Primitive: sono quelle che coinvolgono esclusivamente o prevalentemente il muscolo cardiaco.

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1 S.I.E.C - CORSO DI FORMAZIONE IN ECOCARDIGRAFIA PEDIATRICA Lezione 8 CARDIOMIOPATIE Secondo la scuola americana (AHA 2006): le cardiomiopatie rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie del miocardio associate a disfunzione meccanica e/o elettrica, dovute ad un ampia varietà di cause (frequentemente genetiche) che solitamente si associano ad un inappropriata ipertrofia o dilatazione ventricolare. Le cardiomiopatie possono interessare esclusivamente il cuore o essere parte di un disordine sistemico che spesso può portare a morte cardiaca o scompenso cardiaco progressivo. Esse sono dunque distinte in due gruppi in relazione al coinvolgimento d organo: Primitive: sono quelle che coinvolgono esclusivamente o prevalentemente il muscolo cardiaco. Secondarie: sono quelle che mostrano un coinvolgimento miocardico nell ambito di un disordine sistemico (multiorgano). CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA La cardiomiopatia ipertrofica è una malattia caratterizzata da una inappropriata ipertrofia del miocardio in assenza di una causa evidente di ipertrofia. Nel 2/3 dei casi l ipertrofia interessa esclusivamente il ventricolo sinistro (VSx), in 1/3 dei casi l ipertrofia è bi ventricolare. Nel 50% dei casi si tratta di una malattia familiare a trasmissione autosomica dominante con vario grado di penetranza. Attualmente sono noti almeno 20 geni, codificanti proteine sarcomeriche (che sono le unità contrattili del miocardiocita), la cui mutazione circa 450 note, per lo più missense, determina CMI. ESAME MACROSCOPICO: ANATOMIA PATOLOGICA Aumento massa miocardica con cavità ventricolari di ridotto volume; Atri dilatati e spesso ipertrofici in relazione alla elevata resistenza al riempimento ventricolare causata dalla disfunzione diastolica ed all insufficienza valvolare; La qualità ed il grado di ipertrofia mostrano grandi variazioni individuali, nella maggior parte dei casi si parla di ipertrofia asimmetrica del setto (ipertrofia limitata alla porzione anteriore del setto interventricolare), ma qualsiasi localizzazione dell ipertrofia è possibile (setto anteriore, posteriore, parete antelo-laterale, parete inferiore, apice cardiaco); Allungamento dei lembi valvolari mitralici; Inserzione anomala dei muscoli papillari direttamente sul lembo anteriore della mitrale. Una particolare menzione merita la CMI apicale detta anche variante Giapponese caratterizzata da aspetto a vanga o piede di ballerina all angiografia, onde T giganti negative nelle precordiali e decorso generalmente benigno. ISTOLOGIA Disorganizzazione delle fibre muscolari che mostrano un aspetto spiraliforme e convoluto; Alterazione del rapporto spaziale delle miocellule contigue (disarray) sia nei segmenti ipertrofici che in quelli di normale spessore; Sovvertimento architettura miofibrillare nell ambito delle singole cellule; Fibrosi; Alterazione delle arterie coronariche intramurali (per riduzione lume, ispessimento parete vaso soprattutto nelle regioni di fibrosi). ECOCARDIOGRAMMA La diagnosi di questa malattia è fondamentalmente ecocardiografica. M-Mode

2 Utile per documentare l ipertrofia asimmetrica del setto, il movimento sistolico anteriore della mitrale e la chiusura mesosistolica della valvola aortica nelle forme ostruttive. Tuttavia i dati M-Mode non sono specifici per CMI. Infatti un ipertrofia asimmetrica del SIV è riscontrabile anche nell ipertrofia ventricolare destra, nell ipertensione arteriosa e nell infarto del miocardio inferiore in soggetti con precedente ipertrofia ventricolare. Il movimento sistolico anteriore della mitrale si può osservare anche in altre condizioni iperdinamiche cardiache. Bidimensionale E il metodo di elezione per formulare la diagnosi di CMI; consente di localizzare la sede e quanticare il grado di ipertrofia. La proiezione più adeguata allo scopo è la parasternale asse corto sui ventricoli a livello dei muscoli papillari che consente la visualizzazione del setto anteriore, del setto posteriore, della parete antero laterale e della parete inferiore. Si pone diagnosi di CMI quando lo spessore parietale massimo è 15mm se non vi è familiarità per CMI oppure se lo spessore parietale massimo è 13mm se c è familiarità per CMI. In età pediatrica lo spessore parietale massimo va normalizzato per la superficie corporea e si diagnosticherà CMI qualora lo spessore osservato e normalizzato per il BSA supererà di 2 deviazioni standard il valore atteso. In proiezione parasternale asse lungo e parasternale asse corto sui ventricoli si può valutare la configurazione della valvola mitrale che spesso è alterata nella sua geometria per allungamento dei lembi mitralici e per inserzione anomala dei muscoli papillari (generalmente ipertrofici) direttamente sul LAM. Il ventricolo sinistro ha diametro conservato o talora ridotto (unica eccezione sono le forme end stage in cui il VSx può evolvere verso la dilatazione e la regressione dell ipertrofia). Inoltre in bidimensionale è possibile calcolare la volumetria atriale che solitamente è aumentata (più spesso solo quella dell atrio sinistro per la disfunzione diastolica, meno frequentemente di entrambi gli atri per un maggiore grado di disfunzione diastolica con il configurarsi di un pattern di tipo restrittivo). Doppler (ad onda pulsata e continua) e color Doppler OSTRUZIONE ALL LVOT= Con il Doppler ad onda continua dalla proiezione apicale 5 camere è possibile valutare, qualora presente, un ostruzione all efflusso ventricolare sinistro (LVOTO). Quando presente, l ostruzione di appalesa con un immagine detta a lama di pugnale con apice tardivo, e dalla velocità di picco, utilizzando l equazione di Bernoulli si calcola il gradiente di pressione nel tratto di efflusso del VSx. Inoltre si potrà provvedere a documentare la natura dinamica di questa ostruzione invitanto il paziente ad effettuare la manovra di Valsalva oppure invitandolo ad inalare nitrito di amile. Con il Doppler ad onda pulsata inoltre si può localizzare il punto di massima ostruzione, soprattutto nelle CMI medio ventricolari o apicali. INSUFFICIENZA MITRALICA= Con il color Doppler inoltre è possibile valutare il grado di insufficienza mitralica che appare come un jet in allontanamento dall apice ed ad elevata velocità. FUNZIONE DIASTOLICA= l alterazione diastolica dominante consiste nel prolungato rilasciamento del miocardio fortemente ipertrofico. La caduta di pressione intraventricolare durante il rilasciamento isovolumetrico è lenta e di conseguenza: il tempo di rilasciamento isovolumetrico è prolungato, la fase di riempimento ventricolare rapido (E) è ritardata, il tempo di decelerazione è prolungato. Tuttavia quando il grado di disfunzione diastolica aumenta, possono configurarsi aspetti di pattern flussi metrico trans mitralico di tipo pseudo normale o restrittivo (espressione di incremento delle pressioni anche in atrio sinistro e nel circolo post-capillare polmonare). Tissue Doppler Con il doppler tissutale infine è possibile valutare correttamente le pressioni di riempimento ventricolare sinistro. Se il rapporto E/E (ottenuto rispettivamente con il Doppler pulsato ed il Doppler tissutale a livello del SIV e della parete laterale) è superiore a 14, indica una ridotta compliance ventricolare sinistra, elevate pressioni di riempimento ventricolare sinistro ed elevate pressioni capillari polmonari (wedge >15mmHg). Per quanto riguarda la funzione di pompa cardiaca, solitamente nella CMI la frazione di eiezione è conservata, nelle forme ostruttive è ipercinetica, mentre nelle forme ad evoluzione versus end-stage per definizione la FE è < 50%, in tali casi il diametro del VSx può incrementare e lo spessore parietale ridursi (divenendo in tal caso indistinguibile da una cardiomiopatia dilatativa) oppure il diametro e lo spessore del VSX restano inalterati e si riduce solo la FE.

3 LA CARDIOMIOPATIA DILATATIVA DEFINIZIONE La cardiomiopatia dilatativa è una malattia del muscolo cardiaco caratterizzata da dilatazione di una o entrambe le cavita ventricolari e da una ridotta funzione sistolica. La prevalenza stimata della CMD nei paesi occidentali è di circa 1:2500. EZIOLOGIA Più della metà dei pazienti con quadro clinico di CMD non presenta un eziologia identificabile evidente. Sebbene la causa, o le cause, siano tuttora incerte, l interesse si è concentrato su tre possibili meccanismi fondamentali di danno: fattori ereditari e genetici, miocardite virale ed altri insulti citotossici e alterazioni immunologiche. L impatto della genetica nella patogenesi della patologia si intuisce dal 20-35% dei casi di CMD etichettati come familiari, anche se a penetranza incompleta ed età-dipendente, e collegati a un gruppo eterogeneo di circa 20 loci e geni. La CMD è causata anche da una serie di mutazioni in altri geni che codificano per il citoscheletro / sarcolemma, per l involucro nucleare, per il sarcomero e per coattivatori trascrizionali. Il più comune di questi è probabilmente il gene che codifica per la lamina A /C, anche associata al malattie del sistema di conduzione, che codifica per una proteina dei filamenti intermedi dell involucro nucleare. Mutazioni in questo gene causano anche la distrofia muscolare di Emery-Dreifuss. ANATOMIA PATOLOGICA II quadro macroscopico è quello, nei casi avanzati, di una cospicua dilatazione ventricolare e atriale interessante entrambe le sezioni del cuore ma in maggior misura il ventricolo sinistro. Vi può essere un certo grado di ipertrofia mascherato dalla dilatazione. Nelle cavità vi possono essere dei trombi. Le valvole sono normali con anulus spesso dilatato, coronarie di solito normali. ISTOLOGIA Il quadro istologico è per lo più aspecifico e l'aspetto più importante è rappresentato dalla fibrosi interstiziale e periva scolare e che in talune sedi può corrispondere ad aree cicatriziali macroscopicamente visibili, nel cui contesto sono sparsi isolotti di tessuto miocardico con miociti alterati, ipo-atrofici, miofibrille attenuate e frammentate, mitocondri piccoli, degenerazione vacuolare. A volte è presente una infiltrazione pericellulare. Con tecniche specifiche sono stati dimostrati reperti apoptotici. Le alterazioni sono diffuse nelle forme più gravi e avanzate ma possono presentarsi anche a focolaio. La biopsia endomiocardica può essere utile sia per mettere in_evidenza alterazioni precoci in casi sospetti sia per escludere patologie specifiche, il cui riconoscimento, comunque, si verifica in meno del 10% dei casi. Il materiale bioptico può essere anche utilizzato per l'impiego di tecniche particolari di genetica, istochimica e biologia molecolare ai finidella diagnosi eziologica. Aspetti particolari possono essere rilevati, specie alla microscopia elettronica, in casi di origine genetica (come da distrofinopatia). Ecocardiogramma standard e nuove tecnologie: L'ecocardiogramma costituisce l'esame diagnostico non invasivo più utile nella valutazione della funzione ventricolare sinistra. Fornisce in monodimensionale ed in bidimensionale una valutazione oggettiva della struttura (diametri e volumi ventricolari, strutture valvolari, spessori parietali) e della funzione cardiaca (sistolica e diatolica ). Caratteristicamente, nel paziente scompensato con una disfunzione sistolica del ventricolo sinistro si osservano dilatazione del ventricolo sinistro associata ad una alterazione della contrattilità. Nei casi eziologicamente riconducibili ad una cardiomiopatia dilatativa è comune il riscontro di una diffusa ipocinesia ventricolare con una riduzione globale della contrattilità sistolica. Attraverso una valutazione ecocardiografica grazie al calcolo del valore di frazione d'eiezione del ventricolo sinistro si ottenere una valutazione quantitativa della entità della disfunzione cardiaca. Tale parametro indica il volume di eiezione e si calcola semplicemente come la differenza fra il volume telediastolico e il volume telesistolico/ volume telediastolico ed esprime sinteticamente la percentuale del volume tele diastolico del ventricolo sinistro che viene espulsa durante la fase sistolica. L attenta analisi della cinesi segmentaria permette di escludere dissinergie riconducibili a deficit perfusivi. In aggiunta alla volumetria volumetria cardiaca e alla funzione ventricolare, nei pazienti affetti da scompenso cardiaco da disfunzione sistolica, l'ecocardiogramma mostra frequentemente la presenza di un insufficienza mitralica conseguente alla dilatazione del ventricolo e dell anulus mitralico e di insufficienza tricuspidalica che risulta più adeguatamente apprezzabile mediante lo studio dei flussi transvalvolari con la funzione "color doppler". La stessa metodica permette, inoltre, attraverso la valutazione adeguata del flusso transmitralico di studiare alterazioni eventuali della funzione diastolica del ventrìcolo sinistro e_le alterazioni della fase di riempimento. Ricordiamo che la disfunzione diastolica si classifica in quattro stadi: dall anomalo rilasciamento, allo stadio pseudonormale e poi allo stadio restrittivo prima reversibile e poi irreversibile. Si possono inoltre valutare, mediante calcoli indiretti, stroke volume e cardiac output e rilevare eventuale aspetto a binario, presenza di trombi e versamento pericardico. Fondamentale è

4 anche lo studio della morfologia e funzione del ventricolo destro così come valutazione della dissincronia interventricolare (valutata sui tempi di apertura della valvola aortica e polmonare e sull inizio dei flussi attraverso le stessoe valutate con Doppler continuo), pressioni polmonari e segni di eventuale TEP. Le nuove tecnologie offrono importanti informazioni aggiuntive: con il Doppler tissutale è possibile calcolare con formula derivata le pressioni di riempimento in ventricolo sinistro (rapporto E/E ) e si può quantificare la dissincronia tra le pareti del ventricolo sinistro e tra queste e la parete libera del ventricolo destro. L ecocardiografia permette di studiare in modo più affidabile i volumi dei ventricoli, gli indici di funzione sistolica globale e la dissincronia del ventricolo sinistro. LA CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA DEFINIZIONE La cardiomiopatia restrittiva è una malattia del miocardio caratterizzata da una alterazione del riempimento cardiaco, da un ridotto volume telediastolico di uno o di entrambi i ventricoli, da una funzione sistolica normale o pressappoco normale. Il disturbo emodinamico fondamentale è costituito da una alterazione della distensibilità e, quindi, del riempimento ventricolare con aumento notevole della pressione tele diastolica, dilatazione atriale a volte cospicua,congestione retrograda a monte per lo più di entrambi i ventricoli. Si tratta quindi di un quadro di insufficienza cardiaca diastolica molto più conclamato di quello della CM ipertrofica in quanto domina la sintomatologia fin dagli inizi con un quadro talora indistinguibile dalla pericardite costrittiva. Il sistema classificativo della AHA del 2006 riconosce forme primitive di CMR ad eziopatogenesi mista, cioè sia genetica che acquisita, e forme secondarie a malattie sistemiche. Accanto alle forme secondarie a patologie infiltrative e da accumulo note (amiloidosi, glicogenosi, mucopolisaccaridosi, emocromatosi, sarcoidosi), e non infiltrative note (sclerodermia), che interessano tutto il miocardio, vi sono, infatti, forme di eziologia sconosciuta piuttosto rare in occidente, frequenti invece in alcuni paesi tropicali, inquadrate come CMR idiopatiche. La CMR idiopatica risulta associata a una mutazione della gene della troponina I. ANATOMIA PATOLOGICA II quadro è quello di un cuore di dimensioni pressoché normali,con pareti non ipertrofiche ma ispessite per fibrosi particolarmente localizzata in sede subendocardica. Le aree dei due ventricoli maggiormente colpite sono la camera di afflusso e l'apice dove l endocardio appare ispessito. Il coinvolgimento dei muscoli papillari e delle corde tendinee provoca stiramenti dei lembi valvolari e conseguenti alterazioni della loro motilità. Nell interno delle cavità si ritrovano spesso deposizioni trombotiche organizzate, a volte calcifiche che riducono notevolmente il lume e contribuiscono alle alterazioni della distensibilità ventricolare (forme restrittivo/obliterative). In contrasto con le cavità ventricolari risultano quelle atriali che appaiono appaiono più o meno notevolmente dilatate superando talora il volume dei ventricoli. All esame microscopico le fibre immerse nella ganga fibrotica interstiziale non sono ipertrofiche, alcune presentano disarray e alterazioni degenerative. L ecocardiografia con le sue varie tecniche può consentire un ottimo studio sia morfologico che funzionale. Caratteristico è l ingrandimento delle cavità atriali rispetto a quelle ventricolari normali ma specialmente il pattern da anomalo rilasciamento per l alterata distensibilità ventricolare, la quale comporta un aumento della pressione tetediasiolica compensato dall'aumento della forza di contrazione atriale. CARDIOMIOPATIA/DISPLASIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO Introduzione La Cardiomiopatia/Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro (ARVC/D) è una malattia primitiva del muscolo cardiaco che interessa in maniera prevalente, ma non esclusiva, il miocardio ventricolare destro, con sua sostituzione da parte di tessuto fibroso e/o fibro-adiposo, determinando in tal modo sia alterazioni strutturali e funzionali cardiache sia uno stato di instabilità elettrica con aritmie ipercinetiche ventricolari anche maggiori ed a rischio di morte improvvisa. La prevalenza della malattia varia da 1/1000 fino a 1/5000 soggetti nella popolazione generale. Tuttavia attualmente non è possibile valutare la reale incidenza della malattia, poiché non esistono criteri diagnostici che siano sufficientemente sensibili e specifici per identificare anche le forme minori, meno tipiche ma probabilmente molto più frequenti, che restano spesso non diagnosticate in vivo.

5 L ARVC/D è una malattia ereditaria geneticamente determinata, nella maggior parte dei casi autosomica dominante a penetranza incompleta e quindi a differente espressione fenotipica, e più raramente autosomica recessiva. Anatomia Macroscopicamente la peculiarità della malattia è la atrofia miocardica progressiva diffusa o segmentaria a livello ventricolare destro, con sostituzione adiposa e/o fibroadiposa. La perdita del miocardio è spesso responsabile dell aspetto papiraceo alla trans-illuminazione della parete. All esame esterno, il versante destro del cuore mostra tipicamente un colorito giallastro o biancastro, tale da suggerire la sostituzione adiposa o fibro-adiposa del miocardio sottostante. Il processo patologico è a partenza dall epicardio, procedendo verso l endocardio e non sempre coinvolge tutto lo spessore miocardico. Le lesioni sono più frequenti in corrispondenza di tre regioni del ventricolo destro: apice, area postero-basale sottotricuspidale (camera di afflusso) ed area infundibulo-polmonare. Queste tre zone costituiscono il cosiddetto triangolo di displasia. La diagnosi di ARVC/D non sempre è semplice e non deriva da una singola indagine, ma rimane ancora oggi un puzzle che raccoglie dati ed informazioni che provengono da valutazioni clinico-anamnestiche, tecniche di imaging ed indagini elettrocardiografiche. La diagnosi si basa sul riconoscimento dei criteri diagnostici definiti dalla Task Force del Working Group on Myocardial and Pericardial Disease della Società Europea di Cardiologia che ha formulato nel 1994 dei criteri che tengono conto di fattori strutturali, funzionali, istologici, elettrocardiografici, aritmici e genetici. Sulla base di questa classificazione, la diagnosi viene formulata quando sono presenti due criteri maggiori o uno maggiore + due minori o quattro minori di gruppi diversi. Recentemente, nell Aprile 2010, in virtù delle nuove acquisizioni ottenute nella genetica molecolare, nell istologia, nell elettrocardiografia, nelle tecniche di imaging nella risonanza magnetica, i criteri diagnostici sono stati rivisti e modificati per migliorare la sensibilità e specificità diagnostica degli stessi soprattutto nell iter diagnostico dei soggetti paucisintomatici o asintomatici, nelle forme occulte e nello screening familiare, utilizzando anche parametri quantitativi, da confrontare con i soggetti normali. L ecocardiografia è in grado di rilevare le alterazioni tipiche dell ARVC/D, in particolare nelle forme conclamate della malattia, caratterizzate da marcata dilatazione e ipocinesia ventricolare destra, discinesia apicale e sacculazioni. Maggiori problemi possono invece essere riscontrati nelle forme meno conclamate o forme minori. Questi casi richiedono un accurato esame ecocardiografico mediante proiezioni multiple. Segni indicativi della patologia possono essere: discinesia della regione sottotricuspidale, assottigliamento parietale, disorganizzazione delle trabecole con loro disposizione trasversale separate da profonde fissurazioni, ispessimento ed iperecogenicità della banda moderatrice, dilatazione isolata e discinesie isolate dell infundibulo o dell apice. L ecocardiogramma si è progressivamente dimostrato un indagine non invasiva facile e sicura nella valutazione dei pazienti con sospetta malattia e nello screening dei familiari. I limiti principali dell ecocardiografia comprendono il fatto che non è sempre possibile ottenere proiezioni adeguate e non vi sono criteri oggettivi e condivisi per una valutazione precisa delle dimensioni e della funzione del ventricolo destro. MIOCARDIO NON-COMPATTO Definizione Il miocardio non compatto è una malattia del muscolo caratterizzata da trabecole multiple e prominenti a livello di uno o di entrambi i ventricoli. La forma isolata della non compattazione del miocardio ventricolare o isolated ventricular noncompaction (IVNC), che deve essere tenuta distinta dalla non compattazione miocardica associata ad altre cardiopatie congenite (la persistenza dei sinusoidi, una forma diversa sia dal punto di vista patogenetico che anatomo-patologico), è una rara cardiomiopatia cui è generalmente associata una prognosi severa. La classificazione delle cardiomiopatie dell AHA del 2006 la riconoscono come entità nosologica distinta collocandola tra le forme primitive ad eziopatogenesi genetica. Il sistema classificativo proposto dall ESC nel 2008, che predilige l aspetto morfologico-funzionale, la colloca, invece ancora tra le forme non classificate di origine genetica/familiare. Eziopatogenesi Il meccanismo patogenetico della IVNC è legato, verosimilmente, all arresto della normale embriogenesi dell endocardio e del miocardio. Durante le fasi precoci di sviluppo dell embrione, il miocardio si presenta come una rete di fibre muscolari con aspetto spongioso, con presenza di trabecolature e recessi, e sinusoidi che lo attraversano e mettono in comunicazione il circolo coronarico epicardico con la cavità ventricolare.

6 Questo tipo di circolazione, detta lacunare, è simile a quella riscontrabile in alcuni esseri viventi, collocati in gradini più bassi della scala zoologica, che non hanno una circolazione polmonare matura, quali ad esempio alcuni anfibi adulti. La graduale compattazione di questa rete spongiosa si completa fra la quinta e l ottava settimana di vita fetale, quando l embrione ha una lunghezza di circa 8 mm, seguendo una progressione ben precisa, dall epicardio verso l endocardio e dalla base all apice. La circolazione coronarica si sviluppa contestualmente e i recessi intertrabecolari si trasformano in capillari. Sono state descritte anche delle forme di non compattazione del ventricolo destro, associate o meno alle forme sinistre. Dal 18 al 62% si tratta di forme familiari e la genetica riveste un ruolo primario nella determinazione della cardiomiopatia. La IVNC presenta un background genetico eterogeneo. E stata evidenziata una mutazione del gene G4.5, localizzato sul cromosoma X nella regione q28, come responsabile della IVNC. Questa localizzazione è in prossimità di altri geni responsabili di miopatie con interessamento cardiaco, quali la distrofia muscolare di Emery- Dreifuss, la miopatia miotubulare, la sindrome di Barth (caratterizzata da cardiomiopatia dilatativa, bassa statura, miopatie scheletriche, neutropeniae mitocondri abnormi), la fibroelastosi endocardica X-linked e una forma severa di cardiomiopatia X linked. Inoltre, mutazioni sono state evidenziate nella Cypher/ZASP, una proteina citoplasmatica presente a livello della banda Z del muscolo scheletrico e cardiaco, che connette la matrice extracellulare al citoscheletro. In altri casi, aspetti di miocardio non compatto sono stati rilevati nell ambito di una cardiomiopatia ipertrofica: la connessione tra queste due cardiomiopatie non è a tutt oggi ben definita. Una mutazione del gene FKBP12 può produrre difetti del setto interventricolare, cardiomiopatia dilatativa e non compattazione del miocardio; L esame anatomo-patologico macroscopico evidenzia la presenza di un miocardio ventricolare sinistro con profondi recessi e trabecolature a prevalente localizzazione apicale, e dei segmenti medi delle pareti laterale e inferiore visualizzabili anche con l ecocardiografia transtoracica. Spesso sono associati falsi tendini ventricolari sia singoli che multipli. Non ci sono reperti istologici patognomonici della IVNC, ma la fibrosi con aumento del contenuto collagene del miocardio trabecolare è stata descritta in molti casi così come in alcuni casi è stata riscontrata fibroelastosi sottoendocardica e necrosi dei miociti all interno delle trabecole. Ecocardiogramma: L ecocardiografia è la metodica di scelta. Sono stati proposti nel corso degli anni diversi criteri diagnostici. E stato tuttavia osservato che non c è molta corrispondenza tra diagnosi effettuate con criteri diagnostici diversi. Il quadro ecocardiografico in età pediatrica può presentare delle peculiarità rispetto all età adulta. Pignatelli et al. hanno proposto, studiando 36 bambini con IVNC, quali criteri diagnostici da utilizzare: a) presenza di molteplici trabecole e recessi nella cavità ventricolare, localizzati prevalentemente all apice e nella porzione media della parete inferiore e laterale; b) evidenza di passaggio di sangue dalla cavità ventricolare all interno dei recessi al color Doppler; c) rapporto tra strato non compattato e compattato, misurato in sezione asse corto in telediastole, maggiore di 1.4. La funzione sistolica del ventricolo sinistro in età pediatrica risulta ridotta in grado moderato nella maggior parte dei pazienti affetti, tuttavia in alcuni di essi si osserva una ripresa, per lo più temporanea, della funzione contrattile globale. Per quanto riguarda la funzione diastolica, la valutazione con Doppler pulsato del riempimento ventricolare sinistro può evidenziare differenti pattern flussimetrici,espressione sia di un anomalo rilasciamento (riduzione del rapporto E/A), sia di una ridotta compliance(rapporto E/A > 2). In circa un terzo dei pazienti è possibile riscontrare un pattern di tipo restrittivo all analisi Doppler del flusso di riempimento ventricolare sinistro. Occasionalmente una trombosi ventricolare apicale può simulare una non compattazione del miocardio ventricolare o, viceversa, la non compattazione del ventricolo sinistro può essere erroneamente confusa con un estesa trombosi murale, specie nelle forme apicali.