AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA

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1 Pagina 1 di 12 INDICE 1. PREMESSA 2. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PIASTRINOPENIE 3. FORME DI PIASTRINOPENIE 4. APPROCCIO AL PAZIENTE PIASTRINOPENICO 5. ALGORITMO DELLE PIASTRINOPENIE 6. ARCHIVIAZIONE FASI NOME/COGNOME FUNZIONI FIRMA DATA Dott. Mario D Amico Dott.ssa Beatrice Rosaia Dott. Aldo Casani Dott. Maurizio Dal Maso Resp. SSD Percorsi Assistenziali Dirigente Medico U.O. Medicina Generale Direttore Dipartimento Area Medica Direttore Sanitario Aziendale

2 Pagina 2 di PREMESSA Si definisce piastrinopenia quella condizione clinica in cui la conta periferica delle piastrine è minore di pts/mmc. La piastrinopenia può essere: - Lieve se la conta piastrinica è maggiore di /mmc; - Moderata se la conta piastrinica è tra e /mmc; - Severa se la conta piastrinica è minore di /mmc. Nella pratica clinica il riscontro di piastrinopenia è comune e spesso casuale e solo in una piccola percentuale di casi è rilevata dopo sanguinamento o dopo eventi tromboembolici. Dal punto di vista epidemiologico 1/3 di tutte le consulenze di ematologia clinica in ambito ospedaliero sono per un problema di piastrinopenia, dal 5 al 10% di tutti i pazienti ospedalizzati sono piastrinopenici ed il numero sale al 35% all interno delle Terapie Intensive; un paziente piastrinopenico ha un tasso di mortalità due volte maggiore rispetto ad un paziente che non lo è. Siti di sanguinamento della piastrinopenia: a) Cute e membrane mucose (petecchie, ecchimosi, vesciche emorragiche, sanguinamento gengivale ed epistassi); b) Menorragia; c) Sanguinamento gastro intestinale; d) Emorragia intracranica. 2. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PIASTRINOPENIE 1) PSEUDOPIASTRINOPENIE 2) PIASTRINOPENIE CONGENITE 3) PIASTRINOPENIE ACQUISITE a) Da ipersequestro (ipersplenismo); b) Diminuita produzione (neoplasie, farmaci citotossici, virus, anemia megaloblastica); c) Aumentata distruzione: - Immunomediata (porpora trombocitopenica autoimmune, farmaci, post trasfusionale, malattie autoimmuni, malattie linfoproliferative, HIV); - Non immunomediata (porpora trombotica trombocitopenica, coagulazione intravascolare disseminata, eclampsia).

3 Pagina 3 di 12 PSEUDOPIASTRINOPENIE E una riduzione del conteggio piastrinico che avviene esclusivamente in vitro per a) Agglutinazione piastrinica da agglutinine EDTA dipendenti; b) Crioagglutinine; c) Indaginosità del prelievo. PIASTRINOPENIE CONGENITE - Sindrome di Wiskott Aldrich: eczema, sindrome emorragica infezioni respiratorie; - Trombocitopenia con assenza del radio (TAR): anomalie ossee, cardiache e renali; - Sindrome di Kasabath-Merritt (trombocitopenia con emangioma cavernoso): emangiomi cavernosi di arti, tronco, visceri addominali e CID; - Anemia di Fanconi: mielodisplasia, leucemia mieloide acuta - Sindrome di Bernard-Soulier: manifestazioni emorragiche; - Anomalia di May Hegglin: manifestazioni emorragiche - Trombocitopenia amegacariocitica: manifestazioni emorragiche, progressione in mielodisplasia, leucemia Sintomatologia: Esordio nella prima infanzia e storia familiare di piastrinopenia e sanguinamento mucocutaneo. PIASTRINOPENIE ACQUISITE 1) PIASTRINOPENIE DA IPERSEQUESTRO - Sequestro splenico: ipersplenismo, splenomegalia dove possono essere sequestrate fino al 90% delle piastrine; - Ipotermia (T < 35 C): marginalizzazione delle piastrine nei distretti microcircolatori; - Alterata distribuzione da diluizione nelle emotrasfusioni massive. 2) PIASTRINOPENIE DA DIMINUITA PRODUZIONE - Danno midollare: Aplasia midollare, Malattie linfoproliferative, Infiltrazione midollare o farmaci citotossici, Virus (Epstein Barr, Cytomegalovirus, Varicella, Rosolia, Parvovirus), Radioterapia;

4 Pagina 4 di 12 - Produzione inefficace: Anemia megaloblastica (deficit di vit B12 e/o acido folico). 3) PIASTRINOPENIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE MECCANISMI IMMUNOLOGICI Piastrinopenie da iperconsumo immunomediato Da Autoanticorpi ITP (Porpora Trombocitopenica Immune) PIASTRINOPENIE AUTOIMMUNI SECONDARIE - Da Farmaci (Chinidina, Chinino, Sulfonamidi, Sali D Oro, Antibiotici - Vancomicina etc-, Anticonvulsivanti, Eparina ecc ); - Linfomi e altri disordini linfoproliferativi; - Malattie autoimmuni: collagenopatie, LES, tiroiditi; - S. da anticorpi antifosfolipidi; - Sindrome di Evans; - Infezioni (HIV, Rosolia, HCV, HBV, CMV, Lyme disease ). Da Alloanticorpi - Porpora Post-trasfusionale; - Piastrinopenia Alloimmune Neonatale Associata con ITP Materna. MECCANISMI NON IMMUNOLOGICI Piastrinopenia da iperconsumo su base non Immunologica a) Coagulazione intravascolare disseminata (CID); b) Anemie emolitiche microangiopatiche trombotiche: - Sindrome di Moskowitz (TTP); - Sindrome uremico-emolitica (HUS); - Eclampsia; - Sindrome HELLP.

5 Pagina 5 di FORME DI PIASTRINOPENIE PIU FREQUENTI: PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNE (MORBO DI WERLHOF) È la più frequente delle malattie emorragiche. Colpisce prevalentemente soggetti di età giovane, tra i 20 e i 40 anni, con netta prevalenza per il sesso femminile (rapporto maschi/femmine = 3:1) che dopo i 60 anni diventa simile nei due sessi. Piastrinopenia isolata, non associata ad altre condizioni cliniche evidenti o ad altre cause dipiastrinopenia. La diagnosi è una diagnosi di esclusione di altre cause di piastrinopenia isolata. Il quadro clinico può essere caratterizzato all esordio da nessun sintomo o da modeste manifestazioni emorragiche cutaneo-mucose (porpora, gengivorragia, epistassi, metrorragie). L esordio con emorragie gravi (emorragie cerebrali) è infrequente. Nonostante la milza sia la sede di distruzione delle piastrine, tipicamente in questa patologia non è presente splenomegalia. Nel bambino l insorgenza di porpora trombocitopenica idiopatica è secondaria a infezioni virali; il decorso è acuto e nella maggior parte dei casi è autolimitante: il 60% dei casi guarisce in 6 settimane, il 90% entro 6 mesi. Nell adulto la forma acuta è meno frequente; più tipicamente il decorso è cronico, con netta prevalenza del sesso femminile. Criteri di valutazione di una ITP - Piastrinopenia con piastrine di normali dimensioni; - GR di numero e morfologia normale; - Leucociti di numero e morfologia normale; - Splenomegalia rara. Gestione dell ITP La maggioranza dei pazienti con ITP non presenta un significativo sanguinamento Clinico. Il rischio di sanguinamento intracranico va dallo 0.1 a meno dell 1%. I pazienti che presentano epistassi o sanguinamento gengivale sono a rischio aumentato di sanguinamenti maggiori.

6 Pagina 6 di 12 Nei pazienti asintomatici con conta piastrinica maggiore di /mmc è ragionevole solo l osservazione. Terapia di prima linea dell ITP Terapia steroidea Prednisone da 0.5 a 2 mg/kg/day con terapia a scalare dopo la risposta in 2-3 mesi Desametasone 40 mg/day x 4 giorni; Anticorpi: IVIG 1 gr/day x 2 giorni (0.4 g/_ kg/day per 5 giorni) Anti-D mcg/kg IV x 1 Terapia di seconda linea dell ITP Splenectomia Rituximab (Ac anti CD20 espresso dalle cellule B) Agonisti del recettore della Trombopoietina Farmaci immunosoppressivi (Ciclofosfamide, Azatioprina) Osservazione PIASTRINOPENIA IN GRAVIDANZA Valori piastrinici fisiologicamente ridotti in gravidanza per emodiluizione (nel 95% dei casi tra 100 e Pts/mmc) Piastrinopenia gestazionale Piastrine > , prevalente nel 3 trimestre, non associata con piastrinopenia fetale, regredisce dopo la gravidanza, non aumenta il rischio emorragico PIASTRINOPENIA DA EPARINA (HIT) Effetto collaterale immuno-mediato dell eparina che paradossalmente incrementa il rischio di trombosi nonostante la severa piastrinopenia Provocata dalla comparsa di anticorpi di classe IgG diretti contro il complesso multimolecolare tra PF4 (Platelet Factor 4) ed eparina Diagnosi di HIT Sospetto Clinico Stop eparina anche nei pazienti senza trombosi Test per la ricerca degli anticorpi HIT-correlati Ecodoppler arti inferiori per escludere TVP Non iniziare un antagonista della vit. K (VKA) -se già introdotto prima della diagnosi riconvertire con vit. K Non infondere concentrati piastrinici se non necessario per gestire emorragie gravi

7 Pagina 7 di 12 Terapia della HIT Iniziare un anticoagulante alternativo non eparinico per l alto rischio di trombosi sintomatica: inibitore diretto della trombina (direct thrombin inhibitor, DTI): Argatroban o Lepirudina (Refludan ) Trattare con DTI finchè la conta piastrinica si normalizza e a questo punto si può iniziare l anticoagulazione con Coumadin Fondaparinux (Arixtra) rappresenta una buona alternativa per la profilassi della TVP in pazienti con pregressa HIT PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (SINDROME DI MOSKOWITZ) PTT. E caratterizzata da una grave microangiopatia trombotica con trombocitopenia, anemia emolitica Coombs negativa e sintomatologia ischemica conseguente alla formazione di trombi piastrinici. Manifestazioni cliniche e laboratoristiche della PTT - Trombocitopenia severa ed anemia emolitica con uno o piu Globuli Rossi frammentati allo striscio periferico - Manifestazioni neurologiche - Dolore addominale - Febbre - Disordini renali (si presentano in una minor percentuale di pazienti) - La piastrinopenia varia dalle alle /pts/mmc - LDH elevato - Gli esami di funzionalità coagulativa sono inizialmente normali Tipi di PTT - Familiare cronica recidivante - Acquisita idiopatica - Da farmaci (Ticlopidina, Clopidogrel) - Angiopatie Trombotiche che mimano la PTT (Mitomycin, cyclosporine, tacrolimus, chinino, Chemioterapia, gemcitabina, Trapianto di Midollo e di organi solidi) Terapia della PTT Infusione di FFP 30 cc/kg/die finché non si è pronti per il plasma exchange

8 Pagina 8 di 12 Plasma exchange giornaliero o con FFP (plasma fresco congelato) o con FFP criodepleto Steroidi (Prednisone 1 mg/kg/die) Piastrine solo se assolutamente necessario 4. APPROCCIO AL PAZIENTE PIASTRINOPENICO: Anamnesi: Familiare: diatesi emorragica, piastrinopenia o malattie autoimmuni : forme congenite o immuni. Fisiologica: sesso femminile: piastrinopenie immuni, TMA (microngiopatia trombotica); sesso femminile: alterazioni ciclo mestruale, meno-metrorragie; gravidanza: piastrinopenie immuni, gravidiche, TMA; gravidanza, poliabortività : APS (malattia autoimmune); età neonatale: forme alloimmuni; età pediatrica: forme congenite, post-virali o vaccinali, leucemie; anziani: forme linfoproliferative, farmaci, mielodisplasie; nazionalità e provenienza: forme virali, batteriche, parassitarie; oliguria, aumento ponderale, urine ipercromiche :TMA, PNH (emoglobinuria parossistica notturna); potus, abitudini sessuali, tossicodipendenza, pregresse trasfusioni: forme secondarie a HCV, HIV; recente vaccino rosolia: postvaccinale. Farmacologica: eparine, anti IIb-IIIa, sulfamidici, barbiturici, antiaritmici, chemioterapici farmacomediata; anticoagulanti, antiaggreganti aumento del rischio emorragico. Patologica: diatesi emorragica sanguinamenti post-chirurgici, ematuria, melena, cefalea, epistassi, petecchie etc.; infezioni in atto : vie respiratorie, vie urinarie, etc.; recente chemioterapia e/o radioterapia, neoplasie metatastatiche CID, forme farmacomediate. Esame obiettivo: febbre sepsi, TTP, leucemie, malattie linfoproliferative; ittero TMA;

9 Pagina 9 di 12 edema insufficienza renale acuta da TMA; esantemi infezioni virali; segni di sanguinamento: muco-cutanei, epistassi, tratto gastroenterico, SNC, vie urinarie e retroperitoneo; la presenza di petecchie palatine è indice di gravità della piastrinopenia; segni di trombosi venosa o arteriosa CAPS, HIT; segni di interessamento neurologico emorragia a carico del SNC o TTP; linfoadenomegalia e splenomegalia sindromi linfoproliferative, leucemie. Test diagnostici: Prelievo in citrato ed EDTA per escludere le forme spurie Esami di laboratorio: emocromo con formula, reticolociti, PT-INR, aptt, antitrombina III, fibrinogeno, d-dimero, aptoglobina, LDH, urea, creatinina, ionemia, enzimi epatici, bilirubina, test di Coombs diretto (se c è associata anemia); Striscio di sangue periferico: permette di confermare la presenza di piastrinopenia e fornisce informazioni sulla morfologia di tutti i componenti ematici. Biopsia osteomidollare (esame da eseguire a cura dello specialista ematologo): indicata in presenza di forte sospetto clinico di disordine midollare primitivo. ECG: identifica la presenza di sofferenza ischemica del miocardio in caso di TMA, CAPS o HIT: Rx torace: esclude la presenza di focolai broncopneumonici associati o marcate linfoadenomegalie mediastiniche; TAC cerebrale: da eseguire in presenza di sintomatologia a carico del SNC; Ecodoppler venoso-arterioso arti: nel sospetto di HIT o APS.

10 Pagina 10 di ALGORITMO DELLE PIASTRINOPENIE

11 Pagina 11 di 12 PIASTRINOPENIE IN AMBITO NON SPECIALISTICO 1. raccolta accurata dell anamnesi familiare, patologica remota e prossima 2. esame obiettivo: ricerca di linfoadenopatie, organomegalie, segni di emorragia ed alterazioni neurologiche 3. eseguire esame emocromo in provetta di EDTA e CITRATO, LDH, profilo coagulativo completo (PT/PTT/fibrinogeno e AT), creatinina. 4. richiedere esame citomorfologico di sangue periferico Paziente con piastrinopenia associata a leucopenia, leucocitosi, anemia e/o alterazione della coagulazione, Paziente con piastrinopenia associata a manifestazioni emorragiche Paziente con conta piastrinica inferiore a 50 x 10 3 /µl, RICOVERO Paziente con conta piastrinica compresa tra 50 e 150 x 10 3 /µl, in assenza di manifestazioni emorragiche VISITA SPECIALISTICA AMBULATORIALE EMATOLOGICA

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