CHIRURGIA DEL COLON-

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1 NUOVE TECNICHE IN CHIRURGIA DEL COLON- RETTO Marco AMISANO S.C. Chirurgia Generale Ospedale S. Spirito Casale Monferrato

2 Il CRC in Italia: - 13% dei tumori diagnosticati ogni anno - Terza neoplasia nei maschi - Seconda neoplasia nelle donne - Nel 2016: nuovi casi ( k retto) - Seconda causa di morte per neoplasia

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4 Tumor

5 Nodes

6 Metastasis

7 Stadiazione TC Torace+Addome con mdc Colonscopia virtuale CEA, CA 19-9

8 Stadiazione Esami di II livello RM Epatica con mdc epatospecifico (se TC sospetta per secondarismi epatici) PET (Riservata a casi specifici: mts epatiche o mts polmonari potenzialmente resecabili)

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10 Emicolectomia destra Legatura all origine di: - Arteria e vena ileo-ceco-colica - Arteria e vena colica destra

11 CME (Complete Mesocolon Excision) W. Hohenberger et al. Colorectal Disease 2009 Principi - Preservazione del piano mesocolico mediante dissezione anatomica del piano parietale (Cit.: Turning embryology back!!!) - Dissezione linfonodale regionale e centrale con legatura all origine dei vasi.

12 CME (Complete Mesocolon Excision)

13 CME (Complete Mesocolon Excision)

14 CME (Complete Mesocolon Excision)

15 CME (Complete Mesocolon Excision)

16 Emicolectomia sinistra Legatura all origine di: - AMI (all origine dall aorta) - VMI (a livello del Treitz)

17 La laparoscopia Agli albori uso prevalentemente ginecologico 1972 Philippe Mouret risolve un occlusione da briglia 1981 Kurt Semm prima appendicectomia laparoscopica 1987 Philippe Mouret prima colecistectomia laparoscopica 1990 prima colecistectomia laparoscopica in Italia

18 Riduzione delle perdite ematiche intraoperatorie Precoce ripresa della funzione intestinale Minore richiesta di analgesici Ricoveri più brevi Radicalità oncologica sovrapponibile Morbilità e mortalità sovrapponibile

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20 14 RCT 3258 pz

21 La laparoscopia Emicolectomia destra: trocar - Laparotomia di servizio (mediano/trasverso) Emicolectomia sinistra: trocar - Laparotomia di servizio (Pfannestiel)

22 SILS Single Incision Laparoscopic Surgery Tecnica che prevede l utilizzo di un singolo trocar di solito posizionato a livello ombelicale.

23 SILS Single Incision Laparoscopic Surgery Risultati sovrapponibili in termini di: - Durata dell intervento - Tasso di conversione - Mortalità - Morbilità - Tassi di reintervento OS e DFS sovrapponibili ma attualmente con F-U brevi Riduzione del dolore postoperatorio Cosmesi (Ancora da dimostrare)

24 Chirurgia Robotica Visione steroscopica (3D) Controllo soggettivo dell ottica Dissezione più precisa Assenza di tremore Ergonomia Costi elevati

25 Minore tasso di conversione Minor tasso di lesioni nervose Tempo operatorio più lungo Risultati oncologici e funzionali sovrapponibili Chirurgia Robotica

26 IL RETTO

27 Anatomia

28 Innervazione 1. Plesso ipogastrio superiore; 2 plesso presacrale; 3. nervi ipogastrici o pelvici; 4. plesso ipogastrico inferiore.

29 Tumor/Nodes/Metastasis

30 pt1 Classificazione di Haggitt (Gastroenterology 1985) Classificazione di Kikuchi (Dis Colon Rectum 1995)

31 pt1 Classificazione di Parigi Lesione polipoide peduncolata (0-Ip), Lesione polipoide sessile (0-Is) Pattern misto peduncolato/sessile (0-Isp). Lesioni non polipoidi: - lievemente rilevata (0-IIa), 2.5 mm sul livello della mucosa - completamente piatto (0-IIb) - Lievemente depresso (0-IIc). - Tipo misto Il tipo 0-IIa e 0-IIb possono progredire in lesioni polipoidi o LST (laterally spreading tumours). [Le lesioni LST sono di almeno 10 mm di diametro e si estendono tipicamente lateralmente e circonferenzialmente più che verticalmente nella parete colica] Pragmatic classification of superficial neoplastic colorectal lesions Lambert R et al Gastrointestinal Endoscopy 2009

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33 Stadiazione The only advantage of ERUS over MRI is the possibility of assessing T1 tumors that could be treated by transanal endoscopic microsurgery.

34 Stadiazione

35 Stadiazione Invasione organi Contigui. Fascia mesorettale Distanza dal m.a./sfinteri Linfoadenopatie

36 Stadiazione 241 Pz Scarsa accuratezza nel determinare l N+

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41 Definizione ERC (Early Rectal Cancer): Tumore del retto con buone caratteristiche prognostiche e che può quindi beneficiare dell asportazione locale con preservazione del retto e che ha un rischio di recidiva molto limitato dopo resezione locale.

42 Low Risk (7% N+) High Risk (35% N+) G1/2 Invasione linfatica assente Invasione venosa assente Budding tumorale di basso grado G3/4 Invasione linfatica presente Invasione venosa presente Budding tumorale di alto grado

43 Anatomici <50% della circonferenza del retto <4 cm di diametro Mobile sui piani Entro gli 8 cm per TAE (escissione transanale) Fino a 20 cm per TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) o per la TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) CRITERI DI INDICAZIONI A RESEZIONE LOCALE Istologici Scelta del pz Plurime comorbilità Tis/T1 sm1 (0-3% N+)/sm2 (0-15% N+) Budding tumorale assente Invasione linfovascolare assente G1/2 Invasione perineurale assente

44 Il ruolo dell endoscopista nell ERC EMR (Endoscopic mucosal resection) ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) Indicazioni: Lesioni < 20 mm (En Bloc) Lesioni > 20 mm (Piecemeal) Ben differenziate Margini indenni Rischio di mts linfonodali assente Indicazioni: lesioni maggiori di 20 mm con indicazione alla rimozione endoscopica ma difficoltà legate alla rimozione en bloc; lesioni mucose con difficoltà al sollevamento per fibrosi (iatrogena o fisiologica); lesioni sporadiche in malattie infiammatorie intestinali come RCU; residuo di neoplasia dopo EMR.

45 TAE (Exeresi transanale) o Tecnica di Parks Indicazioni molto limitate! Non oltre 8 cm dal m.a.

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47 Trans-Anal Minimally Invasive Surgery (TAMIS), a novel technique dubbed a hybrid between Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) and single port laparoscopy

48 427 pz: Completion Surgery (after poor pathology Salvage Surgery (after local recurrence) Salvage surgery: - DFS 5-years 79% T1 - DFS 5-years 56% T2 Completion surgery: - 5% local recurrence - 14% ODR (Overall Disease Recurrence)

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50 La TME (Total Mesorectal Excision) Br J Hosp Med Sep;22(3): A new approach to rectal cancer. Heald RJ

51 La TME (Total Mesorectal Excision)

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53 RT short vs long course

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55 RAR ultra-bassa

56 486 pz Risultati sovrapponibili: Successful resection Operative time >LPS CRM TME CRM+ 7 vs 12.1 % (p=ns) 475 pz Risultati sovrapponibili: Successful resection CRM Distal margin TME CRM+ 3 vs 7.7% (p=ns) 1103 pz Risultati sovrapponibili: + CRM Distal resection margin Morbidity Mortality CRM+ 22% for low rectal cancer

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58 Fattori anatomici e patologici per indicazione a TaTME: - Sesso maschile - Tumore del retto a < 12 cm dal m.a. - Pelvi stretta e profonda - Obesità viscerale e/o BMI > 30 kg/m2 - IPB - Diametro del tumore > 4 cm - Alterati piani anatomici in seguito a RT neoadiuvante - Neoplasia non palpabile e bassa (accurata dissezione del margine distale) Malattie benigne: - Proctectomia per IBD - Stenosi rettali - Fistole complesse - Incontinenza fecale - Poliposi adenomatosa familiare - Proctiti post-rt

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60 Resezioni intersfinteriche: - P-ISR - T-ISR

61 Esperienza personale: 303 ISR 15.5% R1 4.8% recidiva locale Di questi il 50% aveva già mts a distanza

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63 Amputazione addomino-perineale sec. Miles

64 ELAPE

65 ELAPE p= Gruppo ELAPE (n: 42) vs APE (n: 27) < IOP (Intraoperative perforation) < CRM positive < LR (Local Recurrence) p=0.6311

66 ELAPE 17 studi. Solo 1 RCT pz 1915 ELAPE 1564 APE LR Mortalità a 3 aa

67 ELAPE Jackknife position Prostata

68 DFS OS

69 24 linee guida

70 e se ci sono delle metastasi epatiche sincrone

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72 La pianificazione del tipo di trattamento del tumore del colon e del retto deve sempre essere multidisciplinare Plurime nuove strategie possono e devono essere prese in considerazione La stadiazione e lo studio preoperatorio sono fondamentali per proporre al pz il trattamento più adeguato

73 Se il paziente ha delle metastasi epatiche: La discussione multidisciplinare è fondamentale Riferirlo sempre e comunque a un chirurgo esperto in chirurgia epatobiliare La prognosi del pz è nelle sue mts epatiche