Infertilità e tutela della fertilità

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1 Infertilità e tutela della fertilità Patologie benigne dell utero correlate all infertilità femminile Catania 8 Ottobre 2010 Alessandro Giuffrida CRA Catania

2 Patologie benigne uterine causa di infertilità Polipi endometriali e/o cervicali Miomi Sinechie Dismorfismi Adenomiosi

3 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endometriali e/o cervicali I polipi endometriali hanno un incidenza di circa il 24%, generalmente singoli, in circa il 20% dei casi sono multipli. I polipi cervicali hanno un incidenza tra il 4 ed il 25%. Con una frequenza variabile tra l 8,3% ed il 56,8% (a seconda dell età) sono associati ad altre patologie quali poliposi, iperplasia, adenocarcinoma endometriale. Mazzon ed altri

4 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endometriali e/o cervicali La loro genesi è verosimilmente multifattoriale, i principali fattori causali sembrerebbero essere la flogosi cronica, gli eventi traumatici e l iperestrogenismo.

5 Infertilità e tutela della fertilità Polipi cervicali Il polipo cervicale è una protrusione iperplastica focale, composta da epitelio e stroma, con asse vascolare. Può avere origine dalla giunzione squamocolonnare o dalla mucosa del canale cervicale. Può essere sessile o più spesso peduncolato (frequentemente affiora dall OUI).

6 Infertilità e tutela della fertilità Polipi cervicali Peduncolato Sessile Villani

7 Infertilità e tutela della fertilità Polipo cervicale Mucoso o adenomatoso 75-80%: il più frequente è costituito dalla stessa mucosa dell endocollo ed è ormonodipendente. Fibroso 4-20%: è quello di maggior volume e presenta cellule muscolari lisce tra lo stroma vascolo-connettivale. Angiomatoso 1-1,5%: il meno frequente, ha una cospicua componente vascolare. Adenomatoso\Misto 15%: è costituito da ghiandole endocervicali a volte anche endometriali. Mazzon ed altri

8 Infertilità e tutela della fertilità Polipo endometriale E costituito da un asse vascolo-connettivale rivestito da epitelio ghiandolare. Anch esso può essere sessile o peduncolato

9 Infertilità e tutela della fertilità Polipo endometriale Iperplastico: di più frequente riscontro, deriva dalla parte funzionale dell endometrio, più sensibile agli estrogeni che al progesterone (subisce modificazioni legate alla stimolazione estrogenica del ciclo mestruale). Funzionale: meno frequente, mostra le stesse modificazioni dell endometrio circostante. Atrofico: tipico dell età post-menopausale (spesso rappresenta un involuzione senile di un polipo della premenopausa). Mazzon ed altri

10 Infertilità e tutela della fertilità Polipo endometriale Adenomatoso: è costituito da endometrio con dotti ghiandolari dilatati e spesso addossati tra di loro in modo stipato. Fibroso: ha una struttura vascolo-connettivale maggiormente rappresentata ed un rivestimento epiteliale molto sottile formato da uno scarso numero di ghiandole. Mazzon ed altri

11 Infertilità e tutela della fertilità AUB Polipi endouterini Sintomatologia Sterilità (potrebbero rappresentare un ostacolo meccanico, per gli spermatozoi e per gli embrioni e/o alterare la produzione di glicodelina-a)

12 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endouterini Diagnosi: Ecografia TV Sonoisterografia Isteroscopia

13 Eco TV Sonoistero Istero

14 ISC SHG TVS Metodica diretta indiretta indiretta Topografia Valutazione canale cervicale Valutazione cavità uterina Valutazione salpingi Difficoltà di esecuzione Pat. Intracav. falsi pos Pat. Intracav. falsi neg

15 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endouterini Trattamento Per torsione (polipi cervicali): solo se la base è totalmente esocervicale Curettage (alto rischio di persistenza della patologia) Isteroscopia operativa

16 Infertilità e tutela della fertilità Perforazione Polipi endouterini Complicanze Intravasazione (molto rara per questo tipo di patologia)

17 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endouterini e fertilità I polipi hanno un incidenza che va dal 15 al 24% nelle donne infertili. Fertil Steril 2008;90:180 2

18 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endouterini Su 230 pazienti infertili: giunzione utero tubarica 8,3%; parete anteriore 15,2%; parete posteriore 31,7%; parete laterale 9,1%; multipli 35,7%

19 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endouterini

20 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endouterini Diversi studi hanno rilevato un incremento significativo della percentuale spontanea di gravidanza, dopo polipectomia con percentuali che oscillano dal 50 al 78% (Fertil Steril 2008;89:1 16.)

21 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endouterini In uno studio randomizzato sugli effetti della polipectomia sul pregnancy rate delle pazienti sottoposte ad IUI è stato osservato che le pazienti non sottoposte a polipectomia avevano un pregnancy rate del 28,2% mentre le pazienti sottoposte a polipectomia avevano un pregnancy rate del 63,4%

22 Infertilità e tutela della fertilità Polipi endouterini L effetto dei polipi endometriali sui cicli IVF non è ancora del tutto chiaro. La maggior parte degli studi concordano nell affermare che i polipi di dimensioni inferiori ad 1,5 cm non sembrano alterare le percentuali di successo dei cicli IVF anche se è stato riportato un incremento del tasso di aborto.

24 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini L eziologia permane sconosciuta. Studi citogenetici hanno evidenziato la presenza di riarrangiamenti cromosomici clonali in oltre il 60 % dei miomi, più frequentemente a carico dei cromosomi 12 e 14, con la responsabilità di diversi loci genetici.

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26 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini Classificazione dei miomi uterini della European Society of Hysteroscopy Grado 0 (G0) Mioma con totale sviluppo all interno della cavità uterina, peduncolato o con limitata base d impianto. Grado 1 (G1) Mioma con parziale sviluppo intramurale. Componente endocavitaria > 50%. Angolo di incidenza tra mioma e parete uterina < 90. Grado 2 (G2) Mioma con prevalente sviluppo intramurale. Componente endocavitaria < 50%. Angolo di incidenza tra mioma e parete uterina > 90.

27 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini Hanno un incidenza che oscilla tra il 20 ed il 50% della popolazione femminile Sottomucosi 20 % circa Intramurali 60 % circa Sottosierosi 20 % circa Mazzon ed altri

28 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini Il rapporto promovente degli estrogeni sui miomi è dimostrato dalla assenza dei miomi prima della pubertà e dalla significativa riduzione del loro volume con la menopausa, in modo quasi costante. L azione del progesterone sui miomi è stata evidenziata dalla loro tendenza all aumento di volume nel primo trimestre di gravidanza, dall aumento dell attività mitotica delle cellule miomatose, in fase secretiva, condizioni di maggior tasso di progesterone nel sangue e dalla tendenza alla riduzione del loro volume in seguito alla somministrazione di antiprogestinici.

29 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini Istologia I miomi sono costituiti da fibre muscolari lisce intrecciate a tessuto connettivo. La percentuale di tessuto muscolare è inversamente proporzionale alla grandezza

30 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini Istologia Il mioma è spesso sede di modificazioni degenerative: Edema (dovuto a difficoltoso drenaggio venoso) Deg. ialina (dovuta a difficoltoso nutrimento arterioso, tipico dei miomi > 4 cm) Deg. mixomatosa (dovuta ad ulteriore riduz. della irrorazione arteriosa, il mioma ha consist. gelatinosa) Deg. adiposa (il tessuto adiposo sostituisce il connettivo) Mazzon ed altri

31 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini Istologia Deg. infiammatoria (tipica del mioma endocavitario nel quale o per compressione o per torsione sul peduncolo si riduce l apporto ematico) Deg. calcifica (conseguente a necrobiosi a sua volta conseguente alla deg. adiposa) Deg. sarcomatosa (ha una frequenza dello 0,04%, si osserva quasi sempre al centro del mioma) Mazzon ed altri

32 Sanguinamento (anomalo sfaldamento dell endometrio e superficializzazione dei vasi basali) Sterilità Infertilità e tutela della fertilità Poliabortività Senso di peso Dolore pelvico Miomi uterini - Sintomatologia Disturbi urinari (pollachiuria) Disturbi intestinali (alvo irregolare)

33 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini Controversi sono i dati della letteratura relativi all influenza dei miomi sulla fertilità, in rapporto alla loro alla localizzazione, alla dimensione ed al numero. Non c è evidenza che la rimozione di singoli miomi del diametro inferiore a 5 cm., esclusi i sottomucosi, migliori la fertilità, anche se viene segnalato un aumento della fertilità dopo miomectomia.

34 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini I potenziali meccanismi causa di infertilità sarebbero: Infiammazione endometriale cronica Anomala vascolarizzazione Incremento della contrattilità uterina Alterazione di fattori endocrini locali che potrebbero interferire con il trasporto dello sperma e l impianto

35 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini - Diagnostica Ecografia: valuta il numero e le dimensioni dei miomi nonché il margine libero miometriale (informazione indispensabile per la scelta chirurgica). Poco precisa nel valutare i rapporti del/dei miomi con la cavità uterina Isteroscopia consente di valutare lo sviluppo endocavitario (G0, G1 e G2), la sede, l eventuale patologia associata (spesso non evidenziabile a causa dei coni d ombra dei miomi in ecografia)

36 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini - Trattamento Laparotomico / laparoscopico: per i miomi sottosierosi e/o intramurali (il primo è gravato da un pregnancy rate superiore e da un abortion rate inferiore) Embolizzazione è gravata da diverse complicanze: dolore ed infezione pelvica 1-2%, isterectomia per eccessiva necrosi 1%, esaurimento ovarico legato a danni involontari sulla vascolarizzazione ovarica nel 5%. Controindicata se si ricerca la gravidanza perché altera la vascolarizzazione dell utero Resettoscopico: consente il trattamento dei miomi G0, G1 e con operatori molto esperti G2. E necessario che il mioma non superi i 5 cm, è necessario un MLM di almeno 1 cm, talora è opportuna una preparazione farmacologica nei 3 mesi che precedono (se >3cm) ed una esecuzione in più tempi.

37 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini - Trattamento E comunque sempre fondamentale salvaguardare il miometrio circostante per preservare l attività contrattile sia a fini emostatici che per la fisiologia delle gravidanze successive e l endometrio per i possibili esiti aderenziali successivi. Mazzon ed altri

38 Infertilità e tutela della fertilità Miomi uterini Complicanze della chirurgia resettoscopica Perforazione 0-3% Sinechie 0-10% Intravasazione 0-4% Adenomiosi?? Mazzon ed altri

40 Sinechie uterine Attenzione sono molto spesso sottostimate!!! I quadri severi sono chirurgicamente insidiosi

41 Sinechie uterine Dal punto di vista eziologico qualunque fattore che determini la distruzione dell endometrio con rimozione della membrana basale della mucosa, può rappresentare il primum movens della formazione delle aderenze intrauterine.

42 Sinechie uterine Cause chirurgiche Eziologia Cause endocrinologiche Cause infettive

43 Sinechie uterine Procedure chirurgiche effettuate su utero gravido Rappresentano circa l 80% (l utero gravido presenta un aumentata sofficità delle pareti, di conseguenza lo strato basale è più facilmente asportabile) D&C post aborto D&C in puerperio Taglio cesareo

44 Sinechie uterine Procedure chirurgiche eseguite su utero non gravido Rappresentano circa il 18% (aumentata attività fibroblastica e formazione di collagene che, a sua volta, può ostacolare la rigenerazione endometriale) Miomectomia D&C Metroplastica Apposizione IUD Conizzazione

45 Sinechie uterine Cause endocrinologiche I processi riparativi dell endometrio inizialmente sono dovuti ad una migrazione cellulare (che procede esclusivamente nelle zone che conservano uno stroma normale), successivamente l aumento del numero delle cellule che prendono parte a questi processi sembra essere estrogeno-dipendente. Nei casi di ipoestrogenismo quindi, i processi riparativi possono essere ritardati e si possono formare aderenze.

46 Sinechie uterine Cause infettive Tubercolare (la più frequente soprattutto in India) In fase di studio quella post-chlamydia.

47 Sinechie uterine Clinica Dipende dalla sede e dall estensione delle sinechie: Asintomatiche - infertilità (scoperte in corso di accertamenti per altre indicazioni 18-35%) Alterazioni del ciclo mestruale» Amenorrea, ipomenorrea, ematometra (8-30%)» AUB (14%)» Dismenorrea (10-12%)

48 Sinechie uterine Clinica Infertilità Alterazioni dell annidamento Insufficienza muco-cervicale Impervietà tubarica (sinechie del corno) Complicanze della gravidanza Aborti spontanei ripetuti Prematurità Morte in utero Anomalie placentari (placenta accreta, distacco intempestivo) Rotture uterine Gravidanze cervicali (eccezionali) Presentazioni distociche

49 SINECHIE STRUTTURA mucose fibrose miometriali LOCALIZZAZIONE marginali centrali SEDE istmica cavitaria fundica recessi ESTENSIONE 1/3 cavità 2/3 cavità 3/3 cavità ASPETTO colonnare ragnatela velamentoso Villani

50 Sinechie uterine Classificazione March e Israel, 1978 MINIME: Meno di un quarto della cavità uterina interessata (aderenze sottili, area osti tubarici libera). MODERATE: Da un quarto a tre quarti della cavità uterina interessata (aderenze lasse, area osti tubarici parzialmente occlusa). SEVERE: Più di tre quarti della cavità uterina interessata (sinechie fibrose, area osti tubarici totalmente occlusa).

51 Sinechie uterine Classificazione della Società Europea di Isteroscopia 1989 Grado I II IIa III IIIa IIIb IV Estensione delle aderenze intrauterine Sinechie sottili o velamentose Sinechie fibrose singole Sinechie istmiche obliteranti soltanto la regione dell OUI; cavità uterina normale Sinechie fibrose multiple; frequente obliterazione di uno dei recessi tubarici Esteso interessamento delle pareti uterine Combinazione del tipo II e III Sinechie fibrose estese con fusione della cavità uterina e frequente obliterazione di entrambi i recessi tubarici

52 Sinechie uterine ISG: mezzo diagnostico le cui immagini possono essere equivocate o mal interpretate. Discordanze tra i risultati dell ISG vs. ISC: 21.8% (Hamou e coll.). Talvolta utile nei casi di Asherman quando l isteroscopia non è eseguibile per visualizzare ev. aree di cavità residue. ISC: mezzo diagnostico più fedele permette la visualizzazione diretta delle sinechie, il loro numero e la loro sede e consente di verificare la presenza di endometrio sano residuo Ecografia: di scarso valore diagnostico ma spesso indispensabile in corso di sinechiolisi isteroscopica

53 Diagnosi Sinechie Isterosalpingografia vs Isteroscopia Villani

54 ISTMICHE CORPORALI FUNDICHE Villani RECESSI TUBARICI

55 Sinechie uterine

56 Sinechie uterine Trattamento Lisi con punta aguzza dell ottica Sezione con microforbici Lisi con ansa fredda Lisi con ansa elettrica PLUG (pressure lavage under ultrasound guidance)!!?

57 Sinechie uterine SINECHIOLISI CON PUNTA AGUZZA DELL OTTICA Villani

58 Sinechie uterine Nei casi di sinechie severe con fusione della cavità la lisi DEVE essere eseguita sotto guida ecografica.

59 Sinechie uterine COMPLICANZE Lacerazioni cervicali Perforazione parete uterina Distruzione di isole endometriali residue

60 Sinechie uterine TRATTAMENTO POST-OPERATORIO e FOLLOW-UP Nessun trattamento post-operatorio Controllo ISC dopo 30 gg In letteratura è riportato l uso di: Antibiotici Dispositivi intrauterini Foley endouterini Trattamento estro-pogestinico (non anticoncezionale!!!) Sildenafil 4 appl./die dal 3 al 10 giorno del ciclo

61 Sinechie uterine Risultati riportati in letteratura Risoluzione dell amenorrea: 87% Ripristino della fertilità: 60% Evoluzione delle gravidanze a termine: 73% Placenta accreta: 8% Parti prematuri: 9%

62 Sinechie uterine Recidive: risultati riportati in letteratura La percentuale di recidive è correlata all estensione: 48,9 % nei casi severi 26 % nei casi moderati 0 % nei casi lievi 35% (in caso di procedure ripetute) 5% (in caso di procedure ripetute)

63 Nasr ed altri. Sistema di score clinico-isteroscopico 2000 Reperti Isteroscopici: Fibrosi istmica Aderenze sottili non eccessive eccessive (>1/2 della cavità) Aderenze dense Osti tubarici a banda singola a bande multiple (>1/2 della cavità) entrambi visualizzati soltanto uno visualizzato entrambi non visualizzati Cavità tubulare (aspetto a dito di guanto) (sonda inferiore al N 6) Pattern mestruale: Normale Ipomanorrea Amenorrea Performance riproduttiva: Buona storia ostetrica Aborto ricorrente Infertilità Scoring

64 Sinechie uterine Nasr ed altri. Sistema di score clinico-isteroscopico 2000 Score di 0-4: lieve prognosi buona Score di 5-10: moderato prognosi favorevole Score di 11-22: severo prognosi scarsa

66 Dismorfismi Sono il risultato di un alterato sviluppo dei dotti di Muller durante lo sviluppo fetale. Il mancato sviluppo di uno o entrambi i dotti, della loro canalizzazione, della loro fusione o il mancato assorbimento del setto sono alla base di tutte le possibili varianti dei dismorfismi uterini. Fertility and sterility 2010

67 Dismorfismi La reale incidenza è difficile da calcolare visto che sono asintomatici, viene comunque stimata intorno al 7%. (Fertility and sterility 2010). L eziopatogenesi è multifattoriale poligenica. In circa il 7% delle pazienti affette (Harger) sono state riscontrate anomalie del cariotipo. Sono spesso associati a patologie urologiche.

68 Dismorfismi

69 Dismorfismi - Classificazione

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71 Dismorfismi Sintomatologia: Asintomatici Disturbi mestruali (ipomenorrea, menometrorragie, dismenorrea) Sterilità e complicanze gravidiche (poliabortività, parto pretermine, presentazioni fetali anomale)

72 Dismorfismi Diagnosi: isterosalpingografia RM ecografia isteroscopia laparoscopia

73 Dismorfismi - isterosalpingografia Villani

74 Dismorfismi - RM Septate uterus: incomplete septum (class 3). Multiple images in different planes were obtained in the same patient. The solid red line in the right-lower-corner inset indicates the plane of section. (a) Direct coronal T2-weighted FSE image (5,000/96) shows double uteri but has limited value in evaluation of the fundus. (b, c) Oblique long-axis T2-weighted FSE images (4,000/96) obtained parallel to the long axis of the uterus show the convex external contour of the fundus (arrow in b). The intercornual distance (dotted line) is 3.5 cm. The intercornual angle between the distal ends of the horns is less than 60 (intersecting lines). The uterine septum is thick and isointense to myometrium, which indicates it is muscular. The lower extent of the uterine septum in the cervical canal is unclear (? arrow). (d) Oblique short-axis T2-weighted FSE image (4,000/96) of the cervix obtained perpendicular to the long axis of the uterus (dotted line in inset) shows a single cervical canal. The arrowhead points to normal infolding of the cervix seen in many cases without associated anomalies. Radiographics - September 2003

75 Dismorfismi - RM Utero bicorne Utero didelfo

76 Dismorfismi - ecografia

77 Dismorfismi - ecografia

78 (A) Rendered image of a bicornuate uterus at volume ultrasound: on the coronal plane, two divergent cornua divided by a sagittal cleft >10 mm (arrow) are noted. (B) Rendered image of a septate uterus at volume ultrasound: on the coronal plane, a septum dividing the endometrial cavity and extending to the cervix with a normal external uterine surface is demonstrated. (C) Rendered image of an arcuate uterus at volume ultrasound: on the coronal plane, normal external uterine contour and concave fundal indentation of the endometrial cavity at obtuse angle are demonstrated. (D) Rendered image of a subseptate uterus at volume ultrasound: on the coronal plane, the septum is noted not to extend to the cervix, and fundal indentation at its central point appears as an acute angle. Ghi. 3D ultrasound in Mullerian anomalies. Fertil Steril 2009.

79 Dismorfismi - isteroscopia DISMORFISMI Unicorne Cavità duplice Villani

80 Dismorfismi - isteroscopia unicorne canale cervicale unico cavità tubulare duplice: 1. setto 2. bicorne 3. arcuato ostio unico Villani

81 Dismorfismi - isteroscopia unicorne duplice: 1. setto (80%) 2. bicorne 3. arcuato cavità duplice due osti tubarici Villani

82 Dismorfismi - isteroscopia CAVITA DUPLICE Lunghezza setto Vascolarizzazione setto Larghezza setto Dimensioni emicavità Simmetria emicavità (d.d. con le sinechie) Villani

83 Dismorfismi - isteroscopia Diagnosi differenziale setto VS sinechie Villani

84 Dismorfismi - isteroscopia unicorne duplice: 1. setto 2. bicorne 3. arcuato morbida prominenza fundica < 1/3 Villani

85 Comparison between ultrasound and endoscopic findings in the study group. Ultrasound diagnosis n Confirmed findings Different findings at endoscopy at endoscopy Normal uterus Unicornuate uterus 1 1 Bicornuate uterus (septate uterus) Septate uterus Subseptate uterus Arcuate uterus (subseptate uterus) Ghi. 3D ultrasound in Mullerian anomalies. Fertil Steril 2009.

86 Dismorfismi - laparoscopia

87 Dismorfismi - laparoscopia Fondo arcuato Utero subsetto Villani

88 Dismorfismi - laparoscopia Utero setto 1/3 Utero setto 2/3 Villani

89 Dismorfismi - laparoscopia Utero setto completo Utero bicorne Villani

90 Dismorfismi - laparoscopia Fondo uterino convesso Villani

91 Dismorfismi - laparoscopia Fondo uterino piatto Villani

92 Dismorfismi - laparoscopia Fondo uterino concavo Villani

93 Dismorfismi Trattamento: Metroplastica resettoscopica Bret-Palmer

94 Dismorfismi - metroplastica Villani

98 Dismorfismi Complicanze: Perforazione (rara) Rotture d utero successive in corso di travaglio per resezione del miometrio (molto rara) Sinechie

99 Dismorfismi -prognosi riproduttiva Utero Unicorne L utero unicorne deriva dalla normale differenziazione di uno solo dei dotti di Muller. Il tasso di gravidanze a termine riportato per questo tipo di malformazione è del 40-45%. Il tasso di aborto precoce e tardivo sono anch essi intorno al 40%. Il tasso di parto pretermine è alto (20%). Utero Didelfo L utero didelfo deriva dalla completa mancata fusione dei dotti paramesonefrici sulla linea mediana, il suo comportamento è simile a quello dell utero unicorne.

100 Dismorfismi -prognosi riproduttiva Utero Bicorne L utero bicorne si genera quando due dotti normalmente differenziati non si fondono nella regione del fondo. L esatta incidenza di questa malformazione nella popolazione generale non è nota. Osservazioni indirette sembrano indicare che l incidenza di utero bicorne è molto alta nella popolazione sterile. Infatti, la ratio tra bicorne e setto nella popolazione sterile è di 1:2 mentre nella popolazione generale sembra essere 1:20. Simon in una serie di 26 pazienti riporta un tasso di gravidanze a termine superiore al 60%. In letteratura è riportata una prognosi inversamente proporzionale all estensione del difetto.

101 Dismorfismi e gravidanza Tra i dismorfismi uterini, l utero bicorne, se paragonato agli altri sembra conservare buone capacità riproduttive, in tal caso quindi, l intervento non deve essere proposto routinariamente.

102 Dismorfismi -prognosi riproduttiva Utero Setto Può essere completo o incompleto a seconda che il setto raggiunga o meno l orificio uterino interno (OUI). Esso può associarsi anche a setto cervicale che risulta in una duplicazione della cervice uterina, e in alcuni casi anche a setto vaginale longitudinale (utero setto completo con duplicazione della cervice uterina e setto vaginale completo). Indipendentemente dal grado del difetto di fusione, l utero setto si associa ad un altissima incidenza di parti pretermine, malpresentazioni e aborti spontanei. Molti studi, hanno dimostrato che l intervento di metroplastica migliora, in queste pazienti, la percentuale di gravidanze a termine in misura variabile dal 5 al 90%. La metroplastica isteroscopica inoltre, migliora il tasso di natalità in pazienti con aborto ricorrente.

103 Dismorfismi e gravidanza Pabuccu e Gomel hanno pubblicato il primo studio longitudinale ossevazionale per valutare la fecondità spontanea di una serie selezionata di donne infertili dopo metroplastica, riportando un tasso di gravidanza del 41%. Fertil Steril 2004;81(6):1675-8

104 Results after hysteroscopic metroplasty. Fertil Steril 2010.

105 Dismorfismi e gravidanza In uno studio effettuato nel 2009 è stato valutato il risultato riproduttivo di 176 pazienti affette da sterilità inspiegata. Quarantaquattro di esse avevano una diagnosi aggiuntiva di utero setto, mentre le rimanenti 132 donne sono state inserite nel gruppo di controllo. Il gruppo di studio e la popolazione di controllo erano paragonabili per età e durata della sterilità. Fertil Steril 2009;91(6):

106 Tabella 1. Criteri di inclusione e di esclusione Criteri di inclusione Età compresa tra 18 e 35 anni Più di 1 anno di sterilità Cicli mestruali compresi tra giorni (variabilità intraindividuale ± 3 gg.) nell ultimo anno BMI compreso tra 20 e 26 Kg/m 2 FSH basale 9 IU/L Sterilità idiopatica diagnosticata alla fine del work-up Criteri di esclusione Fattore maschile PCOS Endometriosi Alterzioni cromosomiche Patologie infiammatorie croniche Infezioni locali o sistemiche Disordini endocrinologici e/o autoimmuni Fertil Steril 2009;91(6):

107 Table 2. Caratteristiche delle pazienti Gruppo A Gruppo B Pazienti (n) Tipo di setto Va (n) 8 - Vb (n) 36 - Età 29.7± ±3.7 Durata sterilità (anni) 2.4± ±0.7 Fertil Steril 2009;91(6):

108 Table 3. Outcome riproduttivo dopo metroplast. Gruppo A Gruppo B p Pazienti (n) Gravidanze (n) (%) 17 (38.6) 27 (20.4) <0.05 Aborti (n) (%) 2 (11.8) 2 (7.4) NS Parti pretermine (n) (%) 3 (17.6) 1 (3.7) NS Parti a termine (n) (%) 12 (70.6) 24 (88.9) NS Live birth rate (%) <0.05 Fertil Steril 2009;91(6):

109 Uterine malformation: diagnosis and results after hysteroscopic metroplasty Uterine septa were found as part of workshop for: Fertil. Steril.2010

110 Uterine malformation: pregnancy outcome after hysteroscopic metroplasty for different septum size Fertil. Steril.2010

112 Adenomiosi Invasione benigna di endometrio all interno del miometrio che produce un aumento di volume dell utero il quale presenta ghiandole endometriali ectopiche (non neoplastiche) e stroma circondati da miometrio ipertrofico ed iperplastico. Bird et al.1972 Presenza di ghiandole endometriali e stroma localizzate in profondità all interno del miometrio Ferenczy 1998

113 Adenomiosi L incidenza dell adenomiosi varia tra il 5,7 ed il 69,6 %, questo perché essendo una lesione focale la sua diagnosi è spesso difficile da effettuare e dipende dallo zelo dei patologi. Sembra essere correlata alla parità, infatti circa il 93% delle pazienti hanno partorito (al contrario dell endometriosi), non presenta correlazioni significative con razza e obesità. E spesso (80%) associata ad altre patologie (miomi, iperplasia endometriale, endometriosi peritoneale, cancro dell utero). Obstetrics and Gynecology Clinics 2003;30

114 Adenomiosi L eziologia è tutt ora ignota. L adenomiosi è il risultato di un invaginazione e crescita verso il basso dell endometrio basale all interno del miometrio. Al di fuori dall utero, ad esempio nel setto retto vaginale, può svilupparsi de novo da residui dei dotti di Muller. Obstetrics and Gynecology Clinics 2003;30

115 Adenomiosi La conditio sine qua non per lo sviluppo dell adenomiosi è comunque la suscettibilità del miometrio all invasione dell endometrio basale. Può essere: Primitiva: distruzione degli strati mesenchimali che circondano l endometrio nel periodo neonatale con possibili alterazioni dello sviluppo dello stroma, dei muscoli, dei vasi, e dell innervazione dell utero Secondaria: curettage, miomectomia, metroplastica, cesareo. Am J Pathol 2001;159:623-30

116 Adenomiosi La presenza di adenomiosi sembra essere correlata ad alti livelli di estrogeni, essa infatti si associa molto spesso ad iperplasia endometriale. Inoltre la terapia con antiestrogeni induce un involuzione dell adenomiosi Am J Obstet Gynecol 1993;169:734-8

117 Adenomiosi Ficicioglu ed altri hanno indotto l adenomiosi nei ratti con l iperprolattinemia. Secondo gli autori la concentrazione di prolattina può causare degenerazione miometriale, in presenza di steroidi ovarici, che può risultare in una debolezza del miometrio con conseguente invasione endometriale.

118 Adenomiosi Il tessuto endometriale adenomiosico si comporta differentemente da quello endometriosico, risponde infatti raramente agli stimoli ormonali e non presenta le modificazioni (degenerazione, sanguinamento e rigenerazione) che presentano invece le lesioni endometriosiche. Tale differenza è probabilmente dovuta ad una vascolarizzazione ridotta dell endometrio adenomiosico di tipo basale rispetto a quello funzionale delle lesioni endometriosiche. Obstetrics and Gynecology Clinics 2003;30

119 Adenomiosi Il tessuto adenomiosico attiva la risposta immunitaria. Tale risposta include una forte presenza di antigeni di superficie, un aumento del numero di macrofagi e depositi di immunoglobuline e complemento. Is adenomyosis an immune disease? Hum Reprod 1998;4:360-7 Le metalloproteinasi di matrice a basso peso molecolare sono probabilmente coinvolte nello sviluppo dell adenomiosi a livello di trascrizione, attivazione ed inibizione genica. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;48: Am J Obstet Gynecol 2001;185:

120 Adenomiosi - Sintomatologia 35% asintomatica 50% AUB 30% dismenorrea Infertilità %? Non esistono sintomi patognomonici. Obstetrics and Gynecology Clinics 2003;30

121 Adenomiosi - Diagnosi Isterosalpingografia (sensibilità del 25%) Ecografia transvaginale (sensibilità 48-80%) RM (sensibilità 80%) CA125 (bassissima sensibilità) Agobiopsie uterine (bassa sensibilità)

122 Adenomiosi - Infertilità L abortività correlata all adenomiosi varia in letteratura tra l 11 ed il 63%. Numerosi studi hanno suggerito una correlazione tra adenomiosi ed infertilità.

123 Adenomiosi - Infertilità - Poliabortività Meccanismi coinvolti: Differenti parametri immunitari dell adenomiosi (questi causano elevati e costanti livelli di ossido nitrico che alterano la funzionalità spermatica e lo sviluppo embrionale) Obstetrics and Gynecology Clinics 2003;30 Alterazioni strutturali dei miociti dell utero sede di adenomiosi (cui consegue una possibile alterazione della contrattilità uterina) Fertil Steril 2010;93:2130 6

124 Adenomiosi - Terapia Medica: contraccettivi orali, progestinici, danazolo, gestrinone, mifepristone, analoghi del GnRH, antiprostaglandinici, ICI (antiestrogeno puro), ONO4817 (inibitore delle metalloproteinasi), IUD medicati con danazolo o levonorgestrel. Chirurgica: isterectomia totale o subtotale; resezione endomiometriale ed elettrocoagulazione miometriale (sconsigliate se si ricerca la gravidanza), escissione miometriale, embolizzazione dell arteria uterina. Human Reproduction Update 1998, Vol.4 pp Exp Biol Med 2001;226:429-33

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