Allegato 1: Funzioni della SC Cure Palliative

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1 SC Cure Palliative Declaratoria da Atto Aziendale dell ASL Città di Torino (Deliberazione n. 984/10/2017 del 30/06/2017 s.m.i., Deliberazione n del 15/09/2017). La Struttura, con riferimento alla Legge n. 38/2010 e alla normativa regionale, è costituita per sviluppare aspetti particolari di tutela della salute della popolazione inerenti la presa in carico di persone affette da patologie ad andamento cronico ed evolutivo, oncologiche e non oncologiche e delle loro famiglie, garantendo cure palliative a tutti i pazienti la cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici e garantendo la continuità delle cure attraverso l integrazione di diversi ambiti assistenziali e nei vari setting di cura. L ambito di intervento organizzativo e gestionale svolto è afferente alla Rete regionale di Cure Palliative secondo la normativa vigente. L attività clinica è svolta sia a favore di pazienti ricoverati in ospedale ed in strutture residenziali, sia in ambito domiciliare. La Struttura garantisce interventi di presa in carico del paziente in fase terminale e della famiglia con attività medica, infermieristica, psicologica e religiosa ed opera nei seguenti contesti: - al domicilio dei pazienti con consulenze ed attivazione di Cure domiciliari; - valutazione per ricoveri in hospice; - attività di formazione in Cure Palliative; - partecipazione a gruppi di studio della Rete oncologica. La struttura, nell ambito della Rete Oncologica, partecipa inoltre a commissioni, gruppi di lavoro e collabora con organizzazioni no profit. Alla struttura afferisce il Servizio di Cure Palliative ospedaliere. - Questo servizio fornisce consulenze nei vari presidi ospedalieri e garantisce la continuità assistenziale ospedale-territorio. Dettaglio delle Funzioni integrative alla declaratoria da atto aziendale Il bisogno di Cure Palliative sul territorio torinese è stimato su circa pazienti/anno nei vari setting di cura ospedalieri, domiciliari e residenziali. Considerati gli interlocutori presenti sul territorio torinese: Presidi ospedalieri dell ASL Città di Torino: Ospedale Maria Vittoria, Ospedale San Giovanni Bosco, Ospedale Martini Case della salute dell ASL Città di Torino 4 Distretti dell ASL Città di Torino Cure Domiciliari dell ASL Città di Torino AO Ordine Mauriziano di Torino, AOU Città della Salute e della Scienza Ospedali Humanitas Gradenigo e Piccola Casa della Divina Provvidenza Cottolengo 51 RSA Medici di Medicina Generale (MMG) Pediatri di Libera Scelta (PDLS) Hospice accreditati Terzo settore 1

2 Secondo la normativa vigente, la Rete locale di Cure Palliative è costituita da tutte le attività che erogano Cure Palliative in ospedale, in hospice, al domicilio e in altre strutture residenziali, in un ambito territoriale definito a livello regionale. La gestione e il coordinamento della Rete locale di Cure Palliative sono affidate alla Struttura Complessa di Cure Palliative (S.C.C.P.), specificamente dedicata e formata da figure professionali con specifica competenza ed esperienza. La Rete locale di Cure Palliative è un aggregazione funzionale ed integrata delle attività di Cure Palliative erogate nei diversi setting assistenziali e che soddisfa i seguenti requisiti: Strutture organizzative di erogazione e coordinamento della Rete locale di Cure Palliative; Cure Palliative per qualunque patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per la quale non esistono terapie o, se esistono, sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita (L.38/2010, Art. 2, Comma 1); Operatività di équipe multiprofessionali dedicate (L.38/2010 Art. 5, Comma 2); Unitarietà del percorso domiciliare delle Cure Palliative; Continuità e simultaneità delle cure; Formazione continua per gli operatori; Programmi di supporto psicologico all'équipe; Misurazione della qualità di vita dei pazienti e caregiver; Cura attiva e globale e salvaguardia della dignità e autonomia del malato; Presenza di percorsi di cura per il fine vita, con l applicazione di protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia e per l'applicazione di linee guida per il controllo dei sintomi più frequenti in queste situazioni; Supporto sociale e spirituale ai malati e ai familiari; Programmi di supporto al lutto; Programmi di informazione alla popolazione sulle Cure Palliative; Programmi di valutazione della qualità delle Cure Palliative; Collaborazione con il terzo settore e con i comitati etici presenti sul territorio; CURE PALLIATIVE IN OSPEDALE Nell ambito dell assistenza ospedaliera, l approccio palliativo è garantito dal Servizio di Cure Palliative Ospedaliere a tutti i malati durante l intero percorso di cura, in funzione dei bisogni e dell integrazione con le specifiche fasi terapeutiche delle malattie croniche ed evolutive. Le attività previste sono le seguenti: 2

3 Prestazioni ambulatoriali, assicurate da un equipe medico infermieristica con specifica competenza ed esperienza, finalizzate all identificazione e alla presa in carico di pazienti che afferiscono ai diversi ambulatori specialistici, sia in fase precoce che avanzata di malattia; consulenze finalizzate all individuazione dei percorsi dei pazienti ricoverati presso le ASO cittadine e presso i Presidi ospedalieri Gradenigo e Cottolengo; valutazioni per autorizzazione ricovero in hospice per i pazienti ospedalieri. La consulenza palliativa multiprofessionale medica e infermieristica fornisce un supporto specialistico ai malati nei diversi regimi di assistenza ospedaliera al fine di un ottimale controllo dei sintomi, all'ottimizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici, all'individuazione del percorso e del setting di cura più appropriato e di una comunicazione con il malato e con la famiglia, contribuendo ad assicurare continuità assistenziale durante tutto il percorso di malattia e di integrazione tra i diversi livelli della rete. CURE PALLIATIVE SUL TERRITORIO La gestione domiciliare del paziente in Cure Palliative è l obiettivo primario dell ASL Città di Torino. L assistenza è erogata da equipe multiprofessionali e multidisciplinari composte da medici, infermieri, psicologi, assistenti spirituali, volontari, in collaborazione con il MMG, con l obiettivo di garantire ai pazienti, e alle famiglie che lo desiderano e ne hanno le condizioni (presenza di caregiver, fragilità compatibili con la gestione domiciliare, idoneità dell abitazione), di restare a casa propria. Si tratta di un livello clinico-assistenziale specificamente rivolto a pazienti che necessitano di una presa in carico globale, coordinata da uno strumento fondamentale che è il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI). Il servizio è attivo 7/7 giorni con orario Inoltre sarà presente dalle 20 alle 8 un servizio di guardia attraverso consulenze telefoniche da parte della S.C.C.P. L attività della S.C.C.P. prevede: visite programmate medico-infermieristiche in funzione del PAI la gestione delle visite urgenti su chiamata. counselling infermieristico telefonico con numeri dedicati Questo riduce il ricorso improprio ai servizi di emergenza, con i quali è iniziata una progettualità finalizzata all appropriatezza degli interventi. L attivazione delle équipe specialistiche territoriali può avvenire anche a favore di pazienti ricoverati in RSA. CURE PALLIATIVE RESIDENZIALI La S.C.C.P. gestisce anche i pazienti ricoverati in strutture residenziali. La gestione della residenzialità richiede: rilascio delle autorizzazioni monitoraggio dei costi, controllo delle fatture e del budget Registrazione degli ingressi e delle dimissioni rapporti con gli hospice accreditati La S.C.C.P., oltre all hospice, attiva percorsi alternativi (CAVS, RSA) in collaborazione con i Distretti, di cui assicura la presa in carico dei pazienti. 3

4 CURE PALLIATIVE PEDIATRICHE DOMICILIARI Sono garantite su tutto il territorio di Torino attraverso una convenzione con il Terzo Settore. È previsto il coinvolgimento del Pediatra di libera scelta. APPORTO DELLA S.S. PSICOLOGIA AZIENDALE NELLE CURE PALLIATIVE Nel 2009 la Regione Piemonte Aress - ha redatto il documento Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale in Psicologia Oncologica nel quale si sottolinea come, nel fine vita, l esigenza delle famiglie di venire accolte, orientate e supportate, da équipes multiprofessionali in cui sia presente lo psicologo, risulti fondamentale alla buona riuscita dell assistenza. La presenza dello psicologo esperto, prevista dalle normative, rende completa l équipe e contribuisce a costruire programmi di assistenza definiti sui bisogni specifici del paziente e della sua famiglia. Recenti esperienze di simultaneous care che includono lo psicologo esperto, accanto al medico e all infermiere, nella presa in carico precoce del paziente dimostrano l efficacia del lavoro in équipe multidiscplinare anche nella continuità tra ospedale e territorio, per facilitare il difficile passaggio dalle cure attive alle Cure Palliative. Lo psicologo è parte dell équipe di cure palliative al fine di effettuare una presa in carico integrata dei pazienti e delle famiglie, sia in ambito oncologico che in altri ambiti di cui si occupano le cure palliative (Cardiologia, Nefrologia, Malattie Infettive, BPCO, Cure di fine vita in pediatria, ecc.. ) in setting ospedalieri, domiciliari e residenziali. Lo psicologo, nelle cure palliative, in raccordo con il lavoro effettuato presso i presidi ospedalieri, prosegue il monitoraggio e il sostegno delle famiglie con fragilità psico-sociali. Inoltre, lo psicologo esperto in Cure Palliative svolge un ruolo di supporto (Staff Support Case), supervisione e formazione del personale impegnato nelle équipes multiprofessionali di cure palliative e del personale sanitario dell intera ASL sui temi del fine vita. Lo psicologo esperto in Cure Palliative contribuisce attivamente alla sensibilizzazione della popolazione pianificando, organizzando e partecipando ad eventi rivolti ai cittadini. Il ruolo dello psicologo in Cure Palliative, a differenza degli altri operatori, si estende anche dopo la morte del paziente. Lo psicologo là dove necessario supporta i familiari del paziente anche dopo la morte dello stesso al fine di evitare condizioni di lutto complicato e quindi l entrata nel circuito della sofferenza mentale che necessita di cure psichiatriche. ALTRI COMPITI A CARICO DELLA S.C. CURE PALLIATIVE Il personale della S.C.C.P., ha il compito di partecipare alla formazione di tutto il personale dell ASL, dei volontari coinvolti nella cura dei pazienti, su temi che riguardano le CP, il fine vita, l etica clinica, la relazione, la comunicazione, secondo progetti e obiettivi condivisi. È compito, altresì, della S.C.C.P costruire reti di cooperazione con le strutture cittadine, collaborare con enti di altre città o regioni, al fine di migliorare l organizzazione del servizio. La S.C.C.P. deve monitorare le proprie attività utilizzando indicatori di processo e di risultato condivisi con la Direzione Generale dell ASL. ACCESSO La segnalazione alla S. C. di Cure Palliative avviene da parte dei seguenti interlocutori: 1. Reparti e ambulatori ospedalieri, 2. NOCC ASL città di Torino e ASO, 3. NDCC ASL città di Torino, 4. MMG, PDLS 5. Cure Domiciliari, 4

5 6. RSA/CAVS/lungodegenze, 7. Accesso diretto (in tutti i casi viene coinvolto il MMG) VALUTAZIONE La S.C.C.P. definisce le necessità dei pazienti e pianifica il percorso assistenziale in collaborazione con il MMG e gli specialisti competenti. EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI L attività domiciliare sarà erogata da équipe multiprofessionali dedicate, specificamente formate che potranno essere dell ASL o del Terzo Settore a seconda della scelta della S.C.C.P. La S.C.C.P. svolgerà un ruolo di governance sulle prestazioni in integrazione e/o eventualmente affidate a terzi. I progetti di residenzialità in Hospice saranno effettuati presso strutture a gestione diretta o in convenzione. La S.C.C.P. si occuperà del monitoraggio quali-quantitativo e dei costi delle prestazioni a gestione diretta e in convenzione, siano esse domiciliari che residenziali, oltre che dei rapporti con il fornitore. PERSONALE DEDICATO E inizialmente dedicato alle Cure Palliative il seguente personale: BOTTINO FRANCESCA Dirigente Medico CALORIO ANGIOLETTA Dirigente Medico NIGRA EZIO Dirigente Medico AMBROSINI MARIA TERESA Medico- Specialista Ambulatoriale AMICI ARIANNA Medico- Specialista Ambulatoriale CASTELLI MARIA ANGELICA Psicologo- Specialista Ambulatoriale CAPORALE SILVIA Psicologo- Specialista Ambulatoriale DI BLASI MARIA PAOLA Coll. Prof. San. - Infermiere DRAGONETTI GIOVANNI Coll. Prof. San. Senior- Infermiere FIORINI PAOLA Coll. Prof. San. - Infermiere FLORE CATERINA Coll. Prof. San. - Infermiere GIATTI TIZIANA Coll. Prof. San. - Infermiere IANNIELLO LUISA Coll. Prof. San. Senior- Infermiere LOMELLO SANDRA Coll. Prof. San. - Infermiere MASCIULLO FABIO Coll. Prof. San. - Infermiere MIRETTO DANIELA Coll. Prof. San. - Infermiere ONGARO PAOLA Coll. Prof. San. - Infermiere PANARELLI MARIA Coll. Prof. San. - Infermiere PASCARELLA CARMELA Coll. Prof. San. - Infermiere RIVOLTA MARIA MARCELLA Coll. Prof. San. - Infermiere STAIN MAGDA Coll. Prof. San. - Infermiere Il progetto organizzativo della nuova S.C. definirà l ulteriore personale necessario al funzionamento della Struttura in tutte le sue funzioni. 5