Antibioticoresistenza in medicina umana: dimensioni del problema e strategie di intervento

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1 WHO CollaboratingCenter for TB/HIV co-infection and TB elimination strategy medicina umana: dimensioni del problema e strategie di Francesco Castelli, Davide Mangioni Università degli Studi di Brescia Società Italiana di Medicina Tropicale e Salute Globale Montichiari, 9 Settembre 2016

2 One Health The collaborative effort of multiple disciplines to obtain optimal health for people, animals, and our environment onehealthcommission.org

3 in medicina umana L utilizzo in medicina umana, tra Ospedale e Comunità L antibioticoresistenza in : epidemiologia e significato clinico

4 Gli antimicrobici nell era pre-antibiotica Artemisinina (qinghaosu), potente farmaco anti-malarico, è utilizzato da millenni nella medicina tradizionale cinese Papiro di Ebers (Egitto, 1550 a.c.). È riportato l utilizzo di muffe per il trattamento di ferite cutanee. in

5 L inizio dell era antibiotica, una rivoluzione copernicana Alexander Fleming nel 1928 estrasse dalla muffa Penicillium spp la Penicillina, primo antibiotico utilizzato su larga scala. I processi di purificazione e di produzione industriale furono possibili solo dal 1942, dopo la scoperta del primo sulfamidico nei laboratori Bayern (Prontosil, 1935) Paul Ehrlich, alla ricerca del magic bullet, nel 1910 sintetizzò il primo composto chimico (denominato Salvarsan) per il trattamento della Sifilide in

6 L inizio dell era antibiotica, una rivoluzione copernicana Patologia Mortalità preantibiotico Mortalità con antibiotico Δ in mortalità Polmonite comunitaria ~ 23% ~ 7% - 16% Polmonite ospedaliera ~ 60% ~ 30% - 30% Endocardite ~ 100% ~ 25% - 75% Meningite/Ascesso cerebrale > 80% < 20% - 60% Infezione cute e sottocute ~ 11% 0.5% - 10% A confronto Trattamento dell infarto miocardico con aspirina o streptokinase - 3% Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397 S428 in

7 Sviluppo (e delle antibioticoresistenze) Drug resistance follows the drug like a faithful shadow. Paul Erhlich in

8 Sviluppo (e delle antibioticoresistenze) in

9 Sviluppo (e delle antibioticoresistenze) JMAJ, March/ April 2009 Vol. 52, No. 2 in

10 Il presente: nuovi approcci per scongiurare il rischio di un era post-antibiotica in

11 Nuovi farmaci in

12 Utilizzo consapevole in

13 Approccio One Health in

14 in medicina umana L utilizzo in in Italia, tra Ospedale e Comunità L antibioticoresistenza in : epidemiologia e significato clinico

15 Nel 2015 i farmaci antimicrobici in Italia rappresentano la prima categoria in termini di spesa (nel 2014 era alla quinta posizione) e l undicesima in termini di consumo Anti-infettivi per uso sistemico Antineoplastici e immunomodulatori Apparato cardiovascolare in

16 Dati ECDC e AIFA stimano che in Italia il consumo di antibiotici sistemici, nonostante in lieve calo rispetto al passato, sia superiore alla media europea sia in ambito ospedaliero che territoriale. in

17 Consumo di antibiotici in ambito ospedaliero nel 2014 in

18 Consumo di antibiotici in ambito territoriale nel 2014 in

19 Nel consumo di antibiotici in ambito sia territoriale che ospedaliero esiste una importante variabilità regionale in

20 Circa l 80-90% dell utilizzo avviene a seguito della prescrizione del MMG (in particolare per infezioni acute delle vie respiratorie e infezioni acute non complicate delle vie urinarie), spesso con un impiego inappropriato The desire to ingest medicines is one of the principal features which distinguish man from the animals William Osler ( ), Aecquanimitas in

21 ESEMPIO 1: Infezioni acute delle vie respiratorie (circa il 75% degli interventi medici nella stagione invernale) Si può considerare inappropriato l uso di qualunque antibiotico a seguito di una diagnosi di influenza, raffreddore comune, o laringotracheite acuta, così come non è appropriato l impiego di fluorochinoloni e cefalosporine in presenza di una diagnosi di faringite e tonsillite acuta. Dati del 2015: Il 37,1% dei soggetti con diagnosi di affezioni virali delle prime vie respiratorie (influenza, raffreddore, laringotracheite acuta) ha ricevuto una prescrizione di antibiotico. Dato in calo rispetto al 2014 (40.1%) L impiego improprio di cefalosporine iniettive o fluorochinoloni per il trattamento di bronchite acuta in assenza di diagnosi di asma o BPCO è stato pari al 34,3% Prevalenza di uso inappropriato (%) ATB per infezioni respiratorie virali Nord Centro Sud e isole CEF-I e FLU per bronchite acuta in

22 ESEMPIO 2: Infezioni acute delle vie urinarie (l'infezione batterica più frequente nella popolazione femminile: circa il 60% delle donne ne soffre almeno una volta durante la propria vita; di queste un quarto presenta episodi ricorrenti.) Le IVU acute non complicate richiedono come trattamento di prima linea un breve ciclo terapeutico con nitrofurantoina, fosfomicina o co-trimossazolo. Pertanto, nella cistite semplice è da considerarsi inappropriato l uso in prima linea di qualsiasi antibiotico appartenente alla classe di fluorochinoloni. Dati del 2015: La quota d impiego inappropriato di fluorochinoloni in terapia di prima linea per la cistite non complicata, è stata pari al 41,0% delle donne con età inferiore ai 65 anni. Dato in calo rispetto al 2014 (42.3%) Prevalenza di uso inappropriato (%) Nord 40.2 Centro 42.2 Sud e isole 41.3 FLU per cistite acuta non complicate in

24 I nostri peggior nemici: No ESKAPE Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1 12 in

25 MDROs: Prevalenza in Italia e in Europa in

29 Numerosi meccanismi di sviluppo di antibioticoresistenza Methicillin resistant S. aureus (MRSA) 1968 Extended spectrum β-lactamases (ESBL) 1978 AmpC β-lactamases (ESBL-like) 1981 Vancomycin resistant enterococci (VRE) 1993 Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC) 2001 New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1) 2010 Pelegand Hooper, NEJM 2010;362: in

30 Conseguenze cliniche: aumento di morbidità e mortalità Pazienti con infezione da batteri MDR hanno tassi più alti di fallimento al trattamento empirico, limitate opzioni terapeutiche, e gli antibiotici disponibili spesso hanno importanti effetti collaterali (es. Vancomicina, Colistina + Aminoglicoside) AUMENTO MORTALITÀ MORBIDITÀ WHO Antimicrobial Resistance Global Report Surveillance 2014 lunghezza di ospedalizzazione rischio di trasferimento in Terapia Intensiva lunghezza di degenza in Terapia Intensiva costi di degenza ospedaliera in

31 Conseguenze cliniche: aumento di morbidità e mortalità People are getting seriously ill and are dying as a result of skin infections and diarrhoea. Common surgeries like knee replacement will become potential killers because of secondary infections that are untreatable. This is a global problem on par with, if not more serious than, nuclear security, international terrorism and climate change. Edith Schippers (Ministro della Sanità Olandese), World Health Assembly, 20 Maggio 2014 in

32 One Health: link uomo ambiente animale Secondo le evidenze scientifiche attuali: Salmonella spp, Campylobacter spp (allevamenti fonte principale di AMR nelle infezioni umane) E. coli, Enterococcus spp (allevamenti importante fonte di AMR) S. aureus (allevamenti fonte secondaria di AMR, ma variabile da paese a paese) in

33 One Health: il ruolo di politica e società in

37 We must be diligent stewards of antibiotics, protecting this precious resource in doctor s offices, homes, and farms, so that they are available to help us, and our children, in the future Tom Frieden, Direttore dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in

38 Promozione di campagne di formazione ed educazione a diversi livelli in

39 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica in

40 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Cos è l Antimicrobial Stewardship? Definizione: Sistema di sorveglianza ed per l UTILIZZO OTTIMALE (tipo di molecola, dosaggio, modalità di somministrazione e durata) DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA in

41 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Cos è l Antimicrobial Stewardship? The development of new antibiotics without having mechanisms to insure their appropriate use is much like supplying your alcoholic patients with a finer brandy. Dennis G. Maki, M.D in

42 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Cos è l Antimicrobial Stewardship? Obiettivi: Principali OTTIMIZZARE GLI OUTCOME CLINICI riducendo gli effetti collaterali conseguenti all utilizzo improprio della terapia antimicrobica: - Microrganismi multiresistenti (ESKAPE) - Patogeni opportunisti (C. difficile) - Tossicità da farmaci Secondari RIDURRE LA SPESA sanitaria senza impattare sulla qualità di cura in

43 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Modalità di Differenti strategie in

44 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Modalità di Punti chiave in

45 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Obiettivo: RIDUZIONE DI MORBIDITÀ E MORTALITÀ in

46 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Obiettivo: RIDUZIONE DEI TASSI DI ANTIBIOTICORESISTENZA in

47 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Obiettivo: RIDUZIONE DELL INCIDENZA DI Clostridium difficile-associated disease (CDAD) in

48 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Obiettivo: RIDUZIONE DEI COSTI in

49 Implementazione di sistemi di sorveglianza e stewardship antibiotica Nel nostro Ospedale: SCIMMIA (Saper Come Impostare al Meglio il MIglior Antimicrobico) Progetto di antimicrobial stewardship per migliorare appropriatezza prescrittiva, consumo di antibiotici e tasso di resistenze ospedaliere all interno della ASST Spedali Civili di Brescia in

50 Riduzione dell uso di antibiotici in allevamento e agricoltura in

51 Investimento in ricerca di nuovi strumenti diagnostici, vaccini e farmaci in

52 Investimento in ricerca di nuovi strumenti diagnostici, vaccini e farmaci Una copertura universale con vaccine coniugato anti-pneumococco porterebbe ad una riduzione di circa il 47% dell utilizzo di antibiotici per le polmoniti da S. pneumoniae nei bambini sotto i 5 anni Lancet, 2016, 387: in

53 Investimento in ricerca di nuovi strumenti diagnostici, vaccini e farmaci Necessità immediata di NUOVI FARMACI MIGLIOR UTILIZZO disponibili (tramite stewardship antimicrobica) Ricerca di APPROCCI ALTERNATIVI in

54 WHO CollaboratingCenter for TB/HIV co-infection and TB elimination strategy Grazie per l attenzione Francesco Castelli, Davide Mangioni Università degli Studi di Brescia Società Italiana di Medicina Tropicale e Salute Globale Montichiari, 9 Settembre 2016