.Re.A. anche pazienti late referral. Come già detto. La percentuale del 30% è del tutto ipotetica e dovrà essere rivista. L indicatore non è stato elaborato per la Valle d Aosta poiché non si dispone dei dati dei flussi amministrativi. Pagina 49 Resoconto 2015

50 INDICATORE 2 Tabella 25. Invio della cartella clinica (IC) per iscrizione in lista d attesa per trapianto (LAT) nel periodo «predialitico» (preemptive - PE), anno Definizione: invii cartella preemptive (IC PE) / totale invii cartella (IC) Esclusioni: rientri in lista dopo precedente trapianto e prevalutazioni per trapianto da vivente senza dossier clinico Fonte dati: Registro Trapianti. Valore soglia: 10% il primo anno (2014), 20% dal terzo anno. *centri che hanno inviato meno di 5 cartelle nell anno ** Centro che non dispone di accesso al Sistema informativo regionale trapianti ITR02, vicariato dal Centro di Rivoli per la tracciatura informatica dell attività. HUB Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) AOU NOVARA ,1% AOU CSS ,3% AOU CSS-MOLINETTE ,6% AOU CSS-C.T.O ,0% AO MAURIZIANO ,0% AO CUNEO ,2% AO ALESSANDRIA ,7% TO2-S. G. BOSCO ,7% SPOKE Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) AL-CASALE, NOVI 5 0 0,0% AL-NOVI* 4 0 0,0% AL-CASALE* 1 0 0,0% AT-ASTI ,4% BI-BIELLA* 3 0 0,0% CN1* ,0% CN2-ALBA* ,0% NO-BORGOMANERO ,0% TO1-MARTINI ,0% TO3-RIVOLI, PINEROLO ,8% TO3-RIVOLI ,0% TO3-PINEROLO ,0% TO4-CIRIE', CHIVASSO ,1% TO4-CIRIE'* ,0% TO4-CHIVASSO ,0% TO4-IVREA* ,0% TO5-CHIERI ,0% VC-VERCELLI ,5% VCO-VERBANIA* ,0% SS Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) AOU ORBASSANO** ,0% REGIONE PIEMONTE Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) Totale ,3% REGIONE VALLE D'AOSTA Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) Totale ,0% Pagina 50 Resoconto 2015

51 Figura 23. Indicatore 2: Invio cartella clinica per iscrizione in lista d attesa per trapianto (LAT) nel periodo «predialitico» (preemptive), anno Fonte: Registro Trapianti *centri che hanno inviato meno di 5 cartelle nell anno. Il 41,3% dei dossier clinici inviati per la valutazione all immissione in lista di trapianto in Piemonte nel 2015 riguardavano pazienti non ancora in dialisi (preemptive), dato in aumento rispetto all anno precedente (35,3%), benché si sia ridotto il numero complessivo dei dossier clinici inviati; tale riduzione è verosimilmente effetto dell intenso lavoro di preparazione dei pazienti per l immissione in lista anticipato dai centri nel 2014 in associazione al varo del programma di trapianto renale preemptive da donatore deceduto. La fluttuazione appare più evidente per i centri con un volume di cartelle minore: si fornisce pertanto di seguito il dato sul biennio Per quanto riguarda la Valle d Aosta, la metà delle cartelle inviate nel 2015 interessavano pazienti preemptive. Dall analisi sono stati esclusi sia gli invii cartella per reimmissione in lista dopo precedente trapianto (30 nel 2015, di cui 7 preemptive) poiché questi casi richiedono una valutazione specifica da parte del Centro trapianti sul momento in cui avviare il percorso di reimmissione, sia le prevalutazioni per trapianto da vivente non accompagnate da dossier clinico completo, né completato entro il 2015 (6 in totale nel 2015, di cui 4 preemptive). L attività di immissione in lista di pazienti pediatrici effettuata dall OIRM non è tracciata in ITR02 come invio di dossier clinico all attenzione del Centro trapianti poiché è il Centro trapianti stesso che segue l intero iter di preparazione. Nel 2015 sono stati iscritti in lista per primo trapianto 4 pazienti pediatrici, di cui 3 entro 6 mesi dall inizio dialisi, ed uno per ritrapianto. Pagina 51 Resoconto 2015

52 Tabella 26. Invio della cartella clinica (IC) per iscrizione in lista d attesa per trapianto (LAT) nel periodo «predialitico» (preemptive - PE), biennio Definizione: invii cartella preemptive (IC PE) / totale invii cartella (IC) Esclusioni: rientri in lista dopo precedente trapianto e prevalutazioni per trapianto da vivente senza dossier clinico Fonte dati: Registro Trapianti. Valore soglia: 10% il primo anno (2014), 20% dal terzo anno. *centri che hanno inviato meno di 10 cartelle nel biennio HUB Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) AOU NOVARA ,7% AOU CSS ,3% AOU CSS-MOLINETTE ,0% AOU CSS-C.T.O.* ,0% AO MAURIZIANO ,4% AO CUNEO ,8% AO ALESSANDRIA ,0% TO2-S. G. BOSCO ,4% SPOKE Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) AL-CASALE, NOVI ,4% AL-NOVI ,0% AL-CASALE* ,6% AT-ASTI ,3% BI-BIELLA* ,7% CN ,0% CN2-ALBA ,0% NO-BORGOMANERO ,7% TO1-MARTINI ,0% TO3-RIVOLI, PINEROLO ,6% TO3-RIVOLI ,8% TO3-PINEROLO ,0% TO4-CIRIE', CHIVASSO ,5% TO4-CIRIE'* ,6% TO4-CHIVASSO ,5% TO4-IVREA ,3% TO5-CHIERI ,9% VC-VERCELLI ,6% VCO-VERBANIA ,0% SS Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) AOU ORBASSANO* ,4% REGIONE PIEMONTE Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) Totale ,0% REGIONE VALLE D'AOSTA Totale IC (n) IC PE (n) IC PE (%) Totale ,0% Pagina 52 Resoconto 2015

53 Figura 24. Indicatore 2: Invio cartella clinica per iscrizione in lista d attesa per trapianto (LAT) nel periodo «predialitico» (preemptive), biennio Fonte: Registro Trapianti *centri che hanno inviato meno di 10 cartelle nel biennio. L obiettivo definito dalla DGR risulta complessivamente ampiamente soddisfatto a livello regionale, anche considerando la soglia del 20% che sarà richiesta dal Pur essendo ogni centro piemontese al di sopra della soglia del 10% di cartelle pre-emptive sul totale delle cartelle inviate, tra i centri si registrano differenze spiccate. La Valle d Aosta ha registrato un positivo 60% di cartelle pre-emptive nel biennio Pagina 53 Resoconto 2015

54 INDICATORE 3 Alla luce della partenza del programma di trapianto preemptive da donatore deceduto, l Indicatore 3 è stato modificato rispetto a quanto previsto dalla DGR, redatta quando i pazienti entravano in lista attiva dopo l inizio della dialisi. Si è deciso di separare gli invii cartella preemptive dai non preemptive, calcolando per questi ultimi il tempo intercorso tra l inizio dialisi e l invio cartella. Resta da Dovrà essere stabilito il relativo valore soglia. In Piemonte, rispetto al 2014, la percentuale di cartelle relative a pazienti in dialisi inviate entro 6 mesi dall inizio della stessa è cresciuta (19,8% rispetto a 14,4% del 2014), mentre è calata la percentuale complessiva delle cartelle inviate entro 1 anno dall inizio dialisi (40,6 rispetto a 45,3% del 2014). Pagina 54 Resoconto 2015

55 Tabella 27. Tempistica dell invio della cartella clinica (IC) per nuove iscrizioni in LAT nell anno Fonte dati: Registro Trapianti Definizione: per i nuovi ingressi non preemptive di cui è stato inviata cartella clinica nell anno: data invio cartella - data inizio dialisi = giorni da inizio dialisi Esclusioni: rientri in lista dopo precedente trapianto e prevalutazioni per trapianto da vivente senza dossier clinico Valore soglia: da definire. *centri che hanno inviato meno di 5 cartelle nell'anno **dato disaggregato non disponibile gg attesa Dialisi Invio Cartella HUB Totale IC (n) IC non PE (n) (%) (%) Prev D 2015 (n) AOU NOVARA ,0 60,0 149 AOU CSS ,0 25,0 247 AOU CSS-MOLINETTE 7 5 0,0 20,0 130 AOU CSS-C.T.O ,0 33,3 107 AO MAURIZIANO ,4 44,4 151 AO CUNEO ,3 42,9 158 AO ALESSANDRIA ,0 100,0 139 TO2-S. G. BOSCO ,0 42,9 226 SPOKE AL-CASALE, NOVI ,0 20,0 181 AL-NOVI* ,0 25,0 98 AL-CASALE* 1 1 0,0 0,0 83 AT-ASTI ,0 20,0 165 BI-BIELLA* ,7 100,0 123 CN1* 4 1 0,0 0,0 134 CN2-ALBA* 4 1 0,0 100,0 96 NO-BORGOMANERO 5 2 0,0 50,0 131 TO1-MARTINI ,1 44,4 141 TO3-RIVOLI, PINEROLO ,7 23,1 326 TO3-RIVOLI ,0 14,3 ** TO3-PINEROLO ,7 33,3 ** TO4-CIRIE', CHIVASSO 7 3 0,0 33,3 211 TO4-CIRIE'* 2 1 0,0 0,0 124 TO4-CHIVASSO 5 2 0,0 50,0 87 TO4-IVREA* 4 3 0,0 66,7 134 TO5-CHIERI ,0 40,0 170 VC-VERCELLI ,3 33,3 118 VCO-VERBANIA* 4 3 0,0 33,3 146 SS AOU ORBASSANO 5 2 0,0 0,0 37 REGIONE PIEMONTE Totale ,8 40, REGIONE VALLE D'AOSTA AO-AOSTA ,7 97 Pagina 55 Resoconto 2015

56 Tabella 28.Tempistica dell invio della cartella clinica per nuove iscrizioni in LAT nell anno 2015, considerando anche le cartelle preemptive. Fonte dati: Registro Trapianti *centri che hanno inviato meno di 5 cartelle nell'anno HUB Totale IC (n) IC PE (%) IC PE + entro 6 mesi da inizio D (%) IC PE+ entro 1 anno da inizio D (%) Prev D 2015 (n) AOU NOVARA AOU CSS AOU CSS-MOLINETTE AOU CSS-C.T.O AO MAURIZIANO AO CUNEO AO ALESSANDRIA TO2-S. G. BOSCO SPOKE AL-CASALE, NOVI AL-NOVI* AL-CASALE* AT-ASTI BI-BIELLA* CN1* CN2-ALBA* NO-BORGOMANERO TO1-MARTINI TO3-RIVOLI, PINEROLO TO3-RIVOLI ** TO3-PINEROLO ** TO4-CIRIE', CHIVASSO TO4-CIRIE'* TO4-CHIVASSO TO4-IVREA* TO5-CHIERI VC-VERCELLI VCO-VERBANIA* SS AOU ORBASSANO REGIONE PIEMONTE Totale REGIONE VALLE D'AOSTA AO-AOSTA In questa analisi sono stati considerati anche i dossier clinici preemptive inviati, che sono stati cumulati con quelli dei pazienti già in dialisi. In Piemonte le cartelle preemptive sommate con quelle inviate entro 6 mesi dall inizio dialisi Pagina 56 Resoconto 2015

57 hanno rappresentato nel 2015 il 53% del totale delle cartelle inviate (dato in aumento rispetto al 2014, in cui sono risultate il 45% del totale); considerando quelle inviate entro un anno dall inizio della dialisi il totale rimane invariato rispetto al 2014, arrivando al 65%. La Valle d Aosta registra per il 2015 il 50% delle cartelle inviate preemptive e, considerando le cartelle inviate entro un anno dall inizio della dialisi, arriva all 83%. Figura 25. Percentuale di cartelle cliniche inviate per nuove iscrizioni in LAT nell anno 2015 relative a pazienti in dialisi da meno di 6 mesi e pazienti preemptive. Fonte: Registro Trapianti *centri che hanno inviato meno di 5 cartelle nell'anno Più della metà dei dossier clinici inviati per l iscrizione in lista d attesa per trapianto (LAT) sono relativi a pazienti non ancora in dialisi (preemptive) o in dialisi da meno di 6 mesi. Questo evidenzia l impegno della rete piemontese a ridurre al massimo il tempo che intercorre tra indicazione al trapianto ed avvio della procedura di immissione in lista. Si registrano ancora notevoli differenze tra i centri della rete, benché il dato sia soggetto a maggiore variabilità sui Pagina 57 Resoconto 2015

58 centri con minor volume di attività. L analisi su più anni fornirà stime più significative; di seguito i dati relativi al biennio Figura 26. Percentuale di cartelle cliniche inviate per nuove iscrizioni in LAT nel biennio relative a pazienti in dialisi da meno di 6 mesi e pazienti preemptive. Fonte: Registro Trapianti *centri che hanno inviato meno di 10 cartelle nel biennio Pagina 58 Resoconto 2015

59 INDICATORE 4 Tabella 29. Numero di coppie valutate per il trapianto da vivente dalle Strutture di Nefrologia e Dialisi. Fonte: Registro Trapianti. Definizione: N coppie valutate per trapianto da vivente (VDV) / N pz con invio cartella clinica per iscrizione in LAT (IC) Inclusioni/esclusioni: incluse le prevalutazioni per trapianto da vivente; esclusi i rientri in lista. Fonte dati: Registro Trapianti Valore soglia: 5% dei pazienti di cui è stata avviata la valutazione per iscrizione in lista. *centri che hanno inviato meno di 5 cartelle nell anno HUB Totale IC 2015 (n) IC per VDV 2015 (n) % VDV 2015 AOU NOVARA AOU CSS AOU CSS-MOLINETTE AOU CSS-C.T.O AO MAURIZIANO AO CUNEO AO ALESSANDRIA TO2-S. G. BOSCO SPOKE AL-CASALE, NOVI AL-NOVI* AL-CASALE* AT-ASTI BI-BIELLA* CN1* CN2-ALBA* NO-BORGOMANERO TO1-MARTINI TO3-RIVOLI, PINEROLO TO3-RIVOLI TO3-PINEROLO TO4-CIRIE', CHIVASSO TO4-CIRIE'* TO4-CHIVASSO TO4-IVREA* TO5-CHIERI VC-VERCELLI VCO-VERBANIA* SS AOU ORBASSANO REGIONE PIEMONTE Totale REGIONE VALLE D'AOSTA AO-AOSTA Pagina 59 Resoconto 2015

60 Figura 27. Indicatore 4: percentuale di coppie valutate per il trapianto da vivente dalle Strutture di Nefrologia e Dialisi sul totale dei dossier clinici inviati, anno Fonte: Registro Trapianti. *centri che hanno inviato meno di 5 cartelle nell anno Il 7,3% dei dossier clinici inviati all attenzione dei Centri trapianto regionali erano relativi a valutazioni per trapianto da donatore vivente, valore superiore alla soglia prevista per questo indicatore, ma in calo rispetto al 2014 (10%). Il 62% di questi dossier per trapianto da vivente interessavano pazienti preemptive (il 70% nel 2014). Sembra emergere una maggiore attenzione al programma di trapianto da vivente da parte di alcuni centri. Anche in questo caso le oscillazioni tra i centri devono tener conto del numero, talvolta esiguo, di cartelle inviate. Questo indicatore dovrà quindi essere misurato su un intervallo di tempo pluriannuale, per smorzare la casualità di risultato dovuto a piccoli numeri. Nel grafico seguente il dato relativo al biennio (407 dossier clinici inviati nel biennio dai centri piemontesi, di cui 36 per trapianto da donatore vivente, pari all 8,8%). Infine, occorre considerare che questo indicatore si riferisce a quei pazienti per i quali le prime valutazioni eseguite da centri non abbiano già controindicato l opzione del trapianto da vivente, per cui il percorso si è interrotto ancor prima dell invio cartella, ancorché senza dossier clinico, per effettuare la prima prova di compatibilità tra paziente e potenziale donatore. Il dato, quindi, sottostima l impegno complessivo dei centri in questo programma. Pagina 60 Resoconto 2015

61 Figura 28. Indicatore 4: percentuale di coppie valutate per il trapianto da vivente dalle Strutture di Nefrologia e Dialisi sul totale dei dossier clinici inviati, biennio Fonte: Registro Trapianti *centri che hanno inviato meno di 10 cartelle nel biennio. Pagina 61 Resoconto 2015

62 INDICATORE 5 Tabella 30. Numero di pazienti incidenti in dialisi domiciliare per l anno 2015 Definizione: numero di pazienti avviati a dialisi domiciliare / incidenti in dialisi. Inclusioni/Esclusioni: sono inclusi i nuovi ingressi in emodialisi domiciliare (HD DOM); sono esclusi dal totale degli incidenti i late referral (LR, quota fissa 30%). Fonte dati: dati di flusso forniti dal CSI e controllati dai Centri Nefrologici Valore soglia: percentuale media regionale meno una deviazione standard HUB HD (n) Dialisi Domiciliare (DP+HD DOM) (n) DP (% sul totale incidenti) Totale incidenti (n) Totale incidenti -30% (correzione LR) (n) % incidenza Dialisi Domiciliare AOU NOVARA ,7 AOU CSS ,9 AOU CSS-MOLINETTE , ,7 AOU CSS-C.T.O , ,3 AOU CSS-OIRM ,0 AO MAURIZIANO , ,5 AO CUNEO , ,0 AO ALESSANDRIA ,6 TO2-S. G. BOSCO , ,7 SPOKE AL-CASALE, NOVI , ,3 AL-NOVI , ,0 AL-CASALE , ,4 AT-ASTI , ,7 BI-BIELLA , ,5 CN , ,9 CN2-ALBA , ,3 NO-BORGOMANERO , ,8 TO1-MARTINI , ,6 TO3-RIVOLI, PINEROLO , ,1 TO4-CIRIE', CHIVASSO ,6 TO4-CIRIE' ,5 TO4-CHIVASSO , ,8 TO4-IVREA ,0 TO5-CHIERI , ,1 VC-VERCELLI , ,8 VCO-VERBANIA , ,1 SS AOU ORBASSANO ,0 REGIONE PIEMONTE Totale , ,9 Pagina 62 Resoconto 2015

63 Media regionale della % incidenza Dialisi Domiciliare 29,7 Deviazione standard (SD) 15,9 Indicatore regione (media regione-1 SD) 13,7 Figura 29. Indicatore 5: percentuale di pazienti avviati alla dialisi domiciliare sul totale degli incidenti, anno Fonte: Dati scheda centro + dati flussi amministrativi. La soglia da raggiungere per l indicatore 5 era una percentuale di pazienti avviati alla dialisi domiciliare superiore al 13,7 % di tutti i pazienti incidenti. La maggioranza dei centri ha superato il valore soglia. Pagina 63 Resoconto 2015

64 6. CONCLUSIONI E COMMENTI Questo è il secondo anno di pubblicazione dei dati dell Osservatorio del Piemonte sulla Malattia Renale Cronica. Il resoconto riguarda l attività svolta dalla rete dei Centri di Nefrologia della Regione Piemonte; i dati sono stati desunti sia dalle schede centro (in linea per tutti i centri della Regione) sia da elaborazioni eseguite sui tracciati dei flussi regionali. Per qualche elaborazione abbiamo utilizzato anche dati raccolti dal Registro Ma.Re.A. e dal Registro Dialisi. Da quest anno il resoconto include anche l attività svolta dalla Valle d Aosta, che accede al sistema informativo regionale trapianti (ITR02) e fornisce i dati della Scheda centro. È obbligo, in primo luogo, ringraziare tutti i centri nefrologici della Regione per l impegno profuso nella raccolta e gestione delle informazioni e dei dati. Avere a disposizione dati certi permette di avere un quadro preciso della situazione per la programmazione di interventi sul territorio regionale. Infatti, come abbiamo già fatto notare lo scorso anno, il carico assistenziale per le patologie croniche e, in particolare, per i quadri di insufficienza cronica d organo è importante ed è destinato a crescere con il progressivo invecchiamento della popolazione. Il ministero della Sanità ha recentemente emesso il Piano Nazionale Cronicità (PNC) (testo del documento e accordo Stato Regioni). Il Piano pone tra i suoi obiettivi il governo delle malattie croniche, affidate ad una medicina di iniziativa basata su una stretta collaborazione tra l Ospedale ed il territorio, con attivazione di tutte le iniziative necessarie e utili a promuovere la diffusione di strumenti e di tecnologie ICT a supporto della cronicità, potenziando la capacità di accesso anche ad altre risorse (fondi europei e fondi per la coesione) nonché promuovendo l innovazione nell organizzazione e nella gestione dei servizi sanitari. La Malattia Renale cronica interessa tra il 7 e l 8% della popolazione in Italia (Epidemiologia della malattia renale cronica in Italia: stato dell arte e contributo dello studio CARHES); sulla base di queste considerazioni epidemiologiche il PNC sviluppa un percorso di prevenzione e trattamento/rallentamento del danno basato su linee precise di intervento come riportato di seguito. Linee di intervento proposte dal Piano Nazionale Cronicità: 1. Favorire la formazione dei MMG e PLS per l individuazione precoce delle malattie renali croniche e dei soggetti a rischio e promuovere l appropriatezza nell uso delle terapie. 2. Sperimentare modelli di dialisi domiciliare sia peritoneale che di emodialisi utilizzando strumenti di teledialisi assistita. 3. Sviluppare studi che mirino a definire i criteri di personalizzazione delle terapie. Pagina 64 Resoconto 2015

65 4. Promuovere l istituzione di unità operative specialistiche per la MRC, inserite nella rete nefrologica con presenza di specialisti e personale infermieristico dedicato e consulenza di dietologi, psicologi, diabetologi e cardiologi. 5. Favorire l applicazione di strumenti mirati all individuazione dei fattori di progressione della malattia renale e delle sue differenti manifestazioni. 6. Implementare la personalizzazione della terapia conservativa. 7. Promuovere il rispetto dei criteri per la terapia conservativa, favorendo l utilizzo appropriato dei prodotti aproteici. 8. Sensibilizzare la popolazione generale e i rianimatori per favorire le donazioni. 9. Incentivare il trapianto da Vivente e utilizzare organi da donatori a cuore non battente. I risultati attesi dal Piano Nazionale Cronicità, per la Malattia Renale Cronica sono: a) Riduzione della popolazione affetta da Insufficienza Renale Cronica b) Aumento, tra i soggetti in terapia dialitica, della domiciliarità delle prestazioni (dialisi peritoneale ed emodialisi) c) Definizione di criteri di personalizzazione delle terapie conservative e sostitutive Gli indicatori proposti sono i seguenti: a) Riduzione della % di pazienti con Insufficienza Renale Cronica rispetto alla popolazione affetta da MRC b) % di soggetti affetti da IR che si giovano della terapia dialitica e sono stati indirizzati alla terapia conservativa (farmacologica e dietetica) c) Numero di soggetti con IRC in teledialisi assistita. La rete nefrologica piemontese ha già sviluppato parte delle strategie proposte dal PNC (PDTA sull avvio del trattamento dialitico, DGR Ma.Re.A., ecc). È necessario dare nuovo impulso e sviluppo a questi progetti anche nell ottica di ottenere interventi omogenei e con rapporto ottimale tra i costi ed i benefici. Come avevamo già detto lo scorso anno, i punti di forza della rete nefrologica piemontese sono, da una parte, l autonomia gestionale dei centri regionali, in grado di offrire ai cittadini tutte le prestazioni dialitiche (dialisi extracorporea e dialisi peritoneale) e le prestazioni di nefrologia in regime di ricovero e day-hospital, e dall altra la Pagina 65 Resoconto 2015

66 condivisione di percorsi comuni (scelta del trattamento dialitico, percorso di immissione in lista e follow-up del trapianto renale, ecc.). I percorsi condivisi già attivi dovranno essere ulteriormente implementati per garantire sempre maggiore uniformità gestionale su tutto il territorio regionale, anche alla luce delle recenti DGR di programmazione della medicina del territorio e della rete ospedaliera, anche con il recepimento del PNC da parte della Regione Piemonte. L analisi degli indicatori previsti dalla DGR n del 2 agosto 2013 ci permette di affermare che la direzione intrapresa dalla rete nefrologica è quella corretta, anche se dovremo ulteriormente migliorare. Peraltro è necessario che i decisori regionali provvedano, in stretta collaborazione con i nefrologi, a sviluppare i percorsi di diagnosi e cura più efficaci. Tuttavia è da rilevare come nell ultimo anno ci sia stato un certo incremento del numero di pazienti in trattamento dialitico, almeno in parte conseguenza di una certa flessione nell attività di trapianto. Bisognerà incentivare maggiormente il trapianto da vivente, compito da assegnare fattivamente ai Centri di Nefrologia negli ambulatori Ma.Re.A., ma anche a campagne di sensibilizzazione della popolazione su questo argomento. L altra strategia, proposta anche dal PNC, è quella dell utilizzo di donatori a cuore non battente : si tratta di una via che il sistema Piemonte dovrà affrontare in modo sistematico nei prossimi anni. È ancora da sottolineare che il sistema di stretta collaborazione tra i Centri di Nefrologia ed il sistema trapianti renali (CRT Centri trapianto renale) deve proseguire e migliorare. Il numero di pazienti trapiantati seguiti da diversi centri della regione è simile ed a volte supera il numero dei pazienti in dialisi: questo dato deve essere considerato con attenzione. Devono essere apprestati i più opportuni percorsi per gli ambulatori post-trapianto dei centri nefrologici, richiamando le Direzioni Generali delle ASL a considerare questa importante attività. Purtroppo ancora oggi molti Centri Nefrologici non sono riusciti a far riconoscere a questi ambulatori l importanza che meritano e troppo spesso sono basati sull impegno quasi volontaristico del personale. Questi ambulatori necessitano (al pari degli ambulatori Ma.Re.A.) di personale esperto sull argomento e della collaborazione di altri specialisti; particolare importanza ha la figura infermieristica che ancora oggi non sempre è presente stabilmente in tutti gli ambulatori nefrologici posttrapianto della Regione. Per quanto riguarda gli ambulatori dedicati ai pazienti con malattia renale avanzata, esiste qualche problema nella raccolta dei dati da parte di alcuni centri regionali (per carenza o riorganizzazione del personale). È da sottolineare che esistono altri problemi legati alle possibilità di collaborazione con i servizi di dietologia/dietetica regionali e con i servizi di psicologia. È necessario che l assessorato alla Sanità dia linee di indirizzo in questo senso per la piena applicazione di questa importante attività. Nell ambito della spesa farmaceutica sono stati ottenuti dal sistema nefrologico importanti risparmi con la razionalizzazione dell impiego dei farmaci biosimilari nel trattamento dell anemia. Stesso discorso andrà fatto per razionalizzare l impiego di farmaci attivi sul metabolismo minerale. In questo ambito vorremmo tuttavia segnalare la mancanza di una più compiuta e fattiva collaborazione con gli uffici regionali preposti alla farmaceutica. Una buona collaborazione avrebbe forse evitato una serie di problemi che Pagina 66 Resoconto 2015

67 sicuramente non sono andati nel senso di un intervento ottimale e razionale e che probabilmente hanno determinato un aumento dei costi socio-assistenziali, invece della riduzione attesa. È stato importante mantenere l attività di ricovero e cura rivolta ai pazienti con problematiche renali anche nei Centri Spoke della Regione. È da segnalare che il numero di ricoveri è aumentato rispetto all anno precedente e che il DRG prodotto nei centri Spoke è risultato elevato (1.7 in media), maggiore di quello fornito dalle medicine o da altre specialità dell area medica, se si fa eccezione per la Cardiologia. Riteniamo che questa attività, consolidata negli atti aziendali delle ASL, sia da proseguire e migliorare anche con la messa a punto di percorsi che consentano un ottimale collaborazione con i centri HUB. La maggioranza dei centri nefrologici della Regione prosegue nell attività legata agli interventi di creazione e gestione degli accessi vascolari e peritoneali, in autonomia o appoggiandosi ai centri di Chirurgia Vascolare e di Radiologia Interventistica presenti nei centri Spoke o facendo riferimento a centri HUB. Pensiamo che il patrimonio culturale relativo a questo aspetto non vada disperso anche in ragione del basso turnover degli specialisti nefrologi che non permettono agevolmente la trasmissione di questo know-how alle nuove leve. Nel prossimo anno sollecitiamo i nefrologi interessati a questi aspetti a produrre delle raccomandazioni che traccino percorsi di corretta collaborazione con tutti gli attori del sistema (chirurghi vascolari, radiologi interventisti, infermieri e nefrologi). Altro tema di interesse che si è venuto manifestando tra i nefrologi piemontesi è quello relativo alla messa in atto di percorsi di trattamento della nefropatia policistica. Questi percorsi diventeranno essenziali soprattutto se verranno messi a disposizione farmaci attivi per il trattamento di questa patologia. Per quanto riguarda più in generale l ambito nefrologico, vogliamo sottolineare l importante lavoro svolto da un gruppo di nefrologi nell ambito delle microangiopatie trombotiche; speriamo di vedere al più presto deliberati questi percorsi a livello regionale. Ultima annotazione relativa all Osservatorio: è necessario sottolineare ancora l importanza dell indagine epidemiologica, con l individuazione dei differenti bisogni della persona con malattia cronica come base per una gestione efficace ed efficiente e centrata sui pazienti e la stesura di percorsi assistenziali per la cronicità, come riporta il PNC. In questo senso progressivamente tutti i centri saranno impegnati nella raccolta dei dati di tutti i casi di pazienti con danno renale stadio IV CKD, anche quelli di età >80 anni (attualmente, come noto, vengono raccolti solo i dati di pazienti con filtrato inferiore ai 20 ml/min e con età < 80 anni). A breve potremo pubblicare i dati relativi ai pazienti in trattamento dialitico extracorporeo e peritoneale (Registro Dialisi). Stiamo lavorando, con grande difficoltà, per ottenere lo scarico diretto dalle cartelle cliniche computerizzate. La possibilità di scarico diretto dei dati dalle diverse cartelle cliniche permetterà di rifornire il Registro in tempo reale. Tuttavia sarà necessario provvedere ad un uso più compiuto di tali cartelle informatizzate e, nel contempo, provvedere ad uniformare le tabelle di codifica. Pagina 67 Resoconto 2015

68 7. GLOSSARIO Il Registro regionale Piemontese di Dialisi e Trapianto (RPDT) ha contribuito in modo significativo alla creazione del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (RIDT). Allo scopo di uniformare la raccolta e la condivisione delle informazioni raccolte dai diversi registri Regionali e poter eseguire successive analisi di confronto, ci baseremo sulle definizioni concordate con il RIDT, riportate in una pubblicazione specifica sul Giornale Italiano di Nefrologia (Nordio M, Postorino M, Casino F, Mancini E, Salomone M, Conte F, per il Registro italiano di Dialisi e Trapianto. Criteri di uniformità per la raccolta dei dati del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto. Giornale Italiano di Nefrologia 2005, 2: ). Le definizioni per gli scopi del Registro di Dialisi e Trapianto della nostra Regione sono assolutamente attuali. Si rimanda al capitolo relativo alla IRC e alle possibilità offerte dai registri di patologia sul rapporto ISTISAN alla pagina 81. Di seguito si riportano le principali definizioni che sarà necessario adottare per una corretta compilazione del Registro. Criteri di inclusione. Le caratteristiche di inclusione sono definite secondo il criterio dell intention to treat a lungo termine. Sono inclusi i pazienti: con insufficienza renale cronica diagnosticata clinicamente sulla base dell anamnesi, test di laboratorio o test di immagine, che hanno iniziato il trattamento sostitutivo renale (dialisi o trapianto di rene) e che dovrebbero continuarlo indefinitamente per rimanere in vita; con insufficienza renale acuta evoluta in cronicizzazione per mancato recupero della funzione renale e da trattare perciò cronicamente con trattamento sostitutivo (sono esclusi i pazienti con insufficienza renale acuta che muoiono in assenza di una diagnosi e prognosi della malattia renale); i pazienti che rientrano in dialisi cronica in seguito al fallimento funzionale di un precedente trapianto renale; i pazienti già in trattamento dialitico cronico in altra Regione che si trasferiscono in uno dei Centri regionali (sono esclusi i pazienti dializzati cronicamente e presenti in Regione solo temporaneamente per vacanza, lavoro, turismo o altre ragioni personali). I pazienti con malattia renale cronica che recuperano la funzione renale dopo i primi tre mesi di trattamento, e per questo non necessitano più di dialisi, vengono considerati come recovered (recupero della funzione renale). Pagina 68 Resoconto 2015

69 Paziente in dialisi. Il paziente si considera in dialisi in base all intention to treat, quindi è considerato dializzato cronico ogni paziente in cui si inizia un trattamento dialitico inteso a sostituire cronicamente la funzione renale. Successivamente se il paziente recupera, anche parzialmente, la funzione renale è previsto il trattamento recupero della funzione renale, che ovviamente non può essere il primo trattamento, ma è possibile si verifichi in qualsiasi momento della storia del paziente. Se un paziente decede poco tempo dopo l inizio dialisi, esso (se certamente cronico in base a quanto detto precedentemente) viene comunque inserito in Registro. Data inizio dialisi. È la data in cui il paziente ha eseguito il primo trattamento che si ritiene cronico. Tale momento viene facilmente identificato nel paziente seguito come cronico presso un Centro di Nefrologia e che, in un certo momento, in base alla decisione clinica, deve iniziare il trattamento dialitico. Tuttavia esiste un ristretto numero di pazienti che iniziano dialisi come acuti, cioè affetti da insufficienza renale acuta, legata ad una malattia renale esordita acutamente, non già esistente, e per la quale occorre ricorrere al trattamento dialitico. In tali casi la data di inizio dialisi viene identificata con il momento in cui il medico giudica che il trattamento dialitico non potrà più essere sospeso, a causa del mancato recupero della funzione renale. Nei casi in cui tale data non sia certa si approssima alla data più verosimile in cui si è chiarito che il paziente non avrebbe più ripreso la funzione renale. Pazienti prevalenti presso un Centro, un area geografica, etc. ad una data. Sono i pazienti che ad una data definita (ad es. al 31.12) dializzano stabilmente presso il Centro o nell area geografica, ecc. Sono pertanto esclusi i pazienti che dializzano temporaneamente in un Centro per motivi clinici, perché ospiti, etc. Pazienti incidenti in un certo arco temporale. Sono i pazienti che iniziano una dialisi cronica (secondo la definizione sopra riportata) in una certa area geografica nell arco temporale di interesse. I pazienti incidenti in Regione in un determinato anno sono tutti i pazienti che hanno iniziato il trattamento dialitico cronico in Regione nell'anno. In altre parole, il paziente incidente in dialisi è qualsiasi paziente naif ad un trattamento sostitutivo (artificiale o naturale) della funzione renale. Non sono quindi da considerare incidenti i rientri in trattamento dialitico dopo il fallimento di un trapianto o dopo una ripresa funzionale sufficiente a sospendere il trattamento di dialisi. I grossi registri di dialisi, soprattutto quelli basati su potenti data base amministrativi (vedi USRDS), in cui il dato viene derivato (indipendentemente dallo stato ambulatoriale o di ricovero) dalla prima dialisi in assoluto a cui il paziente viene sottoposto, per ridurre il rischio di includere pazienti con quadri di Insufficienza Renale Acuta, escludono i pazienti che non superano il terzo mese di dialisi. In questo modo è relativamente sicuro aver escluso pazienti acuti ma sicuramente vengono esclusi anche pazienti cronici che per le importanti comorbidità decedono entro i primi tre mesi di trattamento. Poiché il Registro Piemontese si basa su una raccolta clinica, con la possibilità di integrare/correggere i dati attraverso successivi controlli sui data base amministrativi, devono essere registrati tutti i Pagina 69 Resoconto 2015

70 nuovi pazienti "cronici dal punto di vista clinico". Ovviamente andranno registrati anche i casi di inizio acuto della dialisi che poi si cronicizzano e non sospendono il trattamento sostitutivo. I pazienti che rientrano in dialisi per fallimento di un trapianto non sono dei nuovi ingressi. I pazienti con ingresso acuto ma portatori di una nefropatia cronica, che hanno parziale ripresa della funzione renale, vanno registrati come pazienti incidenti la prima volta; se dopo un periodo di sospensione riprenderà la dialisi non deve essere nuovamente censito come incidente. Late Referral. Con questo termine si definisce un riferimento tardivo all'attenzione e alle cure del nefrologo. In genere si considera late referral quello avvenuto tra 1 e 4 mesi prima dell inizio del trattamento dialitico sostitutivo. In letteratura esiste ampia variabilità del dato, dalla necessità di un inizio immediato della dialisi a 6 mesi prima dell'avvio del trattamento dialitico. Estendendo il concetto possiamo dire che dovrebbe essere considerato tardivo ogni riferimento che impedisce di applicare le migliori terapie ad un determinato paziente con possibilità di migliorare il suo outcome, riducendo le complicanze della sindrome uremica. Sono molti i fattori che possono determinare un riferimento tardivo al nefrologo: la gestione del paziente da parte del medico di medicina generale, fattori legati alla patologia renale, fattori legati alla presenza di altre comorbidità, abitudini del paziente, ecc. È certo che i pazienti late referral hanno minore o nessuna probabilità di essere avviati ad un programma di trapianto renale, minor probabilità di avere accesso ad un programma di dialisi peritoneale o di iniziare il trattamento dialitico con una fistola artero-venosa. Inoltre questi pazienti vanno incontro, anche dopo l'inizio della dialisi, a maggior morbilità, maggior frequenza di ricoveri e più elevata mortalità entro il primo anno dall'inizio del trattamento sostitutivo. Il comitato scientifico dell OMRC dovrà definire i criteri per intercettare in maniera oggettiva i pazienti late referral. Preemptive. Questo termine identifica il paziente con malattia renale avanzata che non ha ancora iniziato il trattamento sostitutivo dialitico, o un evento che avviene in fase predialitica (ad esempio l invio della cartella clinica per immissione in lista trapianto, oppure il trapianto stesso). Trasferimenti intercentro e registrazione del paziente. Devono essere stabilite regole chiare per i casi dei pazienti che iniziati alla dialisi in un determinato Centro vengono successivamente trasferiti ad altro Centro: il caso va registrato dal Centro che inserisce il paziente in trattamento cronico come paziente incidente se egli rimane presso il Centro per più di un mese dall'avvio del trattamento; in caso di inserimento e trasferimento del paziente ad altro Centro nell'arco temporale di un mese, sarà il Centro che riceve il paziente a inserirlo in Registro. Dopo il trasferimento del paziente, sarà il Centro che lo riceve a curare l'aggiornamento delle variazioni che intervengano nella storia clinica del paziente (comparsa di nuove comorbidità, variazioni del tipo di trattamento, ecc.). Pagina 70 Resoconto 2015

71 Tipo di trattamento. Anche il tipo di trattamento viene definito in base all intention to treat. Così, ad esempio, il paziente che è trattato con dialisi peritoneale e passa temporaneamente in dialisi extracorporea a seguito di una peritonite, a meno che il trattamento emodialitico non si prolunghi per scelta clinica, il paziente resta attribuito alla dialisi peritoneale. Nefropatia di base e causa di morte. Per la loro definizione, derogando da quanto indicato nell articolo Criteri di uniformità per la raccolta dei dati del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto", si è preferito rivedere la classificazione al fine di consentire un più agevole trasferimento dei dati al Centro Nazionale Trapianti (si veda l Appendice B). Comorbidità. Rappresentano un elemento essenziale per poter "inquadrare" il paziente e la sua aspettativa di vita. Si è preferito mantenere le tabelle del Registro nella versione 1999, in uso prima della cessazione della attività del Registro stesso, molto analitica e sicuramente più complessa nella compilazione ma che permetterà di sviluppare sottoanalisi e controlli non possibili con l'adozione di indici di comorbidità (ad esempio quello di Charlson, adottati da altri registri). Peraltro il nostro sistema permette di "costruire" gli indici di comorbidità più comunemente adottati con possibilità di confronto dei dati con altri registri di dialisi e trapianto (si veda l Appendice B). RPDT Struttura. Il registro di dialisi è stato integrato in un "percorso" di trattamento che parte dal trattamento conservativo della insufficienza renale fino al trapianto. La nostra Regione, con la creazione di ambulatori strutturati presso tutti i centri nefrologici piemontesi, secondo un percorso di diagnosi e terapia sulla malattia renale avanzata, risulta tra le prime in Italia a strutturare un percorso che dovrà portare al recepimento del Piano nazionale per le cronicità, in particolare per quanto concerne l insufficienza renale cronica. Il registro dialisi è quindi correttamente collocato nel percorso di diagnosi e terapia del paziente con problematiche renali. La registrazione del paziente (esclusi i casi di riferimento tardivo late referral ) dovrà avvenire prima dell'ingresso in dialisi o trapianto e questo permetterà di ottenere utili dati per migliorare l'efficienza del nostro sistema regionale e ovviamente per migliorare l'outcome dei pazienti con problematiche renali. La struttura del registro dialisi è quella riportata nell Appendice B. È essenziale ed obbligatoria per tutti i centri nefrologici regionali, la compilazione dei dati anagrafici, della nefropatia di base e i dati relativi alla storia dei trattamenti dialitici e alle comorbidità presentate dal paziente. Il dato sull utilizzo delle epoetine nei pazienti in trattamento extracorporeo è al momento sospeso: verrà preso in considerazione in un secondo momento, soprattutto se sarà possibile prevedere il trasferimento del dato dalla cartella clinica in uso presso i diversi centri nefrologici regionali. Pagina 71 Resoconto 2015

72 Gli archivi relativi agli Accessi per dialisi (fistole artero-venose, cateteri vascolari o peritoneali), ai ricoveri ospedalieri, e quelli relativi all anamnesi dialitica sono presenti ma non obbligatori. La loro compilazione è libera e potrà essere utilizzata per eventuali analisi in cui i centri nefrologici vogliano impegnarsi (es. valutazione delle tipologie e della sopravvivenza dei diversi tipi di accesso vascolare peritoneale). Per quanto riguarda la gestione dei dati e la fase di elaborazione, ogni 3 mesi il CSI Piemonte fornirà i dati amministrativi su cui si potranno eseguire controlli relativi alla completezza del dato fornito dal Centro (es. paziente registrato sulla base dei dati amministrativi, ma non segnalato nella base dati del Centro) e sulla sua correttezza (errori relativi a dati anagrafici o alle tipologie di trattamento segnalato). Queste osservazioni saranno comunicate via mail ai diversi referenti dei centri di Nefrologia che potranno apportare le eventuali correzioni. La base di dati si considera consolidata a 90 giorni, ovvero se non vi sono correzioni entro 90 giorni dalla registrazione il dato viene considerato consolidato ed utilizzabile per le elaborazioni. Pagina 72 Resoconto 2015

73 8. LEGENDA ASR ABACO Benchmarking SDO AOU CAD CAL CNT CRT CSAT CSI CVC DEA DH DP DRG DS ESA FAV FLUSSI FILE F GM HD HD DOM HDF HUB IC Inc D IRA/AKI IRC/CKD ISTAT ISTISAN Aziende Sanitarie Regionali Sistema che mette a disposizione delle aziende sanitarie i dati regionali della produzione sanitaria di ricovero ospedaliero. Azienda Ospedaliera Universitaria Centro dialisi ad assistenza Decentrata Centro dialisi ad Assistenza Limitata Centro Nazionale Trapianti Centro Regionale Trapianti Centri Satellite Consorzio Sistema Informativo che a messo a disposizione i dati del Tracciato C e flussi file F Catetere Venoso Centrale Dipartimento di Emergenza e Accettazione Day Hospital Dialisi Peritoneale Diagnosis Related Group Deviazione Standard Agenti Stimolanti Eritropoiesi Fistola Artero-Venosa per emodialisi Dati forniti dal CSI di Erogazione di farmaci in regime ospedaliero agli assistiti sia durante il ricovero (Consumo Ospedaliero) che all'atto della dimissione (Distribuzione Diretta) per concludere il trattamento iniziato durante il ricovero Gross Mortality Emodialisi Emodialisi Domiciliare Emodiafiltrazione Centro di riferimento di eccellenza ad alta specializzazione, con DEA di II livello Invio Cartella clinica per immissione in lista d'attesa per trapianto Incidenti in Dialisi Insufficienza renale acuta / Acute Kidney Injury Insufficienza renale cronica / Chronic kidney Disease Istituto Nazionale di Statistica Istituto Superiore di Sanità Pagina 73 Resoconto 2015

74 ITR02 LAT LR MAREA MMG OMRC PE PEX PMP Prev D PSSR PT PVC PVDF RIDT RPDT RRT SCHEDA CENTRO SDO SPOKE SS Sistema informativo Regionale Trapianti Lista d'attesa per Trapianto Late Referral Malattia Renale Avanzata Medici di Medicina Generale Osservatorio Regionale sulla Malattia Renale Cronica Preemptive, ovvero prima dell'avvio del trattamento sostitutivo dialitico Cross linked polyethylene Per Milione di Popolazione Prevalenti in Dialisi Piano Socio Sanitario Regionale Posto Tecnico (postazione di dialisi extracorporea comprendente il letto, in genere un letto bilancia, e il monitor di dialisi) Cloruro di polivinile Polyvinylidene fluoride Registro Italiano di Dialisi e Trapianto Registro Piemontese di Dialisi e Trapianto Renal Replacementl Therapy Scheda che riassume i dati strutturali, epidemiologici e di attività del Centro di Nefrologia e Dialisi Scheda Dimissione Ospedaliera Centri ospedalieri periferici, con DEA di I livello Struttura Semplice Pagina 74 Resoconto 2015

75 9. APPENDICE A SCHEDA CENTRO Si tratta di una scheda contenente dati aggregati (*) relativi ai diversi Centri. Dal 2009 per effetto della legge sulla Privacy è cessata la raccolta dei dati disaggregati sui pazienti e l'attività del Registro di Dialisi e Trapianto (attivo nella nostra Regione fin dal 1981). Tuttavia, grazie all'attività della Società Italiana di Nefrologia, è proseguita la raccolta di dati in forma aggregata (Scheda Centro) tesa a censire l'attività dei Centri Nefrologici della Regione. Dopo la creazione dell'omrc questa scheda è stata implementata e la sua struttura in parte modificata sulla base delle indicazioni del Comitato Scientifico dell'osservatorio. Nella struttura attuale la Scheda riporta, per ciascun Centro, dati relativi alla numerosità dei pazienti incidenti e prevalenti, all organizzazione strutturale del Centro (es. numero di posti tecnici per dialisi extracorporea, n. di letti degenza, sistema preparazione acqua per dialisi, ecc.) e all attività svolta. I dati sono riferiti alla popolazione prevalente al 31 dicembre dell anno considerato e riguardano l attività svolta nell anno solare considerato. La Scheda Centro è risultata fondamentale per poter avere dati epidemiologici -ancorché aggregati- relativi ai pazienti in trattamento in Regione (pazienti prevalenti e incidenti), benché il limite dei dati aggregati sia soprattutto relativo all impossibilità di valutare il peso dei diversi fattori che contribuiscono all outcome del paziente. I dati strutturali e gli indici di attività dei centri dovranno essere raccolti anche in futuro ed essere opportunamente integrati con i dati epidemiologici raccolti dal Registro di Dialisi. (*) Con il termine di dato aggregato si intende un dato riferito ad un gruppo del campione in analisi (ad esempio il numero di pazienti trattati in dialisi peritoneale vs il numero di pazienti trattati con dialisi extracorporea). Esso consente quindi di censire in modo rapido la prevalenza di una determinata situazione in un determinato momento, ma ha importanti limiti: a titolo esemplificativo il dato aggregato non si presta ad elaborazioni che tengano conto di altre variabili (comorbidità o patologie di base) per poter determinare attraverso analisi uni/multivariate l'aspettativa di vita o altre correlazioni; non è possibile stratificare i casi per sesso e fasce di età o determinare il pmp rispetto ad una determinata area geografica. Pagina 75 Resoconto 2015

76 10. APPENDICE B Estratto dal Resoconto CRT - Centro Regionale Trapianti Piemonte e Valle d Aosta - Anno ATTIVITA DI TRAPIANTO Pagina 76 Resoconto 2015

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79 ESITO TRAPIANTI D ORGANO Pagina 79 Resoconto 2015

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83 LISTE DI ATTESA Pagina 83 Resoconto 2015

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85 Liste di attesa trapianto di rene Pagina 85 Resoconto 2015

86 PROGRAMMA MALATTIA RENALE AVANZATA (Ma.Re.A.) Pagina 86 Resoconto 2015

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