DISTURBI DI PERSONALITA

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1 DISTURBI DI PERSONALITA

2 DISTURBI DI PERSONALITA ETIMOLOGIA Personalità (lat. persona= maschera) termine anglosassone Carattere (impronta) termine europeo

3 PERSONALITÀ Organizzazione dinamica dei sistemi individuali di funzionamento, che determinano l adattamento all ambiente e caratterizzano la persona in condizioni ordinarie (relativamente stabile e prevedibile). Organizzazione integrata di tutte le funzioni cognitive, affettive, volitive e fisiche dell individuo. Integrazione funzionale tra temperamento e carattere. Modelli di comportamento caratteristici e prevedibili che concorrono a sviluppare lo stile di vita proprio di una persona e che sono funzionali a garantire l equilibrio armonico tra persona ed ambiente.

4 CARATTERE Insieme dei modi relazionali di un individuo disposti secondo una prospettiva che dà a ciascun individuo la sua originalità

5 TEMPERAMENTO Tratti emotivo-affettivi della personalità o Versante biologico-somatico della personalità (caratteristiche semplici, non cognitive-emozionali).

6 TRATTI Tendenze individuali ad agire in un certo modo, che nel loro insieme integrato formano la personalità.

7 DISTURBI DI PERSONALITÀ I Disturbi di personalità sono stati introdotti solo di recente nella nosografia psichiatrica interazionale, in quanto: sono state per lungo tempo clinicamente mal definiti da un punto di vista psicopatologico sono stati spesso considerati solo dei modi di essere disadattativi sono ritenuti da molti clinici non trattabili

8 DISTURBO DI PERSONALITA Variante dei tratti di personalità (rigidi, inflessibili e maladattativi), che va oltre i limiti che si osservano nella maggior parte delle persone con significativa compromissione dello status sociale o lavorativo, e malessere soggettivo. Caratteristiche generali: - precoce - duraturo - non suscettibile di sostanziali modificazioni - menomazione socio-lavorativa - scarsa/assente capacità di risposta alle richieste del mondo - mancanza di empatia/sintonia nelle relazioni interpersonali

9 EPIDEMIOLOGIA: Prevalenza 5-15 % Età: adulta Ambiente: socialmente disadattato

10 DISTURBI DI PERSONALITA Fattori culturali Caratteristiche dell interazione genitore-figlio a vari livelli di risposta Fattori maturativi Alcuni fattori temperamentali identificati nell infanzia possono essere associati a disturbi di personalità in età adulta; es. bambini con temperamento pauroso possono sviluppare un disturbo evitante di personalità; segni neurologici lievi in bambini sono associati a disturbi borderline o antisociali di personalità Fattori biologici Aumento degli ormoni sessuali, bassa attività di MAO piastrinica, elevati livelli di endorfine, movimenti oculari di inseguimento continuo a scatti, rallentamenti EEG nei borderline/antisociali

11 RAPPORTO DDP MALATTIA DDP come Predisposizione alla malattia: Alterazioni stabili della struttura personologica si riscontrano in diverse forme di malattia psichica anche prima che si sia manifestata Personalità premorbosa: Situazione in cui vi sono segni premonitori di un processo morboso in atto o prossimo a verificarsi DDP come forme frustre di malattia Fattore prognostico negativo DDP come sintomo di malattia: Manifestazioni transitorie ed occasionali procurate da un determinato processo patologico e patognomoniche (insieme ad altri sintomi) del quadro morboso, come ad es., personalità aggressive e disforiche nella dipendenza da alcool, personalità introverse nella depressione DDP come conseguenza di malattia: disturbi di personalità comportano un mutamento radicale e definitivo della struttura personologica in conseguenza di un evento morboso, ad es., personalità

12 PERSONALITA NEGLI ADOLESCENTI Gli squilibri negli adolescenti sono in genere transitori e sono caratterizzati da un polimorfismo che li rende somiglianti a vari quadri morbosi: Stravaganza, incertezza, incoerenza, scontentezza e recriminazione vs l autorità, gregarismo acritico, mimesi in modelli derivati e stereotipi culturali, ritardo dello sviluppo affettivo e scotomizzazione dell attività sessuale, difficoltà a costruire relazioni profonde e autentiche, asocialità Possono essere considerati una tappa obbligatoria nello sviluppo. Meccanismi messi in atto per il superamento della crisi d identità adolescenziale: controllo delle pulsioni libidiche ed evitamento della angosce connesse migliore strutturazione del sentimento di Sè identificazione in nuovi modelli iniziative che consentono un esperienza positiva del sè spinta verso nuove relazioni psicologia autonoma Il ritardo maturativo in alcune di queste tappe o la loro elaborazione incompiuta conduce ad un ritardo nei processi di emancipazione che può evolvere verso alterazioni stabili della personalità.

13 DISTURBI DI PERSONALITÀ DSM-IV ASSE II Personalità eccentriche spettro schizofrenico (cluster A) schizoide schizotipico paranoide Personalità impulsive spettro psicopatico (cluster B) antisociale narcisistico istrionico borderline Personalità ansiose spettro nevrotico (cluster C) ossessivo-compulsivo evitante dipendente

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15 CLASSIFICAZIONE - DSM IV Paranoide di Personalità: sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole. Schizoide di Personalità: distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva. Schizotipico di Personalità: disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento. Antisociale di Personalità: inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Borderline di Personalità: instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Istrionico di Personalità: emotività eccessiva e da ricerca di attenzione. Narcisistico di Personalità: grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia. Evitante di Personalità: inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Dipendente di Personalità: comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi. Ossessivo-Compulsivo di Personalità preoccupazione per l'ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.

16 DISTURBI DI PERSONALITÀ La diagnosi di Disturbo di Personalità richiede una valutazione del modello di funzionamento a lungo termine dell'individuo e le particolari caratteristiche di personalità devono essere evidenti fin dalla prima età adulta. I tratti di personalità che definiscono questi disturbi devono anche essere distinti da caratteristiche che emergono in risposta ad eventi stressanti situazionali specifici o stati mentali più transitori. La valutazione può anche essere complicata dal fatto che le caratteristiche che definiscono un Disturbo di Personalità possono non essere considerate problematiche da parte dell'individuo.

17 Definizione del DSM-IV di DDP Una modalità duratura di esperienze interne o comportamenti che si discosta notevolmente dalle aspettative della cultura a cui appartiene un individuo. Tale modalità deve manifestarsi in almeno due delle seguenti aree: esperienza cognitiva esperienza affettiva funzionamento sociale controllo degli impulsi Il disturbo deve essere pervasivo, esprimersi in un ampia gamma di situazioni, essere immodificabile e condurre a disagio personale, sociale, occupazionale o altro clinicamente significativo. L insorgenza del disturbo deve risalire all adolescenza o alla prima età adulta. Non è l effetto di un altro disturbo mentale, né è la conseguenza dell uso di sostanze o di cause mediche.

18 CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DSM-IV La caratteristica essenziale di un Disturbo di Personalità è un modello costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo: Il disturbo si manifesta in almeno due delle seguenti aree: cognitività, affettività, funzionamento interpersonale o controllo degli impulsi. Questo modello costante risulta inflessibile e pervasivo in un ampio spettro di contesti personali e sociali Determina a disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Il quadro è stabile e di lunga durata, e l'esordio si può far risalire almeno all'adolescenza o alla prima età adulta. Il quadro non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale. Non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza nè di una condizione medica generale.

19 DISTURBI DI PERSONALITÀ DIAGNOSI Resistenza al colloquio psichiatrico (difficoltà o fallimento) Condotta stabile o labile o abnorme Stile Relazionale povero e rigido Adattamento Difficile: scarsa plasticità adattativa (rigidità, monotonia) Controllo Emotivo: Ipercontrollo, Scarico Immediato della tensione Incapacità ad un compenso maturo (intolleranza alle frustrazioni) Motivazioni abnormi, Coerenza Interna scarsa, Progettualità assente Insight scarso o mal percepito (si avverte solo il disagio della tensione psichica)

20 DISTURBI DI PERSONALITÀ Diagnosi differenziale Molti dei criteri specifici per i Disturbi di Personalità descrivono caratteristiche che sono caratteristici anche degli episodi dei Disturbi Mentali di Asse I. Un Disturbo di Personalità dovrebbe essere diagnosticato soltanto quando le caratteristiche che lo definiscono sono comparse precedentemente alla prima età adulta, sono tipiche del funzionamento a lungo termine dell'individuo, e non si manifestano esclusivamente durante un episodio di un disturbo di Asse I. Per i Disturbi di Personalità che possono essere correlati con i Disturbi Psicotici, il modello di comportamento non deve essersi manifestato esclusivamente durante il decorso di Schizofrenia, di un Disturbo dell'umore con Manifestazioni Psicotiche o di un altro Disturbo Psicotico. Il clinico deve essere cauto nel diagnosticare i Disturbi di Personalità durante un episodio di un Disturbo dell'umore o di un Disturbo d'ansia, poiché queste condizioni possono avere caratteristiche sintomatologiche trasversali che mimano tratti di personalità.

21 DISTURBI DI PERSONALITÀ Diagnosi differenziale Se modificazioni della personalità emergono e persistono dopo che l'individuo è stato esposto ad uno stress estremo, si dovrebbe prendere in considerazione una diagnosi di Disturbo Post-traumatico da Stress. Se una persona è affetta da un Disturbo Correlato a Sostanze, è importante non fare una diagnosi di Disturbo di Personalità basandosi esclusivamente su comportamenti che rappresentano conseguenze dell'intossicazione o Astinenza da Sostanze, o che sono associati con attività finalizzate a sostenere la dipendenza. Se insorgono cambiamenti duraturi nella personalità come risultato degli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale, si dovrebbe considerare una diagnosi di Modificazione della Personalità Dovuta ad una Condizione Medica Generale. I Disturbi di Personalità devono essere distinti dai tratti di personalità che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità. I tratti di personalità vengono diagnosticati come Disturbo di Personalità solo quando sono inflessibili, non adattivi, persistenti, e causano una compromissione sociale significativa o sofferenza soggettiva

22 TERAPIA Psicoterapia Panorama terapeutico ampio ma aspecifico Clima iniziale di collaborazione Puntare l obiettivo sui vissuti del paziente riguardo ai suoi comportamenti Fare qualcosa col paziente, riguardo soprattutto agli aspetti di sofferenza manifesta Evitare il soccorso ( la dipendenza) e/o il biasimo e preferire il rinforzo della responsabilità individuale Non mantenersi neutrale, evitando comunque i conflitti non verbali Farmacoterapia Stabilizzanti dell umore nei disturbi comportamentali aggressivi Neurolettici a basse dosi durante le fasi critiche

23 DISTURBI DI PERSONALITA La prevalenza nella popolazione generale è del 5-15% Vi è elevata comorbidità con disturbi dell Asse I e con altri disturbi di personalità. L elevata comorbidità tra disturbi di personalità e depressione potrebbe essere dovuta: all effetto dei comportamenti disadattivi sul funzionamento sociale dell individuo con conseguente induzione di sintomi depressivi al fatto che i disturbi di personalità rappresentano una variante attenuata dei disturbi di Asse I

24 Approccio categoriale vs. dimensionale ai disturbi di personalità Vantaggi Svantaggi Categoriale Facile concettualizzazione e comunicazione della diagnosi Maggiore familiarità dei clinici Maggiore coerenza con modalità operative e necessità medico-legali Rischio di sterotipia Perdita di elementi informativi Vantaggi Ridotta arbitrarietà nelle decisioni discriminative sul versante delle diagnosi multiple Maggior contenuto informativo Maggiore flessibilità e adattabilità con l adozione di punteggi soglia Svantaggi Dimensionale Rischio di eccessiva variegazione delle entità descritte Bassa riproducibilità

25 STATI PARANOIDI Muncie (1939) descrisse l evoluzione progressiva degli stati paranoidi: - struttura rigida di personalità con incapacità a scendere a compromessi, tendenza a sfiducia negli altri, ruminazione; - comparsa di idee nel soggetto che lo illuminano come rivelazioni, quali gelosie, desideri di vendetta, ipocondrie, sospettosità; - continua elaborazione di queste idee, chiusura verso il mondo esterno continuamente frainteso; - sistematizzazione di queste idee in modo logico e coerente, esteso a diverse aree sociali; - riesame e falsificazione del passato. Dallo stato 3 in poi, il paziente sarebbe affetto da stato paranoide, altrimenti avrebbe una personalità paranoide. Attualmente si ritiene che la personalità paranoide appartenga ai disturbi del cosiddetto spettro schizofrenico. Essa è più frequente tra i familiari di pazienti affetti da schizofrenia.

26 Criteri DSM-IV DDP Paranoide Diffidenza o sospettosità pervasive nei confronti degli altri, che iniziano nella prima età adulta, sono presenti in almeno quattro diversi contesti: sospetta di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dubita della lealtà di amici e colleghi è riluttante a confidarsi con gli altri temendo ritorsioni scorse significati umilianti o minacciosi in rimproveri o eventi benevoli porta costantemente rancore sospetta della fedeltà del coniuge percepisce attacchi al proprio ruolo ed è pronto a reagirvi con rabbia Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale e non è dovuto all effetto di sostanze o condizioni organiche

27 DDP Paranoide Raramente questo disturbo è presente in maniera isolata in un individuo. Più spesso si associa a disturbo schizo-tipico e ossessivocompulsivo. Non vi sono dati consistenti riguardo all ipotesi che questo disturbo sia una condizione premorbosa di schizofrenia paranoide. Se questo disturbo è presente in un individuo che sviluppa un episodio depressivo, questo più probabilmente sarà caratterizzato da deliri persecutori. La sospettosità non psicotica è stata confermata come tratto fondamentale significativamente più frequente tra i familiari di soggetti con schizofrenia. Tuttavia, questo tratto caratterizza anche il disturbo schizotipico che è quello più associato ad una suscettibilità genetica per la schizofrenia. E probabile che il disturbo paranoide sia maggiormente associato ai disturbi deliranti che alla schizofrenia.

28 Disturbo schizoide L uso del termine schizoide divenne comune dopo gli studi di Bleuler, Hoch e Meyer. Hoch personalità chiusa in se stessa Bleuler lavori sull autismo Nella psichiatria descrittiva tedesca con questo termine veniva indicato una sintomatologia che poteva essere notata sia prima dell esordio della schizofrenia che nelle fasi di remissione o in alcuni familiari di pazienti con questa sindrome. Kretschmer (1925) era convinto che la schizofrenia e la personalità schizoide fossero la stessa malattia. Perry e Vaillant (1989): la personalità schizoide, schizotipica e paranoide apparterrebbero tutte allo spettro schizofrenico

29 Disturbo schizoide Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive in contesti interpersonali, che iniziano nell età adulta e sono presenti in ameno quattro dei seguenti contesti: non desidera né prova piacere nelle relazioni strette quasi sempre sceglie attività solitarie dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali prova piacere in poche o nessuna attività non ha amici stretti o confidenti sembra indifferente alle lodi e alle critiche mostra freddezza emotiva, distacco o affettività inappropriata Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale e non è dovuto all effetto di sostanze o condizioni organiche.

30 Disturbo schizotipico Distinto alla fine degli anni settanta dalla personalità borderline instabile e collegata fenomenologicamente e geneticamente alla schizofrenia. Criteri DSM-IV di disturbo schizotipico di personalità Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, con disagio acuto e ridotta capacità nelle relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive, eccentricità nel comportamento. Tali modalità compaiono nella prima età adulta e comprendono almeno cinque sei seguenti elementi: idee di riferimento; credenze strane o pensiero magico; esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee pensiero e linguaggio strani; sospettosità o ideazione paranoide; affettività inappropriata o coartata, comportamenti strani, eccentrici o peculiari nessun amico stretto o confidente, tranne i familiari eccessiva ansia sociale, associata con preoccupazioni paranoidi

31 Criteri DSM-IV DDP istrionico Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi: a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell attenzione; l interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante; esprime le emozioni in modo mutevole e superficiale; costantemente utilizza l aspetto fisico per attirare su di sé l attenzione; l eloquio è impressionistico e privo di dettagli; mostra autodramatizzazione, teatralità, esagerata espressione delle emozioni; è influenzabile dagli altri e dalle circostanze; considera le relazioni più intime di quanto non lo siano realmente. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale e non è dovuto all effetto di sostanze o condizioni organiche

32 PERSONALITÀ ISTRIONICA La personalità istrionica si caratterizza per: Elevata ricerca di novità Basso evitamento del pericolo Elevata dipendenza dalla ricompensa Nel 60% dei casi vi è comorbidità con disturbi somatoformi

33 Criteri DSM-IV DDP narcisistico Una modalità pervasiva di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare nella prima età adula ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi: - ha un senso grandioso di importanza; - è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, bellezza, fascino; - crede di essere speciale o unico e di poter essere apprezzato solo da persone di elevata classe sociale; - richiede eccessiva ammirazione; - ha la sensazione che tutto gli sia dovuto; - tende allo sfruttamento degli altri per propri scopi; - manca di empatia - è spesso invidioso degli altri o crede di essere invidiato; - mostra atteggiamenti arroganti o presuntuosi. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale e non è dovuto all effetto di sostanze o condizioni organiche. La prevalenza nella popolazione generale è del 1.5%.

34 Criteri DSM-IV DDP antisociale Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dai 15 anni, come indicato da almeno tre dei seguenti elementi: - incapacità a conformarsi alle regole sociali per quanto riguarda il comportamento legale - disonestà - impulsività o incapacità di pianificare - irritabilità o aggressività - inosservanza della sicurezza propria e degli altri - irresponsabilità abituale - mancanza di rimorso - maggiore età Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni Non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale e non è dovuto all effetto di sostanze o condizioni organiche.

35 DDP antisociale Frequente comorbidità con abuso di sostanze (93%) e alcool (89%) Concordanza maggiore tra gemelli criminali monozigoti rispetto ai dizigoti. I parenti di primo grado di sesso maschile di soggetti con disturbo da somatizzazione mostrano un rischio aumentato sia per lo stesso disturbo che per il disturbo di personalità antisociale. Si ipotizza che i due disturbi siano espressioni alternative della stessa predisposizione genetica, con maggiore espressione come somatizzazione nelle donne e personalità antisociale negli uomini. Le basi biologiche consisterebbero in una ipofunzione dei sistemi serotoninergici deputati a controllare le condotte che provocano conseguenze negative per l individuo.

36 DDP borderline Utilizzata solo in rari casi nel passato, questa diagnosi viene oggi a includere una vasta gamma di pazienti. Il termine si riferisce a disturbi che si possono collocare al margine tra nevrosi e psicosi. Nella metà del secolo scorso, il termine borderline veniva utilizzato per caratterizzare: disturbi non manifestatamente psicotici e a prima vista analizzabili ma in seguito trovati refrattari alla psiconalisi; disturbi in qualche modo collegati con la schizofrenia

37 Criteri DSM-IV DDP borderline Una modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell immagine di sé e dell umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da almeno uno dei seguenti elementi: - sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono - relazioni interpersonali instabili e intense con alternanza tra iperidealizzazione e svalutazione - alterazione dell identità - impulsività in almeno due aree dannose per il soggetto - minacce, gesti, comportamenti automutilanti o suicidari - instabilità affettiva per marcata reattività dell umore - sentimenti cronici di vuoto - rabbia immotivata o intensa e difficoltà a controllarla - ideazione paranoide o s. dissociativi transitori legati a stress Frequente comorbidità con disturbi affettivi, d ansia, da abuso di sostanze, dell alimentazione Familiarità per i disturbi borderline Familiarità elevata per i disturbi affettivi

38 DDP borderline Terapia antipsicotici a basso dosaggio stabilizzanti dell umore psicoterapia SST cognitivo-comportamentale individuale e di gruppo

39 DDP evitante La personalità evitante è stata distinta da quella schizoide in base alla capacità di provare un coinvolgimento emotivo e dall essere disturbati dall incapacità di mettersi adeguatamente in rapporto con gli altri. Isolamento sociale attivo : evitante Isolamento sociale passivo: schizoide

40 Criteri DSM-IV DDP evitante Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro al prima età adulta ed è presente in vari contesti come evidente dalla presenza di almeno 4 dei seguenti elementi: - evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, per il timore di essere criticato o disapprovato - riluttante ad entrare in relazione con altre persone - inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato - si preoccupa di essere criticato o rifiutato nelle situazioni sociali - inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza - si vede come socialmente netto, non attraente, inferiore agli altri - insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ingaggiarsi in nuove attività -spesso connesso alle fobie sociali e al disturbo di panico

41 Criteri DSM-IV DDP dipendente Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi che determina comportamento sottomesso o dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta, in vari contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi: - difficoltà a prendere decisioni quotidiane senza consigli e rassicurazioni - bisogno che gli altri si assumano la responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita - difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri - difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose in maniera autonoma - può giungere a compromessi pur di ottenere accudimento e supporto - si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di saper badare a se stesso - quando termina una relazione stretta ne ricerca urgentemente un altra - si preoccupa eccessivamente di essere lasciato solo a provvedere a se stesso

42 DDP dipendente Comorbidità Asse I Asse II disturbi dell alimentazione depressine disturbo da attacchi di panico disturbo d ansia generalizzato disturbo schizoide disturbo evitante disturbo schizotipico disturbo borderline disturbo istrionico disturbo passivo-aggressivo

43 Criteri diagnosici DSM-IV DDP ossessivo-compulsivo Un quadro pervasivo di preoccupazione per ordine, perfezionismo, controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura e efficienza, che compare nella prima età adulta, coinvolge vari contesti e di evidenzia per la presenza di almeno quattro tra i seguenti elementi: - attenzione per i dettagli le regole, le liste, l ordine, l organizzazione, gli schemi - mostra un perfezionismo che interferisce cn il completamento dei compiti - eccessiva dedizione al lavoro o alla produttività - esageratamente coscienzioso, inflessibile in termini di morale, etica o valori - incapace a gettare via oggetti consumati o di nessun valore - è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri - adotta una modalità di spesa improntata all avarizia - manifesta rigidità e testardaggine

44 DDP ossessivo-compulsivo Il disturbo appare più frequente tra i consanguinei di primo grado di persone affette da questo disturbo. Più frequente tra gli uomini. Spesso questi pazienti vanno incontro a disturbi psicosomatici

45 Disturbi del Controllo degli Impulsi Caratteristiche Essenziali Incapacità a resistere all impulso, alla spinta o alla tentazione di eseguire un atto pericoloso per la persona e/o per gli altri Un crescente senso di tensione o attivazione prima di commettere l atto Un senso di piacere, gratificazione o riduzione della tensione al momento di commettere l atto o poco dopo.

46 Il Disturbo Esplosivo Intermittente Categoria diagnostica introdotta nell ICD-9 per caratterizzare un comportamento violento intermittente distirnto da un disturbo di personalità Caratteristiche cliniche: numerosi episodi definiti dal soggetto come di incapacità di resistere agli impulsi aggressivi, che causano gravi atti aggressivi o distruzione della proprietà il grado di aggressività, nel corso di tali episodi, è del tutto sproporzionato rispetto a qualsiasi fattore precipitante di stress psicosociale Va distinto da comportamento aggressivo : indotto da cause organiche (trauma cranico, demenza, ipossia cerebrale..) nel corso di schizofrenia, episodio maniacale, disturbo borderline di personalità, disturbo antisociale di personalità indotto dall uso di sostanze

47 Il Disturbo Esplosivo Intermittente Epidemiologia: piuttosto raro nella popolazione generale la maggior parte dei comportamenti violenti rientrano nelle categorie diagnostiche dei disturbi di personalità Trattamento: va pianificato a seconda dei casi non esiste al momento un farmaco antiaggressivo nei casi secondari occorre curare il disturbo di base sono utilizzati: antipsicotici antiepilettici: carbamazepina e valproato SSRI benzodiazepine nei casi acuti può essere necessaria la contenzione e l isolamento

48 La Cleptomania Ricorrente incapacità di resistere agli impulsi di rubare oggetti che non sono necessari per uso personale o dal valore economico piuttosto scarso (a differenza dei ladri che rubano per ottenere un guadagno personale o per utilizzare gli oggetti rubati ad uso personale) Sensazione crescente di tensione immediatamente prima di commettere il furto Piacere, gratificazione o sollievo al momento in cui il furto viene commesso il furto non viene compiuto come espressione di rabbia o vendetta, nè in risposta ad un delirio o allucinazione il furto non è giustificato da un disturbo antisociale di personalità, episodio maniacale

49 La Cleptomania Il disturbo in genere è tenuto nascoto dal soggetto Etiopatogenesi: interpretazioni psicodinamiche disfunzione del sistema serotoninergico Prevalenza di difficile definizione, sembrano maggiormente interessate le donne (dai 20 anni in su) Trattamento: psicoterapia analitica o cognitivo-comportamentale SSRI

50 La Piromania Inizialmente descritta come appiccamento immotivato di incendi ma chi appicca un incendio doloso non ammette la propria colpa! Nel DSM-IV: Appiccamento di incendi deliberato e intenzionale in più di un occasione, Tensione o eccitazione emotiva prima dell atto Il soggetto è affascinato, interessato, incuriosito o attratto dal fuoco o dai suoi contesti situazionali (attrezzature, usi..) trascorrono del tempo al locale dipartimento di pompieri o possono farsi assumere tra i volontari che combattono gli incendi Il soggetto prova piacere, gratificazione o sollievo quando viene appiccato un incendio o quando assiste o partecipa alle sue conseguenze

51 La Piromania L appiccamento di incendi non è messo in atto per un vantaggio economico, come espressione di un ideologia socio-politica, per occultare un attività criminosa, per esprimere rabbia o vendetta, per migliorare le proprie condizioni di vita, o in risposta a deliri e/o allucinazioni o come conseguenza di una compromissione del giudizio (demenza, ritardo mentale, intossicazione da sostanze) Non è giustificato da un episodio maniacale, un disturbo antisociale di personalità Etiopatogenesi: interpretazioni psicoanalitiche basate sul simbolismo del fuoco (come sessualità focosa, impulsi sadici e distruttivi) ipotesi biologiche Trattamento: Psicoterapia: psicoanalisi, tecniche comportamentali (aversive, di desensibilizzazione)

52 Il Gioco d Azzardo Patologico Persistente e ricorrente comportamento di gioco d azzardo maladattativo come indicato da: Il soggetto è eccessivamente assorbito dal gioco d azzardo ( rivivere le passate esperienze di gioco; soppesare o programmare la successiva avventura; pensare ai modi per procurarsi il denaro con cui giocare) ha bisogno di giocare d azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l eccitazione desiderata (sviluppo di tolleranza) ha ripetutamente tentato con insuccesso di controllare, ridurre o interrompere il gioco d azzardo è irrequieto o irritabile quando tenta di interrompere o ridurre il gioco d azzardo (sintomi di astinenza) gioca d azzardo per sfuggire a problemi o per alleviare un umore disforico (sentimenti di impotenza, colpa, ansia...)

53 Il Gioco d Azzardo Patologico Dopo aver perso denaro al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora onde rivincere le somme perdute ( rincorrendo le proprie perdite) mente ai familiari, al terapista e ad altri per nascondere l entità del proprio coinvolgimento con il gioco d azzardo ha commesso azioni illegali, come falsificazioni, frode, furto, appropriazioni indebite per finanziare il gioco d azzardo ha messo a repentaglio o ha perso una relazione significativa, il lavoro o opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d azzardo fa affidamento sugli altri per reperire denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d azzardo Il comportamento del gioco d azzardo non è giustificato da un episodio maniacale

54 Il Gioco d Azzardo Patologico Molti soggetti credono che il denaro sia la causa e la soluzione di tutti i problemi Sono frequentemente altamente competitivi, iperenergetici, instancabili e facilmente soggetti ad annoiarsi Sono estremamente preoccupati di ottenere l approvazione degli altri e, per tale motivo, spesso sono ipergenerosi al punto di assumere comportamenti stravaganti Prevalenza : 1-3% della popolazione Decorso: inizio nella tarda adolescenza (maschi) o età media (donne) andamento insidioso, cronico, progressivamente ingravescente

55 Il Gioco d Azzardo Patologico Etiopatogenesi: interpretazioni psicodinamiche: la certezza illogica del giocatore che vincerà origina da un senso infantile di onnipotenza analogie con i comportamenti d abuso rapporto con i disturbi affettivi: alta incidenza di depressione tra i giocatori d azzardo e tra i loro familiari di primo grado equivalente maniacale funzione antidepressiva del gioco d azzardo rapporti con il DOC Trattamento: psicoterapie varie SSRI: soprattutto fluvoxamina

56 Tricotillomania Termine ideato da Hallopeau (1889): compulsione a strapparsi i capelli presenza di chiazze irregolari, non cicatriziali, focali di perdita di capelli di forma lineare, rettangolare o ovale di solito confinate al cuoio capelluto, ma possono interessare anche le sopracciglia, le cigli o il pube più frequentemente localizzate nelle zone del corpo opposte alla mano dominante entro l area di alopecia si trovano capelli rotti di varia lunghezza e il cuoio capelluto può assumere una colorazione brunastra da sfregamento

57 Tricotillomania DIAGNOSI DIFF. CON MALATTIE DERMATOLOGICHE: il paziente non presenta altre alterazioni cutanee o delle unghie (tranne onicofagia) dovute ad alterazioni dermatologiche l applicazione di collodio permette la crescita dei capelli CRITERI DEL DSM-IV: Ricorrente strappamento dei propri capelli che causa un evidente perdita di capelli Un senso crescente di tensione immediatamente prima di strapparsi i capelli o quando si tenta di resistere al comportamento Piacere, gratificazione o sollievo durante lo strappamento dei capelli Il disturbo non è giustificato da altro disturbo mentale e non è dovuto ad una condizione medica generale (ad es., malattia dermatologica) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo e/o alterazione del funzionamento sociale e lavorativo

58 Tricotillomania Epidemiologia: insorgenza nell infanzia/adolescenza prevalenza : maschi: %; donne: % sedi: cuoio capelluto: 67% ciglia: 22% sopracciglia: 8% peli facciali: 2% pube: 2% Etiopatogenesi: Interpretazioni psicoanalitiche: capelli rappresentano la virilità, la bellezza, la forza sessuale; lo strappamento dei capelli rappresenterebbe la castrazione di solito scatenata da stress psico-sociali correlata al DOC Trattamento: psicoterapie e antidepressivi (desipramina ed SSRI)

59 Disturbi del Controllo degli Impulsi (non classificati altrove) Categoria diagnostica residua nel DSM-IV (anche se non vi è alcun altro gruppo di disturbi del controllo degli impulsi) Include: Disturbo Esplosivo Intermittente Cleptomania Piromania Gioco d Azzardo Patologico Tricotillomania Disturbi del controllo degli Impulsi NAS Implicazione del sistema serotoninergico ed efficacia terapeutica degli SSRI Categoria diagnostica a se stante o da includere nello spettro affettivo o nel disturbo ossessivo-compulsivo?