Artriti Microcristalline

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1 Artriti Microcristalline Rossana Scrivo, MD, PhD Dipartimento di Medicina Interna e Specialita Mediche Reumatologia Direttore Prof. Guido Valesini

2 Le artriti microcristalline sono patologie infiammatorie caratterizzate dalla deposizione di microcristalli nelle articolazioni e nei tessuti molli peri-articolari. La notte stellata - V. van Gogh, 1889 La deposizione dei microcristalli produce una risposta infiammatoria che coinvolge sia i mediatori dell immunità innata che di quella acquisita. Congiunzione Terra-Luna - NASA, 1992

3 Composizione dei Cristalli Responsabili di Artrite Urato monosodico (Gotta) Pirofosfato di calcio (Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio) Idrossiapatite (fosfato basico di calcio) (Malattia da Deposito di Cristalli di Idrossiapatite)

4 Intrinseci CRISTALLI (modificato da Dieppe P et al, ARD 1999) Estrinseci Patogeni Non Patogeni Patogeni Non Patogeni UMS Fibrina (aspetto a ciocche di capelli, non birifrangenti) PFC Frammenti cartilaginei 1-20 µm (aspetto di pezzetti di vetro rotti; non birifrangenti, in tutti i campioni di LS). Frammenti cartilaginei 100 µm (birifrangenti, lucentezza sericea, in articolazioni danneggiate) IA Frammenti sinoviali (in articolazioni danneggiate, anche villi interi con birifrangenza striata) Lipidi (birifrangenti, aspetto a croce di Malta) Colesterolo (birifrangenti, forma a placche quadrate o rettangolari con un angolo dentellato) Corticosteroidi (artriti fugaci, birifrangenti) UMS: urato monosodico; PFC: pirofosfato di calcio; IA: idrossiapatite; LS: liquido sinoviale Polvere, spore fungine, fibre tissutali (spesso birifrangenti) Artefatti di conservazione del LS (brushite: bastoncelli birifrangenti in un contesto dall aspetto di esplosione stellare) LS prosciugato (birifrangenti, simili ai cristalli di UMS e PFC) Granuli ovoidali di amido µm (debol. birifrangenti, aspetto a croce di Malta) Corticosteroidi 1-40 µm (birifrangenti; il triamcinolone, 1-10 µm, può mimare i cristalli di PFC )

5 Gotta Il requisito fondamentale per l insorgenza della gotta è l iperuricemia, che può dipendere da una eccessiva sintesi di acido urico, da una riduzione dell escrezione renale, oppure dalla combinazione dei due fattori ritratto di Piero il Gottoso (affresco della Cavalcata dei Magi, Cappella dei Magi di Palazzo Medici-Riccardi, Firenze) dalla nascita alla pubertà il valore medio dell uricemia rimane costante (<4.5 mg/dl) e successivamente aumenta, ma molto di più nel sesso maschile; dopo la menopausa i valori dell uricemia aumentano anche nella donna le differenze tra i due sessi sarebbero dovute ad una maggiore clearance degli urati nella donna per influenza estrogenica

6 Biosintesi dell Acido Urico nell uomo l acido urico costituisce il prodotto finale del catabolismo delle basi puriniche endogene (adenina, guanina, ipoxantina, xantina) o esogene (derivate dagli alimenti) PURINE ENDOGENE PURINE ESOGENE catabolismo degli acidi nucleici alimenti ricchi di purine sintesi de novo a partire da precursori non purinici

7 Biosintesi dell Acido Urico: Purine Esogene Dalbeth N et al, ARD 2010

8 Biosintesi dell Acido Urico: Purine Endogene CATABOLISMO SINTESI DE NOVO nucleoproteine Ribosio 5PO 4 + ATP oligopeptidi + polimeri di nucleotidi PRPP + glutammina (fosforibosilamina) nucleotidi + aminoacidi acido adenilico acido inosinico acido guanilico nucleosidi basi puriniche APRT + adenosina adenina inosina ipoxantina HGPRT + PRPP guanosina guanina acido urico PRPP xantina acido urico PRPP: fosforibosil-pirofosfato; HGPRT: ipoxantina-guanina fosforibosil transferasi

9 Escrezione dell Acido Urico uricolisi intestinale: ~1/3 della produzione quotidiana di acido urico escrezione renale: ~2/3 della produzione quotidiana di acido urico Filtrazione Glomerulare tubulo convoluto prossimale % Secrezione 40-48% Escrezione ~10% * URATE TRANSPORTER-1: target dei farmaci uricosurici Riassorbimento (URAT-1)* 90% Riassorbimento Post-Secretorio 40% il 90% dell acido urico filtrato viene riassorbito Enomoto A et al, Nature 2002

10 Iperuricemia: Definizione Il valore della saturazione plasmatica dell acido urico è pari a 6.8 mg/dl a 37 C. L iperuricemia è definita da livelli plasmatici di acido urico >6.8 mg/dl: in tali condizioni, sia il plasma che i fluidi extracellulari sono ipersaturi di acido urico e si determinano le condizioni più favorevoli per la formazione e la deposizione dei cristalli di urato monosodico.

11 Iperuricemia: Classificazione Idiopatica (con escrezione urinaria normale o aumentata) Associata ad Aumentato Turnover degli Acidi Nucleici malattie mielo/linfoproliferative, anemia emolitica, psoriasi, agenti citotossici, diete iperpuriniche; accelerata degradazione di ATP: ipossia tissutale, malattie da accumulo di glicogeno, abuso di etanolo Associata a Ridotta Clearance Renale dell Acido Urico insufficienza renale cronica, disidratazione, farmaci (diuretici tiazidici, furosemide, acido acetilsalicilico a basse dosi: <1 g/die, ciclosporina, micofenolato mofetile) Associata a Deficit Enzimatici aumentata attività della PRPP sintetasi; deficit parziale di HGPRT; deficit completo di HGPRT sindrome di Lesch-Nyhan

12 Iperuricemia: Studi di Associazione Genome-wide Dalbeth N et al, ARD 2010

13 Gotta: Epidemiologia La gotta è la più comune artropatia infiammatoria nella popolazione sia maschile che femminile. Negli ultimi anni diversi studi effettuati in USA, Regno Unito, Nuova Zelanda e Taiwan hanno documentato un incremento sia della prevalenza che dell incidenza della malattia. Aumento della longevità e invecchiamento della popolazione Aumento della prevalenza delle malattie renali Aumento dell uso dei diuretici Artrosi Obesità /cambiamento nelle abitudini alimentari

14 Gotta: Storia Naturale Iperuricemia Asintomatica Artrite Acuta Gotta Intercritica Gotta Cronica Tofacea Elementi Clinici di Sospetto Artriti Ricorrenti Familiarità Gottosa Coliche Renali

15 Gotta: Attacco Acuto l attacco acuto di gotta è favorito da brusche variazioni dell uricemia 90% monoarticolare (spesso la I MTF: podagra) carattere intensamente flogistico esordio improvviso, spesso di notte durata 7-10 giorni risoluzione senza reliquati

16 Gotta: Attacco Acuto localizzazione articolare del primo attacco MTF (alluce) Caviglia Ginocchio Intertarsiche 35% 23% 17% 8% Polso MCF Gomito 3% 2% 2% Poliarticolare 10%

17 Cristallizzazione dell UMS temperatura: solubilità UMS ph: Ca ++ ; uricosuria

18 Cristalli UMS: Crescita Epitassica Microscopio ottico a luce polarizzata non compensata (1000x): frammento cartilagineo con condrocita e fibre collagene, parallelamente alle quali si sono depositati i cristalli di UMS. Microscopio ottico a luce polarizzata e compensata (1000x): frammento cartilagineo con cristalli di UMS ordinatamente disposti lungo le fibre collagene. Pascual E et al, ARD 1998

19 Patogenesi della Gotta: Ruolo dell Inflammasoma NLRP3 legame con TLR2/4 + CD14 cristalli UMS TNFα TNFα Syk Pro-IL1 NLRP3 ASC Caspasi-1 IL1 IL1 IL18 IL1-R monociti / MΦ TLR: Toll-like receptor; ASC: apoptosis-associated speck-like protein containing a caspase-recruitment domain; Syk: tirosin chinasi

20 PAMP: Pathogen-Associated Molecular Patterns (LPS, flagellina, acido lipoteicoico, dsrna, CpG DNA, peptidoglicani, etc) TLRs Toll-like Receptors DAMP: Danger-Associated Molecular Patterns (HSP; proteine intracellulari rilasciate nel corso della necrosi cellulare; cristalli)

21 Gotta: Patogenesi Inflammasoma Monociti/Macrofagi Mast cellule Neutrofili Complemento, Ig Citochine e chemochine Cellule sinoviali Cellule endoteliali Neogi T, N Engl J Med 2011

22 Choi HK et al, Ann Inter Med 2005

23 Videomicroscopia Digitale ad Alta Risoluzione Sequenza Dinamica della Fagocitosi dei Cristalli di UMS da parte di un Polimorfonucleato

24 Attacco Acuto di Gotta: Esami di Laboratorio esame del liquido sinoviale con ricerca dei cristalli al microscopio ottico a luce polarizzata (diagnosi differenziale con altre forme di artrite microcristallina) uricemia: può essere normale durante l attacco acuto; può essere elevata in soggetti asintomatici o in pazienti con patologie diverse dalla gotta indici di flogosi, emocromo

25 Escrezione dell Acido Urico CALCOLO DELLA FRAZIONE DI ESCREZIONE DELL ACIDO URICO (rapporto, espresso in %, tra la clearance dell acido urico e quella della creatinina) acido urico urinario x creatinina sierica acido urico sierico x creatinina urinaria

26 Ricerca dei Cristalli di UMS Durante l attacco acuto Da articolazioni asintomatiche precedentemente infiammate in soggetti non trattati durante le fasi intercritiche Dai tofi

27 Microscopio Ottico a Luce Polarizzata

28 Microscopio Ottico a Luce Polarizzata analizzatore polarizzatore compensatore CRISTALLI DI URATO MONOSODICO 1-40 m aghiformi fortemente birifrangenti elongazione negativa (compensatore rosso): cristallo parallelo al compensatore giallo cristallo perpendicolare al compensatore blu

29 Cristalli di Urato Monosodico (UMS) Microscopio ottico ordinario Microscopio ottico a luce polarizzata Microscopio ottico a luce polarizzata e compensata Pascual E et al, Curr Opin Rheumatol 2011

30 La notte stellata - V. van Gogh, 1889 Congiunzione Terra-Luna - NASA, 1992 Ju JH et al, Arthritis Rheum 2007

31 Cristalli di Urato Monosodico (UMS) Microscopio ottico a luce polarizzata Microscopio ottico a luce polarizzata e compensata

32 Cristalli di Urato Monosodico (UMS) Microscopio ottico a luce polarizzata (400X) Microscopio ottico a luce polarizzata e compensata (400X)

33 Image Challenge Polarized microscopical examination of a specimen from a patient's elbow revealed what type of crystals? 1. Calcium apatite 2. Calcium oxalate 3. Calcium pyrophosphate dihydrate 4. Iron sulfide 5. Monosodium urate

34 Image Challenge Polarized microscopical examination of a specimen from a patient's elbow revealed what type of crystals? Answer: 5. Monosodium urate The needle-shaped crystals are characteristic of monosodium urate. The diagnosis was gout. The other listed crystals do not have this appearance.

35 Gotta Cronica Poliartrite talvolta indistinguibile da quella dell artrite reumatoide Tofi depositi di microcristalli immersi in una matrice di collagene e proteoglicani degenerati, sali di calcio, colesterolo e immunoglobuline; si accumulano nelle articolazioni e nelle strutture periarticolari, nei reni, a livello dell elice del padiglione auricolare (raramente a livello della sclera, della cornea, del pericardio e delle valvole cardiache, della laringe e dei corpi cavernosi)

36 Gotta Cronica Tofacea

37 Tofi Gottosi nella Borsa Olecranica Tofi Gottosi nell Elice del Padiglione Auricolare

38 Tofi Gottosi nelle Mani

39 Borsite Retroolecranica con Tofi Noduli Reumatoidi

40 Image Challenge What is the diagnosis? 1. Gonococcal arthritis 2. Heberden's node 3. Rheumatoid arthritis 4. Sarcoidosis 5. Tophaceous gout

41 Image Challenge What is the diagnosis? Answer: 5. Tophaceous gout Needle aspiration of the swelling yielded a white viscous fluid with numerous urate crystals identified on polarized microscopy.

42 Image Challenge What is the diagnosis? 1. Digital pilonidal sinus 2. Gout 3. Paronychia 4. Scabies 5. Xanthomata

43 Image Challenge What is the diagnosis? Answer: 2. Gout The patient's serum uric acid level was elevated. Multiple brightyellow needle-shaped crystals, consistent with gout, were visible in a skin scraping.

44 Gotta: Aspetti Ultrasonografici CONTROLLO GOTTA CONFRONTO DEGLI ASPETTI ULTRASONOGRAFICI DEL GINOCCHIO DI UN SOGGETTO NORMALE E DI UN PAZIENTE CON GOTTA (SEZIONE TRASVERSA DEL GINOCCHIO IN FLESSIONE) In alto: strato anecoico di cartilagine jalina (c) che riveste la superficie ossea del femore distale (b). In basso: segno del doppio contorno; le punte di freccia indicano i depositi di cristalli. Thiele RG et al, Rheumatology 2007

45 Gotta: Aspetti Radiografici Tumefazione Tessuti Molli Extraarticolari Erosioni intra- ed extra-articolari Circondate da Osso Eburneo (Erosioni ad Alabarda) con Margini Aggettanti Apposizione Ossea Subperiostale Pallade e il Centauro, S. Botticelli (1482) Pallade armata di alabarda

46 Gotta: Terapia dell Attacco Acuto FANS ad alte dosi/coxib (diclofenac, indometacina, ketoprofene, naproxene; etoricoxib) l acido acetilsalicilico non è indicato: effetto uricosurico 3 g/die Colchicina in alternativa ai FANS Corticosteroidi per via intra-articolare in caso di monoartrite o per via sistemica (30-35 mg/die prednisone) Ghiaccio e riposo articolare

47 Gotta Cronica: Obiettivi Terapeutici Quando i livelli di acido urico si riducono <6 mg/dl i cristalli si dissolvono e non si verificano più attacchi di artrite. Il tempo necessario per la scomparsa dei cristalli dipende dalla durata di malattia (almeno 18 mesi per una durata <10 anni).

48 Gotta Cronica: Terapia Farmaci inibitori della xantino-ossidasi: allopurinolo. La somministrazione di allopurinolo in pz trattati con mercaptopurina o con il suo derivato azatioprina, può innalzare il tasso ematico di questi farmaci, per cui è necessaria la riduzione della loro dose a circa 1/3 o 1/4. Farmaci uricosurici, promuovono l escrezione urinaria di acido urico (Probenecid, Sulfinpirazone, Benziodarone, Isobromidione); non sono in commercio in Italia (tranne il benziodarone, disponibile solo in formulazioni in cui è associato all allopurinolo) l allopurinolo e i farmaci uricosurici non devono essere somministrati nel corso di un attacco acuto di gotta, poiché possono prolungarlo indefinitamente

49 Gotta: Nuove Terapie GOTTA ACUTA Antagonisti di IL1 Canakinumab (anticorpo monoclonale umano) Anakinra (antagonista del recettore di IL1) Rilonacept (proteina di fusione costituita dal dominio extracellulare del recettore umano di IL1 coniugato con la porzione Fc di una IgG1 umana) Farmaci Ipouricemizzanti GOTTA CRONICA Febuxostat (inibitore selettivo non purinico della xantino-ossidasi) Poly(ethylene) glycol-uricasi (PEGylated uricase) Rasburicasi (uricasi ricombinante)

50 la sindrome metabolica, descritta per la prima volta dall OMS nel 1998, definisce un insieme di fattori di rischio modificabili (obesità, bassi livelli di colesterolo HDL, ipertrigliceridemia, iperglicemia a digiuno, ipertensione arteriosa), presenti contemporaneamente nello stesso individuo, che si associano ad un aumentato rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e ad una aumentata mortalità nei pazienti affetti da sindrome metabolica i livelli sierici medi di urato sono generalmente più elevati di mg/dl

51 Condizioni Morbose Associate con l Iperuricemia e la Gotta La sindrome metabolica rappresenta una frequente comorbidità nei pazienti gottosi. La prevalenza della sindrome metabolica ed i sintomi ad essa correlati aumentano in modo significativo all aumentare dei livelli di uricemia. Choi HK et al, Am J Med 2007 L ipertensione arteriosa è un fattore di rischio indipendente per la gotta, anche dopo correzione per la terapia diuretica. Choi HK et al, Arch Intern Med 2005 L insulino-resistenza è un ulteriore fattore di rischio: l iper-insulinismo riduce l escrezione renale di sodio e acido urico e rappresenta un potenziale meccanismo comune sia per l ipertensione che per l iperuricemia. Ter Maaten JC et al, Clin Sci 1997

52 Nucleotidi Purinici Ipoxantina Xantino-ossidasi Allopurinolo Febuxostat Pegloticase Xantina Acido Urico Xantino-ossidasi Probenecid Uricasi Allantoina URAT-1 Escrezione Renale Uricosurici Escrezione Renale Deposito nei Tessuti e Infiammazione FANS Colchicina Glucocorticoidi Antagonisti IL1

53 Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio La formazione e la deposizione dei cristalli di pirofosfato di calcio, determinata da una alterazione del metabolismo del pirofosfato inorganico, avviene solo a livello dei tessuti articolari e periarticolari. PFC: DAMP NTP: Nucleoside Triphosphates

54 Glossario Artrite acuta da cristalli di pirofosfato di calcio (pseudogotta) Osteoartrosi con depositi di cristalli di pirofosfato di calcio Artrite cronica da cristalli di pirofosfato di calcio Condrocalcinosi Zhang W et al, ARD 2011

55 Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio tutti i fattori che causano un accumulo di pirofosfato inorganico favoriscono l insorgenza della malattia 1. forma dismetabolica ipomagnesemia (sindrome di Bartter) ipofosfatasia (congenita) ridotta attività della pirofosfatasi iperparatiroidismo emocromatosi morbo di Wilson l aumento di calcio, ferro e rame inibisce la pirofosfatasi

56 Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio 2. forma familiare rara, a probabile trasmissione autosomica dominante, colpisce soggetti di età < 40 anni 3. forma idiopatica la più frequente, l età costituisce il fattore patogenetico più importante

57 Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Forme Cliniche (1) Artrite acuta da cristalli di pirofosfato di calcio causa più frequente di monoartrite acuta nell anziano (M:F=1:2) il ginocchio è l articolazione più colpita carattere intensamente flogistico per circa 24 ore, poi si riduce gradualmente poliarticolare nel 10% dei casi attacco spesso conseguente a situazioni precipitanti (trauma, intervento chirurgico, malattia acuta: IMA)

58 Martens HA et al, Arthritis Rheum 2008 A PATIENT WITH A TUMOR OF THE FOOT The patient, an 89-year-old woman, was referred from another hospital to our outpatient clinic because of swelling of her left foot. The swelling had been present for 4 years and was slowly growing. At physical examination a tumor of 6 cm 8 cm was seen on the dorsal side of the left foot. Radiography showed a calcified mass at the first metatarsal bone (A), and magnetic resonance imaging revealed massive destruction of this bone by the mass (B). A biopsy revealed no malignancy, but the findings were suggestive of crystal disease. At aspiration, tophaceous material was obtained. Microscopic examination revealed rhomboid, moderately birefringent crystals as seen in calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Based on these findings, (destructive) tophaceous pseudogout was diagnosed.

59 Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Forme Cliniche (2) Osteoartrosi con depositi di cristalli di pirofosfato di calcio artralgie croniche con attacchi acuti episodici oppure ad andamento esclusivamente cronico Artrite cronica da cristalli di pirofosfato di calcio rara, nel 10% dei casi il fattore reumatoide è positivo Condrocalcinosi asintomatica

60 Microscopio Ottico a Luce Polarizzata CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO 1-20 m parallelepipedi/romboidali/aghiformi debolmente birifrangenti/birifrangenza negativa elongazione positiva (compensatore rosso): cristallo parallelo al compensatore blu cristallo perpendicolare al compensatore giallo

61 Caratteristiche dei Cristalli Caratteristiche Identificate Cristalli di urato monosodico Cristalli di pirofosfato di calcio Microscopio ordinario Forma Aghiformi (400x) Parallelepipedi/ romboidali/aghiformi (600/1000x) Microscopio a luce polarizzata Birifrangenza Forte* Negativa o debolmente positiva Microscopio a luce polarizzata e compensata Elongazione Negativa Positiva *la maggior parte dei cristalli

62 Cristalli di Pirofosfato di Calcio luce polarizzata e compensata (1000x)

63 Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Patogenesi

64 Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Aspetti Ultrasonografici CONTROLLO GOTTA MALATTIA DA DEPOSITO DI CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO Thiele RG et al, Rheumatology 2007 CONFRONTO DEGLI ASPETTI ULTRASONOGRAFICI DEL GINOCCHIO DI UN SOGGETTO NORMALE, DI UN PAZIENTE CON GOTTA E DI UNO CON MALATTIA DA DEPOSITO DI CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO (SEZIONE TRASVERSA DEL GINOCCHIO IN FLESSIONE) In alto: strato anecoico di cartilagine jalina (c) che riveste la superficie ossea del femore distale (b). Al centro: segno del doppio contorno; le punte di freccia indicano i depositi di cristalli. In basso: gli asterischi indicano la presenza di depositi cristallini nel contesto della cartilagine jalina.

65 Image Challenge What is the diagnosis? 1. Neuropathic arthropathy 2. Rheumatoid arthritis 3. Hemophilia 4. Chondrocalcinosis 5. Rickets

66 Image Challenge What is the diagnosis? Answer: 4. Chondrocalcinosis The radiograph reveals chondrocalcinosis in the knee outlining the articular cartilage and especially the lateral meniscus. Chondrocalcinosis is the presence of linear, stippled calcification in joint cartilage. It is often found in association with pseudogout.

67 Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Aspetti Radiografici CALCIFICAZIONI della fibrocartilagine triangolare del carpo a c b d della fibrocartilagine dei menischi del ginocchio della sinfisi pubica della capsula e della membrana sinoviale delle articolazioni metacarpofalangee

68 MONOARTRITE riposo FANS e/o colchicina Malattia da Deposito di Cristalli di Pirofosfato di Calcio: Terapia artrocentesi e infiltrazione intra-articolare di steroidi POLIARTRITE CRONICA FANS e/o colchicina glucocorticoidi a basse dosi

69 Malattia da Deposito di Cristalli di Idrossiapatite (Ia) Periartrite calcifica frequente tolleranza (senza apparente infiammazione) Tendiniti e borsiti calcifiche infiammazione acuta per rottura e fuoriuscita dei cristalli [IA: DAMP] Artropatia acuta destruente (Milwaukee shoulder/knee syndrome) poliarticolare erosiva osteoartrosi

70 Malattia da Deposito di Cristalli di Idrossiapatite i cristalli di idrossiapatite (calcio fosfato, calcio carbonato) si depositano nella cartilagine, nella membrana sinoviale, nelle capsule, nei legamenti, nei tendini, nelle entesi e nelle borse non sono birifrangenti: il microscopio a luce polarizzata non permette la loro identificazione, a meno che non siano disposti in ammassi (aspetto di monete scintillanti) o il liquido sinoviale non sia trattato con il rosso di alizarina, che si lega ai depositi di calcio. Visibili alla microscopia elettronica.

71 Periartrite Scapolo-omerale

72 An 85-year-old woman presented with right shoulder pain and swelling and a large hematoma extending into the chest wall. Active range of motion was severely limited, and passive mobility was painful but largely unrestricted. She had had no recent trauma to the shoulder area. Arthrocentesis yielded a hemorrhagic noninflammatory fluid; no crystals were seen on polarized microscopy. Alizarin red staining of the synovial fluid showed rare hydroxyapatite crystals. All cultures were negative, and cancer was not detected by cytologic analysis. Radiography of the right shoulder was suggestive of degenerative arthritis and lateral distention of the subacromial bursa (Panel A). Three months later, the patient presented with similar clinical findings, although at this time radiography showed complete destruction of the humeral head (Panel B, arrow). Milwaukee shoulder, a rare arthropathy that mainly affects elderly women, was diagnosed, and the patient was treated conservatively. A year later, the patient presented with similar clinical symptoms and radiographic findings in the left shoulder and continues to have severely limited active and passive range of motion. Milwaukee shoulder is characterized by intraarticular or periarticular hydroxyapatite crystals and rapid destruction of the rotator cuff and the glenohumeral joint.

73 The patient, an 87-year-old woman, was referred to the rheumatology department for pain in the shoulders and left elbow, associated with increased markers of inflammation (C-reactive protein level 200 mg/liter). Active mobility of these joints had been severely limited for 4 months, leading to progressive incapacity of the arms. On physical examination, loss of the normal rounded contour of both shoulder muscles was apparent, with a palpable depression in the upper humeral area of the right shoulder Radiographs showed complete bilateral osteolysis of both the humeral head and the glenoid cavity of the scapula (B) and severe destruction of the radial head of the left elbow (C), with the presence of osteochondral loose bodies. Neuropathic arthropathy was initially suspected, but careful neurologic examination, spine magnetic resonance imaging, syphilis serology tests, and electromyography did not reveal an underlying neurologic disorder such as syringomyelia (1). Shoulder arthrocentesis yielded a hemorrhagic inflammatory fluid with no crystals seen on polarized microscopy. Alizarin red staining of the synovial fluid revealed hydroxyapatite crystals. The diagnosis of bilateral Milwaukee shoulder also affecting the left elbow was proposed, and the patient was treated successfully with a 4-week regimen of oral corticosteroids.

74 Malattia da Deposito di Cristalli di Idrossiapatite: Terapia FANS e/o colchicina/glucocorticoidi a basse dosi Infiltrazioni intra-articolari di glucocorticoidi