Manovre invasive e DOAC Si può fare il bridging con i DOAC?

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Manovre invasive e DOAC Si può fare il bridging con i DOAC?"

Nicola Donato Lombardi
5 anni fa
Visualizzazioni

1 Workshop FCSA Gli anticoagulanti diretti (DOAC) Milano, 29 maggio 2015 Manovre invasive e DOAC Si può fare il bridging con i DOAC? Giuliana Guazzaloca U.O.Angiologia e Malattie della Coagulazione S.Orsola Malpighi Bologna

2 Entità del problema Incidenza interventi chirurgici o manovre invasive 10% anno dei pz in terapia anticoagulante orale cronica Conseguenze cliniche : TEV fatale 6% TE mortalità nel 40%, disabilità 20% Emorragia maggiore mortalità 3%

3 RISCHIO TROMBOTICO RISCHIO EMORRAGICO

4 Complicanze dell intervento chirurgico Complicanze trombotiche Caratteristiche del paziente Tipo di chirurgia Complicanze emorragiche Sede Danno tissutale Durata

5 Perioperative thrombotic risk (1) MHV FA VTE > 10% y > 10% y >10% month High thrombotic risk Any mitral valve prosthesis Any caged-ball or tilting disc aortic valve prosthesis Recent (within six months) stroke or transient ischemic attack CHADS 2 score of 5 or 6 Recent (within three months) stroke or transient ischemic attack Rheumatic valvular heart disease Recent (within three months) VTE Severe thrombophilia (eg, deficiency of protein C, protein S, or antithrombin; antiphospholipid antibodies; multiple abnormalities)

6 Perioperative thrombotic risk (2) MHV FA VTE 4-10% y 4-10% y 4-10% month Moderate thrombotic risk Bileaflet aortic valve prosthesis and one or more of the of following risk factors: atrial fibrillation, prior stroke or transient ischemic attack, hypertension, diabetes, congestive heart failure, age >75 years CHADS 2 score of 3 or 4 VTE within the past 3 to 12 months Nonsevere thrombophilia (eg, heterozygous factor V Leiden or prothrombin gene mutation) Recurrent VTE Active cancer (treated within six months or palliative)

7 Perioperative thrombotic risk (3) MHV FA VTE < 4% y < 4% y <2% Month Low thrombotic risk Bileaflet aortic valve prosthesis without atrial fibrillation and no other risk factors for stroke CHADS 2 score of 0 to 2 (assuming no prior stroke or transient ischemic attack) VTE >12 months previous and no other risk factors Spyropoulos AC, Douketis JD. Blood 2012; 120:2954

8 Procedural bleeding risk (1) High bleeding risk procedure (two-day risk of major bleed 2 to 4 percent) Any major operation (procedure duration >45 minutes) Abdominal aortic aneurysm repair Bilateral knee replacement Coronary artery bypass Endoscopically guided fine-needle aspiration Heart valve replacement Kidney biopsy Laminectomy Neurosurgical/urologic/head and neck/abdominal/breast cancer surgery Polypectomy, variceal treatment, biliary sphincterectomy, pneumatic dilatation Transurethral prostate resection Vascular and general surgery

9 Procedural bleeding risk (2) Low bleeding risk procedure (two-day risk of major bleed 0 to 2 percent) Abdominal hernia repair Abdominal hysterectomy Axillary node dissection Bronchoscopy ± biopsy Carpal tunnel repair Cataract and noncataract eye surgery Central venous catheter removal Cholecystectomy Cutaneous and bladder/prostate/thyroid/breast/lymph node biopsies Dilatation and curettage Gastrointestinal endoscopy ± biopsy, enteroscopy, biliary/pancreatic stent without sphincterotomy, endonosonography without fine-needle aspiration Hydrocele repair Knee/hip replacement and shoulder/foot/hand surgery and arthroscopy Noncoronary angiography Pacemaker and cardiac defibrillator insertion and electrophysiologic testing PEG placement Tooth extractions Spyropoulos AC, Douketis JD. Blood 2012; 120:2954

10 Gestione preoperatoria AVK Rischio tromboembolico Alto Intermedio Allto rischio emorragico Basso rischio emorragico Alto rischio emorragico Basso rischio emorragico Bridging No Bridging Considerare Bridging

11 Bridging: Raccomandazioni ACCP 9th ed (chirurgia maggiore e rischio TE) In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at high risk for thromboembolism, we suggest bridging anticoagulation instead of no bridging during interruption of VKA therapy (Grade 2C). In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at low risk for thromboembolism, we suggest no bridging instead of bridging anticoagulation during interruption of VKA therapy (Grade 2C). In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at moderate risk for thromboembolism, the bridging or nobridging approach chosen is, as in the higher- and lower-risk patients, based on an assessment of individual patient- and surgery-related factors.

12 Bridging: Raccomandazioni ACCP 9th ed (prima e dopo la chirurgia maggiore) In patients who are receiving bridging anticoagulation with therapeutic-dose SC LMWH, we suggest administering the last preoperative dose of LMWH approximately 24 h before surgery instead of 12 h before surgery (Grade 2C). In patients who are receiving bridging anticoagulation with therapeutic-dose SC LMWH and are undergoing high-bleedingrisk surgery, we suggest resuming therapeutic-dose LMWH 48 to 72 h after surgery instead of resuming LMWH within 24 h after surgery (Grade 2C).

13 Bridging luci e ombre Utilizzato per ridurre il rischio di TE Assenza di studi clinici randomizzati Efficacia non provata nella prevenzione del tromboembolismo arterioso Generalmente utilizzati anticoagulanti parenterali, LMWH non evidenza delle dosi da utilizzare ( terapeutiche, intermedie, profilattiche?)

16 Bridging efficacia e sicurezza. Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Benjamin A. Steinberg, (Circulation. 2015;131: )

17 Studi clinici in corso The randomized placebo-controlled trials: PERIOP-2 (A Safety and Effectiveness Study of LMWH Bridging Therapy Versus Placebo Bridging Therapy for Patients on Long Term Warfarin and Require Temporary Interruption of Their Warfarin) for patients with mechanical heart valves or atrial fibrillation or atrial flutter who are at high risk for stroke when warfarin is temporarily interrupted for a procedure. BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients Who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery) for people with atrial fibrillation who stop taking warfarin in preparation for surgery or a procedure.

18 Gestione preoperatoria DOAC Rischio emorragico della procedura Trascurabile Basso Alto Prosegue Eseguire int/manovra al tempo di valle Sospende Considerare: emivita del farmaco Funzionalità renale

19 DOAC: quando sospendere Farmaco DABIGATRAN 150mgx2 Funzione renale CrCl> 50mL/min t ½ h CrCl 30-49mL/min t ½ 16-18h Chirurgia a basso Chirurgia alto rischio emorragico Rischio emorragico Ultima dose 24 h Ultima dose 48-72h Ultima dose 48-72h Ultima dose 96 ore RIVAROXABAN 20 mg die CrCl> 50mL/min t ½ 5-8 h CrCl 30-49mL/min t ½ 9-10 h Ultima dose 24 h Ultima dose 48-72h Ultima dose 48 Ultima dose 72h APIXABAN 5mg x 2 CrCl> 50mL/min t ½ 8-15 CrCl 30-49mL/min t ½ h Ultima dose 24 Ultima dose 48-72h Ultima dose 48 Ultima dose 72h

20 Ripresa dei DOAC nel post operatorio Rischio emorragico basso alto Ripresa DOAC dopo 6-8 ore Ripresa DOAC dopo ore Rapido inizio effetto anticoagulante 2-3 ore Pz emodinamicamente stabile e ad emostasi sicura L Ileo adinamico post intervento può ridurne l assorbimento. La contemporanea assunzione di IPP potrebbe ridurre l effetto di Dabigatran Valutare se modifiche della funzionalità renale

21 Working Group of Spanish Forum on Anticoagulation and Anesthesia Ferrandis et al (Thromb Haemost 2013; 110: )

22 Recommandations du Groupe d intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d études sur l hémostase et la thrombose (GEHT) Procedure a basso rischio emorragico Procedure ad alto rischio emorragico Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104,

23 Bridging :Studio RE-LY J. D. Douketis; Thromb Haemost 2015; 113:

24 Bridging: efficacia e sicurezza (Dresden NOAC registry) J. Beyer-Westendorf, European Heart Journal (2014) 35,

25 Confronto LMWH - NAO

26 Conclusioni Non vi sono dati sul bridging con i DOAC I dati dei registri non hanno evidenziato differenze tra bridging e no bridging Pre procedura: Considerando il breve periodo di sospensione dei DOAC generalmente non vi è indicazione al bridging, (rischio di sovrapposizione dell effetto anticoagulante) tuttavia se sospensione prolungata in pazienti ad alto rischio tromboembolico.. Post procedura Il timing di ripresa dei DOAC è equivalente a quello della LMWH a dosi terapeutiche E accettabile l uso di LMWH per la profilassi del TEV da iniziare dopo 6-8 ore dall intervento chirurgico Se non indicata la ripresa dei DOAC (ileo adinamico, alterazioni della funzionalità renale, altre procedure invasive) può esservi l indicazione al bridging con eparina

27 Bridging No bridging Grazie per l attenzione

Documenti analoghi

Cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale: Antiaggreganti e anticoagulanti orali

Cardiopatia ischemica e fibrillazione atriale: Antiaggreganti e anticoagulanti orali Francesco Di Pede Dipartimento Cardiologico ULSS 10 Portogruaro-San Donà di Piave CIRCA IL 20% DEI PAZIENTI IN FIBRILLAZIONE