STREPTOCOCCHI VIRIDANTI

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1 Streptococchi Cocchi Gram+, disposti in coppie o catenelle Lunghezza catenelle inversamente proporzionale alla ricchezza terreno. + o esigenti dal punto di vista nutrizionale anaerobi facoltativi metabolismo fermentativo catalasi-negativi maggior parte della popolazione microbica orale e faringea rinvenuti a livello vaginale e cutaneo alcune specie dotate di particolare potere patogeno

2 Streptococchi

3 Streptococchi Classificazione Emolisi: -emolisi: area di emolisi verdastra (viridanti) -emolisi (completa): alone trasparente -emolisi: nessuna alterazione del terreno gruppo sierologico di Lancefield: antigene polisaccaridico permette di contraddistinguere altrettanti gruppi di streptococchi. Esistono 20 gruppi identificati con le lettere dell alfabeto

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5 STREPTOCOCCHI VIRIDANTI Sono commensali e costituiscono il maggior componente della popolazione batterica del cavo orale nell uomo. Gli steptococchi appartenenti a questo gruppo sono per la maggior parte alfa-emolitici, alcuni sono anemolitici, e non sono tipizzabili secondo la classificazione di Lancefield. Ne esistono sette specie: S. anginosus, varianti S. bovis, S. mitis; S. mutans; S. salivarius; S. sanguis ed S. vestibularis. Non sono patogeni primari ma opportunisti.

6 STREPTOCOCCHI VIRIDANTI La patologia più importante ad essi associata è l endocardite batterica subacuta (EBS).Comunemente essa è preceduta da estrazione dentaria o altro tipo di chirurgia orale che possa trasportare le specie alfa-emolitiche dalla cavità orale al torrente circolatorio. Gli streptococchi sono così in grado di localizzarsi sul tessuto cardiaco danneggiato, inducendo ulteriore danno alle valvole cardiache. Anche se la penicillina può essere sufficiente per il trattamento, spesso possono risultare utili gli aminoglicosidi. Alcuni casi di insuccesso terapeutico sono spesso associati ad infezione sostenuta da streptococchi mutanti nutrizionali, (Abiotrophia) varianti che per vivere necessitano di piridossale e che manifestano una scarsa risposta al trattamento antibiotico, probabilmente dovuta alla loro lenta velocità metabolica

7 Streptococcus pyogenes Cocco gram-positivo provvisto di capsula (formata da acido jaluronico) immobile, asporigeno, catalasi negativo. Forma catenelle di varia lunghezza, anche se è possibile ritrovarlo da solo o a piccoli gruppi. Piuttosto esigente dal punto di vista colturale, cresce bene su terreni ricchi a base di sangue o siero a temperatura di C.

8 Streptococcus pyogenes -emolisi Streptococco -emolitico di gruppo A

9 Streptococcus pyogenes FATTORI DI PATOGENICITA Capsula Il polisaccaride C (ramnoso e acetilglucosammina) l antigene di superficie gruppo specifico. S. pyogenes ne possiede uno di tipo A. Proteina M insieme agli acidi lipoteicoici, media adesività (il più importante fattore di virulenza) attività antifagocitaria. Si conoscono più di 80 sierotipi di proteina M. Altre proteine con diverse caratteristiche antigeniche come le proteine F, R, T e G contribuiscono, con meccanismi di varia natura, alla virulenza dello Streptococco di gruppo A. Streptolisina-O labile all O2, lisa leucociti, cellule tissutali e piastrine, pori transmembrana in seguito all infezione si formano anticorpi contro streptolisina- O (titolo antistreptolisinico) Streptolisina S non immunogena,provoca rilascio contenuti lisosomiali, morte cellulare Esotossine pirogeniche A e B (eritrogeniche) stimolano formazione citochine funzionando da superantigeni. (rush della scarlattina, shock, fascite). streptochinasi, jaluronidasi, nucleasi, proteinasi, C5a peptidasi

10 S.pyogenes Epidemiologia Trasmissione: via aerea (luoghi affollati) Portatori sani 5-20% incidenza maggiore mesi invernali La colonizzazione è passeggera - e -emolitici producono batteriocine che inibiscono S.pyogenes Infezioni dei tessuti molli sono precedute da colonizzazione della pelle

11 S.pyogenes Angina streptococcica Impetigene/piodermite: infezioni purulente della pelle Vescicole pustole croste Si verifica in bambini di 2-5 anni Erisipela: infezione acuta della pelle, dolore localizzato, eritema, scollamento della pelle Cellulite: interessa i tessuti sottocutanei profondi Scarlattina: eruzione cutanea, compare dopo 1-2gg dai primi sintomi di faringotonsillite, prima sulla parte superiore del torace e poi alle estremità -patina bianco-giallastra sulla lingua-l eruzione scompare dopo 5-7gg 11

12 Sequele post-streptococciche Malattia reumatica* : caratterizzata da poliartrite migrante, cardite, corea, noduli sottocutanei ed eritema (segni minori di Jones), alterazioni del tratto P-Q elettrocardiogramma, artralgie, elevazione degli indici ematochimici di flogosi (segni maggiori di Jones). I sintomi si presentano a 3 settimane di distanza da un episodio di angina streptococcica (faringite). La febbre reumatica tende a ricorrersi ed i sintomi ad aggravarsi, patologia tipica dell infanzia. Glomerulonefrite: segue un infezione cutanea e delle prime vie aeree, si manifesta con : proteinuria, edema, ipertensione, ematuria e albuminuria. Deposizione di immunocomplessi a livello glomerulare. 12

13 Sequele post-streptococciche Fascite necrotizzante: localizzata principalmente agli arti inferiori, dovuta ad alcuni ceppi lisogeni estesa distruzione tessuti molli e gravissima sintomatologia sistemica Eritema nodoso *reazione tra epitopi di M e sarcolemma cellule muscolari

14 S.pyogenes Diagnosi di laboratorio cocchi G+ Su agar-sangue colonie β-emolitiche

15 S.pyogenes Diagnosi di laboratorio Bacitracina Agglutinazione con anticorpi gruppo-specifici

16 Approccio terapeutico S.pyogenes La faringite da S.pyogens deve essere trattata a causa delle malattie poststreptococciche: malattia reumatica, glomerulonefrite acuta circa 5% dei casi di faringite non trattata può evolvere verso le sequele terapia necessaria 16

17 S.pyogenes Sensibilità agli antibiotici Ad oggi non si conoscono ceppi Pen-R (βlattamici 1 a scelta) Macrolidi/lincosamidi nel pz allergico o in caso di fallimento con -lattamici in Italia 30% R La faringite da S.pyogens deve essere trattata a causa delle malattie post-streptococciche

18 Streptococcus pyogenes APPROCCIO TERAPEUTICO Penicilline Penicilline protette Cefalosporine Benzatino penicilline (Lunga attività, penicilline ritardo) Macrolidi/lincosamidi nel pz allergico Macrolidi 18

19 SENSIBILITA ALLA PENICILLINA in vitro SIGNIFICATO CLINICO Non predice ACCURATAMENTE l eradicazione necessaria per evitare le complicanze LOCALI e POST-STREPTOCOCCICHE (RAA) FALLIMENTI: Variabili dal 20 al 30% con le diverse casistiche 19

20 PERCHE LA PENICILLINA NON ERADICA S.pyogenes SENSIBILE in vitro PATOGENICITA INDIRETTA: ß-lattamasi prodotte dalla PMN (Porphyromonas, Prevotella, Staphylococcus, Hemophilus, Moraxella..) I fallimenti terapeutici sono RIDOTTI se vengono usati farmaci insensibili alle ß-lattamasi: cefalosporine, amoxi-clavulanato, clindamicina macrolidi (in assenza di resistenza) TOLLERANZA: la penicillina non è battericida su certi ceppi in vitro EFFETTO PARADOSSO (batteriostasi) di alte concentrazioni di penicillina SITUAZIONE INTRACELLULARE con schermatura alla penicillina (stato di portatore non eradicabile con i ß-lattamici) COMPLIANCE 20

21 MALGRADO QUESTE LIMITAZIONI IL CLINICO PERCEPISCE I ß-LATTAMICI COME FARMACI DI 1 a SCELTA ASSENZA DI RESISTENZE BATTERICIDI PREVENGONO LE COMPLICANZE PREVENIBILI LUNGA ESPERIENZA, TOLLERABILITA OTTIMA MANEGEVOLEZZA ALLERGIA COMPLIANCE 21

22 Streptococcus agalactiae Il termina agalactiae deriva dal fatto che questo streptococco e agente eziologico della mastite dei bovini, nei quali determina agalattìa. Nell uomo lo ritroviamo frequentemente nei tratti respiratorio, genitale e intestinale. Può essere responsabile di gravi malattie neonatali come setticemie e meningiti, non di rado viene isolato da colture vaginali di donne in gravidanza. S. agalactiae appartiene agli streptococchi di gruppo B; ne esistono 5 distinti sierotipi e di questi il tipo III è il più comune agente causale dell infezione neonatale. La capsula di acido sialico è un importante fattore di virulenza ed inibisce l attivazione secondo la via alternativa della cascata del complemento.

23 Streptococcus agalactiae Le infezioni sostenute dagli streptococchi di gruppo B possono essere trattate con penicillina, tuttavia questi microrganismi non sono così sensibili ad essa come quelli di gruppo A. L ampicillina da sola o in combinazione con la gentamicina è risultata efficace per il trattamento. Questi streptococchi si distinguono facilmente dagli altri dal momento che idrolizzano l ippurato e sono resistenti alla bacitracina. Essi sono inoltre identificati valutando la produzione, tipica per gli streptococchi di questo gruppo, di una proteina denominata fattore CAMP (emolisina).

24 S. agalactiae Febbre puerperale Neonato (0-3 mesi): Malattia a insorgenza precoce (48h) Malattia tardiva (2 mesi) Adulto: infezioni urinarie, batteriemia, polmonite, endocardite, artrite, osteomielite NON ESISTONO CEPPI RESISTENTI AI BETA-LATTAMICI

25 Streptococcus milleri gruppo Gli streptococchi microaerofili del gruppo S. milers includono S. anginosus, constellatus e intermedius. S. milleri ha notevole significato clinico. Non viene comunemente isolato da pazienti con endocardite infettiva, bensì si riscontra in ascessi cerebrali o epatici. Al contrario di molti altri streptococchi orali, S. milleri non produce polimeri dal saccarosio, nondimeno, è stata recentemente dimostrata la capacità cariogena di S. milleri in animali gnotobiotici.

26 Streptococcus pneumoniae Si presenta nella tipica forma lanceolata o piriforme (cocco), in coppia (diplococco) talvolta disposto in corte catene, spesso capsulato. Gram-positivo, asporigeno, aerobioanaerobio facoltativo. Mediante sospensione in inchiostro di china è possibile evidenziarne la capsula. Nella parete cellulare è contenuta la sostanza C, polisaccaride complesso ed il polisaccaride CS, che precipita in presenza di calcio con la proteina C-reattiva del siero. Tale legame può, in vivo, attivare la via alternativa del complemento. Sulla superficie cellulare o in prossimità della stessa è collocato l'antigene R di solito isolato da pneumococchi non capsulati. La proteina M pneumococcica anche se presente risulta priva di effetto antifagocitarío apprezzabile.

27 S.pneumoniae

28 S.pneumoniae struttura parete

29 Pneumococchi Patogenesi ed epidemiologia patogeni dell uomo colonizzano naso-faringe (% variabile) Popolazione bersaglio bambini, anziani Fattori predisponenti: precedente malattia respiratoria virale (influenza, morbillo) o altre condizioni che provocano danni all epitelio bronchiale e/o interferiscono con l eliminazione dei batteri Responsabile di 3-5 milioni di casi di morte nel mondo/anno

30 Pneumococchi Prime vie aeree Vie respiratorie profonde seni, orecchio medio polmonite pneumolisina sinusite, OMA circolo sanguigno batteriemia Endocardite Artrite settica SNC Meningite

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32 Pneumococchi Fattori di patogenicità CAPSULA potere antifagocitario Composizione: polisaccaridi semplici e complessi 90 sierotipi differenti (reazione di rigonfiamento capsulare)

33 Quellung reaction

34 Pneumococchi Fattori di patogenicità PNEUMOLISINA meccanismo d azione: pori transmembrana distrugge integrità dell epitelio respiratorio riduzione del battito ciliare distrugge integrità della barriera endoteliale diffusione dagli alveoli al circolo sanguigno

35 Pneumococchi Fattori di patogenicità proteasi per IgA: impedisce la reazione di intrappolamento dei batteri nella mucina operata dalle IgA autolisina lisi cellulare con liberazione di pneumolisina, frammenti di peptidoglicano e acidi teicoici neuraminidasi taglia residui di acido sialico sulle mucose

36 Pneumococchi Fattori di patogenicità Jaluronidasi: invasina Adesina A di superficie (Psa A) proteina legante colina (Cbp A) Promuovono adesione a pneumociti e cellule endoteliali

37 Invasione dei tessuti

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39 Pneumococcal pneumonia mortality ( % ) Pre-penicillin era Post-penicillin era Pneumonia bacteremia meningitis Tomasz, Microb. Drug Res., 1997

40 Meningiti batteriche S.pneumoniae colpisce bambini <2 anni e adulti. Mortalità elevata:15-30%, incidenza di sequele:15-20%. Fattori predisponenti: traumi alla base cranica, al temporale, interventi neurochirurgici, anomalie congenite responsabili di comunicazione tra meningi, orecchio medio e seni paranasali - Diffusione ematogena Otite media e sinusite problemi di resistenza

41 Pneumococchi Diagnosi di laboratorio Gram test optochina test sali biliari omniserum

42 Diffusione da disco: Pneumococchi sensibilità agli antibiotici Oxa-S: ceppo sensibile a tutti i betalattamici Oxa-R:ceppo resistente alla penicillina, ma non necessariamente a tutti i beta-lattamici Resistenza alla penicillina 15-20% in Italia Resistenza ai macrolidi circa 30% in Italia

43 S.pneumoniae problematiche di resistenza 1967 Primo ceppo resistente alla penicillina 1977 ceppi multiresistenti diffusione a livello mondiale (fenomeni di diffusione clonale) particolarmente colpiti i Paesi del mediterraneo e asiatici Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al, MDR, 2001 Dinamica delle Popolazioni Batteriche

44 S.pneumoniae problematiche di resistenza Le cefalosporine di 3a gen iniettabili utili per il trattamento delle meningite superano il basso -livello di R a penicillina, difficilmente superano l alto livello attualmente il livello di R a cefalosporine di 3a gen è intorno al 4-6% Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al, MDR, 2001;Marchese et al., SIM, 2002 Dinamica delle Popolazioni Batteriche

45 S.pneumoniae problematiche di resistenza Nel 1999 descrizione dei primi ceppi tolleranti a vancomicina questo carattere provoca mancata eradicazione nel modello sperimentale in vivo di meningite segnalazioni molto limitate Novak et al, Nature, 1999 Dinamica delle Popolazioni Batteriche

46 S.pneumoniae profilassi Utilizzo di vaccini: 23-valente polisaccaridico 13-valente coniugato basano la loro formulazione sui sierotipi più comuni nelle infezioni invasive la copertura del vaccino è funzione dei sierotipi circolanti in ciascuna area geografica Dinamica delle Popolazioni Batteriche

47 Pneumococchi Resistenza agli antibiotici- Approccio terapeutico-profilassi OMA, sinusite: amoxicillina, cefalosporine Polmonite: penicillina, amoxicillina, macrolidi (anche per i pazienti allergici) ceppi PEN-R: fluorochinoloni, Meningite: penicillina, cef. di 3 a G (cefotaxime, ceftriaxone), ceppi PEN-R: vancomicina, rif, Cefepime supera pen-r

48 Stafilococchi Cocchi Gram positivi, immobili, asporigeni, anaerobi facoltativi. I membri del genere Staphylococcus sono cellule sferiche di circa 1 m di diametro, che nei preparati colorati appaiono isolati, occasionalmente in coppie, ma più frequentemente come ammassi irregolari a grappolo.

49 Stafilococchi

50 Stafilococchi Gli stafilococchi, in particolare S.aureus,S.epidermidis e S.hominis, sono tra i più importanti commensali naturali della cute umana: ascelle, nelle narici anteriori e nel perineo. In minor numero rispetto alla cute, si possono anche ritrovare nella bocca, nella gola, in vagina, nel tratto intestinale e nelle ghiandole mammarie.

51 Stafilococchi patogenicità Capsula Catalsi SOD adesine esoenzimi

52 Stafilococchi coagulasi Stafilococco coagulasi - S. aureus +

53 Staphylococcus aureus Fermenta il mannitolo e si distingue dagli altri stafilococchi per l'attività coagulasica posseduta dal 99% degli stipiti. Questo patogeno cresce bene a 35 C nei comuni terreni di coltura (agar-sangue, dove produce una evidente ß-emolisi). Nel substrati solidi sintetizza un pigmento che colora di giallo oro le colonie rotondeggianti e lisce. Alofilo (fino al 12%) rispetto a molti altri ceppi batterici anche di stafilococchi. Questa caratteristica viene utilizzata per allestire terreni selettivi. S. aureus ha buona resistenza nell'ambiente essendo, tra i batteri non sporigeni, quello che mostra maggior capacità di sopravvivenza. Alberga normalmente sulla cute e sulla mucosa nasofaringea di individui sani (30 %). In ambiente ospedaliero l'incidenza di portatori di S. aureus è più elevata e il fatto costituisce un ulteriore fattore di rischio infettivologico.

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55 Staphylococcus aureus Esotossine citolisina citolisina citolisina citolisina leucocidina PV Enterotossine Tossina esfoliativa TSST-1 Esotossine pirogeniche

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58 Staphylococcus aureus esoenzimi coagulasi stafilochinasi ialuronidasi proteasi lipasi DNAsi

59 Staphylococcus aureus Manifestazioni cliniche foruncolo: infezione superficiale pelle a livello follicolo pilifero, ghiandola sebacea o sudoripara foruncolosi cronica: episodi ripetuti a causa di uno stesso germe impetigine bollosa: pustole (anche S.pyogenes) infezioni di ferite, infezioni urinarie ascessi cerebrali, epidurali, meningite sindrome cute ustionata: tossina esfoliante tramite il circolo può raggiungere siti lontani dal punto di penetrazione del germe. Colpisce bambini età< 5 anni o adulti immunocompromessi sindrome da shock tossico: caratterizzata da febbre alta, eruzione cutanea, ipotensione, vomito, diarrea, dolori muscolari e desquamazione della pelle, entro 48h può evolvere con danno epatico e renale. Meno del 5% delle donne portatrici di S.aureus nella flora vaginale. 1/5 può produrre TSST-1, tamponi anni 80 causarono centinaia di casi. batteriemia: in 1/3 dei pazienti i focolai non sono noti Oltre il 50% dei casi si verificano dopo intervento o per uso catateri intravascolari

60 Staphylococcus aureus Manifestazioni cliniche Foruncolo impetigine bollosa foruncolosi cronica infezioni di ferite Tossina PV +

61 Staphylococcus aureus Manifestazioni cliniche endocardite: percentuale mortalità 50% rapido aggravamento, distruzione valvola polmonite: -da diffusione ematogena:in pazienti con batteriemia o endocardite -da aspirazione: in pazienti anziani con malattia cronica ostruttiva ed in pazienti affetti da fibrosi cistica ascessi, empiema (10% dei casi) Osteomielite Cause: disseminazione ematogena, traumi Sintomi: dolore intenso localizzato all osso colpito, febbre emocoltura positiva (50%) % cura con antibiotici alta artrite settica: in pazienti adulti e pediatrici sottoposti ad iniezioni intraarticolari in genere interessa grosse articolazioni sintomi: articolazione dolente e materiale purulento Intossicazione alimentare da tossina riguarda: creme e prodotti dolciari, carni salate sintomi: vomito e diarrea 1-6h dopo l ingestione

62 S.epidermidis e altri coagulasi-negativi Manifestazioni cliniche S.epidermidis (biofilm) Endocardite Infezioni da cateteri urinari e vascolari S.saprophyticus infezioni urinarie

63 Stafilococchi S. epidermidis, è coinvolto in infezioni associate con l uso di cateteri sintetici, corpi estranei, protesi valvolari cardiache, i by-pass atrio-ventricolari e le protesi dell anca: i biopolimeri di queste protesi sono di solito idrofobici e fungono da adesivo per molti batteri patogeni le cui superfici cellulari sono anch esse idrofobiche. S.epidermidis aderisce e produce biofilm proteggendolo dalla fagocitosi e dagli antibiotici S.epidermidis è causa spesso di endocardite, colonizzazione delle protesi, batteriemia, infezione delle ferite e del tratto urinario in uomini anziani ospedalizzati.

64 Stafilococchi S.haemolyticus,, è associato a diverse infezioni umane come endocardite, setticemia, peritonite, UTIs e infezioni di ferite. S.hominis, S.warneri, S. capitis, S. simulans, S. cohnii, S.xylosus e S. saccharolyticus sono coinvolti in numerose infezioni. S.lugdunensis e S.schleiferi sembrano importanti patogeni opportunisti. S.lugdunensis è coinvolto in endocarditi, setticemia, ascessi cerebrali, osteoartrite cronica e infezioni di tessuti molli, liquido peritoneale e cateteri.

65 Pigmento giallo (S. aureus) Stafilococchi Diagnosi di laboratorio cocchi G+ Su agar-sangue spesso colonie β-emolitiche Catalasi +

66 Stafilococchi Diagnosi di laboratorio Fermentazione mannitolo (S.aureus) saggio della coagulasi

67 Stafilococchi Diagnosi di laboratorio Identificazione biochimica Saggio di sensibilità agli antibiotici

68 Staphylococcus aureus Evoluzione e meccanismi di resistenza ai -lattamici Anni 40 introduzione della penicillina Fine anni 50 circa 85% dei ceppi pencillinoresistenti ( -lattamasi ) 1959 introduzione della meticillina 1961 primo ceppo meticillino-resistente (PBP addizionale) Negli anni diffusione clonale ceppi meticillino-resistenti (MRSA) in ambito nosocomiale HA-MRSA Seconda metà anni 90 ad oggi segnalazioni sempre più frequenti di CA-MRSA Laiton et al., Inf.Contr.Hosp.Epidemiol., 1995; Colligon et al., Lancet, 1998; Rings et al., N Z Med J, 1998; Embil et al., Inf.Contr.Hosp.Epidemiol., 1994; CDC, MMWR, 1999 ; Goom et al., JAMA, 2001.

69 Staphylococcus aureus Nelle batteriemie l incidenza di mortalità da MRSA è significativamente più elevata rispetto a MSSA Cosgrave et al., CID 2003

70 Community acquired MRSA Evolution of Penicillin Resistance among Staphylococcus aureus: a reminder!! Hospital Community Chambers H. Emerg Infect Dis 2001

71 MRSA in comunità La frequenza con cui vengono descritti è in aumento Possono essere acquisiti anche in assenza di fattori di rischio Herold et al., JAMA, 1998; Gorak et al., CID, 1999; Kallen et al., 2000; Hussain et al., CID 2001; Salgado et al., CID, 2003.

72 GLICOPEPTIDI SONO GENERALMENTE USATI IN INFEZIONI GRAVI DA MRSA

73 VRSA Isolati per la prima volta nel 2002 negli USA 2 ceppi resistenti ai glicopeptidi in S.aureus Genotipo: meca, vana MIC alla vancomicina = 32->128 g/l Sensibili a: Caf, Linez, Minocicl, Q/D, SXT, Tc, Rif Rilevanza clinica? Non determinabile CDC, 2002; Miller et al., JAMA, 2002.

74 European Antimicrobial Resistance Surveillance System, EARSS

75 ENTEROCCUS FAECALIS, E. FAECIUM Cocchi Gram positivi con tipica disposizione a coppie ed in corte catenelle; catalasi negativi ed anaerobi facoltativi. Hanno un optimum di crescita a 35 C, (range 10 e 45 C). Crescono su terreni agar sangue formando grandi colonie bianche che compaiono dopo 24 ore di incubazione; normalmente tali colonie sono non emolitiche, ma possono anche essere o emolitiche. Crescono in presenza di NaCl al 6,5%, tollerano i sali biliari al 40%, possono idrolizzare l esculina (carattere utilizzato per distinguerli dagli altri cocchi Gram positivi, catalasi negativi) e il pirrolidonyl- -naphtylamide (PYR). Sono termoresistenti, sopravvivendo a 60 C per 30 minuti.

76 E. faecalis e E. faecium Infezioni ospedaliere R intrinseca Geni van Infezioni: Urinarie Ferite Vie biliari Sangue endocardite Enterococchi

77 Enterococchi CARATTERI DI IDENTIFICAZIONE Crescono facilmente su terreni non selettivi come agar sangue o agar cioccolato. Assomigliano a S.pneumoniae nei campioni colorati con il metodo di Gram. Possono essere differenziati sulla base di semplici reazione biochimiche: saggio dell optochina, a cui sono resistenti, saggio della bile, in cui non sono solubili. Sono poi necessari saggi fenotipici (produzione di pigmento, motilità) e biochimici per differenziare E.faecalis da E.faecium e le altre specie di Enterococcus. E. faecalis è in grado di crescere a ph basico (9.6), mentre ciò non è possibile per E. faecium.

78 Enterococchi FATTORI DI PATOGENICITA Patogenicità estremamente ridotta, in quanto prevalentemente commensali con limitata potenzialità di causare malattia. Infatti non possiedono nè una tossina nè un enzima idrolitico e generalmente vengono fagocitati ed uccisi dalle cellule fagocitiche. Tuttavia, una combinazione di fattori di virulenza fa si che gli enterococchi possano causare malattie gravi. Alcune sostanze sono in grado di favorire la colonizzazione da parte di questi batteri di particolari organi come, per esempio, e una sostanza aggregante di natura proteica, spesso codificata da ceppi che producono ferormoni, immersa nella membrana citoplasmatica che permette la colonizzazione dell intestino tenue e della vagina, mediando il legame alle cellule epiteliali di tali organi. Azione analoga possiedono delle adesine carboidratiche presenti nel batterio in molteplici tipi. Inoltre producono batteriocine che inibiscono i batteri in competizione. Molti geni codificano invece per la resistenza e regolano la sopravvivenza dei batteri in presenza di una terapia antibiotica empirica (in particolare aminoglicosidi, -lattamici e vancomicina).

79 Enterococchi MANIFESTAZIONI CLINICHE Questi batteri si trovano comunemente nelle feci dell uomo e di molti animali. E.faecalis si trova nell intestino crasso e nel tratto genitourinario. Analoga è la distribuzione di E.faecium, ma questo ultimo è meno frequente. La maggior parte delle infezioni umane da enterococchi deriva dalla popolazione microbica intestinale del paziente, sebbene i microrganismi possano essere trasmessi da paziente a paziente o acquisiti attraverso cibi o acqua contaminati. Possono però provocare infezioni letali. Gli enterococchi sono una delle quattro cause principali di infezioni nosocomiali, responsabili del 10% di tutte le infezioni. Il tratto urinario ed il torrente circolatorio sono i più comunemente interessati, ma anche i cateteri urinari o intravascolari. Le infezioni enterococciche sono frequenti anche in pazienti a lungo ospedalizzati e trattati con antibiotici ad ampio spettro. Benchè gli enterococchi siano associati frequentemente ad ascessi intra-addominali (a causa della loro colonizzazione dell intestino) ed infezioni di ferite, l importanza del loro isolamento è poco chiara, perchè le infezioni sono in genere polimicrobiche. L enterococco può anche causare la meningite neonatale.

80 Enterococchi APPROCCIO TERAPEUTICO La terapia per le infezioni da enterococco è complicata perchè la maggior parte dagli antibiotici non è battericida a concentrazioni clinicamente rilevanti. La terapia consiste in combinazioni sinergiche di un aminoglicoside e di un antibiotico attivo sulla parete (ampicillina o vancomicina). Ultimamente si è rivelata una elevata percentuale di resistenti sia ad aminoglicosidi, che ad ampicillina (in particolare E.faecium) e vancomicina: Questo è preoccupante anche perchè la resistenza è soprattuttto mediata da plasmidi e di conseguenza trasferibile ad altri batteri. Le infezioni del tratto urinario vengono trattate anche con nitrofurantoina al posto dalla vancomicina.

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82 Antibiotico-resistenza e virulenza v «Better to be resistant than virulent» Patrice Courvalin Evasion of antibiotic action by bacteria The Garrod Lecture, British Society for Antimicrobial Chemotherapy, 1996