NEFROBLASTOMA PRETRATTATO

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Artemisia Tommasi
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1 NEFROBLASTOMA PRETRATTATO C.Filisetti, C.Vella, F.Spreafico*, C.Viglio, G.Riccipetitoni S.C. di Chirurgia Pediatrica Ospedale dei Bambini V.Buzzi Milano * U.O. di Pediatria - Istituto Nazionale dei Tumori - Milano Trieste 13 Aprile 2012 Palazzo del Consiglio Regionale

2 L.M. Femmina, 13 anni Gennaio 2012 Ricovero c/o altro Ospedale per: dolore addominale alvo chiuso da 3 giorni In anamnesi: Diagnosi di tumore renale destro all età di 2 anni (2002) ALBANIA Sottoposta a biopsia chirurgica per impossibilità di asportazione della massa: Diagnosi istologica di T. di Wilms non anaplastico Trattamento chemioterapico con Vincristina, Adriamicina, Ciclofosfamide, Vepisid e Allopurinolo: non responsivo! Fino ai 13 anni di età follow-up ecografico: riferita stabilità volumetrica della massa

asportazione della massa: Diagnosi istologica di T.

3 Esegue Rx ed ecografia addome: NON segni di occlusione intestinale. Coprostasi importante. Diagnosi di MASSA ADDOMINALE occupante tutto il fianco e l ipocondrio di destra. La bambina viene dimessa dopo clistere evacuativo ed inviata alla nostra attenzione. Presenza di massa fissa di consistenza dura occupante tutto l ipocondrio e il fianco destro, non dolente alla palpazione. Condizioni generali buone (40 kg, 155 cm) Asintomatica Markers tumorali negativi Ecografia addome completo Regolari fegato, colecisti, milza, pancreas e rene sinistro. Il rene dx appare enorme, apprezzabile come tumefazione rilevabile clinicamente, estesa dall'arcata costale sino alla regione sovrapubica, con ecostruttura sovvertita, iperecogena, con aree ipoecogene diffuse; solo perifericamente si osservano aree ipoanecogene che ricordano l'aspetto di calici, peraltro non dilatati. Regolare l'aorta. La v.cava sembra compressa, ma pervia. Vescica scarsamente distesa da urine transoniche. Non liquido libero in addome.

Presenza di massa fissa di consistenza dura occupante tutto l ipocondrio e il fianco destro, non dolente alla palpazione.

4 TC ADDOME: Voluminosa lesione evolutiva nell'emiaddome destro (16x12x16 cm), estesa in senso craniocaudale da un piano all'altezza del tronco portale fino al carrefour aortico, che supera la linea mediana. Struttura disomogenea, a densita' sovraliquida, con alcune piccole aree di aspetto cistico nel suo contesto di dimensioni variabili (fino a 2 cm). Sono anche riconoscibili alcune calcificazioni. La lesione a verosimile partenza dal rene destro determina effetto massa sullo stesso dislocato in basso e sul suo peduncolo vascolare: la vena renale destra appare pervia. Cranialmente la lesione e' in rapporto con il fegato (sospetta l'infiltrazione di IV, V e VI segmento): la vena porta e' pervia. La vena cava inferiore appare compressa ma pervia. Riconoscibile il surrene destro di aspetto normale. Multiple formazioni linfonodali lungo la radice mesenterica con diametro massimo di circa 1 cm. TC TORACE: Nel lobo polmonare superiore destro sono riconoscibili due alterazioni focali di tipo nodulare di 4 e 2 mm, la prima cavitata. Anche nel lobo superiore sinistro segmento anteriore si riconosce un'ulteriore formazione nodulare di aspetto analogo di 4 mm.

Sono anche riconoscibili alcune calcificazioni.

5 BIOPSIA RETROPERITONEOSCOPICA SILS ESAME ISTOLOGICO: tessuto fibroadiposo con sclerojalinosi, con rare strutture epiteliali cistiche rivestite da epitelio cubico e cilindrico monostratificato reattivo per marcatori di differenziazione mulleriana ed espressi nei tumori renali. Reattivita' immunocitochimica: cheratine AE1/AE3, PAX2 e PAX8: + nelle cisti proteina S100: + nella componente adiposa WT1 (180 e C19), sinaptofisina, GFAP, OCT3/4, alfa-actina m. liscio (1A4) e desmina: - ADDENDUM: SU RICHIESTA DEGLI ONCOLOGI PEDIATRI, SI PRECISA CHE IL QUADRO MORFOLOGICO ED IMMUNOFENOTIPICO PRESENTE NEL MATERIALE IN ESAME SONO COMPATIBILI ANCHE CON UN TERATOMA MATURO. Analisi FISH per la valutazione dello stato del gene MDM2 (12q15) Non è presente amplificazione del gene MDM2. Analisi FISH per la valutazione dello stato del gene SYT (18q11.2) Non è presente la traslocazione del gene SYT.

Reattivita' immunocitochimica: cheratine AE1/AE3, PAX2 e PAX8: + nelle cisti proteina S100: + nella componente adiposa WT1 (180 e C19), sinaptofisina, GFAP, OCT3/4, alfa-actina m.

6 INTERVENTO CHIRURGICO: Asportazione della massa in toto insieme al rene destro dal quale non risulta clivabile. Si prelevano anche linfonodi interaortocavali di volume aumentato.

7 ESAME ISTOLOGICO : La neoplasia e' costituita da una componente di tipo stromale poco cellulata a cellule fusate ricca in vasi ed una componente minoritaria di strutture tubulari ben differenziate immunoreattive per marcatori di differenziazione mulleriana ed espressi nei tumori renali. La componente stromale e' priva di evidente atipia, non presenta necrosi e presenta indice di proliferazione e mitotico irrilevanti. La neoplasia coinvolge il rene con massivo interessamento del seno renale con focale infiltrazione della pelvi renale (mucosa indenne) ed il tessuto fibro-adiposo perirenale. Margine esterno sul tessuto fibro-adiposo perirenale indenne da neoplasia. Margine sulle strutture vascolari dell' ilo renale e sull' uretere indenni da neoplasia. Surrene indenne da neoplasia. Presenza di localizzazione massiva a due su quattro linfonodi aorto-cavali. Cinque linfonodi in sede mediale-ilare indenni da metastasi. Immunoreattivita' : Componente stromale : cd 34 : - cd 99 : debolmente positivo. wt1, pax 2 e pax 8 : -. recettori per estrogeno e per progesterone : + in alcune cellule. actina muscolo liscio : -. s-100 : -. Hmb45: -. tfe3 : -. mitf : - cdk4 : - mdmd2 : -. p53 : -. Desmina -. mib-1 : irrilevante. Componente tubulare: pax 2 e pax 8 : +. recettori per estrogeno e per progesterone: -.wt1 : -. Se, dopo correlazione con i dati clinico-radiologici ed anamnestici, trattasi di neoplasia primitiva del rene pretrattata, il quadro e riferibile a NEFROBLASTOMA SENZA ANAPLASIA PRETRATTATO CON TUMORE VITALE RESIDUO 100 % (COMPONENTE STROMALE 99 % ED EPITELIALE 1% ) E METASTASI LINFONODALI.

La componente stromale e' priva di evidente atipia, non presenta necrosi e presenta indice di proliferazione e mitotico irrilevanti.

8 FOLLOW-UP A 2 mesi dall intervento la bambina è in buone condizioni generali. Ecografia di controllo: Fegato normale per volume, margini ed ecostruttura. Vie biliari intra ed extra epatiche non dilatate. Colecisti normale. Regolare il calibro del tronco spleno-portale. Pancreas normale per volume ed ecostruttura. Milza normale per volume ed ecostruttura. Regolari i grossi vasi addominali. Non evidenti masse in sede surrenalica. Rene di sinistra in sede, con normale aspetto ecografico. Vescica mediamente distesa da urina transonica, senza rilievi parietali di significato patologico. Non liquido libero in addome.

Pancreas normale per volume ed ecostruttura. Milza normale per volume ed ecostruttura. Regolari i grossi vasi addominali.

9 Grazie!

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