L accuratezza della diagnosi istologica. I risultati del gruppo dei patologi dello studio NTCC. P. Dalla Palma
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1 L accuratezza della diagnosi istologica. I risultati del gruppo dei patologi dello studio NTCC P. Dalla Palma
2 Gruppo patologi NTCC Torino: Ghiringhello B. Verona- Padova: Gilioli E., Lestani M., Onnis GL. Trento: Aldovini D., Emilia Romagna: Aldi M., Casadei GP., Collina G., Galanti G. Firenze: Buccoliero A.M., Taddei GL., Viterbo: Gomes V. Segreteria/coordinatori: Giubilato P., Giorgi Rossi P., Ronco G., Dalla Palma P.
3 Massima Lo scopo principale dello screening cervicale è quello di identificare le donne con lesione intraepiteliale di alto grado (CIN2+) che necessitano di un trattamento, mentre per quelle con diagnosi istologica meno grave (CIN1-), che spesso hanno una regressione spontanea della malattia, è sufficiente il controllo citologico o, come si usa fare per lo più in Italia, quello colposcopico.
4 Metodologia Usata Il responsabile del Centro di Provenienza per ogni esame istologico ( biopsia, currettage, cono, pezzo operatorio) sceglie il preparato più rappresentativo in E.E. Ciascun caso viene rivisto da due altri Patologi a rotazione degli altri centri e per ogni caso viene scelta la diagnosi peggiore.
5 La classificazione Ogni caso viene classificato in 5 categorie (nel caso di più biopsie viene scelta la diagnosi peggiore): 1. negativo o infiammatorio; 2. CIN1; 3. CIN2; 4. CIN3; 5. Ca invasivo ( squamoso o adenocarcinoma). Dopo la prima revisione i casi vengono suddivisi in 5 categorie: 1. Perfetta concordanza; 2. Discordanza minore con diagnosi al massimo CIN1-; 3. Discordanza minore con diagnosi tutte CIN2 o CIN3; 4. Discordanza maggiore con almeno una diagnosi di CIN1- e almeno una di CIN2+; 5. Almeno una diagnosi di carcinoma invasivo. Per le categorie 2 e 3 viene scelta la diagnosi di maggioranza (2 vs 1) Per le categorie 4 e 5 viene fatta una seconda revisione al microscopio multitesta. La diagnosi viene raggiunta per consenso unanime dopo discussione o a maggioranza. I risultati finali vengono usati per le finalità dello studio NTCC e viene data contemporaneamente comunicazione al Patologo originario del caso che però non ha obbligo di emendare la diagnosi.
6 La casistica Allo studio sono interessate circa donne divise in due fasi ( ) con protocolli diversi cui partecipavano 10 A.P. diverse. Le diagnosi istologiche sono fatte nel Centro d origine conoscendo il risultato citologico ( spesso del test HPV) e della colposcopia mentre durante la revisione è nota solamente l età della paziente.
7 K = Neg/CIN1 vs CIN2+ kappa overall IC A 0, ,77) B 0, ,77) C 0, ,78) D 0, ,73) E 0, ,61) F 0, ,82) G 0, ,75) H 0, ,77) I 0, ,84) Tutti 0, ,73) Chi quadro eterogeneità 33,12 36df p>0,60
8 K= Neg/CIN1 vs CIN2+ B C D E F G H I A 0, ,90) 32 0, ,97) 29 0, ,71) 30 0, ,97) N 0,77-1,01) =30 0, ,95) 25 0, (-0, ,81) 11 0, , 37 98) B 0, ,95) ,77 0,98) 36 0, ,75) 27 0, ,87) 37 0, ,93) 30 ( 0,1 0,60 4-0,05) 10 0, ,98) 31 C 0, ,91) 39 0, 0, ) 27 0, ,01) 30 0, ,86) 39 1(1-1) 15 (0 0,55,28-0,82) 37 D 0, ,97) 32 0, , 30 01) (-0 0,20,22-0,62) 20 0,2 (-0,08-5 0,58) ,65 7-0,94) 23 E 0, ,85) 34 (0 0,71,50-0,92) 43 0, ,08) ,85 5-1,05) 28 F 0, ,95) 38 0, ,21) 10 0, ,01) 27 G 0,46 (-0,07-0,99) 7 4 0,71 9-0,94) 37 H 0, ,11) 16 I
9 Test di McNemar B C D E F G H I A 0,10 0,32 0,74 1,00 0,08 0,0455 0,32 0,32 B 0,65 0,32 1,00 0,71 0,65 0,16 0,32 C 0,0143 0,65 0,56 0,26 1,00 0,48 D 0,32 0,56 0,48 0,0253 0,0455 E 0,0588 0,10 1,00 1,00 F 0,65 0,32 0,0833 G 0,16 0,0253 H 0,32
10 K= >CIN3 vs <CIN3 kappa overall A 0, ,69) B 0, ,64) C 0, ,69) D 0, ,66) E 0, ,66) F 0, ,79) G 0, ,69) H 0, ,64) I 0, ,73) Tutti 0, ,63) IC Chi quadro eterogeneità 28,94 36df p>0,79
11 B C D E F G H I A 0,25 (-0,15-0,64) 32 0, ,92) 29 0,26 (-0,24-0,77) ,44 2-0,86) ,71 3-1,09) 30 0, ,96) 25 (0 0,62,18-1,06) 11 (0 0,77,47-1,07) 37 B 0, ,01) 39 0, ,91) 36 (-0, 0, ,79) 27 (-0,0 0,38 5-0,80) 37 0, , 3 95) 0 (-0 0,41,18-1,00) 10 0, ,83) 1 C 0,33 (-0,01-0,67) 39 0, ,00) 27 0, ,09) 30 0,44 (-0,01-0,90) ,61 4-0,97) N 0,54-0,93) =37 D 0, ,08) ,84 3-1,14) 30 (-0,01 N 0,48-0,98) =20 0,2 (-0,08-5 0,58) 12 0,2 (-0, ,77) 3 E 0, ,95) 34 0, ,97) ,51 4-0,99) ,62 8-0,96) 28 F 0, ,75) ,60 4-1,05) N 0,81-1,06) =27 G 0, ,22) 7 (-0,07 N 0,37-0,81) =37 H 0, ,84) 16 I K=>CIN3 vs <CIN3
12 Test di McNemar B C D E F G H I A 0,74 1,00 0,37 0,16 0,18 0,65 1,00 0,10 B 1,00 0,74 0,76 0,53 0,32 0,0455 0,32 C 0,37 1,00 0,65 0,37 0,08 0,20 D 0,41 0,32 0,74 1,00 0,10 E 0,01 0,48 0,65 1,00 F 0,76 0,56 0,65 G 0,56 0,0578 H 0,0833 I
13 K= CIN2 vs Diverso da CIN2 kappa overall A 0, ,30) B 0, ,46) C 0, ,52) D 0, ,47) E 0,10 (-0,01-0,21) F 0, ,36) G 0, ,33) I 0, ,49) H -0,15 (-0,25-0,04) Tutti 0, ,25) Tutti meno H 0, ,39) Chi quadro eterogeneità 90,36 36df p<0,001 lc
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16 Problematiche aperte Cos è il CIN2? Vanno trattati tutti come i CIN3? O si potrebbe configurare un sovratrattamento? E importante sapere se questi casi sono HPV+ e quanti guariranno spontaneamente? Vi è un ruolo per il triage con il MIB-1 o la P16? E importante in questi casi conoscere l età?
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18 Neoplasia cervicale intraepiteliale CIN1 è la manifestazione di una recente infezione da HPV che è necessaria ma non sufficiente per provocare il cancro. La maggior parte regredisce in 1-2 anni. CIN3 è il precursore più avanzato di carcinoma anche se non sempre tale progressione avviene in breve tempo ed è inevitabile. CIN2 è più ambiguo, meno riproducibile e rappresenta uno stato intermedio tra un infezione da HPV e il vero precursore del carcinoma (CIN3). Forse non esiste come entità ed è un imprecisione della diagnosi istologica legata magari a una inadeguatezza della colposcopia. Il CIN3 è associato con HPV in percentuale più elevata del CIN2 (94% vs 72%) ed è maggiormente correlato con una citologia HSIL.
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20 CIN2 Il modello infezione HPV (persistenza, progressione a CIN3 e ca invasivo) riflette più la realtà che quello puro morfologico da normale->atipia->cin1->2->3->carcinoma invasivo perché manca l evidenza che il CIN2 sia una vera entità biologica. Bisogna tenere presente che molte donne con diagnosi istologica di CIN2 hanno un infezione destinata a guarire spontaneamente almeno il 40% nello studio ALTS (donne molto giovani!). Esistono però CIN3 (classificati erroneamente come CIN2) che se non trattati andrebbero persi (vale però anche il contrario come da nostro lavoro). Perciò trattare i CIN2 specialmente delle più giovani mirando a preservare la fertilità (uso vaccino terapeutico?).
21 The Risk of False-Positive Histology According to the Reason for Colposcopy Referral in Cervical Cancer Screening
22 The Risk of False-Positive Histology According to the Reason for Colposcopy Referral in Cervical Cancer Screening I casi con diagnosi bioptica (pretrattamento) di CIN2+ che sono stati down-gradati dai revisori rappresentano la PROBABILITA di un SOVRATRATTAMENTO. Si può inoltre considerare la sensibilità e la specificità della diagnosi originaria pretattamento vs quella della revisione. La sensibilità per diagnosi istologica di CIN2+ è 82,5% e la specificità è 97,9%.
23 The Risk of False-Positive Histology According to the Reason for Colposcopy Referral in Cervical Cancer Screening Casi up-gradati: Da CIN1 a CIN2+ ->8,1% con PPV ->92% Casi down-gradati Da CIN2+ a CIN1- ->14,9% con PPV ->85%
24 The Risk of False-Positive Histology According to the Reason for Colposcopy Referral in Cervical Cancer Screening Conoscendo i risultati delle citologia e del test HPV precedenti alla colposcopia è inoltre possibile valutare l associazione tra il valore predittivo positivo delle singole categorie diagnostiche e la probabilità di risultati istologici falsamente positivi. La probabilità di un sovratrattamento è del 27% per le donne con diagnosi di ASCUS e del 8% per quelle con diagnosi di LSIL+. Considerando anche il test HPV tale probabilità è del 10% per le donne HPV+ e Citologia + (ASCUS+) e del 16% per quelle con solo HPV+ e Citologia-. Infine la maggior probabilità (67%) di una diagnosi istologica falsamente positiva di CIN2+ si ha nei casi con precedente citologia ASCUS+ se il test HPV è contemporaneamente negativo.
25 The Risk of False-Positive Histology According to the Reason for Colposcopy Referral in Cervical Cancer Screening E più conveniente in termini di PPV per CIN2+ inviare alla colposcopia le donne con ASCUS solo quando queste siano anche HPV+ (TRIAGE!!). Anche se la sensibilità e la specificità statistica dei diversi gruppi non sono influenzate dalla conoscenza della ragione per cui era stata fatta la colposcopia ( cito+, HPV+ o entrambi i test+) nel singolo caso di fronte ad una diagnosi incerta la scelta finale del patologo originario tiene conto di tali dati a Lui noti: vi sono stati infatti più casi downgradati che up-gradati. Le cause maggiori di sovra-valutazione sono la metaplasia squamosa immatura e l atrofia ( in tali casi la p16 e la ripetizione dopo trattamento estrogenico potrebbero risultare utili).
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28 K Neg/CIN1 vs CIN2+ kappa overall IC Bologna 0, ,77) Firenze 0, ,77) Imola 0, ,78) Padova 0, ,73) Ravenna 0, ,61) Trento 0, ,82) Torino 0, ,75) Verona 0, ,77) Viterbo 0, ,84) Tutti 0, ,73) Chi quadro eterogeneità 33,12 36df p<0,001
29 K Neg/CIN1 vs CIN2+ Firenze Imola Padova Ravenn a Trento Torino Verona Viterbo Bologna 0, ,90) 32 0, ,97) 29 0, ,71) 30 0, ,97) N,77-1,01) =30 0, ,95) 25 0, (-0, ,81) 11 0, , 37 98) Firenze 0, ,95) ,77 0,98) 36 0, ,75) 27 0, ,87) 37 0, ,93) 30 ( 0,1 0,60 4-0,05) 10 0, ,98) 31 Imola 0, ,91) 39 0, 0, ) 27 0, ,01) 30 0, ,86) 39 1(1-1) 15 (0 0,55,28-0,82) 37 Padova 0, ,97) 32 0, , 30 01) (-0 0,20,22-0,62) 20 0,2 (-0,08-5 0,58) ,65 7-0,94) 23 Ravenna 0, ,85) 34 (0 0,71,50-0,92) 43 0, ,08) ,85 5-1,05) 28 Trento 0, ,95) 38 0, ,21) 10 0, ,01) 27 Torino 0,46 (-0,07-0,99) 7 4 0,71 9-0,94) 37 Verona 0, ,11) 16 Viterbo
30 Test di McNemar Firenze Imola Padova Ravenn a Trento Torino Verona Viterbo Bologna 0,10 0,32 0,74 1,00 0,08 0,0455 0,32 0,32 Firenze 0,65 0,32 1,00 0,71 0,65 0,16 0,32 Imola 0,0143 0,65 0,56 0,26 0,48 Padova 0,32 0,56 0,48 0,0253 0,0455 Ravenna 0,0588 0,10 1,00 1,00 Trento 0,65 0,32 0,0833 Torino 0,16 0,0253 Verona 0,32
31 kappa overall IC Bologna 0, ,69) Firenze 0, ,64) Imola 0, ,69) Padova 0, ,66) Ravenna 0, ,66) Trento 0, ,79) Torino 0, ,69) Verona 0, ,64) Viterbo 0, ,73) Tutti 0, ,63) Chi quadro eterogeneità 28,94 36df p<0,001
32 K >=CIN3 vs C I N 3 + Firenze Im ola Padova Ravenn a Trento Torino Verona Viterbo Bologna 0,25 (-0,15-0,64) 32 2) 29 0, ,9 0,26 (-0,24-0,77) 30 0,4 0 0, ) 7 0, ,09) 30 0, ,96) 25 (0 0,62,18-1,06) 11 (0 0,77,47-1,07) 37 Firenze 0, ,0 1) 39 0, 0, ) 36 0,34 (-0,12-0,79) 27 0, (-0, ,80) 37 0, , 3 95) 0 (-0 0,41,18-1,00) 10 0, ,83) 1 Imola 0,33 (-0,01-0,67) 39 0, ,00) 27 0, ,09) 0 0,44 (-0,01-0,90) ,61 4-0,97) N 0,54-0,93) =37 Padova 0, ,08) 32 0, ,14) 30 (-0,01 N 0,48-0,98) =20 0,2 (-0,08-5 0,58) 12 0,2 (-0, ,77) 3 Ravenna 0, ,95) 34 0, ,97) ,51 4-0,99) ,62 8-0,96) 28 Trento 0, ,75) ,60 4-1,05) N 0,81-1,06) =27 Torino 0, ,22) 7 (-0,07 N 0,37-0,81) =37 Verona 0, ,84) 16
33 Test di McNemar Firenze Imola Padova Ravenna Trento Torino Verona Viterbo Bologna 0,74 1,00 0,37 0,16 0,18 0,65 1,00 0,10 Firenze 1,00 0,74 0,76 0,53 0,32 0,0455 0,32 Imola 0,37 1,00 0,65 0,37 0,08 0,20 Padova 0,41 0,32 0,74 1,00 0,10 Ravenna 0,01 0,48 0,65 1,00 Trento 0,76 0,56 0,65 Torino 0,56 0,0578 Verona 0,0833 Viterbo
34 K=CIN2vsdiv CIN2+ kappa overall lc Bologna 0, ,30) Firenze 0, ,46) Imola 0, ,52) Padova 0, ,47) Ravenna 0,10 (-0,01-0,21) Trento 0, ,36) Torino 0, ,33) Verona -0,15 (-0,25-0,04) Tutti 0, ,25) Tutti meno Verona 0, ,39) Chi quadro eterogeneità 90,36 36df p>0,001
35 Firenze Imola Padova Ravenna Trento Torino Verona Viterbo Bologna 0, ,70) 32 0, ,81) 29 0,11 (-0,25-0,47) 30 0,05 (-0,30 0, ) 0 0,45 6-0,84) 30 0,8 0, ) 25-0,2 (-0,4 0, ) 1 0, ,85) 7 Firenze 0, ,87) 39 0, ,75) 36 (-0 N 0,06,32-0,44) =27 (-0 0,32,02-0,65) 37 0,13 (-0,24-0,50) ,28 (-0,08-0,64) 31 Imola 0,18 (-0,16-0,52) 39 0,36 (-0,06 0, ) 0, ,92) 30 (-0 N 0,18,16-0,52) =39 0,33 (-0,17-0,83) 15 0, ,65) 37 - Padova 0, ,82) 32 0, ,93) 0 (-0, 0,4 0, ) ,1 0,56 1-0) 12 0, , 23 77) Ravenna 0,21 (-0,07-0,49) ,76) 43 0, (-0 0,,21,40-01) 14 0,13 (-0,31-0 2,56) 8 Trento 0,23 (-0,11-0,57) 38-0,1 (-0,3 0, ) 0 0, ,87) 27 Torino -0,24 (-0,57-0,10) 7 0,2 (-0, ,61) 7 Verona 0,33 (-0,17-0,84) 16 Viterbo K=CIN2vsdiv CIN2+
36 Test di McNemar Firenze Imola Padova Ravenna Trento Torino Verona Viterbo Bologna 0,0253 0,32 0,32 0,05 1,00 0,08 0,16 0,16 Firenze 0,56 0,18 0,65 0,18 0,32 0,16 0,0253 Imola 0,32 0,56 1,00 1,00 0,08 0,32 Padova 1,00 0,32 0,56 0,03 1,00 Ravenna 0,0455 0,32 0,56 1,00 Trento 1,00 0,16 0,16 Torino 0,32 0,65 Verona 0,0455
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