C è differenza nella gestione dello scompenso cardiaco nell anziano?

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Antonio Santoro
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Translational Medical Sciences, Naples, Italy Director of Residency

1 C è differenza nella gestione dello scompenso cardiaco nell anziano? Nicola Ferrara, MD University of Naples Federico II, Department of Translational Medical Sciences, Naples, Italy Director of Residency Programs in Geriatrics Past President of Italian Society of Gerontology and Geriatrics

5 HF-related hospitalizations in USA J Am Coll Cardiol. 2013;61(12):

7 Prevalenza IC (%) Prevalenza dell IC nell anziano Cardiovascular Health Study maschi femmine >85 anni Kitzman WD et al, AJC 2001

8 Prevalenza IC (%) Prevalenza dell IC nell anziano Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) maschi femmine anni The ILSA Working Group, J Epidemiol 1997

9 Cosa dicono i più importanti e ampi registri europei e statunitensi ( pts) l età media in cui viene posta la diagnosi di insufficienza cardiaca è 75 anni più del 50% dei pazienti con insufficienza cardiaca hanno più di 80 anni

10 Perché lo Scompenso Cardiaco è divenuta una malattia geriatrica? 1. TRANSIZIONE DEMOGRAFICA 2. RIDUZIONE DELLA MORTALITA DELLE CORONAROPATIE ACUTE

11 Perché lo Scompenso Cardiaco è divenuta una malattia geriatrica? 1. TRANSIZIONE DEMOGRAFICA 2. RIDUZIONE DELLA MORTALITA DELLE CORONAROPATIE ACUTE

12 Surviving fraction (%) Rectangularization of survival curve end of 20 th century end of 19 th century Age (years) Jean-Marie Robin, 2002

13 J Clin Invest. 2012; 122(11):

14 Percent increase in world population THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE Demographic Transition Disease or injury Disease or injury Lower respiratory infections 1 1 Ischemic heart disease Diarrheal diseases 2 2 Unipolar major depression Condition arising 450during the 3 3 Road traffic accidents perinatal period 386 Unipolar major 400 depression 4 4 Cerebrovascular disease Ischemic heart 350 disease 5 5 COPD Cerebrovascular 300 disease 6 6 Lower respiratory infections Tubercolosis 7 7 Tubercolosis Measles War Road traffic accidents Diarrheal dise ases Congenital anomalies HIV 150 Malaria Condition arising during the 100 perinatal period COPD Violence 0 Overall 65+ years 80+ years Lopez AD & Murray CJL Nature Medicine 1998

15 Perché lo Scompenso Cardiaco è divenuta una malattia geriatrica? 1. TRANSIZIONE DEMOGRAFICA 2. RIDUZIONE DELLA MORTALITA DELLE CORONAROPATIE ACUTE

16 RIDUZIONE DELLA MORTALITA CORRELATA ALL IMA: RUOLO DELL UTIC Defibrillation Haemodynamic monitoring Beta-Blockade Modificata da Braunwald: Heart Disease 2005

17 Introduction of trombolysis and ASA in MI RRR 13,2 30-days death -22% -27% 10 10,6 7,7 5 0 CTRL ASA SK 1980s

18 Death rates for selected leading causes among people age 65 and over, % U.S. National Center for Health Statistics

19 Estimated and Observed Reductions in Deaths from Coronary Heart Disease in the United States between 1980 and 2000, Stratified According to Age and Sex The decrease in U.S. deaths from coronary disease, Ford E et al. N Engl J Med 2007

20 L HF negli ultra-80enni: un quadro clinico sostanzialmente differente L IC negli ultra-80enni colpisce principalmente donne con ipertensione sistolica isolata, funzione cardiaca sistolica conservata e comorbilità extracardiaca L IC negli ultra-80enni è fondamentalmente diversa da quella dei soggetti di media età, nei quali predomina la cardiopatia ischemica, una marcata disfunzione sistolica ed una bassa prevalenza di comorbilità extracardiaca Rich MW & Kitzman DW, AJGC 2000

21 SCC in Elderly Patients Why is it Different? 1) Different coronary artery physiology, pathology, and morphology Age-related endothelial dysfunction Diffuse calcifications Multivessel coronary disease (which one is the culprit artery?) Dilation Tortuosity

22 SCC in Elderly Patients Why is it Different? Impaired LV Function In The Elderly LVEDP, LV diastolic filling Afterload (arterial stiffening) Myocardial tickness LV contractility reserve (impaired β-adrenergic responsiveness)

23 Principal Effects of Aging on Cardiovascular Structure and Function Increased vascular + myocardial stiffness Decreased -adrenergic and baroreceptor responsiveness Impaired sinus node function Impaired endothelial function Impaired angiogenesis Net effect - Large reduction in CV reserve

24 Prevalenza IC (%) Prevalenza Percentage dell IC of nell anziano HF pts with preserved and reduced EF by age group Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) maschi femmine anni The ILSA Working Group, J Epidemiol 1997

26 SCC in Elderly Patients Why is it Different? Comorbidity Disability Cognitive deterioration, Depression Frailty Poor adherence to medication Physical inactivity Atypical presentation of ACS

27 Patients (%) disorders 1 disorder 2 disorders 3 disorders 4 disorders 5 disorders 6 disorders 7 disorders 8 disorders Age groups (years)

28 SCC in Elderly Patients Why is it Different? Comorbidity Disability Cognitive deterioration, Depression Frailty Poor adherence to medication Physical inactivity Atypical presentation of ACS

29 Persone di 6 anni e più disabili per classi d età e sesso 2005 (per 100 persone della stessa classe di età e sesso)

30 CAD in Elderly Patients Why is it Different? Comorbidity Disability Cognitive deterioration, Depression Frailty Poor adherence to medication Physical inactivity Atypical presentation of ACS

31 Cognitive impairment and cardiovascular diseases in the elderly. A heart brain continuum hypothesis Abete P et al. Aging Res Rev, 2014

32 Prevalence (%) Depression prevalence in patients with HF 40 Elderly population 1 Heart failure Major depression Depressive symptoms 1 Penninx BW, et al, JAMA Jiang W et al, Arch Intern Med 2001

33 CAD in Elderly Patients Why is it Different? Comorbidity Disability Cognitive deterioration, Depression Frailty Poor adherence to medication Physical inactivity Atypical presentation of ACS

Frailty according to Fried hypothesis Frailty in the absence of comorbility and disability It is a state of VULNERABILITY to poor resolution of homeostasis after a stressor event

34 Frailty according to Fried hypothesis Frailty in the absence of comorbility and disability It is a state of VULNERABILITY to poor resolution of homeostasis after a stressor event and is a consequence of cumulative decline in many physiological system during a lifetime. Frail older people display low resilience to minor stressors (e.g. influenza complications)

35 Frailty predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure Assessed long-term mortality after 12-year follow up in 120 subjects with CHF and 1139 subjects without CHF Cacciatore F et al. Eur J Clin Invest 2005

36 CAD in Elderly Patients Why is it Different? Comorbidity Disability Cognitive deterioration, Depression Frailty Poor adherence to medication Physical inactivity Atypical presentation of ACS

37 Fattori associati alla mancata aderenza alle prescrizioni terapeutiche G Ital Cardiol 2016;17(6).393-

38 Interventi finalizzati ad incrementare l aderenza alle prescrizioni terapeutiche. G Ital Cardiol 2016;17(6).393-

39 Morsky Medication Adherence Scale G Ital Cardiol 2016;17(6).393-

40 CAD in Elderly Patients Why is it Different? Comorbidity Disability Cognitive deterioration, Depression Frailty Poor adherence to medication Physical inactivity Atypical presentation of ACS

42 CAD in Elderly Patients Why is it Different? Comorbidity Disability Cognitive deterioration, Depression Frailty Poor adherence to medication Physical inactivity Atypical presentation of ACS

43 Segni e sintomi di CHF nell anziano Bassa sensibilità e specificità dei comuni segni e sintomi dispnea da sforzo ortopnea rantoli polmonari terzo e quarto tono Alta frequenza di manifestazioni atipiche deficit cognitivi confusione, delirium repentino declino funzionale irritabilità anoressia nausea sleep disorders

44 (%) Dispnea in anziani con IC Osservatorio Geriatrico Campano p < for trend >85 years Cacciatore F et al, Arch Geront Geriatr 1997

45 Fattori precipitanti l HF nell'anziano Fattori extra-cardiaci 53,4 46,6 Fattori cardiaci Rengo F et al. for RACFE Group, PRIN 2003

46 aritmie crisi ipertensiva Riacutizzazzione respiratoria insufficienza coroanrica acuta Modifica terapia Modifica dieta Anemia Diabete scompensato Insufficienza renale Accidenti cerebrovascolari Aggr. Valvulopatia Fattori precipitanti l HF nell'anziano 30 % ,9 15,6 14,2 11, ,2 2,8 0 Rengo F et al. for RACFE Group, PRIN 2003

47 TAKE HOME MESSAGES Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC) è una malattia che coinvolge prevalentemente soggetti delle decadi di età più avanzate Il paziente anziano con SCC presenta aspetti fisiopatologici e clinici peculari Pazienti anziani con SCC sono poco rappresentati nei trial controllati È necessaria una maggiore consapevolezza di tali pecularità per personalizzare la terapia farmacologica e non farmacologica al fine di Ottimizzarne la Gestione

48 Conclusioni 1 Gli interventi assistenziali diretti all anziano con SC devono essere pianificati ed attuati, per avere efficacia, nell ambito della rete della cura continuativa La cura continuativa geriatrica riduce la mortalità, migliora la capacità funzionale, riduce le istituzionalizzazioni nello SC ed ha favorevoli effetti sulla soddisfazione di pazienti, familiari e personale addetto all assistenza

49 Conclusioni 2 Gli interventi assistenziali diretti all anziano devono essere pianificati ed attuati, per avere efficacia, nell ambito della rete della cura continuativa geriatrica a valenza riabilitativa La cura continuativa geriatrica riduce la mortalità, migliora la capacità funzionale, riduce le istituzionalizzazioni ed ha favorevoli effetti sulla soddisfazione di pazienti, familiari e personale addetto all assistenza

50 Conclusioni 3 La responsabilità degli interventi deve essere di pertinenza di un team multidisciplinare ed in strutture specificamente organizzate Il criterio per l ammissione nella rete della cura continuativa geriatrica non deve essere legato all età, ma dovrebbe essere riservato essenzialmente agli anziani fragili dopo una attenta valutazione multidimensionale utilizzando strumenti validati e condivisi

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