Le malattie cardiovascolari

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1 Simposio Le principali malattie croniche non trasmissibili (MCNT) Le malattie cardiovascolari Stefano Urbinati Presidente ANMCO Emilia Romagna Direttore UOC Cardiologia Ospedale Bellaria Bologna

2 1990 Lower respiratory infections 1 Perinatal period 2 Diarrhoeal diseases 3 Unipolar major depression 4 Ischemic heart disease 5 Cerebrovascular disease 6 Tuberculosis 7 Measles 8 Road traffic accidents 9 Congenital abnormalities 10 Malaria 11 Chronic obstructive lung ds. 12 War 16 Violence 19 HIV 28 Disability WHO Estimates Ischemic heart disease 2 Unipolar major depression 3 Road traffic accidents 4 Cerebrovascular disease 5 Chronic obstructive lung ds. 6 Lower respiratory infections 7 Tuberculosis 8 War 9 Diarrhoeal diseases 10 HIV 11 Perinatal period 12 Violence 13 Congenital abnormalities 24 Malaria 25 Measles

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5 Andamento della mortalità CV in Italia: anni decessi in meno L. Palmieri, et al. Am J Public Health FR peggiorati +3 % Obesità (aumentata) % Diabete (aumentato) % FR migliorati - 58 % Abitudine al fumo % Colesterolemia Totale % Pressione Arteriosa % Attività Fisica % Trattamenti - 40 % Trattamenti IMA % Prevenzione Secondaria % Scompenso cardiaco % Angina nella comunità % CABG & PTCA % Angina Inst: Aspirina etc % Terapie Ipertensione % Statine prevenzione prim %

6 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Health Examination Survey MEN years Cardiovascular diseases Age class (years)

7 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Health Examination Survey WOMEN years Cardiovascular diseases Age class (years)

8 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Health Examination Survey MEN years Myocardial infarction

9 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Health Examination Survey WOMEN years Myocardial infarction Age class (years)

10 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Health Examination Survey MEN years Cerebrovascular events

11 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Health Examination Survey WOMEN years Cerebrovascular events Age class (years)

12 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Health Examination Survey MEN years CABG surgery or rivascularization Age class (years)

13 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Health Examination Survey WOMEN years Age class (years)

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15 JACC 2012; 60: A fronte di un più largo uso della rivascolarizzazione coronarica in USA, la mortalità cardiovascolare in USA e Canada è la stessa.

16 Reduction in Acute Myocardial Infarction Mortality in the United States Mortality rates in patients Mortality In-Hospital Discharge to 30-d 30-d % 4.3 % 18.9% % 6.0 % 16.1% % 8.0 % 14.0% Krumholtz et al. JAMA 2009; 302 (7):767

17 Mortalità a 6 mesi Urbinati et al, ANMCO ,2% 7,5% Dimissione

18 Progetto RER post-sca mortalità / reospedalizzazione dopo la dimissione a 30 gg a 90 gg a 180 gg mortalità 174 (1.8%) 415 (4.3%) 671 (7%) reospedalizzazione 884 (9.2%) 1527 (15.9%) 1969 (20.5%) Urbinati, ANMCO 2011

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20 Aterosclerosi e infiammazione della parete arteriosa Hansson GK. N Engl J Med. 2005; 352: Arteria coronaria C-LDL Endotelio Attivazione Accumulo di colesterolo Uptake Ritenzione Modificazione Macrofago

21 Atherosclerosis and other inflammatory diseases Russell Ross, N Engl J Med 1999; January 14

22 Corti R, Fuster V, JACC 2003, february 19

23 Angiographic and intravascolar ultrasound images of multiple unstable coronary lesions culprit lesion other plaque ruptures G. Rioufol et al., Circulation 2002; 106: 804-8

24 Simultaneous activation of coronary and carotid plaques in pts with acute coronary syndrome Carotid plaques Complicated lesions Smooth lesions Calcific lesions Stable CAD 44 pts (%) Stable CAD+DM 38 pts (%) Unstable CAD 82 pts (%) p 1 vs 2 2 vs 3 4 (9) 12 (33) 46 (56) (20) 11 (28) 15 (18) (70) 15 (39) 21 (26) Urbinati S et al, Eur Heart J 2004

25 Quindi occorre investire di più sulla prevenzione secondaria promuovendone una sua strutturazione in percorsi multiprofessionali

26 a volte può sembrare velleitario pensare di modificare le abitudini di vita di una persona, considerato che queste appartengono al suo vissuto, al suo ambiente familiare e sociale, alle sue convinzioni, al suo modo di interpretare la vita e i rapporti umani

27 Perché i programmi di prevenzione spesso non funzionano? I programmi di prevenzione secondaria vengono troppo spesso concepiti come interventi fissi Per cambiare un comportamento non è sufficiente che il paziente abbia l informazione sulla sua pericolosità Clark AM, MacIntyre PD, Cruickshank J 2007

28 Quali sono gli stili di vita da promuovere? Fumo Alimentazione Esercizio fisico

29 Nei pz con IMA prevalenza più alta (p< ) di Stress casa-lavoro Stress finanziario Eventi stressanti Depressione

30 gli stressati Più giovani Più pesanti Più fumatori Reddito più alto, elevata scolarità Stress finanziario, due o più eventi stressanti, depressione

31 Il programma deve essere individualizzato Programma specifico per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Il pz anziano Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Esercizio (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari) Gestione delle comorbidità e delle complicanze Supporto psico-comportamentale

32 Il programma deve essere individualizzato Il pz giovane Programma specifico per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Training fisico (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari) Gestione delle comorbidità e delle complicanze Supporto psico-comportamentale

33 Patients (%) 100 Discontinuation of Evidence-Based Therapies after Acute Myocardial Infarction 75 Independent Predictors of Therapy Discontinuation patients discharged after AMI Aspirin Statins Older age ( 70 years) Lower socio-economic status Female sex No PCI during the index admission Presence of major comorbidities 0 Beta-blocker Months of Follow-up Ho PM et al. Arch Int Med 2006; 166:

34 Progetto RER post-sca pz con > 1 prescrizione entro 180 gg Urbinati S, ANMCO gg gg gg ASA 93% 73% 71% (n=7946) (n=5909) (n=5819) Betabloccanti 83% 70% 66% (n=7092) (n=5679) (n=5383) Statine 79% (n=6758) - 21% 70% (n=5681) - 30% 69% (n=5645) - 31% Ace-i 61% 54% 53% (n=5203) (n=4417) (n= 4383) Clopidogrel 58% 50% 48% (n=4955) (n=4040) (n=3954)

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36 COMPONENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA PER CORONAROPATICI STABILIZZAZIONE CLINICA E STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PROGRAMMA INDIVIDUALIZZATO PER LA RIPRESA DELLA PROPRIA ATTIVITA FISICA - LAVORATIVA - SOCIALE - FAMILIARE Training fisico supervised Supporto psico-somportamentale PROGRAMMA STRUTTURATO DI PREVENZIONE SECONDARIA Astensione dal fumo Counseling dietetico Calo ponderale e controllo del diabete Controllo ansia-depressione e gestione dello stress Prescrizione attività fisica GESTIONE DELLE COMPLICANZE E DELLE COMORBIDITA

37 Cardiac Rehabilitation after MI in the community - In the Olmstead County in 2000 almost the 50% of the pts partecipated in cardiac rehabilitation after MI Partecipation in cardiac rehabilitation was independently associated with decrease mortality and recurrent MI, and its protective effect was stronger in more recent years Witt BJ et al, Mayo Clinic, JACC 2004, september 1

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40 JACC 2005; 45:

41 P. Parikh et al. JACC 2005; 45:

42 Il progetto F.R.E.S.C.O. Fumo nella Regione Emilia Romagna nelle Sindromi Coronariche dopo Ospedalizzazione November 25,

43 Proposta di prevenzione appropriata e sostenibile per pazienti ad alto rischio 1. Counseling per tutti 2. Accesso a percorsi definiti per pz selezionati 3. Riabilitazione cardiologica per pz complessi con comorbidità Urbinati S et al. Area Prevenzione ANMCO G Ital Cardiol 2008 Greco C et al. Commissione ANMCO-GICR, G Ital Cardiol 2011

44 L altra grande emergenza cardiovascolare è quella relativa alla gestione del paziente cronico con scompenso cardiaco

45 Heart failure background The increase of the average life span and the increase of the survival rate after acute cardiovascular events may explain the high incidence of heart failure in the western countries. The prevalence of heart failure in the whole population is about 2%.

46 Declining MI mortality and increasing HF incidence in elderly after first MI Ezekowitz et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:13

47 Findings of patients with HF - Old age - Comorbidities (renal failure, COPD, diabetes, other degenerative disease, atrial fibrillation, etc) - Reduction of exercise tolerance - Social isolation - Psycological and cognitive disturbances

48 How to measure the therapeutic success? The therapeutic success in HF patients is measured by % - improvement of the quality of life 40 - reduction of readmissions 19.1% 20 0 Readmissions HF total Our main goal should be to improve adherence to drug treatments and lifestyle recommendations.

49 Disease management programmes (DMPs) The main findings of a Disease management programme are - a strong educational support, addressed to pts and caregivers, performed by trained HF nurses - a tight monitoring of clinical parameters (such as body weight, HR and BP) and symptoms The early identification of worsening HF allows a prompt modification of treatments avoiding readmissions in many cases.

50 Progetto Bologna - Scompenso Cardiaco Progetto BO.SCO. Bologna. Scompenso cardiaco Fase Ospedaliera 9 Ospedali 10 Medicine Int. 3 Cardiologie 2 Geriatrie

51 Progetto Bologna - Scompenso Cardiaco

52 Novembre 2010

53 R01 R02 R03 R04 R05 R06 R07 R08 R09 R10 R11 R12 R13 R14 R15 Progetto Bologna - Scompenso Cardiaco IDENTIFICAZIONE FATTORE PRECIPITANTE Media 71% Target 70%

54 Progetto BO.SCO. Bologna. Scompenso cardiaco Distretto (San Lazzaro) Attori coinvolti Cardiologia Distretto San Lazzaro (3 Cardiologi Visite ambulatoriali programmate e 7gg, domiciliari) Ambulatorio Cardiologico - Ospedale di Loiano Infermieri Distretto San Lazzaro (Domiciliari e Territoriali) MMG (59 organizzati in 3 NCP) Cardiologia Ospedale Bellaria (Visite urgenti 24h e 7gg, Amb. Scompenso, Laboratorio di diagnostica non invasiva, N. Verde, Day Hospital)

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