Identificazione precoce e gestione della sepsi nel paziente adulto Milano 4 Aprile 2017

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1 Diagnosi microbiologica del paziente settico Identificazione precoce e gestione della sepsi nel paziente adulto Milano 4 Aprile 2017

2 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016

3 SOURCE CONTROL We recommend that a specific anatomic diagnosis of infection requiring emergent source control be identified or excluded as rapidly as possible in patients with sepsis or septic shock, and that any required source control intervention be implemented as soon as medically and logistically practical after the diagnosis is made. (Best Practice Statement)

4 DIAGNOSIS We recommend that appropriate routine microbiologic cultures (including blood) be obtained before starting antimicrobial therapy in patients with suspected sepsis and septic shock if doing so results in no substantial delay in the start of antimicrobials. (BPS) Remarks: Appropriate routine microbiologic cultures always include at least two sets of blood cultures (aerobic and anaerobic).

5 CHI EFFETTUA PRATICAMENTE IL CAMPIONAMENTO BIOLOGICO ASSUME UNA PRECISA RESPONSABILITA NEI CONFRONTI DEL SUCCESSIVO PERCORSO DIAGNOSTICO

6 L EMOCOLTURA NEL PERCORSO DELLA SEPSI Le emocolture non sono un test utile nella gestione immediata del paziente con sepsi Il loro ruolo è tuttavia fondamentale per: costruire la base epidemiologica a supporto delle scelte di terapia empirica fornire informazioni utili ad ottimizzare o correggere la terapia empirica iniziata Per questi motivi devono essere fatti tutti gli sforzi utili a garantire il riscontro dei positivi in tempi minimi

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8 L EMOCOLTURA: Fase Preanalitica

9 CRITICITA PREANALITICHE I risultati sono condizionati da: 1. Personale che lo effettua 2. Antisepsi della cute 3. Sede del prelievo 4. Tempo di prelievo 5. Numero di prelievi 6. Volume di sangue prelevato

10 1.Affidare il prelievo a personale competente ed informato Riduzione della contaminazione -dal 4,8% all 1% (Weinbaum, J Clin Microbiol, 2001); -dal 4,2% al 2,2% (Shifman, Arch Pathol Lab Med, 1996); Blood Culture Contamination: Persisting Problems and Partial Progress Melvin P. Weinstein* JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, June 2003, p Vol. 41, No /03/$ DOI: /JCM Copyright 2003, American Society for Microbiology. All Rights Reserve Circa il 50% delle positività sono dovute a contaminanti

11 2.Disinfezione della cute Il fattore determinante è rappresentato IN REALTA dal tempo di contatto da rispettare perché l antisettico possa espletare la sua azione con la massima efficacia

12 3.Sede del prelievo (Raccomandazioni) 1)Effettuare almeno un prelievo da vena periferica 2) E sconsigliato il prelievo da Catetere Vascolare (CV) in quanto: il 15-25% dei CVC short-term term è colonizzato per lo più da CoNS, senza evidenza di infezione. prelievi da catetere risultano positivi per contaminanti in un consistente numero di malati

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14 3.Sede del prelievo (Raccomandazioni) 3)Nel sospetto di una batteriemia CVC correlata effettuare: 1 prelievo da VP + 1 prelievo da CVC (contemporanee), poi 1-2 prelievi nei 5-10 min successivi. Si compara poi il tempo di positivizzazione delle emocolture nel sistema NB: automatizzato. La maggior carica batterica del CVC SPECIFICARE SULLA infetto determina una positivizzazione precoce rispetto al campione da vena periferica di almeno 120 min RICHIESTA DA DOVE VIENE ESEGUITO IL PRELIEVO!!!

15 4.Tempo del prelievo Prima di iniziare la terapia antibiotica Tutte le volte possibile (prima della t. antibiotica o immediatamente prima della somministrazione successiva) Nessuna differenza tra prelievi simultanei e intervallati Conclusione: Prelevare simultaneamente, al momento della febbre, non meno di due emocolture (2 set) da siti venosi differenti ( braccio dx e braccio sin)

16 5. Volume di sangue Parametro critico per ottenere dall emocoltura le informazioni necessarie -Volume da 20 a 40 ml % di positività -Volume da 40 a 60 ml % di positività

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18 Volumi di prelievo errati Possibili Cause? Mancano accessi venosi? 2 possibili soluzioni: A) Tutto il volume da una sola venipuntura Una ottima disinfezione diventa il fattore critico B) Prelievo da cateteri vascolari Rischio di contaminazione 3-5 volte superiore La disinfezione è il fattore principale Volumi in eccesso Un volume inadeguato riduce la sensibilità del test

19 Numero di prelievi Prelevare 2-3 set (anaerobi + aerobi): per aumentare la possibilità di isolare il microrganismo in causa (> volume) per differenziare la vera batteriemia dalle contaminazioni REGOLA FONDAMENTALE: NON LIMITARSI MAI AD UN UNICO SET PER EVENTO SETTICO nelle 24h ( EMOCOLTURA SOLITARIA )

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21 Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed?

22 Numero di prelievi Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:

23 LA NOSTRA REALTA % EMO ESEGUITE NEL 2013 SET DI EMO Med I 26 2 Med III 22 2 Dialisi 3,2 3 Med Urgenza 17 3 PS 4,4 1 Neuroc 2,75 3 SAR 7,3 3 Cardio/UCC 2,8 3 Chir 2,9 2 Ortop 3,6 1 Urologia 1,17 2 ORL 0,2 2 Oncologia 6,6 3 Psichiatria 0,08 1

24 Raccomandazioni Prelievo Volume per venipuntura Volume diviso in 2 flaconi Volume per venipuntura: ml 8-10 ml in Flacone Aerobio 8-10 ml in Flacone Anaerobio Numero di prelievi: Minimo 2 Venipunture diverse -Numero di prelievi: (16/20 ml ciascuna) Tempo intercorrente: Ininfluente (contemporanee) - Ripetizioni: 24 ore se persistono i segni di sepsi -Tempo Tempo di incubazione: 5 giorni (= tempo di refertazione del negativo) Ripetizioni: 2 Venipunture aggiuntive nelle restanti

25 PROCEDURA CORRETTA (parte 1 ) 1 1. Lavaggio sociale delle mani 2. Disinfettare accuratamente la cute con movimento rotatorio dal centro verso la periferia per un diametro di 5/6 cm 3. Lasciare agire l antisettico per il tempo necessario 4. Togliere il coperchio dai flaconi e disinfettare il tappo di gomma (no tintura di Iodio! E non lasciare batuffoli di cotone o altro sul tappo del flacone)

26 PROCEDURA CORRETTA PROCEDURA CORRETTA (parte 2 ) (parte 2 ) 2 Introdurre ago in vena senza toccare con le dita la cute disinfettata. Collegare al dispositivo di prelievo Attaccare su ogni flacone l etichetta con l anagrafica del paziente facendo attenzione a NON ricoprire il barcode del flacone. INVIARE SUBITO IL CAMPIONE IN LABORATORIO

27 Preparazione dei flaconi Ispezionare il flacone! Il brodo deve essere trasparente e il sensore deve essere di colore blu-verde. Non utilizzare il flacone se il brodo è opaco o se il sensore è di colore giallo. Rimuovere il tappo protettivo. La membrana di gomma non è sterile e deve essere disinfettata. Pulire la membrana di gomma con alcool al 70% o soluzione di iodio. Lasciare asciugare almeno 1 minuto prima di inoculare il flacone.

28 Preparazione dei flaconi Segnare il livello appropriato sul flacone per il volume corretto di sangue da prelevare!!

29 Prelievo con Siringa Raccogliere il volume di sangue consigliato. Inoculare direttamente il flacone, utilizzando la siringa, che può essere usata come un riferimento per il volume corretto. Inoculare per primo il flacone per ANAEROBI per evitare che l ossigeno entri nel flacone.

30 Prelievo con Adattori per prelievo e connettori La raccolta diretta richiede: adattatore e una linea ematica : Collegare l adattatore l al luer connector of the butterfly blood collection set. Quando l ago l è in vena fissarlo con del nastro. Inoculare per primo il flacone per AEROBI.

31 Trasporto I flaconi per l emocoltura devono essere trasportati in laboratorio nel piu breve tempo possibile Mettere i flaconi in incubazione entro 2 ore dal prelievo (7/7 gg, 24/24 ore)

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34 Trasporto SE VI E E UN RITARDO NEL TRASPORTO LE EMOCOLTURE DEVONO ESSERE CONSERVATE A TEMPERATURA AMBIENTE

35 Influenza della conservazione delle emocolture sul TTP Schwetz I et al. Journal of Clinical Microbiology August : Le evidenze di letteratura mostrano che un ritardo nella consegna dei flaconi porta con sè un rischio non accettabile di falsi negativi Oltre a ciò, appare assolutamente non ETICO ritardare il riscontro di emocolture positive considerando che i tempi di positivizzazione sono spesso inferiori alle 24 ore

36 IN LABORATORIO: Fase Analitica

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38 Durata dell incubazione 5 Giorni in monitoraggio continuo sono sufficienti per rilevare la crescita di più del 95% dei mo clinicamente significativi Il 97.5% dei microrganismi presenti in coltura vengono rilevati entro i primi 3 giorni di incubazione E necessario modulare i tempi di incubazione in relazione al sospetto di infezione (10gg x alcuni miceti, 14 gg x Brucellosi)

39 L ESAME MICROSCOPICO Cocchi Gram +: a a grappoli (Stafilococco) a a catenella (Streptococchi / Enterococchi) Cocchi Gram : Neisseria, Branhamella Bacilli Gram +: Listeria, Bacillus, Corinebatteri, Clostridium,... Bacilli Gram -: polimorfi (Haemophilus, Bacteroides) bacilli tozzi (Enterobatteri) bacilli più sottili, a coppie nel senso della lunghezza (Pseudomonas)

40 Esame L ESAME microscopico MICROSCOPICO Richiedere SEMPRE alla segnalazione telefonica della positivita un preliminare della colorazione di GRAM

41 L ESAME MICROSCOPICO Bloodstream Infections: A Trial of the Impact of Different Methods of Reporting Positive Blood Culture Results Emilio Bouza,1 Dolores Sousa,2 Patricia Mun oz,1 Marta Rodrı guez,cre ixems,1 Carlos Fron,1 and Juan Garcı a Lechuz1 1Division of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Hospital General Universitario Gregorio Maran o n, Universidad Complutense, Madrid, and 2Division of Infectious Diseases, Hospital Juan Canalejo, Corun a, Spain Ogni giorno perso per giungere alla diagnosi eziologica aumenta di 1/2 volte la probabilita di decesso del paziente La colorazione di Gram rappresenta uno strumento estremamente utile e può guidare la scelta per una tempestiva e mirata terapia antimicrobica che impatti favorevolmente sull oucome

42 Detection and Treatment of Bloodstream Infection: Laboratory Reporting and Antimicrobial Management Erik L. Munson,1 Daniel J. Diekema,1,2 Susan E. Beekmann,1 Kimberle C. Chapin,3 and Gary V. Doern1 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Jan. 2003, p Vol. 41, No /03/$ DOI: /JCM Copyright 2003, American Society for Microbiology. All Rights Reserved. * P< for therapy initiations P< 0.05 for therapy discontinuations Il laboratorio deve refertare il Gram di una emocoltura positiva.

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44 SOTTOCOLTURA

45 Impatto clinico

46 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 7: Treat infection, not contamination INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI giudizio di falsa positività Interpreting a Positive Blood Culture True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes pre-test probability patient risk factors prosthetic devices clinical evidence Coagulase-Negative S. aureus Staphylococci (CoNS) S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans post-test probability # positive / # cultures compare antibiograms compare genotypes Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7

47 INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI giudizio di falsa positività Con Emocoltura positiva da CoNS cominciate una terapia antibiotica? 1) SI 2) NO L identificazione di un CoNS da flacone positivo pone diversi problemi interpretativi

48 Casistica altamente suggestiva per considerare un CONS contaminante Valutazione numero di emocolture positive: 1. 1 emocoltura + seguita da emocolture neg; 2. 1 set di emocolture + su 2 ottenute simultaneamente; 3. 2 set di emocolture +, ma separati da un intervallo di tempo con piu di un set negativo; 4. solo un flacone pos (aerobio o anaerobio) di un set Valutazione tempo di positivizzazione

49 Aspetti clinici e laboratoristici proposti per aiutare il clinico o nella talora difficile interpretazione di un'emocoltura positiva, nel decidere se il microrganismo isolato dal sangue è da considerarsi patogeno o contaminante. l identificazione del microrganismo; il numero di set positivi di emocolture rispetto al numero di set prelevati; il tempo necessario per la rivelazione della crescita dal momento del ricevimento del campione in laboratorio; gli aspetti clinici quali la febbre, la leucocitosi, i risultati di indagini radiologiche;

50 Interpretazione dei risultati FALSI POSITIVI (flacone segnalato positivo con Gram negativo e sottocoltura negativa), possibili cause: 1. Volume di sangue in eccesso rispetto al brodo 2. Elevata conta leucocitaria nel campione FALSI NEGATIVI possibili cause: 1. Volume di sangue insufficiente rispetto al brodo 2. Terapia antibiotica in atto al momento del prelievo 3. Batteriemia causata da germi non comuni non rilevabili dai sistemi automatici (Gruppo HACEK, intracellulari, Germi con esigenze colturali diverse, etc)

51 INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI giudizio di falsa negatività In queste situazioni più che mai sono INDISPENSABILI notizie cliniche e anamnestiche al fine di poter utilizzare procedure alternative: Aumentare incubazione oltre il protocollo standard; Utilizzare terreni speciali INTERAGIRE CON IL Inoculare direttamente il sangue sui terreni di crescita LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA

52 The Surviving Sepsis Campaign Resuscitation Bundle

53 Lactate can help guide resuscitation We suggest guiding resuscitation to normalize lactate in patients with elevated lactate levels as a marker of tissue hypoperfusion. (Weak recommendation; low quality of evidence)

54 The Surviving Sepsis Campaign Resuscitation Bundle

55 Ricerca della sede di infezione

56 Ricerca della sede di infezione (VIE URINARIE) La spugna contiene agenti conservanti (acido borico e formato di sodio) al fine di mantenere la vitalita di eventuali microorganismi durante il trasporto al laboratorio. I campioni trasportati con Uriswab, grazie alla presenza di conservante, possono essere mantenuti a 4-8 C o alternativamente a temperatura ambiente (20-25 C) e vanno processati entro 48 ore dal prelievo.

57 Ricerca della sede di infezione (VIE URINARIE) ISTRUZIONI D USOD 1) Aprire il tappo a vite e rimuovere il tappo dal tubo senza toccare la spugna 2) Prelevare il campione immergendo la spugna per 10 secondi nel bicchiere sterile (non provvisto) contenente l urina emessa (Procedura A); o tenere la spugna sotto il getto di urina durante l emissione fino a saturazione della spugna (Procedura B). La spugna si autosatura per un quantitativo di 1-1,51 1,5 ml di urina. 3) Reinserire la spugna nel tubo e chiudere bene il tappo a vite. 4) Inviare il contenitore al laboratorio dopo aver registrato il nome del paziente sull'etichetta.

58 Ricerca della sede di infezione (TESSUTI MOLLI, ASCESSI, ESSUDATI)

59 NB: Nella Peritonite secondaria da comunità la ricerca mcrobiologica non è indicata isolati prevedibili e di norma sensibili In tutti gli altri casi: richiesta la ricerca microbiologica in quanto gli isolati e loro sensibilità non sono prevedibili Occorre escludere la presenza di miceti

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61 Pus ed Essudati raccolti in contenitori sterili meglio se piccoli e pieni per Limitare l esposizione all aria

62 Ricerca della sede di infezione (FERITE) Ricerca della sede di infezione (FERITE, BIOPSIE)

63 Ricerca della sede di infezione FERITE CHIUSE ED ASPIRATI Disinfettare ed Aspirare con ago e siringa Se fallisce, iniettare fisiologica sterile sottocute Ripetere aspirazione FERITE APERTE (FERITE, BIOPSIE) Prelevare tessuto infetto, non fibrina superficiale dalla base della ferita o dal margine di avanzamento della lesione Evitare sempre i tamponi se si può avere una biopsia o un aspirato NB:Alcuni batteri sembrano favorire la guarigione della ferita. Non è la presenza di batteri ma la loro interazione con il paziente che c determina la loro influenza sulla guarigione della ferita.

64 Ricerca della sede di infezione (FERITE, BIOPSIE) TESSUTI e BIOPSIE Prelevare tessuto sufficiente (3-4 mm ), evitando le aree necrotiche Trasporto: in Provette per trasporto anaerobi (se piccole) o Contenitori sterili (se grandi) NBOccorre evitare che il materiale si essichi, pertanto porre una garza sterile inumidita sul fondo del contenitore

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66 Ricerca della sede di infezione (LCR) Materiale distribuito su 3 provette: Valutazione biochimica Ricerca microbiologica per batteri comuni/lieviti (batterioscopico e colturale standard) Ricerca acidi nucleici virali In queste situazioni più che mai sono INDISPENSABILI notizie cliniche e anamnestiche al fine di poter utilizzare procedure alternative INTERAGIRE CON IL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA

67 CONCLUSIONE Emocoltura è una degli esami a più elevata valenza clinica eppure una delle indagini meno frequentemente richieste; La corretta valutazione della possibile sorgente di infezione aiuta nella scelta terapeutica più appropriata del paziente settico Necessario eseguire tutti i campionamenti microbiologici in maniera SAPIENTE in quanto molti sono i passaggi critici che ne possono ridurre l efficacial