La linfadenectomia nei Siewert II e III: quanto lontano andare

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Susanna Speranza
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1 La linfadenectomia nei Siewert II e III: quanto lontano andare Dott.ssa Germani, Dott. Cosola Pordenone, 5 luglio 2019

2 - Approccio multidisciplinare: trattamenti neoadiuvanti sempre più utilizzati non solo nei cn+ - Iter terapeutico tarato ad hoc sul paziente - Linfadenectomia estesa: quanto, come e perchè Linee guida Revisione della letteratura Frequenza presso centri ad alto volume Clinical fellowship

3 COSA CI DICONO LE LINEE GUIDA

4 Siewert I spesso trattati come carcinomi esofagei Siewert III spesso trattati come carcinomi dello stomaco Siewert II???

6 COSA CI DICONO I GIAPPONESI Drenaggio linfatico mediastinico addominale

7 COSA DICONO IN EUROPA Tra est e ovest ci sono differenze nella distribuzione e nella biologia del tumore. In Europa Siewert I, II e III sono equamente distribuiti, in Oriente prevalgono Siewert II e III. Prognosi: in Europa prognosi buona per i Siewert I e peggiora progressivamente con Siewert II e III. In oriente: Siewert II e III simili differenze di cui tenere conto nel trattamento LN mediastinici sono coinvolti nel 30% dei S II, per lo più mediastino inferiore, ma mediastino medio-sup 8-22% dopo esofagectomia. LN mediastinici nei S III in meno del 10 %, per lo più stazioni inferiori.

8 SIEWERT III

Se Tsm1 gastrectomia totale + linfadenectomia D2 + linfadenectomia mediastinica inferiore (stazioni 110-111-112) se però invasione esofagea > 2 cm può servire approccio transtoracico

9 Se Tsm1 gastrectomia totale + linfadenectomia D2 + linfadenectomia mediastinica inferiore (stazioni ) se però invasione esofagea > 2 cm può servire approccio transtoracico Se coinvolti più di 8 linfonodi non vantaggi sulla sopravvivenza!!! Linfadenectomia estesa migliora lo staging e da più informazioni ma è giustificata solo se migliora la sopravvivenza.

10 Stazioni 5 e 6 danno beneficio gastrectomia totale

11 SIEWERT II: QUANTO ESTENDERE LA LINFADENECTOMIA AL TORACE Ancora molta confusione in letteratura sulla corretta estensione della linfadenectomia nei Siewert II Approccio toracico vs approccio transjatale

12 Studio retrospettivo Danese su 510 pazienti con adenocarcinoma del cardias. Metastasi prevalenti a stazioni 1-3, 7, 9, 110

13 - Stazioni metastasi > 10% casi - Stazioni metastasi linfonodali < 5 % Quindi GT per linfadenectomia di queste stazioni sembra non necessaria per Siewert II

14 Approccio transtoracico ed in maniera particolare Ivor-Lewis: - Linfadenectomia + estesa - Aumenta R0 sul margine prossimale -???«miglior sopravvivenza»??? A fronte però di un rischio di complicanze soprattutto polmonari incrementato

Come stratificare meglio i Siewert II: classificazione di Nishi Studio retrospettivo su 306

Nishi Confronta gastrectomia prossimale con linfadenectomia prossimale estesa (THPG) con

sec. Nishi < 30 mm non da svantaggi in termini di sopravvivenza rispetto THTG.

15 Come stratificare meglio i Siewert II: classificazione di Nishi Studio retrospettivo su 306 pazienti SII 40 mm, GE, G=E e G sec. Nishi Confronta gastrectomia prossimale con linfadenectomia prossimale estesa (THPG) con gastrectomia totale con linfadenectomia perigastrica (THTG) THPG negli stadi IA- IIIA, GE, G=E e G sec. Nishi < 30 mm non da svantaggi in termini di sopravvivenza rispetto THTG. I sottotipi GE e G=E sono a prognosi peggiore rispetto G La classificazione di Nishi è un metodo efficace per suddividere meglio i pazienti con S II e scegliere l intervento più appropriato sul paziente

SIEWERT II: QUANTO ESTENDERE LA LINFADENECTOMIA AL PILORO Pazienti con LN stazioni 5 e 6 + hanno sopravvivenza simile a stadi IV con questi linfonodi -.

16 SIEWERT II: QUANTO ESTENDERE LA LINFADENECTOMIA AL PILORO Pazienti con LN stazioni 5 e 6 + hanno sopravvivenza simile a stadi IV con questi linfonodi -. La linfedenectomia di queste stazioni ha un valore terapeutico molto marginale. Si può però pensare ad una biopsia di queste stazioni durante uno staging laparoscopy in maniera tale da pianificare meglio il successivo iter terapeutico

17 Stazioni 5 e 6 non aggiungono niente. E quindi giustificata la gastrectomia prossimale che da un minor rischio di malnutrizione

18 Dutch trial esofagectomia S I approccio transjatale per S II JCOG 9502 trial approccio transjatale con linfadenectomia mediastica inferiore S II e III con invasione esofagea < 3 cm

- Identificazione della sede esatta del tumore influenza il tipo di intervento e la corretta linfadenectomia - In caso di SII ulteriore stratificazione con classificazione di Nishi per decidere se

19 - Identificazione della sede esatta del tumore influenza il tipo di intervento e la corretta linfadenectomia - In caso di SII ulteriore stratificazione con classificazione di Nishi per decidere se salire; scendere non serve. Scelta IL vs THPG - In caso di SIII GT + approccio transiatale sufficiente per margini e linfonodi adeguati - Linfadenectomia estesa: Maggiori informazioni per il successivo trattamento oncologico Influenza sulla sopravvivenza?? Rischio di complicanze, anche severe

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