Lo scompenso cardiaco acuto e riacutizzato oggi

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1 Lo scompenso cardiaco acuto e riacutizzato oggi Il coinvolgimento renale Dott. C. Abaterusso VERONA 21 Aprile 2007

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4 SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO: SEGNI E SINTOMI Dispnea Ortopnea Epatomegalia Ascite Edemi periferici Edema polmonare Versamento pleurico Distensione giugulari

5 ANCHOR Study patients with HF Age: 72 years Male: 54 % Follow-up: 2.07 years Rate of Death (x 100 persons-years) > <15 Dialysis Rate of Ospitalization (x 100 persons-years) > <15 Dialysis egfr (MDRD simplified) egfr (MDRD simplified) Go AS et al. Circulation 2006

6 RISK STRATIFICATION FOR IN-HOSPITAL MORTALITY IN ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE : CLASSIFICATION AND REGRESSION TREE ANALYSIS. Parametri predittivi di mortalità : - Azotemia > 43 mg/dl - Creatininemia > 2.75 mg/dl - PAS < 115 mmhg Fonarow GC et al JAMA 2005

7 From: Roberts MA et al. Am J Kidney Dis. 2006

8 ALTERAZIONI EMODINAMICHE gittata cardiaca ripristino volume e pressione attività SNS Renina-Angio.-Aldosterone Alterazione emodinamica renale Aumentato riassorb. H 2 O e Na Aumento resistenze vascolari periferiche Venocostrizione Aumento gittata cardiaca

9 Comparison of Neuroendocrine Activation in Patients With Left Ventricular Dysfunction With and Without Congestive Heart Failure Control 1 2 Control 1 2 Control 1 2 Control 1 2 Francis G.S. et al. Circulation 1990 Control 1 2 1: no overt heart failure 2: overt heart failure

10 MODIFICAZIONI EMODINAMICA RENALE - Ridistribuzione RBF dalla corticale superficiale alla corticale profonda (nefroni con ansa di Henle lunga) - Aumento resistenze vascolari intrarenali - Riduzione RBF

11 Glomerular Filtration A.A. PC > VFG Angio II A.E.

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13 RBF VFG : Frazione Filtrazione Pressione oncotica capillari peritubulari Riassorbimento Na tub.prossimale Attività SNS Riassorbimento Na tub. prossimale Angiotensina II Riassorbimento Na tub. prossimale TUBULO PROSSIMALE

14 aldosterone > riass. Na

15 Dotto collettore Azione AVP Riassorbimento acqua libera Possibile iponatriemia

16 Vasopressin Receptor Subtypes Sites of Expression and Physiologic Actions Vasopressin Receptor Subtype V 1a (V 1 -vascular) V 1b (V 3 -pituitary) Site of Expression Liver, vascular smooth muscle, platelets, adrenal cortex, kidney, spleen,adipocytes, reproductive organs,brain Corticotropin cells, possibly kidney, pancreas, adrenal medulla Physiologic Actions Vasoconstriction, human platelet aggregation, mitogenesis in vascular smooth muscle cells Release of ACTH and β-endorphin V 2 (V 2 -renal) Renal collecting ducts Antidiuresis

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19 meccanismi di compenso produzione sostanze vasodilatatrici/natriuretiche Peptidi natriuretici Prostaglandine NO attivazione sistema vasocostrittore/antinatriuretico

20 Pressione atriale o ventricolare telediastolica Stretch di parete ANP BNP CNP ANTAGONIZZANO GLI EFFETTI DEL SNS E DEL SRAA - glomerulo : > GFR ( > dilatazione a. afferente) - tubulo (parte distale del nefrone): natriuresi - aumento capacitanza venosa - riduzione resistenze vascolari periferiche - riduzione tono simpatico - riduzione secrezione renina - riduzione secrezione aldosterone

21 Comparison of Neuroendocrine Activation in Patients With Left Ventricular Dysfunction With and Without Congestive Heart Failure Control 1 2 Control 1 2 Control 1 2 Control 1 2 Francis G.S. et al Circulation 1990; Control 1 2 1: no overt heart failure 2: overt heart failure

22 NEI PAZIENTI CON INSUFF.CARDIACA CONTINUA LA RITENZIONE DI ACQUA E SODIO NONOSTANTE UN AUMENTO DEL VOLUME INTRAVASCOLARE (DISREGOLAZIONE) INSUFFICIENZA CARDIACA SCOMPENSO CARDIACO MALATTIA D ORGANO MALATTIA DEI SISTEMI DI REGOLAZIONE

23 ALTERAZIONE DEI SISTEMI DI REGOLAZIONE - progressiva insensibilità recettori cardiopolmonari - resistenza renale ai peptidi natriuretici

24 PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CARDIACA SONO RESISTENTI AGLI EFFETTI DI UNA INFUSIONE DI PEPTIDI NATRIURETICI Cody RJ et al J Clin Invest 1986

25 RESISTENZA RENALE AI PEPTIDI NATRIURETICI NELLA INSUFFICIENZA CARDIACA - Down-regulation dei recettori renali - Aumentata degradazione ad opera della Endopeptidasi neutra nel tubulo prossimale - Ridotto delivery di sodio nel tubulo distale (per vfg e riassorbimento Na nel tubulo prossimale)

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28 Neutral endopeptidase inhibitors Vasopeptidase inhibitors

29 Renin Angiotensinogen

30 ACE I E FUNZIONE RENALE NELLA INSUFFCIENZA CARDIACA - Vasodilatazione sistemica - Aumento gittata -Aumento RBF - Riduzione azione angio II su tubulo - Azione su emodinamica glomerulare(a. efferente) Il netto risultato dipende dalla somma integrata di questi effetti fisiologici che a loro volta dipendono dalla severità e stadio della malattia cardiaca

31 ACE-INIBIZIONE E SCOMPENSO CARDIACO : CONDIZIONI CHE FAVORISCONO PEGGIORAMENTO FUNZIONALE RENALE -EVIDENZA DI DEPLEZIONE DI SODIO O DEFICITARIA PERFUSIONE RENALE - dosi elevate di diuretici - > rapporto urea/creatinina - MAP < 80 mmhg -EVIDENZA DI ATTIVAZIONE NEUROORMONALE MASSIMALE - presenza di iponatriemia (secondaria a produzione AVP) -INTERRUZIONE MECCANISMI CONTROREGOLATORI - somministrazione inibitori prostaglandine

32 adattamenti funzionali disregolazione SINDROME CARDIO-RENALE

33 Resistenza ai Diuretici Scompenso Cardiaco Cronico Aumentare le dosi Associazioni di diuretici (dell ansa e tiazidici) Nuovi farmaci renali Inibitori delle endopeptidasi neutre, Inib. Vasopeptidasi, Antagonisti recettoriali di V1+V2 e V2 dell AVP Antagonista recettoriali A1 dell Adenosina (BG9719) Ularitide (analogo sintetico di Urodilatina) Trattamenti extracorporei (SCUF, CVVH, SDUF) Trattamenti intracorporei (dialisi peritoneale)

34 Scompenso Cardiaco Cronico e Dialisi IRC lieve o moderata Compenso emodinamico labile Frequente ospedalizzazione Resistenza al trattamento farmacologico massimizzato Obiettivi Facilitare bilancio dei liquidi Correggere l IRC e rimuovere le medie molecole cardiotossiche Ridurre l ospedalizzazione e migliorare la qualità di vita

35 Trattamento Dialitico e Scompenso Cardiaco Cronico SCUF, CVVH CVC, QB ml/min; UF L/h. Durata 24-72h SDUF CVC, QB ml/min; UF L/h. Durata 8h/day (slow daily ultrafiltration)

36 Dialisi Peritoneale Catetere Peritoneale 3-4 settimane prima dell uso Addestramento UF continua (APD notturna) Emodinamica conservata Autogestione

37 Konstam MA et al. JAMA 2007; 297:

38 The Prognostic Implications of Renal Insufficiency in Asymptomatic and Symptomatic Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction Dries DL et al: J Am Coll Cardiol 2000 asymptomatic symptomatic