Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Facoltà di Medicina e Chirurgia

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1 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia Dipartimento Chirurgico, Medico, Odontoiatrico e di Scienze Morfologiche Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione POLMONITE SEVERA ACQUISITA IN COMUNITA (CAP/HCAP): OBIETTIVI E RISULTATI DELL APPLICAZIONE DI UNA NUOVA PROCEDURA AZIENDALE DAL PRONTO SOCCORSO ALLE UNITA DI DEGENZA RELATORE: CHIAR.MO PROF. Massimo Girardis CORRELATORE: DOTT. Giuseppe Pezzuto TESI DI LAUREA DI Valentina Mantovani Anno Accademico 2013/2014

2 ʺ Kupoteya njia ndiyo kujua njia.ʺ (Sbagliando strada si impara a riconoscere la propria.) Proverbio swahili 2

3 Sommario 1 INTRODUZIONE POLMONITE PROGETTO OBIETTIVI DELLA TESI MATERIALI E METODI PROCEDURA CAMPIONAMENTO ED ANALISI STATISTICA RISULTATI DISCUSSIONE STUDIO ONE GROUP BEFORE-AFTER ADERENZA ALLA PROCEDURA CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA APPENDICE

4 1 INTRODUZIONE 1.1 POLMONITE DEFINIZIONE La polmonite è un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o subacuto, che interessa il parenchima polmonare, distalmente ai bronchioli terminali. Ha nella maggior parte dei casi un eziologia infettiva, e su questa tipologia sarà interamente incentrata questa tesi [1]. Il quadro clinico è classicamente rappresentato da sintomi quali stato febbrile, tachicardia, brividi e/o sudorazione, tosse produttiva o non produttiva, dispnea [2]; se la pleura è coinvolta può essere presente dolore toracico. Possono coesistere astenia, cefalea, mialgie e artralgie e nel 20% dei pazienti sintomi gastrointestinali, come nausea, vomito e diarrea. L esame obiettivo può dimostrarsi utile per l inquadramento diagnostico, tramite l auscultazione di rumori patologici al torace, come rantoli, crepitii, riduzione del murmure bronchiale o soffio bronchiale, ma la presentazione può non essere così ovvia nell anziano, che può manifestare uno stato confusionale e pochi altri segni [3]. Inoltre, i residenti in case di riposo tendono a presentare sintomi atipici quali incontinenza, astenia generalizzata e diminuzione dell appetito. Pertanto, per porre diagnosi di polmonite è necessaria la presenza di segni focali di nuova insorgenza alla radiografia del torace [4,5]. CLASSIFICAZIONE In passato la polmonite era tipicamente classificata come acquisita in comunità (community-acquired pneumonia o CAP) e acquisita in ambiente sanitario (hospitalacquired pneumonia o HAP), di cui un sottogruppo è quella associata a ventilazione meccanica (ventilator-associated pneumonia o VAP). In particolare, la CAP è contratta all esterno dall ambiente sanitario. La HAP contrariamente, è dovuta a patogeni nosocomiali ed insorge dopo almeno ore dal ricovero o entro ore dalla dimissione da un reparto ospedaliero. La VAP invece è caratterizzata dalla comparsa dopo almeno dall intubazione endotracheale [6,7]. Recentemente è stata introdotta un altra categoria, definita come polmonite associata all assistenza (health care-associated pneumonia o HCAP). Essa viene definita in presenza di uno o più di questi elementi in anamnesi: ospedalizzazione di 4

5 almeno 2 giorni nei 90 giorni precedenti l infezione, residenza in casa di riposo o in reparto di lungodegenza, recente infusione endovenosa di terapia o chemioterapia, medicazione di ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti, dialisi nei 30 giorni precedenti [8]. Alcuni autori poi, distiguono un ulteriore categoria: la NHAP (nursing home-acquired pneumonia) [9]. L importanza di riconoscere una HCAP risiede nel fatto che questi pazienti hanno un più alto rischio per la presenza di patogeni farmaco-resistenti, in quanto non sono i tipici microrganismi responsabili delle CAP e da ciò deriverà una distinta terapia antibiotica [10,11]. EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO La polmonite sta acquisendo sempre maggiore importanza a causa dell invecchiamento della popolazione, infatti attualmente è la terza causa di ospedalizzazione sopra i 65 anni di età [12]. L incidenza in questa fascia di popolazione negli Stati Uniti è 18,3 casi per abitanti/anno [13,14], mentre nell intera popolazione è di 12 casi per abitanti [3,15]. Considerando i pochi dati disponibili in Italia, la polmonite ha un incidenza di meno di 2 casi su 1000 abitanti, ma nel 2010 è stata responsabile di 136mila ricoveri, in quasi la metà dei casi con complicanze. Inoltre nel 2008 ha causato quasi 7000 decessi, la maggior parte in individui con età superiore a 70 anni [16,17]. Come fattori di rischio, sono stati identificati l età stessa, l alcolismo, l immunodepressione (dovuta a infezione da HIV, utilizzo di steroidi cronici negli ultimi 30 giorni, malattie linfoproliferative, neutropenia, splenectomia, trapianto di fegato e chemioterapia negli ultimi 30 giorni) [18] e le comorbidità. In particolare, la BPCO è la patologia più frequentemente associata alle CAP, per l alterazione delle difese meccaniche e cellulari e perché spesso questi pazienti hanno le vie aeree colonizzate da patogeni [19]. Altre comorbidità che aumentano il rischio di CAP sono lo scompenso cardiaco congestizio, l insufficienza renale cronica, l epatopatia cronica, tumori, diabete, demenza e patologie cerebrovascolari. EZIOLOGIA 1. CAP (Tabella 1) Tra gli agenti eziologici tipici, il più comune è lo Streptococcus Pneumoniae [20,21], seguito da Haemophilus Influenzae, Staphilococcus Aureus, 5

6 Klebsiella Pneumoniae e Pseudomonas Aeruginosa [22,23,24,25]. Mentre i patogeni atipici, non rilevabili con colorazione di Gram, comprendono Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydophila Pneumoniae, Legionella spp. [26,27,28]. Anche i virus possono avere un ruolo nell eziologia della polmonite, come il virus dell influenza A, i virus respiratori sinciziali (RSV) [29], gli adenovirus, virus parainfluenzali 1, 2, 3 e influenza B. Non sono da trascurare neanche i rhinovirus [30], alcuni coronavirus, il metapneumovirus umano, HSV, il virus della varicella Zoster e il virus del morbillo [31,32,33]. In questi casi, la patologia può essere causata direttamente dal virus, da infezioni batteriche secondarie o da co-infezioni. Possono essere coinvolti patogeni anaerobi in caso di polmonite da inalazione, i cui fattori di rischio più importanti sono vie aeree non protette (a causa di overdose di alcool, droga, o epilessia), gengiviti importanti o disturbi della motilità esofagea [3,34]. Nei pazienti immunocompetenti sono frequenti anche le polmoniti polimicrobiche, associate ad un più alto tasso di mortalità, solitamente da agenti patogeni atipici e batteri tipici, o da coinfezioni di batteri e virus [35,36,37]. Molto meno frequenti sono infezioni da parassiti o miceti. Tabella 1 Eziologia delle CAP in Europa [38]. 6

7 2. HCAP Pur essendo contratte all esterno di reparti ospedalieri, gli agenti eziologici si differenziano da quelli delle CAP, per avvicinarsi maggiormente a quelli delle HAP e VAP. Infatti vengono riscontrati più frequentemente bacilli aerobi gramnegativi, come Pseudomonas Aeruginosa, Enterobacteriaceae, Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae ed Acinetobacter spp. Ma stanno aumentando anche le infezioni da Staphylococcus Aureus, in particolare i ceppi meticillinoresistenti (MRSA) [39,40,41]. Queste infezioni sono associate a particolari fattori di rischio, molti dei quali sono dovuti proprio all health care del paziente, come l uso cronico di steroidi, terapie endovenose, la residenza in case di cura o recente ricovero in ospedale, una BPCO severa concomitante, alcolismo [42], o terapia antibiotica prolungata [43]. I commensali orofaringei, (Streptococcus Viridans, Stafilococchi coagulasinegativi, Neisseria spp. e Corynebacterium spp.) possono essere causa di infezioni gravi soprattutto nei pazienti immunocompromessi. E stato rilevato un aumento delle infezioni polimicrobiche, soprattutto nei pazienti con sindrome da distress respiratorio (ARDS) [44]. Raramente le HCAP sono causate da miceti o virus. Per quanto riguarda questi ultimi, i più comuni sono quelli influenzali, parainfluenzali, adenovirus e il virus sinciziale respiratorio [45]. Possiamo distinguere la tendenza delle polmoniti ʺ tipicheʺ a presentare un esordio più brusco, mentre le ʺ atipicheʺ compaiono più insidiosamente e progressivamente, ma la previsione dell agente eziologico dalle caratteristiche cliniche d esordio raramente è precisa [46]. Saranno pertanto necessari esami microbiologici, che tuttavia riescono ad identificare il patogeno soltanto in una esigua percentuale dei casi. VIE DI INFEZIONE Gli agenti eziologici possono raggiungere le vie aeree inferiori tramite varie vie. La più comune è l aspirazione di goccioline contaminate, mentre è rara la diffusione ematogena. E possibile anche l inalazione di materiale orofaringeo, favorita soprattutto dalla perdita di coscienza, da disturbi neurologici che compromettono la deglutizione, dal vomito, dalle tecniche endoscopiche e dall intubazione tracheale. 7

8 Per quanto riguarda la gestione del paziente con CAP/HCAP, si rimanda al Paragrafo 2.1, in cui verrà illustrata la procedura su cui si basa il lavoro di questa tesi. Verranno pertanto affrontati i seguenti argomenti: valutazione della gravità e decisioni terapeutiche, criteri di ammissione in area critica, test diagnostici, terapia antibiotica empirica, terapia antibiotica patogeno-specifica, gestione delle polmoniti non-responders e criteri di dimissibilità. 1.2 PROGETTO L idea di questo progetto è nata dalla necessità di definire all interno dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena una procedura standard di gestione della polmonite, in modo che il personale medico agisse uniformemente nelle scelte diagnostiche, terapeutiche ed organizzative nel management di questa patologia. Una patologia che abbiamo visto avere un forte impatto sulla popolazione e sul sistema sanitario. L intenzione è quella di estendere questo processo anche agli altri tipi importanti di infezione, come la meningite e la peritonite. Diversi studi hanno dimostrato benefici in seguito all introduzione di Linee Guida a livello internazionale: primo tra tutti una diminuzione della mortalità, ma anche un calo del numero di ricoveri di pazienti a basso rischio di mortalità e della durata di ospedalizzazione [47]. Il progetto ha coinvolto professionisti dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, in particolare appartenenti a 14 unità: Pronto Soccorso, Medicina 1 e 2, Malattie dell Apparato respiratorio, Malattie infettive, Servizio di Anestesia e Rianimazione - T.I.P.O., Servizio Assicurazione Qualità, Medicina Interna Area Critica, Microbiologia, Ematologia, Oncologia, Pediatria, Direzione dell Assistenza Farmaceutica, Servizio di Prevenzione e Protezione Az. e Igiene Ospedaliera. La prima fase prevista è stata quella pre-intervento: il tempo zero corrisponde al primo trimestre del 2012, in cui sono stati osservati i pazienti ricoverati con diagnosi di CAP e HCAP in Pronto Soccorso, in assenza di linee guida locali circa la valutazione e il trattamento di esse. In seguito è stata stilata una procedura da parte dell Azienda Ospedaliero- Universitaria di Modena, messa in atto dal 1 Gennaio

9 Successivamente, nel primo trimestre del 2014 è stata attuata la fase postintervento, che consiste nell osservazione dei pazienti con diagnosi di CAP e HCAP in Pronto Soccorso in seguito alla approvazione della procedura. FASE PRE-INTERVENTO Dai dati raccolti durante il tempo zero, che riguardavano 145 pazienti ricoverati provenienti dal Pronto Soccorso, nei mesi da Gennaio a Marzo, emerge che nel 2012 le CAP e HCAP non venivano gestite secondo un metodo standardizzato, ma al contrario in modo molto variabile a seconda dello specialista implicato. Pertanto erano state tratte alcune conclusioni, in vista di orientare la stesura delle Linee Guida verso gli aspetti indefiniti e quelli che necessitavano di ottimizzazione: - vi era la necessità di distinguere CAP e HCAP per differenziarne il trattamento; - l utilizzo di uno score di gravità avrebbe agevolato la scelta terapeutica; - un maggior utilizzo delle indagini microbiologiche avrebbe permesso una terapia più mirata; - l aderenza a linee guida internazionali per quanto riguardava la terapia antibiotica avrebbe potuto migliorare gli outcomes. INTERVENTO L elaborazione della procedura ha avuto ufficialmente inizio nel Gennaio 2012, quando è stato convocato il gruppo di lavoro da parte della Direzione Sanitaria. In seguito, sono stati creati quattro sottogruppi, formati da un equipe multidisciplinare, ad ognuno dei quali è stato assegnato un argomento della procedura. Il gruppo 1 si è occupato della gravità del paziente (esami laboratoristici e radiologici) e del percorso clinico (dimissione; ricovero). E stato pertanto scelto uno score di classificazione della gravità e si è decisa la destinazione (ricovero in reparto ordinario/area critica/terapia intensiva o dimissione domiciliare) per ogni sottopopolazione di pazienti. Sono inoltre stati individuati test diagnostici (di laboratorio e strumentali) a seconda delle sottopopolazioni. Questo gruppo di lavoro era formato da rappresentanti di: Pronto Soccorso (adulti); Pediatria; Pneumologia; Medicina I; Medicina II; Medicina Interna Area Critica ; Malattie Infettive; Terapia Intensiva Post-Operatoria; Rianimazione. 9

10 Per quanto riguarda il gruppo 2, sono stati stabiliti esami microbiologici e terapia antibiotica empirica sulla base dell epidemiologia locale, per i singoli sottogruppi di pazienti. Inoltre sono stati discussi la terapia antibiotica specifica, la somministrazione della prima dose, lo switch, la de-escalation e la durata della terapia stessa. Ne facevano parte rappresentanti di: Malattie Infettive; Microbiologia; Ematologia; Oncologia; Farmacia. Il gruppo 3 era finalizzato a determinare la gestione dei pazienti con CAP severa, in particolare delle CAP non responsive e dei pazienti con shock settico, valutando ventilazione non invasiva, intubazione oro-tracheale, steroidi e casi di Acute Respiratory Distress Syndrome. Comprendeva rappresentanti di: Pneumologia; MIAC; Rianimazione; Terapia Intensiva Post-Operatoria. L oggetto di discussione del gruppo 4 era la progettazione di interventi efficaci per l implementazione, comprendenti attività educazionale, audit dipartimentali e sistemi di supporto informatico decisionale. Era composto da rappresentanti di: Servizio Assicurazione e Qualità e Direzione Sanitaria. I lavori dei singoli gruppi sono proseguiti per alcuni mesi, per poi terminare con una riunione collegiale nella quale è stata redatta la procedura definitiva. Essa è stata approvata tra Luglio e Settembre 2013 da tutte le unità che vi hanno partecipato, per poi subire un ulteriore modifica nell Aprile FASE POST-INTERVENTO Questa ultimo lavoro è stato realizzato nel primo trimestre del 2014, in modo da avere una corrispondenza con il periodo dell anno precedentemente esaminato. Le Linee Guida locali sono entrate in vigore il 1 Gennaio, in seguito a vari incontri di formazione nelle diverse unità operative. I dati raccolti sono gli stessi della fase pre-intervento e comprendono: dati personali e copatologie, sintomi e parametri in Pronto Soccorso, gravità secondo codice colore e CURB-65, provvedimenti in Pronto Soccorso e nelle unità di degenza ed esito. 10

11 1.3 OBIETTIVI DELLA TESI Questa ricerca si pone due obiettivi distinti. Il primo obiettivo è quello di compiere uno studio di tipo one group before-after, o test prima-dopo senza gruppo di controllo. Verranno pertanto confrontati gli outcomes riguardanti la popolazione pre- e post-intervento, per determinare l efficacia della procedura. In particolare si indicheranno outcome clinici, ovvero la mortalità ed il trasferimento in Terapia Intensiva, ed economici, in particolare la durata della degenza (anche a confronto con il DRG regionale). Il secondo obiettivo è quello di valutare l applicazione di una nuova procedura aziendale all interno di una struttura complessa come l AOU di Modena, in modo da identificarne i punti di forza da potenziare e i limiti organizzativi da superare. In particolare si cercherà di analizzare l aderenza da parte del personale per quanto riguarda aspetti diagnostici e di determinazione della gravità, il ricovero e la terapia antibiotica. 11

12 2 MATERIALI E METODI 2.1 PROCEDURA (Per ulteriori dettagli si faccia riferimento alla procedura in Appendice) GESTIONE E TRATTAMENTO ANTIBIOTICO DEI PAZIENTI CON POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA SEVERA (CAP/HCAP) RICOVERATI C/O IL POLICLINICO DI MODENA La procedura descrive le modalità di gestione del paziente adulto non immunocompromesso con CAP/HCAP ed immunocompromesso a basso rischio, mentre non considera i seguenti gruppi di pazienti: - immunocompromessi ad alto rischio, tra cui riceventi trapianto di organi solidi, midollo osseo, di cellule staminali; - pazienti con immunodeficienza congenita o acquisita; - bambini (<14 anni di età, come da indicazione regionale). Si è deciso di lasciare la gestione di questi sottogruppi agli specialisti di riferimento, mentre è stato delineato un percorso adeguato e tempestivo per quanto riguarda le CAP/HCAP negli immunodepressi oncologici/ematologici a basso rischio. VALUTAZIONE DELLA GRAVITA E DECISIONI TERAPEUTICHE Uno dei punti più rilevanti della procedura è incentrato sulla valutazione della gravità, che implica delle determinate decisioni terapeutiche. Per quanto riguarda la destinazione del paziente, si sceglierà tra dimissione a domicilio, ricovero in un reparto medico, ricovero in area sub-intensiva o critica. Lo scopo è quello di evitare dei ricoveri ospedalieri inutili, in quanto si è osservato che spesso i medici sovrastimano la gravità e ricoverano un numero significativo di pazienti a basso rischio di morte [48,49]. A ciò segue una spesa sanitaria molto superiore a quella necessaria, poiché il costo delle cure ospedaliere per polmonite è fino a 25 volte superiore a quello delle cure ambulatoriali/domiciliari [50]. Inoltre, i pazienti a basso rischio di morte trattati in ambulatorio sono in grado di riprendere la normale attività prima di quelli che vengono ricoverati [51,52]. Un altra ragione per limitare i ricoveri a quelli strettamente necessari è il fatto che l ospedalizzazione aumenta il rischio di eventi tromboembolici e di infezioni da parte di batteri più virulenti o resistenti [53]. A questo proposito sono stati studiati diversi score come indicatori di gravità della malattia [54,55,56,57,48]. 12

13 I più utilizzati sono il PSI (Pneumonia Severity Index) e il CURB-65 [58,59]. Valutando il primo, si nota immediatamente la sua accuratezza, in quanto prevede 20 variabili (Tabella 2) [60]. In base al punteggio si sono suggerite le seguenti destinazioni: - pazienti in classe I (punteggio totale < 51) e II (51-70): trattati ambulatorialmente - pazienti in classe III (punteggio tra 71 e 90): trattati in un unità di osservazione breve o con un breve ricovero in ospedale - pazienti in classe IV (91-130) e V (> 130): ricoverati [59]. Tabella 2 Pneumonia Severity Index (PSI). Fattori demografici Punteggio Reperti clinici e Punteggio strumentali di severità Età uomo Età in anni Stato mentale alterato + 20 Età donna Età in anni - 10 Tc < 35 o > Ricoverato in casa di +10 FC > 125 bpm + 10 cura/lungo degenza Malato neoplastico +30 FR > 30 atti/min Insufficienza cardiaca + 10 PS < 90 mmhg Epatopatia + 20 Sodio < 130 mmol / L + 20 Nefropatia + 10 Azoto ureico > 30 mg /dl +20 Malattia cerebrovascolare + 10 Versamento pleurico + 10 Glucosio > 250 mg/dl + 10 PaO2 < 60 mmhg o + 10 saturazione di 02 < 90 % Ht < 30% + 10 Ph arterioso < 7, Il CURB-65 fu inizialmente creato dalla British Thoracic Society nel 1987, con criteri in seguito modificati a quelli attuali [54,61,62,63](Tabella 3). 13

14 Tabella 3 - CURB-65 score C onfusione : disorientamento spazio- temporale U rea > 7mMol (50 mg / dl ) R espiratory Rate > 30 atti / minuto B lood pressure : Ps < 90 mmhg o Pd < 60 mmhg E tà > 65 anni In base al punteggio, si devono seguire le seguenti indicazioni: - se CURB-65 < 2 dimissione a domicilio e controllo a 48h presso l ambulatorio di affido in caso di necessità. - se CURB-65 = 2 ricovero ospedaliero presso i seguenti reparti: Malattie dell Apparato respiratorio, Malattie Infettive, Medicina 1, Medicina 2, Medicina Interna Area Critica (non sub-intensiva), con la possibilità di attivare una consulenza specialistica in pazienti con comorbidità specifiche (oncoematologici, nefropatici, immunodepressi etc.). Nel caso sia necessario il ricovero del paziente in un altro reparto, è obbligatoria l attivazione di una consulenza specifica per la valutazione della polmonite (come prima scelta Pneumologia, come seconda scelta Malattie Infettive). - se CURB-65 3 richiesta di consulenza al Sepsi Team (rianimatore o infettivologo), per valutare il ricovero in area sub-intensiva (MIAC o Malattie Respiratorie sub-intensiva) oppure intensiva (TIPO). Utilizzati sulla stessa popolazione, il PSI ha classificato come pazienti a basso rischio una percentuale leggermente maggiore rispetto al CURB-65 [64]. Il PSI ha alcuni vantaggi, come il fatto di considerare le copatologie, che possono avere un effetto determinante sulla gravità della situazione. Ma anche svantaggi, come le numerose variabili, che non lo rendono maneggevole nel poco tempo disponibile in Pronto Soccorso per valutare il paziente, e il fatto che il punteggio risenta molto dell età del paziente, che acquista un peso maggiore rispetto alla gravità effettiva del quadro clinico [65,66]. 14

15 Il CURB-65, al contrario, è immediato e mnemonicamente più semplice, ma non tiene conto delle comorbidità, focalizzandosi invece sulla patologia polmonare. Inoltre non è stato studiato come strumento specifico per ridurre i tassi di ricovero in ospedale. Nei Pronto Soccorso che possono utilizzare il PSI, in quanto organizzativamente possono investire personale e strumenti nel calcolo di questo score, si è visto che può essere utile per identificare i pazienti da trattare a domicilio [67]. Un limite di entrambi è stato dimostrato da alcuni studi, in cui pazienti con un basso punteggio di PSI o di CURB-65 in realtà necessitavano di un ricovero ospedaliero, talvolta anche in area critica [68]. Per i suoi vantaggi in una situazione di urgenza, in questa procedura è stato scelto il CURB-65 come elemento principale per determinare la gravità delle polmoniti. Certamente, a questi criteri oggettivi va aggiunta una valutazione medica, considerando il caso specifico di ogni paziente. Si è ipotizzato per il futuro, di utilizzare un programma che calcoli automaticamente il punteggio sul referto del Pronto Soccorso. Un altro provvedimento è stata l introduzione del MASCC score, per individuare i pazienti immunodepressi a basso rischio. Nel caso in cui essi presentino complicanze legate alla polmonite, esacerbazione di malattie di base, incapacità di assumere farmaci per via orale o di ricevere cure ambulatoriali, oppure punteggio borderline, oltre naturalmente al CURB-65 2, è indicato il ricovero e sarà opportuno richiedere una consulenza onco/ematologica. Questi score devono essere utilizzati esclusivamente per valutare la necessità di ammissione o meno in ospedale, ma non consentono di prevedere l evoluzione della patologia. CAP/HCAP SEVERA In accordo con l American Thoracic Society (ATS) e con l Infectious Diseases Society of America (IDSA), una CAP/HCAP si definisce severa in presenza di un criterio maggiore o almeno 3 minori (Tabella 4). 15

16 Tabella 4 Criteri minori e maggiori per CAP/HCAP severa CRITERI MINORI* CRITERI MAGGIORI Frequenza respiratoria > 30/min Insufficienza respiratoria severa definita da un rapporto PaO2/FiO2 < 250 Necessità di ventilazione meccanica Shock settico Coinvolgimento di 2 o più lobi alla radiografia del torace (coinvolgimento multi lobare) Confusione/disorientamento Uremia (BUN>50 mg/dl) Leucopenia (GB <4000 cells/mm3) Piastrinopenia (PLT <100,000 cells/mm3) Ipotermia (temperatura corporea <36 C) Ipotensione tale da richiedere l utilizzo di vasopressori *altri criteri minori comprendono: ipoglicemia (in pazienti non diabetici), intossicazione acuta da alcool, iponatriemia, acidosi metabolica inspiegabile o elevati livelli di lattato, cirrosi e asplenia. CRITERI D AMMISSIONE IN AREA CRITICA Circa il 10% dei pazienti con polmonite ricoverati in reparti ordinari, necessitano di un successivo ricovero in area critica, spesso a causa di patologie croniche di base. Tuttavia si è notato che circa un terzo di questi pazienti aveva un anamnesi patologica remota negativa [69,70]. Il motivo più comune per il trasferimento in Terapia Intensiva è l insufficienza respiratoria. La definizione delle CAP gravi permette una migliore gestione delle risorse delle aree critiche (posti letto), un appropriata gestione delle CAP severe con quadro di sepsi severa o di shock settico, un adeguata terapia antibiotica empirica [71,72,73,74]. 1. Indicazioni assolute per il ricovero in area critica: 16

17 - necessità di intubazione oro-tracheale e ventilazione meccanica - shock settico 2. Presenza di 3 criteri minori per CAP grave (Tabella 4): in questo caso deve essere richiesta la consulenza rianimatoria per valutare l indicazione al ricovero in area critica. 3. CURB TEST DIAGNOSTICI Oltre a ricercare sintomi e segni quali tosse, febbre, produzione di espettorato, dolore toracico e all auscultazione rantoli o rumori respiratori bronchiali, a tutti i pazienti deve essere valutata la pulsiossimetria. Essa infatti può suggerire sia la presenza di polmonite in pazienti senza segni evidenti di essa, sia ipossiemia nei pazienti con polmonite diagnosticata. Per la diagnosi di CAP è necessaria una radiografia del torace che evidenzi un infiltrato, con o senza supporto di dati microbiologici [75]. Essa è utile infatti per discriminare le CAP da altre cause di tosse e febbre, ad esempio la bronchite acuta, e in qualche caso può suggerire l eziologia [76]. Per i pazienti ricoverati per sospetta polmonite, ma con radiografia del torace negativa, è ragionevole iniziare la terapia antibiotica e ripetere l imaging dopo ore [77]. La TC ha una maggiore sensibilità, ma non è chiaro il suo significato clinico quando la radiografia è negativa [78]. Si è inoltre deciso per una sospetta CAP/HCAP di eseguire sempre una emogasanalisi in Pronto Soccorso [79] e di richiedere il profilo sepsi (comprendente leucociti, PCR, lattati) nel caso in cui il paziente venga ricoverato. Per quanto riguarda i test microbiologici, sui pazienti con CAP dovrebbero essere eseguiti solo nel caso in cui si sospetti, su base clinica ed epidemiologica locale, che la gestione del paziente necessiti di un trattamento antibiotico molto diverso da quello standard empirico. Questi esami diagnostici hanno infatti dimostrato avere alcuni svantaggi, ovvero costi elevati, un alto rischio di falsi positivi o negativi soprattutto in alcuni gruppi di pazienti per scarsa qualità degli esami [80,81], e infine possono provocare ritardi nell iniziare la terapia antibiotica empirica [63]. 17

18 Alcuni studi asseriscono che le emocolture eseguite prima dell inizio della terapia antibiotica nei pazienti con CAP, si positivizzano nel 5-14% dei casi [80,82]. Nei pazienti con CAP non ricoverati, i test diagnostici di routine come l emocoltura e l espettorato per identificare una diagnosi eziologica sono facoltativi [83,84,85]. Ancora, i falsi positivi provocano un aumento della durata della degenza [86] ed un uso eccessivo di vancomicina, con i relativi rischi [82]. Anche nei pazienti ricoverati eseguire un emocoltura e un espettorato prima di iniziare la terapia antibiotica è facoltativo, eccetto che in presenza di una delle indicazioni: fallimento della terapia antibiotica in pazienti non ricoverati, leucopenia, alcolismo, cirrosi, BPCO, asplenia, viaggio nelle 2 settimane precedenti. Per quanto riguarda i pazienti con CAP severa ricoverati in area critica, essi dovrebbero essere sottoposti a screening microbiologico completo prima di iniziare la terapia antibiotica, comprendente emocolture, antigeni urinari per Legionella [87,88] e Pneumococco [89,90] ed esami microbiologici sull espettorato [91,92]. Infatti una terapia antibiotica inadeguata correla con un aumento della mortalità [93] e con un maggiore rischio di fallimento clinico [94]. All interno di Hospital Web, il software apposito dell AOU di Modena per prenotare gli esami di laboratorio e microbiologici, si è pensato di predisporre diversi profili: polmonite CURB-65 2; polmonite CURB-65 3/4; polmonite BAL CURB-65 3/4; polmonite immunodepresso basso rischio; BAL immunodepressi; polmonite 2 prelievo emocoltura. Inoltre in PS è presente un kit polmonite con le provette apposite per eseguire tutti gli esami colturali, che seguirà il paziente nel reparto di destinazione, il quale avrà il compito di fare le richieste dei suddetti esami. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA [95,96] CAP LIEVE - pazienti ambulatoriali (non ricoverati) [97]: - se precedentemente sani e senza fattori di rischio per possibili infezioni da S. Pneumoniae resistente al farmaco (DRSP): macrolide (azitromicina, claritromicina, eritromicina) o doxiciclina. - se paziente con comorbidità, ad esempio insufficienza cardiaca cronica, polmonare, epatica, renale, diabete mellito, alcolismo, tumori maligni, asplenia, condizioni di immunosoppressione, uso cronico di farmaci 18

19 immunosoppressivi, antimicrobici nei 3 mesi precedenti, o altri fattori di rischio per infezione da S. Pneumoniae farmaco-resistente: fluorochinolonico respiratorio (moxifloxacina, gemifloxacina, levofloxacina [750 mg]) oppure β-lattamico (ad esempio amoxicillina [1 g x3/die] o amoxicillina-acido clavulanico [2 g x2/die], oppure ceftriaxone, cefpodoxima, cefuroxima [500 mg x2/die] ) associato a macrolide (o in alternativa doxiciclina) [98,99]. I patogeni più comuni per quanto riguarda le CAP lievi sono S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae e H. Influenzae [100]. Nelle regioni con un tasso elevato (>25%) di infezione da S. Pneumoniae macrolide-resistente (MIC 16 mg/ml) utilizzare agenti alternativi ai macrolidi, anche in caso di paziente senza comorbidità. La durata della terapia deve essere di 5 giorni, con almeno ore di sfebbramento e risoluzione dei sintomi. CAP MODERATA - pazienti ricoverati nei reparti ordinari (Tabella 5): fuorochinolone respiratorio o β-lattamico (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina, ertapenem) in associazione a un macrolide (o doxiciclina) [101]. Deve essere utilizzata la terapia empirica con un macrolide in monoterapia solo per il trattamento di pazienti ospedalizzati attentamente selezionati, in assenza di CAP grave e fattori di rischio per infezioni resistenti. La terapia deve durare almeno 5 giorni, con almeno ore di sfebbramento, risoluzione dei sintomi e saturazione di ossigeno > 90%. 19

20 Tabella 5 Terapia antibiotica empirica per le CAP moderate secondo la procedura. CAP SEVERA - pazienti in area critica (Tabella 6) [102]: β-lattamico (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina-sulbactam) associato ad azitromicina o fluorochinolonico In caso di pazienti allergici a penicillina è raccomandato l uso di un fluorochinolone respiratorio associato ad aztreonam. Se si tratta di un infezione da Pseudomonas: β-lattamico anti-pseudomonas (piperacillina-tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) in associazione a ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg) o β-lattamico anti-pseudomonas associato a un aminoglicoside (amikacina) e azitromicina o β-lattamico anti-pseudomonas associato ad un aminoglicoside e un fluorochinolonico Per i pazienti allergici a penicillina sostituire il β-lattamico con aztreonam. Se si tratta di un infezione da S. Aurus Meticillino-Resistente (MRSA): aggiungere vancomicina o linezolid [103,104] o teicoplanina. 20

21 Tra i pazienti in area critica, gli agenti eziologici più comuni sono: S. Pneumoniae, Legionella, H. Influenzae, Enterobacteriaceae, S. Aureus e P. Aeruginosa [105]. La terapia antibiotica empirica dev essere modificata dopo ore alla luce degli isolamenti microbiologici delle emocolture e dell essudato bronco-alveolare [106]. La durata della terapia deve essere di almeno 5 giorni, con almeno ore di sfebbramento, assenza di ipotensione e risoluzione dei sintomi. Il trattamento deve essere prolungato in caso di complicanze (empiema, ascesso, endocardite, meningite), in caso di batteriemia da S. Aureus o se infezione da Legionella. Tabella 6 Terapia antibiotica empirica per le CAP severe secondo la procedura. 21

22 HCAP (Tabella 7): β-lattamico anti-pseudomonas (piperacillina-tazobactam, ceftazidime, meropenem) associato a levofloxacina o ciprofloxacina o amikacina aggiungendo, se fattori di rischio per MRSA, vancomicina o linezolid o teicoplanina [107,108]. Tabella 7 Terapia antibiotica empirica per le HCAP secondo la procedura. IMMUNOCOMPROMESSI A BASSO RISCHIO Per quanto riguarda i pazienti immunocompromessi, essi sono definiti a basso rischio se la neutropenia è attesa essere di durata inferiore a 7 giorni, se siamo in assenza di comorbidità mediche e/o presenza di buona funzionalità epatica e renale, o se MASCC score 21 (Tabella 8) [109,110]. Essi dovrebbero ricevere una terapia antibiotica empirica iniziale per via orale o endovenosa durante una breve degenza, dopodichè, una volta esclusa un infezione fulminante e accertata la stabilità clinica e un basso rischio di complicanze e una volta visionato l esito della colture iniziali, questi pazienti possono essere affidati alle cure ambulatoriali (se sono garantiti una vigile osservazione e un rapido accesso a cure mediche). 22

23 La combinazione di ciprofloxacina e amoxicillina-acido clavulanico è raccomandata come terapia empirica per via orale [111]. Sono comunemente utilizzate anche monoterapie con levofloxacina o ciprofloxacina, oppure ciprofloxacina associata a clindamicina, ma sono meno studiate. Bisogna specificare che i pazienti trattati con una profilassi mediante fluorochinolonici non devono ricevere una terapia empirica orale con fluorochinolonici. Nei pazienti a basso rischio per cui si prevede che la neutropenia non durerà più di 7 giorni, non è raccomandata una terapia antifungina profilattica, in quanto il rischio di infezioni micotiche invasive è molto basso. La terapia ambulatoriale per via orale in questa categoria di pazienti con febbre e neutropenia ha avuto successo nell 80%, mentre il 20% degli individui ha necessitato di una riammissione in ospedale, soprattutto per febbre persistente [112]. I fattori che possono predire una eventuale riammissione in ospedale includono: età superiore a 70 anni, mucosite di grado superiore a 2, scarso performance status, ANC < 100/mm 3 all inizio della febbre. In caso di febbre ricorrente o nuovi segni di infezione, è indicata la riammissione ospedaliera e una terapia antibiotica empirica endovenosa ad ampio spettro [110]. Tabella 8 MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) score Caratteristiche Peso della neutropenia febbrile con sintomi lievi o assenti (a) 5 No ipotensione (pressione arteriosa sistolica >90 mmhg) 5 No malattia ostruttiva polmonare cronica attiva (b) 4 Tumore solido o malattia ematologica senza precedente infezione funginea (c) 4 No disidratazione che richiedono liquidi per via parenterale 3 Peso della neutropenia febbrile con sintomi moderati 3 Pazienti trattati ambulatoriamente 3 Età<60anni 3 a) Per quanto riguarda la neutropenia febbrile, deve essere valutata in questo modo: sintomi assenti o lievi (punteggio 5) sintomi moderati (punteggio 3) sintomi gravi o moribondi (punteggio 0). (Decine di 3 e 5 non sono cumulative) 23

24 b) Si intende: bronchite cronica, enfisema, diminuzione dei volumi espiratori forzati, bisogno di ossigenoterapia e/o steroidi e/o broncodilatatori che richiede un trattamento in occasione della presentazione dell'episodio febbrile neutropenico. c) Con precedente infezione fungina si indicano infezioni fungine dimostrate o pazienti trattatati empiricamente per sospetta infezione fungina. Pazienti a basso rischio sono identificati da uno score > 21. TERAPIA ANTIBIOTICA PATOGENO-SPECIFICA Deve essere impostata sulla base degli esami microbiologici. Nel caso di influenza A è raccomandato il trattamento precoce (entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi) con oseltamivir e zanamivir, mentre non è raccomandato per pazienti con influenza non complicata e con sintomi da oltre 48 ore. In caso di rischio di influenza aviaria, i pazienti devono essere testati per l infezione da H5N1 e devono essere prese tutte le precauzioni e le misure di controllo delle infezioni fino a quando l infezione da H5N1 non è esclusa. Fintanto che persiste il sospetto, è necessaria una terapia con oseltamivir e con antibiotici anti-s. Pneumoniae e S. Aureus, in quanto sono gli agenti eziologici più frequenti di polmoniti batteriche secondarie. PRIMA SOMMINISTRAZIONE DELL ANTIBIOTICO La questione è ancora controversa, in quanto la procedura indica di somministrare la prima dose di antibiotico in Pronto Soccorso [113]. Tuttavia, per motivi organizzativi, il proseguimento della terapia in reparto può subire delle variazioni. Pertanto è fondamentale l accordo tra la prima equipe che gestisce il paziente e quella in reparto. SWITCH DALLA TERAPIA ENDOVENOSA ALLA TERAPIA ORALE Quando il paziente raggiunge la stabilità clinica ed è in grado di ingerire i farmaci per via orale, la terapia deve essere modificata per quanto riguarda la via di somministrazione [114]. Può anche avvenire la dimissione, con proseguimento del trattamento per via orale a domicilio. 24

25 DURATA DELLA TERAPIA Il trattamento deve avere una durata minima di 5 giorni, con un periodo di apiressia di almeno ore. Inoltre il paziente non dovrebbe presentare più di un segno di instabilità clinica correlato alla CAP [77]. Può essere necessaria una terapia antibiotica di maggiore durata nel caso in cui la terapia empirica iniziale non fosse adeguata o nel caso in cui siano comparse infezioni extrapolmonari, come la meningite o l endocardite. Come criteri di stabilità clinica si considerano: Temperatura < 37,8 C Frequenza cardiaca < 100bpm Frequenza respiratoria < 24 atti/min Pressione arteriosa sistolica > 90mmHg Saturazione periferica di ossigeno > 90% o pressione parziale di Ossigeno > 60mmHg in aria ambiente Capace di assumere farmaci per via orale SNC nella norma. GESTIONE DELLE POLMONITI NON-RESPONDERS Si tratta di polmoniti che non presentano un miglioramento clinico nonostante la terapia antibiotica [115]. Ci sono 3 varianti, di cui due compaiono entro le prime 72 ore dall inizio del trattamento: la polmonite progressiva, in cui emerge un peggioramento clinico, come l insufficienza respiratoria acuta o lo shock settico; la polmonite persistente, in cui si ha un ritardo o un mancato raggiungimento della stabilità clinica [116,117]. Un terzo tipo è rappresentato dalle polmoniti non risolte o a lenta risoluzione, con persistenza di infiltrati polmonari a 30 giorni dall inizio della terapia. Nei casi di CAP/HCAP i casi non-responders ammontano al 6-15% [94] e raggiungono il 40% in area critica [70]. Generalmente la mancata risposta agli antibiotici nelle CAP implica una conseguenza clinica, come il trasferimento del paziente ad un livello superiore di assistenza, l esecuzione di ulteriori test diagnostici o la escalation o modifica della terapia [118,119]. 25

26 Le principali cause di apparente fallimento antibiotico sono l insensibilità alla terapia da parte di un patogeno comune, l infezione da parte di un agente patogeno non coperto dalla consueta terapia antibiotica, o una superinfezione con una polmonite nosocomiale. Pertanto, è necessario rivalutare i risultati degli esami microbiologici iniziali e considerare l ipotesi di un infezione da parte di microrganismi inusuali. Dovrebbero essere ripetute le emocolture e inoltre possono essere utili altri test, come la procalcitonina, la tomografia computerizzata del torace, la toracentesi, il lavaggio bronco-alveolare (BAL) o la biopsia transbronchiale. In particolare, la TC, oltre ad escludere un embolia polmonare, può mostrare versamenti pleurici, ascessi polmonari o ostruzione delle vie aeree centrali, importanti cause di non-risposta, ma anche la presenza di malattie non infettive, come la bronchiolite obliterante o un eventuale polmonite organizzata [78]. La toracentesi d altro canto va eseguita ogni volta che è presente una quantità di fluido pleurico significativo, per identificare eventuali versamenti pleurici ed empiemi. Anche il BAL può rilevare patologie non infettive, come un emorragia polmonare, una polmonite acuta eosinofila, un alveolite linfatica o neutrofila. CRITERI DI DIMISSIBILITA Il paziente può essere dimesso quando clinicamente stabile e senza problemi medici aperti, anche con terapia orale in corso, se non sussistono problematiche assistenziali a domicilio. Il monitoraggio di 24 ore dopo lo switch alla terapia orale non sembra avere vantaggi maggiori, bensì aumenta i costi di gestione dell azienda [120]. 26

27 Figura 1 - Flow chart che rappresenta i passaggi principali della procedura. 27

28 2.2 CAMPIONAMENTO ED ANALISI STATISTICA La ricerca riguarda tutti i pazienti ammessi in Pronto Soccorso in cui è stata posta diagnosi di polmonite, dal 1 Gennaio al 31 Marzo 2014, in totale 321. Sono stati esclusi i pazienti oncologici neutropenici (neutrofili <500/mm 3 ) e i pazienti pediatrici (minori di 18 anni). In particolare, i dati raccolti in 10 fogli Excel comprendono: - Dati personali e copatologie: nome, cognome, sesso, età, data e ora di ingresso in PS, numero nosologico di ricovero. E stata data particolare importanza all anamnesi patologica remota, in quanto le comorbosità hanno un ruolo decisivo nelle CAP, associandosi ad un aumento della mortalità (10% vs 2%), sebbene vengano considerate solamente nel PSI score [121]. In particolare, sono state prese in esame patologie neurologiche (demenza, emi/paraplegia, encefalopatia vascolare), cardiovascolari (ipertensione, angina, infarto, cardiopatie, aritmie, valvulopatie), respiratorie (broncopneumopatia cronica ostruttiva, ossigenoterapia), gastrointestinali (malattie infiammatorie croniche, ulcera peptica, epatopatie), insufficienza renale (lieve, moderata, grave, terminale), diabete complicato o non complicato, immunosoppressione (HIV, farmaci steroidi cronici o chemioterapia negli ultimi 30 giorni, splenectomia, trapianto di fegato, neutropenia, malattie linfoproliferative attive), abitudine alcolica e tabagica. I casi sono stati suddivisi in CAP o HCAP a seconda che in anamnesi fossero assenti o presenti fattori di rischio (almeno uno) per quest ultima: ricovero superiore o uguale a 2 giorni nei 90 giorni precedenti, residenza in case di cura o RSA (residenze sanitarie assistenziali), emodialisi fino a 30 giorni prima, recente terapia endovenosa, chemioterapia, medicazione di ferite chirurgiche [10]. - Sintomi e parametri in Pronto Soccorso, classe di gravità secondo codice colore e secondo lo score CURB-65: sono stati ricercati sintomi (dispnea, dolore toracico, dolore dorsale, astenia) e segni clinici (tosse secca o produttiva, stato soporoso-confusionale, iperpiressia, saturazione di ossigeno misurata con pulsiossimetria, frequenza respiratoria, rumori patologici all auscultazione del torace). Si è inoltre individuato il codice di ingresso in PS 28

29 (bianco, verde, giallo, rosso) e si è calcolato il CURB-65, considerando: confusione di recente insorgenza, urea plasmatica 50 mg/dl, frequenza respiratoria 30 atti/minuto, pressione sistolica 90 mmhg o diastolica 60 mmhg, età uguale o superiore a 65 anni. Eventuale consulenza specialistica richiesta, con relative data e ora. - - Provvedimenti in Pronto Soccorso e nell unità di degenza (reparto ordinario, sub-intensivo o Terapia Intensiva) con relative data e ora: diagnostici: esami ematochimici, emogasanalisi arteriosa, radiografia e tomografia computerizzata del torace. Per quanto riguarda gli esami microbiologici: emocolture, espettorato, broncoaspirato, lavaggio bronco-alveolare, antigeni urinari di Legionella e Pneumococco, sierologia ed espettorato per Legionella, esame microbiologico delle urine, virologia, esame microbiologico delle feci ed eventualmente altri esami specifici per ogni paziente (micobatteriologia del liquido pleurico, Quantiferon). terapeutici: terapia antibiotica iniziale e successive modifiche, eventuale terapia steroidea e proseguimento della terapia a domicilio. E inoltre stato segnalato se ci fosse stata necessità di ventilazione non invasiva o di intubazione oro-tracheale. Esito: data di raggiungimento della stabilità clinica, grado massimo d infezione raggiunto, complicanze, trasferimento in altri reparti, durata degenza, eventuale decesso ed eventuale riammissione a 30 giorni. Per quanto riguarda la valutazione dell aderenza alla procedura, vengono presi in considerazione diversi aspetti: - identificazione e valutazione della gravità: per ogni paziente si è verificato se sono state messe in atto le procedure diagnostiche indispensabili per porre diagnosi, ovvero Rx del torace, leucociti, PCR, lattati ed emogasanalisi in PS e in reparto. Inoltre è fondamentale che siano stati raccolti tutti i parametri necessari per calcolare il CURB-65, consultando la documentazione rilasciata dal medico del Pronto Soccorso (per quanto riguarda confusione, frequenza respiratoria, 29

30 - - pressione sistolica e diastolica ed età) e gli esami ematochimici, per quanto riguarda la concentrazione di urea. destinazione: è stato accertato in quanti casi il ricovero sia stato appropriato alla gravità delle condizioni cliniche del paziente. Inoltre nei casi di CURB-65 3, in quanti casi sia stata eseguita la consulenza da parte del Team Sepsi, con la funzione di indicare il ricovero in area sub-intensiva (come l Unità di Terapia Intensiva Internistica o la Pneumologia Sub-intensiva) oppure intensiva (TIPO). terapia antibiotica: è stata confrontata la terapia eseguita con quella raccomandata dalla procedura. ANALISI STATISTICA Per quanto riguarda l elaborazione dei dati ottenuti è stato utilizzato il software Stata. Per le variabili qualitative (ad esempio le copatologie, il reparto di ricovero etc) si sono ricavate le frequenze assolute e le frequenze percentuali, mentre per le variabili quantitative (ad esempio l età media, la durata delle degenza etc) sono state calcolate la media e la deviazione standard, Per il confronto è stato utilizzato il test del χ 2 per le variabili qualitative e il test del t di Student per le variabili quantitative (con significatività statistica se p value < 0.05). 30

31 3 RISULTATI Figura 2 Selezione dei pazienti inclusi nello studio, dall ammissione in Pronto Soccorso, al ricovero, alla conferma della diagnosi. Dei 321 pazienti ammessi in Pronto Soccorso in cui è stata posta diagnosi di polmonite, 114 sono stati trattati a domicilio, mentre 207 sono stati ricoverati e in 51 di questi casi la diagnosi non è stata confermata successivamente. Pertanto, i dati sono stati raccolti su 156 pazienti ricoverati in un reparto ospedaliero, sui quali è stata confermata la diagnosi di polmonite (Figura 2). Come illustrato in Tabella 9, la popolazione analizzata comprendeva 156 individui in cui è stata posta diagnosi di polmonite, di cui 114 con diagnosi di CAP (73,1%) e 42 con diagnosi di HCAP (26,9%). 31

32 L età media era di 78 anni e il sesso femminile prevalente (57% circa), ma senza differenze significative tra i due gruppi. I due fattori di rischio per HCAP più frequenti erano principalmente un ricovero di 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti (14,7%) e in minor misura la residenza in casa di cura o RSA. Solo il 9% dei pazienti studiati non presentava copatologie; fra queste le più comuni erano le patologie cardiovascolari (70,5%) e respiratorie (28,2%). Seguivano le patologie neurologiche (27,6%), con una frequenza significativamente maggiore nelle HCAP (p<0.05). Con minore frequenza erano poi presenti patologie neoplastiche (19,2%), renali (18%), endocrinologiche (13,5%), gastrointestinali (5,1%) o una qualche forma documentata di immunocompromissione (2,6%, vale a dire infezione da HIV, malattie linfoproliferative attive, assunzione di steroidi cronici o chemioterapia eseguita negli ultimi 30 giorni). L abitudine tabagica era presente nel 12,2% e una storia di consuetudine etilica significativa nell 1,3% dei casi. Tabella 9 Copatologie dei pazienti osservati. Dalla documentazione clinica si ricava che nel 4,5% dei pazienti si sospettava una polmonite ab ingestis, l 1,8% tra le CAP e il 12% tra le HCAP, con una differenza statisticamente significativa (p<0.05). 32

33 Per quanto concerne i sintomi e segni all ammissione in Pronto Soccorso (Tabella 10), il più frequente era la dispnea (65,4%), seguita dall iperpiressia (48,7%), dalla tosse secca (14,1%; maggiormente presente nelle CAP, p<0.05), e da quella produttiva, al pari del dolore toracico (11,5%), dall astenia (8,3%) e dal dolore dorsale (1,3%). L esame obiettivo era indicativo di polmonite nel 55,1% dei casi. I pazienti con HCAP presentavano una frequenza significativamente maggiore di confusione o stato soporoso, che in totale ammontava al 13,5% (p<0.05). Tabella 10 sintomi e segni dei pazienti osservati. Anche la saturazione al pulsiossimetro < 90% era più presente nelle HCAP, mentre in un numero maggiore di pazienti con CAP era 94% (p<0.05). Analizzando la gravità (Tabella 11), i pazienti con CURB-65 di 0 e 1 rappresentavano il 39,7% ed erano significativamente minori nelle HCAP (p<0.05); quelli con score uguale a 2 erano il 30,1%, con la stessa frequenza di quelli con score maggiore o uguale a 3. Al triage non è stato assegnato nessun codice bianco (p<0.05), ma il 28,8% erano codici verdi (maggiormente nelle CAP; p<0.05), il 60,9% codici gialli e il 10,3% rossi (in maggior numero nelle HCAP; p<0.05). 33

34 Tabella 11 Indici di gravità dei pazienti osservati. Andando a studiare gli esami diagnostici eseguiti (Tabella 12), l emogasanalisi arteriosa è presente nella documentazione clinica del Pronto Soccorso nel 66,7% dei casi, mentre nei reparti ammonta al 42,9%. I valori del lattato sono stati richiesti al laboratorio nel 14,7% dei casi in PS e nel 21,8% nei reparti di degenza. La conta dei leucociti è stata indagata nel 100% dei casi in Pronto Soccorso (p<0.05) e nel 96,2% in reparto, mentre la PCR nel 97,4% in PS (con frequenza significativamente maggiore nelle CAP, p<0.05) e nel 71,2% durante il ricovero. 34

35 Tabella 12 Esami diagnostici eseguiti sui pazienti osservati. La radiografia del torace è stata eseguita nel 99,4% dei casi in Pronto Soccorso e nel 57,7% in reparto, senza differenza in caso di CAP e HCAP. Solo l 1,9% dei pazienti è stato sottoposto a una TC in PS, il 19,9% in reparto. Non sono da trascurare le richieste di esami microbiologici: le emocolture sono state eseguite nel 42,3% dei casi, anche se dalla documentazione clinica non è quasi mai possibile risalire all unità da cui sono state richieste. Di queste, l 81,8% risale alle prime 24 ore dall ammissione in PS: di queste solo il 18,2% è risultato positivo. 35

36 Il test dell antigene urinario pneumococcico è stato effettuato nel 56,4%, mentre quello della Legionella nel 44,2%. Si osserva inoltre che il lavaggio bronco-alveolare è stato fatto nel 9% dei pazienti, mentre l esame microbiologico dell espettorato è stato eseguito solo nel 16% dei casi. Interessante la valutazione di come sono stati distribuiti i ricoveri (Tabella 13), soprattutto in base all indice di gravità valutato all ingresso (Tabella 14): Tabella 13 Destinazioni di ricovero dei pazienti osservati. - Medicina I e II ricovero congruo (score = 2) nel 33,9% dei casi - MIAC (score = 2) nel 36,1% - Malattie Infettive (score = 2) nel 19% - Pneumologia (score = 2) nel 40% - Oncologia ed ematologia (score = 2) nello 0% - Nefrologia (score = 2) nel 33,3% - UTII (score 3) nel 40% - Pneumologia sub-intensiva (score 3) nel 50% - TIPO (score 3) nel 40% 36

37 Tabella 14 Destinazioni di ricovero in relazione al CURB-65 score dei pazienti osservati. E stata indicata tra parentesi, nella colonna dello score adeguato per ogni reparto, la percentuale sul totale dei ricoveri in quel determinato reparto. Un altro aspetto fondamentale da indagare è la terapia antibiotica empirica utilizzata (Tabella 15). Anzitutto, essa è stata impostata in un totale di 152 pazienti, mentre quelli mancanti sono stati trasferiti in un altra struttura ospedaliera o sono deceduti prima di assumere la terapia antibiotica. Questa terapia ha poi subito almeno una modifica nel 34,6% dei casi e la sua durata media è stata di 12 giorni (DS = 12). 37

38 Tabella 15 Terapia antibiotica empirica utilizzata nei pazienti osservati. La monoterapia, utilizzata nel 38,2% dei pazienti, è stata più frequente nelle HCAP, mentre le associazioni di farmaci (61,8%) sono state preponderanti nelle CAP (p<0.05). L antibiotico più usato è stato Piperacillina-Tazobactam (21,2%), seguito da fluorochinolonici (7,7%), β-lattamici (4,5%), carbapenemi (2,6%) e macrolidi (1,3%). Per quanto riguarda le associazioni, la più impiegata è stata β- lattamico + Macrolide (26,9%), al secondo posto β-lattamico + Fluorochinolonico (11,5%) e a seguire Piperacillina-Tazobactam + Macrolide (8,3%), Piperacillina-Tazobactam + Fluorochinolonico (7,7%), Fluorochinolonico + Macrolide o Metronidazolo (1,3%) e a pari frequenza di utilizzo (0,4%) Carbapenemico + Teicoplanina/Vancomicina e altre associazioni con Metronidazolo. 38

39 Il 30,1% della popolazione ha proseguito la terapia antibiotica a domicilio, come atteso, in misura significativamente maggiore tra le CAP. Il ricorso alla somministrazione di steroidi endovena si è verificato nel 34,6%. L utilità di questa terapia aggiuntiva nel trattamento delle CAP è ancora oggetto di discussione, ma alcuni studi hanno documentato un più veloce miglioramento dovuto al loro effetto anti-infiammatorio [122]. Analizzando gli outocomes, è importante valutare il grado di infezione raggiunto: in particolare, la frequenza di pazienti con solo un infezione (82,1%) era significativamente maggiore nelle CAP (p<0.05). Quelli con sepsi rappresentavano il 3,2% e quelli con sepsi severa il 5,8%. Al contrario, lo shock settico (9%) era più frequente tra i casi di HCAP (p<0.05). La durata media della degenza è stata di 13 giorni (DS = 14), in particolare 14 giorni per le CAP (DS di 16) e 11 giorni per le HCAP (DS di 8). In accordo con alcuni autori la durata di degenza avrebbe dovuto essere minore nelle CAP (6,36 giorni vs 8,58 giorni nelle HCAP) [123], ma nel nostro studio questo dato può essere stato falsato dalla più alta mortalità tra le HCAP. La Ventilazione Non Invasiva è stata necessaria per il 12,8% dei pazienti, mentre l intubazione endotracheale per il 2,5%. Il trasferimento in TIPO è stato dell 1,9% e la durata della degenza in questa unità è stata in media di 10 giorni. La mortalità è stata del 17,9%, significativamente superiore tra le HCAP (p<0.05). Sono inoltre stati esaminati alcuni punti su cui verificare l aderenza alla procedura. I test diagnostici previsti dalle linee guida, ovvero PCR, lattato, EGA e Rx sono stati eseguiti interamente in Pronto Soccorso solo per il 12,2% dei pazienti, per poi essere richiesti in reparto solo nel 7,1% dei casi. I parametri per poter calcolare il CURB-65 e di conseguenza fare le scelte terapeutiche adeguate, sono stati raccolti nella documentazione clinica solo nel 28,8% dei casi. La consulenza rianimatoria o infettivologica, che dovrebbe essere eseguita per i CURB-65 3, è presente nel 27,7% dei casi previsti. Lo screening microbiologico in TIPO è stato eseguito nel 100% dei casi, ma nel 40% senza microbiologia dell espettorato. 39

40 Il ricovero è stato congruo col punteggio del CURB-65 nel 31,4% della popolazione. La terapia antibiotica empirica è stata aderente alle linee guida nel 37,5% e significativamente più aderente per quanto è riguardato le CAP (Figura 3). Figura 3 Percentuale di test diagnostici eseguiti, raccolta dei parametri del CURB- 65, esecuzione consulenza per CURB-65 3, ricovero congruo e terapia antibiotica empirica aderente alla procedura. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Test diagnostici in PS Raccolta parametri CURB- 65 Consulenza per CURB Ricovero congruo Terapia congrua 40

41 4 DISCUSSIONE 4.1 STUDIO ONE GROUP BEFORE-AFTER Per cominciare, è importante valutare se i criteri di ricovero hanno permesso di dimettere a domicilio un numero maggiore di pazienti a basso rischio. E a riprova di ciò, la percentuale di pazienti ricoverati ha visto un calo, anche se non in modo statisticamente significativo, dal 2012 (53,1%) ad oggi (48,6%) (Figura 4). Figura 4 Percentuale dei pazienti ricoverati in relazione a quelli ammessi in Pronto Soccorso. 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Per fare un confronto valido, è necessario valutare eventuali differenze tra la popolazione analizzata nel 2012 e quella studiata nel Per questo abbiamo paragonato diversi parametri (Tabella 16). L età media nel secondo campione era lievemente maggiore, ma non in modo statisticamente significativo. Le differenze statisticamente rilevanti tra le popolazioni studiate sono state la maggior frequenza delle patologie neoplastiche e la diminuzione dei pazienti immunocompromessi (p<0.05). Inoltre, anche gli indici di gravità hanno subito qualche variazione in tutti i sottogruppi: sono infatti aumentati i pazienti con CURB-65 score di 0 e 1 (24% nel 2012 vs 38,7% nel 2014), viceversa diminuiti quelli con score uguale a 2 ( 67% nel 2012 vs 30,1%) e aumentati quelli con score maggiore o uguale a 3 (9% nel 2012 vs 30,1% nel 2014; p<0.05). 41

42 Tabella 16 Confronto di copatologie e indici di gravità tra pazienti del 2012 e pazienti del Sono poi state poi analizzate le due sottopopolazioni, CAP e HCAP, separatamente: tra i pazienti con CAP nel 2014 sono diminuite le patologie endocrinologiche e la frequenza di immunocompromissione, ma sono aumentate quelle neoplastiche; tra quelli con HCAP si sono ridotte le patologie renali e ancora una volta l immunocompromissione. Per quanto riguarda i valori del CURB-65, nelle sottopopolazioni si è ripetuta la stessa variazione del campione in toto (Tabelle 17 e 18). 42

43 Tabella 17 Confronto di copatologie e indici di gravità tra CAP del 2012 e CAP del

44 Tabella 18 Confronto di copatologie e indici di gravità tra HCAP del 2012 e HCAP del Si è allora pensato di calcolare lo score medio nelle due popolazioni: in quella del 2012 è risultato essere 1,87 ± 0,8, mentre nel 2014 era 1,87 ± 1,1, con un p value di 1.00, pertanto non statisticamente significativo. Poiché il cut-off considerato per l urea nel 2012 era di 20 mg/dl, è stata calcolato il CURB-65 medio anche innalzando il cut-off a 50 mg/dl, adattato al laboratorio del 44

45 Policlinico di Modena, che è risultato 1,44 (DS di 0,9), con una differenza statisticamente significativa dalla popolazione del 2014 (p<0.05), che pertanto presentava una gravità complessivamente maggiore. Tra i segni e sintomi all ammissione in Pronto Soccorso, nell intero campione non ci sono state variazioni importanti, con l eccezione della riduzione del numero di esami obiettivi suggestivi di polmonite (Tabelle 19, 20 e 21). Tabella 19 Confronto di segni e sintomi tra pazienti del 2012 e pazienti del

46 Tabella 20 Confronto di segni e sintomi tra CAP del 2012 e CAP del Tabella 21 Confronto di segni e sintomi tra HCAP 2012 e HCAP Confrontando la permanenza in Pronto Soccorso tra le due popolazioni, essa è aumentata significativamente (p<0.05), in quanto da 2,1 ore (DS di 1,1), si è portata a 2,9 ore (DS di 1,6). Ma mentre nel 2012 non c era una differenza statisticamente significativa tra CAP e HCAP, nel 2014 i pazienti con HCAP sono stati trattenuti in 46

47 media 2,4 ore (DS di 1,4), un tempo inferiore alle 3,1 ore (DS di 1,6) delle CAP in modo significativo (p<0.05). Studiando gli esami diagnostici effettuati, si possono notare alcuni miglioramenti significativi (p<0.05), come l emogasanalisi arteriosa eseguita in PS (66,7% nel 2014 vs 55,2% nel 2012), i valori di lattato richiesto in PS (14,7% nel 2014 vs 4,8% nel 2012), così come la PCR richiesta in PS (97,4% del 2014 vs 59,3% del 2012), la rafiografia del torace eseguita in reparto (57,7% del 2014 vs 36,6% nel 2012), ma anche la richiesta dell antigene urinario pneumococcico (56,4% del 2014 vs 33,8% del 2012) e della Legionella (44,2% del 2014 vs 29,7% del 2012). Al contempo è però diminuito significativamente il numero di altri test diagnostici (p<0.05): le emogasanalisi eseguite durante il ricovero (42,9% del 2014 vs 66,2% nel 2012), la conta dei leucociti in reparto (96,2% nel 2014 vs 100% nel 2012), così come la PCR rilevata durante la degenza (71,2% del 2014 vs 84,6% del 2012) (Tabella 22). Tabella 22 Confronto di esami diagnostici eseguiti tra pazienti del 2012 e pazienti

48 Si sono presentati alcuni cambiamenti anche nella terapia antibiotica empirica, ma non per quanto riguarda i farmaci utilizzati. Nel 2014 infatti, il trattamento è stato modificato durante il ricovero in misura minore (34,6% vs 57,2% nel 2012) e anche il proseguimento della terapia a domicilio è diminuito (30,1% vs 43,4% del 2012) (p<0.05) (Tabella 23). Tabella 23 Confronto di terapie antibiotiche empiriche tra pazienti del 2012 e pazienti del

49 Una parte fondamentale di questo lavoro era confrontare i ricoveri in ogni unità per ogni punteggio del CURB-65. Analizzando i pazienti con score 0 e 1, si può notare che sono stati ricoverati maggiormente rispetto al 2012 nei reparti di Medicina, MIAC, Malattie Infettive, ma anche in UTII e TIPO, mentre hanno visto un calo per quanto riguarda la Pneumologia, l Oncoematologia e la Nefrologia (Figura 5). Bisogna sottolineare che per quanto riguarda i pazienti ricoverati in Malattie dell Apparato Respiratorio, nel 2012 non erano stato specificato se si trattava del reparto ordinario o di quello subintensivo. Figura 5 Confronto dei reparti di ricovero dei pazienti con CURB-65 uguale a 0 e 1 tra 2012 e CURB CURB Considerando i pazienti con punteggio uguale a 2, essi sono stati destinati in misura minore rispetto al 2012 nei reparti di Medicina, MIAC, Malattie Infettive, Pneumologia, Oncoematologia e UTII. Sono invece rimasti piuttosto stabili quelli ricoverati in Nefrologia e TIPO. Per quanto riguarda la Pneumologia sub-intensiva, il discorso è analogo a quanto detto precedentemente (Figura 6). 49

50 Figura 6 - Confronto dei reparti di ricovero dei pazienti con CURB-65 uguale 2 tra 2012 e CURB- 65 = CURB- 65 = 2 Per quanto riguarda gli score maggiori o uguali a 3, rispetto al 2012 essi sono aumentati nei reparti di Medicina, Malattie Infettive, Pneumologia, Oncoematologia, Nefrologia, UTII, Pneumologia sub-intensiva e TIPO, al contrario sono diminuiti solamente in MIAC (Figura 7). Figura 7 - Confronto dei reparti di ricovero dei pazienti con CURB-65 maggiore o uguale a 3 tra 2012 e CURB CURB

51 Questa alta percentuale (31,4%) di ricoveri non congrui alla procedura si potrebbe attribuire alle copatologie dei pazienti, che potrebbero aver determinato la degenza in un reparto diverso da quello indicato. Per questo, è stata studiata la distribuzione dei ricoveri congrui in base alle copatologie, non ottenendo però una diminuzione della congruità con l aumentare della comorbidità (Figura 8). Figura 8 Ricoveri congrui distribuiti per numero di copatologie. 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% ricoveri congrui Inoltre, confrontandoli con i ricoveri del 2012, congrui nel 60,1% dei casi, si ottiene una differenza statisticamente significativa. Valutando gli outcomes, abbiamo osservato con sorpresa che la mortalità globale, pari al 15,9% nel 2012, è salita nel 2014 al 17,9%; il dato tuttavia non è un risultato statisticamente significativo (Figura 9). Figura 9 Confronto della mortalità tra CAP e HCAP del 2012 e del ,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% CAP HCAP 10,00% 5,00% 0,00%