CASI CLINICI C.A. uomo anni 51

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Saverio Di Marco
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2 C.A. uomo anni 51 APR Episodio di tachiaritmia durante intervento chirurgico di nefrectomia Pregressa asportazione di polipi nasali

3 Anamnesi oncolurologica In data 20/09/2013 insorgenza di macroematuria. Recatosi in DEA eseguiva ecografia e TC con evidenza di voluminosa neoplasia renale sinistra di circa 10 cm di diametro che invade estesamente la pelvi e i calici renali. Presenza di multiple lesioni secondarie in ambito polmonare di diametro variabile da pochi mm a 2 cm. Piccoli linfonodi lombo aortici della radice del mesentere, inferiori a 8 mm di diametro.

di diametro che invade estesamente la pelvi e i calici renali.

4 CHE FARE?? 1. Nefrectomia 2. Terapia sistemica 3. Nefrectomia+valutazione toracochirurgica

5 21/11/2013 Intervento di Nefrectomia Radicale Sinistra. Decorso post operatorio caratterizzato da episodio di tachiaritmia, regredita con Amiodarone. EI: carcinoma renale a cellule chiare. Grading sec Furhman IV. La lesione si estende al tessuto adiposo perirenale. pt3a N0. Invasione vascolare non evidente, margini indenni.

Amiodarone. EI: carcinoma renale a cellule chiare. Grading sec Furhman IV.

6 27/12/2013 TC TB: In esiti di recente nefrectomia radicale sinistra, in contiguità con il polo splenico inferiore, il muscolo ileo-psoas e il colon discendente è rilevabile una circoscritta raccolta a densità liquida di significato metachirurgico delle dimensioni massime assiali di circa 60 x 25 mm. Il rene destro è regolare per sede, morfologia e dimensioni. Lo spessore corticale e la parenchimografia sono regolari. La via escretrice non è dilatata. Anche i restanti parenchimi addominali non mostrano alterazioni di significato patologico, in presenza di multiple minute formazioni ipodense di aspetto cistico in ambito epatico. normale.

Il rene destro è regolare per sede, morfologia e dimensioni. Lo spessore corticale e la parenchimografia sono regolari. La via escretrice non è dilatata.

7 Non si rilevano linfonodi di dimensioni patologiche in ambito addominale. La vescica presenta pareti di regolare spessore senza segni ascrivibili a lesioni vegetanti o infiltrative. In ambito polmonare si conferma la presenza d'ambo i lati di multiple formazioni nodulari pleuro-parenchimali di significato secondario delle dimensioni massime di circa 30 mm a sinistra, dove concomita versamento pleurico apico-basale dello spessore massimo di 5 cm con atelettasia parziale del lobo inferiore. Ecocardiogramma Frazione di eiezione 60%. Funzione diastolica

In ambito polmonare si conferma la presenza d'ambo i lati di multiple formazioni nodulari pleuro-parenchimali di significato secondario

8 Non si rilevano linfonodi di dimensioni patologiche in ambito addominale. La vescica presenta pareti di regolare spessore senza segni ascrivibili a lesioni vegetanti o infiltrative. In ambito polmonare si conferma la presenza d'ambo i lati di multiple formazioni nodulari pleuro-parenchimali di significato secondario delle dimensioni massime di circa 30 mm a sinistra, dove concomita versamento pleurico apico-basale dello spessore massimo di 5 cm con atelettasia parziale del lobo inferiore. Ecocardiogramma Frazione di eiezione 60%. Funzione diastolica

9 CHE FARE?? 1. Sunitinib 2. Pazopanib 3. Stretto monitoraggio

10 30/12/2013 Avvia sunitinib 50 mg 1 co al di 2 settimane on ed 1 off 28/03/2014 TC encefalo+torace+addome: RP. Prosegue sunitinib TC encefalo+torace+addome: In esiti di nefrectomia sn, rispetto al precedente e same TC del si osserva: - incremento dimensionale della maggior parte delle note lesioni secondarie polmonari bilaterali, sebbene la lesione di maggiori dimensioni localizzata nella lingula abbia diametro assiale massimo invariato (26 mm contro 20mm prec);

2014 TC encefalo+torace+addome: In esiti di nefrectomia sn, rispetto al precedente e same TC del 26.03.

11 - aumento dimensionale delle localizzazioni secondarie pleuriche di sn (diametro assiale massimo della lesione di maggiori dimensioni 44 mm contro i precedenti 24 mm); - incremento del versamento pleurico sn. I restanti reperti sono invariati ed in particolare non sono presenti ulteriori localizzazioni di malattia.

precedenti 24 mm); - incremento del versamento pleurico sn.

12 CHE FARE?? 1. Proseguire sunitinib 2. everolimus 3. sorafenib 4. axitinib

13 25/08/2014 Avvia axitinib 5 mg 1 co x 2. 30/11/2014: alla TC encefalo+torace+addome PD

14 CHE FARE?? 1. everolimus 2. sorafenib 3. axitinib

15 Aumenta axitinib 7 mg x 2 09/01/2015 TC encefalo+torace+addome: In esiti di nefrectomia sinistra, rispetto al precedente esame TC del 25/11/2015 eseguito in questa sede si osserva: -a sinistra incremento numerico e dimensionale delle multiple localizzazioni pleuriche di malattia, la maggiore delle quali si localizza in sede paracardiaca sinistra e presenta diametro assiale massimo di 95mm (versus 60mm del precedente esame TC); alcune di tali lesioni giungono a contatto con l'arteria succlavia omolaterale, altre si portano a ridosso della vena succlavia di tale lato, altre si localizzano in stretta contiguità con l'aorta discendente.

localizza in sede paracardiaca sinistra e presenta diametro assiale massimo di 95mm (versus 60mm del precedente esame TC); alcune di tali lesioni giungono a

16 Alcune localizzazioni giungono inoltre a contatto con il sacco pericardico dove concomita un versamento dello spessore massimo di 19mm, altre infiltrano la parete toracica in sede paravertebrale sinistra, giungendo a contatto col piano costale in corrispondenza del VI,VII e VIII arco posteriore; ulteriori lesioni infiltrano i piani muscolari intercostali anteriori (in corrispondenza della I costa di sinistra); -netto incremento del versamento pleurico omolaterale che si presenta in alcuni tratti saccato e determina una marcata disventilazione del parenchima polmonare limitrofo, in parte atelettasico;

posteriore; ulteriori lesioni infiltrano i piani muscolari intercostali anteriori (in corrispondenza della I costa di sinistra); -netto incremento del

17 -incremento numerico e dimensionale delle lesioni parenchimali polmonari presenti bilateralmente; -incremento dimensionale dei linfonodi presenti in sede mediastinica, il maggiore dei quali si localizza in sede paratracheale destra (2R, diametro assiale massimo sec asse corto 10mm versus 5mm del precedente esame TC).

sede mediastinica, il maggiore dei quali si localizza in sede paratracheale

18 CHE FARE?? 1. everolimus 2. sorafenib 3. axitinib

20 M.R. donna di anni 71 APR: Diabete mellito tipo II dal 1994 insulinodipendente ipertensiona arteriosa nota da anni in terapia medica Stenosi carotidea bilaterale Iniziale verosimile malattia di Parkinson

nota da anni in terapia medica Stenosi carotidea

21 Anamnesi oncologica In seguito alla comparsa di ipertermia eseguiva: : TC TORACE ADDOME: rene dx deformato per la presenza di una voluminosa formazione espansiva di oltre 10 cm, con compressione della vena cava inferiore, strettamente aderente; si osservano linfonodi lomboaortici ingranditi non dissociabili dal versante mediale della massa. Esami citologici su urine 3 det.: NEGATIVI per cellule neoplastiche.

22 CHE FARE???? 1. TERAPIA SISTEMICA 2. INTERVENTO CHIURGICO 3. STRETTO MONITORAGGIO 4. BIOPSIA

23 : VISITA GIC ONCOUROLOGICO: Posta indicazione ad agobiopsia della lesione renale per tipizzazione istologica Non indicazioni ad intervento chirurgico per alto rischio di sanguinamento in paziente che per motivi religiosi rifiuta emostrasfusioni.

24 02/01/ FNAB e biopsia con ago tranciante (18 G) su guida TC di formazione retroperitoneale destra. GIUDIZIO DIAGNOSTICO: POSITIVO PER CELLULE TUMORALI MALIGNE QUADRO CITO-ISTOLOGICO COMPATIBILE CON CARCINOMA A CELLULE RENALI (varietà a cellule chiare).

25 CHE FARE???? 1. SUNITINIB 2. PAZOPANIB 3. BEVA+IFN 4. STRETTO MONITORAGGIO

26 10/01/ VISITA ONCOLOGICA MED. DI CONTROLLO: si decide di avviare terapia con pazopanib (VOTRIENT 800 mg/die con controllo settimanale per il primo mese di terapia) TC ENCEFALO-TORACE-ADDOME: Stabilità di malattia.

27 In data nel corso della visita oncologica effettuato ECG di controllo in paziente sostanzialmente asintomatica ma con dolore toracico atipico con riscontro di STEMI infero laterale Successivo posizionamento di stent medicati su Cx media, CDx media e PL. All ecocardiogramma post-procedura FE 6055, PAPs 40 mmhg, IM moderata, IT lieve. Non complicanze.

28 CHE FARE???? PROSEGUIRE A DOSAGGIO PIENO PROSEGUIRE A DOSAGGIO RIDOTTO CAMBIARE FARMACO SOSPENDERE TEMPORANEAMETNE E RIPRENDERE CON LO STESSO FARMACO

29 Il caso è stato discusso in riunione di staff oncologico in data : la decisione dello staff è stata di interrompere temporaneamente la terapia con pazopanib fino a completamento del mese in cui è prevista la doppia antiaggregazione (termine previsto inizio giugno 2012). Una volta terminato il periodo della doppia antiaggregazione e previa rivalutazione cardiologica si ritiene indicato riprendere terapia con pazopanib. Tale decisione deriva dal fatto che, pur essendo descritti eventi cardiaci in corso di terapia con pazopanib, si ritiene l'evento cardiaco correlato alle comorbilità pregresse all'avvio della terapia con pazopanib (diabete mellito, vasculopatia, ipertensione).

30 Inoltre i farmaci a disposizione per il trattamento del carcinoma renale in prima linea presentano potenziali problematiche cardiologiche non inferiori alla terapia con pazopanib che si è dimostrata in grado di controllare la malattia.

31 08/06/2012: --->ECG:Ritmo sinusale, asse intermedio, QS V1-V4 rec. con modeste atipie aspecifiche. CONCLUSIONI: Cardiopatia Ischemica Recente STEMI inferolaterale trattata con angioplastica + stent in malattia bivasale. Funzione ventricolare sinistra conservata, persiste insufficienza mitralica moderata da controllare nel tempo. Buon compenso. Anemia in corso di accertamenti

32 Riavvia pazopanin 400 mg/die per 10 giorni poi aumenta a 600 mg/die 22/10/ Alla TC sostanziale SD per cui prosegue terapia con pazopanib 600 mg/die ancora in corso in quanto persiste SD

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