Anno 2018/2019. Valutazione della dispnea, della capacità di esercizio e della qualità di vita in soggetti BPCO

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1 Anno 2018/2019 Valutazione della dispnea, della capacità di esercizio e della qualità di vita in soggetti BPCO

2 INTRODUZIONE L OMS ha stabilito dei criteri utili per determinare le condizioni su cui andranno ad agire i programmi di riabilitazione. Vengono così definiti tre concetti chiave quali: l impairment, l activity e la partecipation.

3 IMPAIRMENT Menomazione dovuta alla perdita o all anomalia delle strutture anatomiche o delle funzioni fisiologiche. Viene definito dalla valutazione clinica, radiologica o di laboratorio. Nei pazienti BPCO Spirometria deterioramento degli indici spirometrici, in particolare del VEMS VO 2 durante esercizio valutazione estesa anche alle possibili problematiche cardiache e muscolari associate Test di forza muscolare (es. quadricipite) decondizionamento muscolare PaO 2, PaCO 2 insufficienza respiratoria

4 ACTIVITY/DISABILITY Incapacità di eseguire le attività di base della vita quotidiana (esecuzione di un compito o di un azione) Nei BPCO è determinato dalla: Limitazione dei flussi espiratori Malnutrizione Ipossiemia ed Ipercapnia Ipostenia muscolare periferica Terapia steroidea Le limitazione alle attività possono determinare una riduzione delle Activity Daily Living (ADL), indicatore del livello di abilità/disabilità.

5 HANDICP/ PARTECIPATION E lo svantaggio sofferto dall individuo, in conseguenza della sua disabilità, che gli impedisce di espletare un ruolo considerato normale sulla base delll età, sesso e fattori sociali. I pazienti con BPCO vanno incontro ad una riduzione della capacità di esercizio e ad una limitazione delle attività quotidiane. La ridotta tolleranza allo sforzo è legata al crearsi di un circolo vizioso: la dispnea porta il paziente a ridurre l'attività fisica svolta e questo farà perdere trofismo e forza ai muscoli periferici. Esistono fattori concausali, quali ansietà e depressione che rinforzano questa spirale negativa. Si valuta con le misure della QoL (questionari sulla qualità della vita): SGRQ o CAT.

6 Valuta l impatto della BPCO sulla vita quotidiana.

7 Spirale negativa BPCO La dispnea da sforzo è il sintomo principale della patologia I pz diventano meno attivi per evitare le situazioni che portano alla percezione della dispnea Il decondizionamento aggrava la dispnea (sempre più sedentari) Il paziente svilupperà quindi disabilità, perdita dell'autonomia, limitazione nelle attività quotidiane, talvolta riducendo la propria qualità di vita.

8 DISPNEA La dispnea è il sintomo cardine della disabilità. descritta come difficoltà/fatica di respiro Inizialmente si manifesta solamente durante esercizio per poi diventare un vero e proprio limite anche nello svolgimento delle attività quotidiane. I punteggi clinici mirati alla valutazione del grado di dispnea e i test di funzionalità respiratoria sono due fattori distinti che descrivono aspetti diversi della BPCO. La severità della dispnea correla solo parzialmente con i dati funzionali.

9 DISPNEA METODI DIRETTI Scala di Borg Scala Analogica (VAS)

10 SCALA di BORG Scala numerica non lineare di 10 punti con affiancati dei descrittori. 0 corrisponde a nessuno sforzo mentre 10 allo sforzo massimo.

11 SCALA di BORG Al paziente viene chiesto di indicare il numero corrispondente all intensità del sintomo percepito. In questo modo è possibile convertire il valore numerico in un dato sintomatologico soggettivo. Correlazione significativa con: FC Ventilazione Minuto VO 2

12 VAS SCALA ANALOGICA VISIVA Linea retta orizzontale o verticale (di 10 cm) con dei trattini agli estremi e con dei descrittori (espressioni verbali o figure) che ne definiscono la polarità. NO Dispnea I I Massima

13 MRC METODI INDIRETTI MRC (Medical Research Council) Scala clinica di 5 punti che correla il sintomo dispnea con l esecuzione di attività quotidiane di diversa intensità. PER FAVORE BARRARE LA CASELLA CHE VI RIGUARDA (UNA SOLA) Grado 0. Ho dispnea solo per sforzi intensi. Grado 1. Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in piano o in lieve salita. Grado 2. Su percorsi piani cammino più lentamente dei coetanei, oppure ho necessità di fermarmi per respirare quando cammino a passo normale. Grado 3. Ho necessità di fermarmi per respirare dopo aver camminato in piano per circa 100 metri o per pochi minuti. Grado 4. Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per vestirmi/spogliarmi.

14 Valutazione DISABILITY Test del cammino in piano misura della massima distanza percorsa in un tempo prestabilito (2, 6 o 12 min) 1. Valutazione della capacità di esercizio 2. Monitoraggio FC e SpO 2 3. Valutazione della dispnea e dell affaticamento muscolare 4. Numero di pause e/o interruzioni Se il paziente interrompe il test e ha bisogno di riposo, va detto: Se lo desidera si può fermare, sedersi, e riprendere la camminata quando se la sente. Il tempo non va fermato. Se il paziente si ferma prima dei 6 minuti e si rifiuta di continuare (o se l operatore decide che il test va interrotto) va annotata sul foglio la distanza, il tempo e il motivo dell interruzione. 5. Eventuali sintomi correlati con l esercizio (capogiro, dolore al petto) 6. Incoraggiamento da parte dell operatore Il test sta andando bene/ Continui così. Le mancano... minuti. Non vanno usate altre parole di incoraggiamento. 7. Effetto apprendimanto. Nel test dei 12 minuti: del 7% tra test 1 e 2 del 4% tra test 2 e 3 del 2% tra test 3 e 4

15 6MWT E il test più utilizzato nella pratica clinica per la valutazione della la capacità di esercizio Test semplice e poco dispendioso (tempo e costo) Il test del cammino è più sensibile del test massimale al cicloergometro per la valutazione della desaturazione durante esercizio in pazienti BPCO

16 Desaturazione Cos è la desaturazione? Una riduzione, durante esercizio, della SpO 2 Valori di SpO 2 <90% e/o riduzione >4% rispetto al valore basale Esempio: SpO 2 base: 96%, SpO 2 minima: 91% Ha desaturato?

17 RIASSUMENDO Nel 6MWT le principali variabili da considerare sono: la distanza, la SpO 2 e la dispnea. Il test dev essere standardizzato (lunghezza del corridoio e incoraggiamento). La differenza minima significativa dal punto di vista clinico è m. Per essere riproducibile la differenza fra i 2 test dev essere fra il 5-8%.

18 Misura la ventilazione, respiro per respiro ed il profilo ventilatorio durante esercizio insieme ai valori di SpO 2 e frequenza cardiaca. Permette una valutazione dell iperinflazione dinamica grazie alla valutazione della capacità inspiratoria durante esercizio nei pazienti BPCO. 6MWT

19 Spiropalm

20 Nuovi dati Perché è importante il test del cammino anche con il monitoraggio della ventilazione?

21 Nuovi dati L apparato respiratorio è l unico fattore limitante la capacità di esercizio nei pazienti BPCO?

22 Nuovi dati Di tutti i parametri considerati, l unico fattore indipendente che influenza significativamente la distanza percorsa è il numero dei passi eseguiti giornalmente. Non è quindi solamente il grado di ostruzione ma lo stile di vita.

23 SHUTTLE TEST Il paziente cammina avanti ed indietro in un corridoio lungo 10 m; la velocità viene data da un segnale sonoro. Il test termina quando il paziente non riesce a mantenere la velocità richiesta. E un test molto riproducibile e correla con il VO 2 max.

24 SHUTTLE TEST Relazione fra la distanza percorsa al SWT e il VO 2peak

25 TCP Consente di misurare con precisione il carico di lavoro massimo di un soggetto ed il VO 2max ad esso correlato. Questo parametro indica la massima capacità del metabolismo aerobico di produrre energia ed è correlato sia alla capacità di apporto di O 2 ai tessuti da parte del sistema respiratorio e cardiovascolare sia della capacità di estrazione di O 2 da parte dei tessuti stessi.

26 Alcuni minuti di riposo TEST A CARICO INCREMENTALE 2 minuti di riscaldamento (pedalata senza carico) Incremento del carico di lavoro ogni minuto (test a rampa) fino a raggiungere la massima tollerabilità dell individuo (incapacità a mantenere la pedalata a 60 rpm) L incremento del carico di lavoro viene scelto sull età e sul grado presunto di allenamento Nei pazienti con dispnea da sforzo si utilizzano incrementi di 5-15 W/min La durata ottimale del test deve essere intorno a 8-12 minuti Il recupero avviene in un tempo variabile tra 2 e 6 minuti Al termine si valutano i sintomi che hanno determinato la fine dell esercizio (es: scala di Borg per la fatica muscolare e la dispnea)

27 TEST A CARICO INCREMENTALE EXERCISE TEST PROTOCOLS Che tipo di protocollo utilizziamo? INCREMENTAL RAMP WORK WORK TI ME TI ME I protocolli a rampa prevedono incrementi molto piccoli di carico in tempi brevi (es 2 watt ogni 6 sec). In quelli incrementali il carico viene aumentato dopo un periodo prefissato (es. 10 watt ogni minuto).

28 TCP VO 2 : consumo di ossigeno, indice del lavoro svolto. VO 2max : massima capacità di esercizio. Definisce la capacità funzionale del soggetto. VCO 2 : produzione di anidride carbonica. MVV: massima ventilazione volontaria, massimo volume d aria espirato ed inspirato durante un breve periodo (12 sec) di respirazione rapida e profonda (forzata). VE max predetta: massima capacità ventilatoria teorica calcolata attraverso MVV o VEMS x VE max : massima ventilazione al picco dell esercizio.

29 REPORT WASSERMAN Esempio di report: 9 pannelli di Wasserman. Permettono la valutazione della risposta cardiocircolatoria, ventilatoria e metabolica durante l esercizio.

30 Risposta normale all esercizio La portata cardiaca da 5L/min a circa 20L/min. All inizio dello sforzo incrementano sia la gettata sia la frequenza poi solo la frequenza cardiaca La ventilazione da 5-10L/min a 200L/min. Inizialmente solo il volume corrente; quando questo raggiunge circa il 65% della Capacità Vitale, anche la frequenza respiratoria fino a circa 60/min La pressione arteriosa da 120mmHg a 200 e >; la pressione diastolica di circa 10-15mmHg

31 CARDIOMIOPATIA IL CONCETTO DI VO 2 /watt COPD Nel soggetto normale il rapporto fra il VO 2 e il carico di lavoro aumenta in maniera lineare fino al raggiungimento di un plateau (VO 2max ) TO DI V O2 MAX E V O2 DI PICCO Slope di efficienza cardiocircolatoria. Sano NORMALE C E ridotta nei pz BPCO. BPCO

32 SOGLIA ANAEROBICA Il momento in cui il metabolismo anaerobico comincia a contribuire alla produzione di energia. E caratterizzato da un incremento del quoziente respiratorio (QR = CO 2 /O 2 ) dovuto al fatto che viene prodotta anidride carbonica senza un equivalente consumo di ossigeno. E caratterizzato anche dal cambiamento di pendenza della curva VE/VO 2 poiché la ventilazione incrementa più del consumo di ossigeno.

33 DETERMINAZIONE INVASIVA DELLA AT DETERMINAZIONE INVASIVA DELLA AT SOGLIA ANAEROBICA

34 queste due variabili è fatta da 2 componenti lineari, una (S1) ha una pendenza < 1, l altra (S2) SOGLIA ANAEROBICA ha una pendenza > 1. Il punto in cui queste due linee si incrociano corrisponde alla AT Quando l incremento del lattato induce acidosi la VCO 2 aumenta più del VO 2 ; la relazione fra queste due variabili di conseguenza è caratterizzata da 2 componenti lineari diverse (V Slope). La soglia può anche essere indentificata quando il rapporto VE/VO 2 aumenta e il VE/VCO 2 rimane costante.

35 TEST A CARICO COSTANTE Abitualmente si utilizzano carichi tra il 50 e il 70% del massimo carico sostenuto durante il test incrementale. Valore educazionale (simulazione di una seduta di allenamento.) Tlim: test ad esaurimento ad intensità pari all 80-85% del massimo carico raggiunto. Permette di valutare la tolleranza allo sforzo.

36 MIP e MEP Muscolatura respiratoria

37 MIP e MEP Misura non invasiva delle pressioni sviluppate rispettivamente dai muscoli inspiratori (PI max ) ed espiratori (PE max ) vs resistenza Nei pz BPCO questi valori sono ridotti, indice di inefficienza dei muscoli La limitazione all esercizio nei BPCO può essere determinata anche da una concomitante disfunzione muscolare

38 MIP e MEP Quali sono le possibili cause? Aumento del lavoro respiratorio (iperinflazione) Disturbi elettrolitici Ipercapnia e acidosi Infiammazione cronica Scarsa nutrizione Decondizionamento Terapia steroidea Comorbidità