La sicurezza e la qualità delle cure nel Servizio Sanitario della Toscana

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1 La sicurezza e la qualità delle cure nel Servizio Sanitario della Toscana Tommaso Bellandi, PhD, Eur.Erg. Riccardo Tartaglia, MD, Eur.Erg. rischio.clinico@regione.toscana.it

2 Il punto di partenza Non possiamo cambiare l essere umano ma le condizioni in cui lavora James Reason Firenze 24 Gennaio 2003

3 Ergonomia e fattore umano Santiago Calatrava Alamillo Bridge/Cartuja Viaduct, Seville, Spain Quality Safety ERGONOMICS (Human factor)

4 Lo sviluppo culturale dal 2005 ad oggi

5 I piani sanitari della Regione Toscana costruire consolidare crescere

6 Una strada iniziata nel 2004 Ricerca e sviluppo sulla sicurezza dei pazienti Assunzione del rischio Comitati valutazione sinistri Accreditamento istituzionale Sistema GRC Sistemi informativi GRC Formazione Clinical risk manager Registro traumi Unità di crisi Attestazione buone pratiche Campagne sicurezza pazienti

7 L organizzazione GRC - la rete aziendale Ogni azienda è tenuta ad avere: Sistema di coordinamento aziendale per la GRC Programma di formazione Piano aziendale GRC Sistema informativo gestione dei sinistri e incident reporting Requisiti di accreditamento: rischio clinico 2007

8 La gestione del rischio Delibera della Giunta Regionale Toscana 225 / 2006 In ogni azienda sanitaria: Responsabile qualità e sicurezza delle cure Direzione sanitaria Applicare buone pratiche Sistema di accreditamento Responsabile gestione rischio clinico Clinico Promuovere audit e M&M Sistema di reporting e learning Training in fattore umano e sicurezza delle cure

9 La formazione per il Clinical risk manager Durata - trecentoventi ore + 6 settimane di pratica E un corso di perfezionamento universitario, valido la certificazione professionale a livello europeo come ergonomo o esperto in fattore umano. Obiettivo - creazione di un professionista in grado di gestire, coordinare e supervisionare le iniziative aziendali per la gestione del rischio clinico

10 Dalle assicurazioni alla negoziazione volontaria Assumersi la responsabilità dell inefficienza del sistema Costi circa 45 millioni di euro/anno 0.7% del fondo sanitario regionale (6.500 milioni of euro) Incapacità di gestire il rischio da parte delle compagnie se non aumentando il premio Processi d indennizzo lunghi, il liquidato annuale era meno del 10% del premio pagato, non chiarezza sugli investimenti dell ingente capitale

11 La gestione diretta dei sinistri Delibera della Giunta Regionale Toscana 1203 / 2009 Comitato Gestione Sinistri (CGS) e sistema informativo Componenti del CGS Affari Generali (con funzioni anche di Loss adjuster) Medicina Legale Direzione Sanitaria Rischio Clinico Sistema informativo Software SGRS

12 La domanda Perché i politici, il management ed i professionisti della sanità devono lavorare per la qualità e sicurezza delle cure? 1) Per il dovere etico di garantire servizi affidabili 2) Per prevenire e gestire >I costi umani >I costi professionali >I costi economici >I costi politici

13 Costi umani 9% di pazienti vanno incontro a un evento avverso (E.N. De Vries et al, 2008) Risultati dello studio nazionale su 7500 cartelle cliniche revisionate secondo standard RRR 5,17% eventi avversi, di cui 56% prevenibili (Programma strategico di ricerca finanziato dal Ministero della Salute)

14 Costi professionali Randomized sample of 942 healthcare workers in 18 Italian Hospitals 70% of anonimous respondents to the questionnaire confirmed involvement in a patient safety incident

15 Costi economici

16 Costi politici (percepito vs. vissuto) Eurobarometer EU,

17 Indicatori per la sicurezza del paziente Nuovi indicatori 2010 C6 C6.1 Rischio clinico e sicurezza del paziente Indice di richieste di risarcimento C6.1.1 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture ospedaliere C6.1.2 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture territoriali C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting: C6.2.1 Indice di diffusione degli audit C6.2.2 Indice di diffusione delle rassegne di Mortalità e Morbilità C6.4 Sicurezza del paziente: C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia d'elezione C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con Drg a bassa mortalità C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica C6.5 Livello di diffusione delle buone pratiche C6.6 Capacità di controllo delle cadute dei pazienti

18 Tasso di risarcimenti

19 Andamento RLS

20 Primi risultati gestione diretta Oggetto Richieste risarcimento Riserva Chiuse 67 (4,3%) 787 (51,6%) Contenzioso civile Liquidate* Tempo medio per liquidare gg* * confronto dati a settembre dell anno successivo chiuse (senza seguito, respinte o liquidate)

21 C6.1 Indice di richieste di risarcimento Trend

22 C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento Anno 2010 N. di sinistri con valutazione interna / N. di richieste di risarcimento

23 C6.2 Audit e M&M Anno 2010 Il denominatore 2009 N. ricoveri è stato sostituito con N. strutture complesse

24 Buone pratiche approvate dal CSR Appropriatezza terapia antibiotica Rischio nutrizionale Prevenzione infezioni CVC Prevenzione delle cadute Check list di sala operatoria Corretta identificazione paziente Audit clinico Gestione del dolore Gestione farmaci antiblastici Comunicazione difficile Igiene mani Incident reporting Segnalazione evento sentinella Prevenzione ulcere da pressione Scheda Teraputica Unica Rassegna mortalità e morbilità Gestione Terapia Anticoagulante Orale Adozione indice deterioramento cardiaco Prevenzione Trombosi Venosa Profonda Emorragia post-partum Sorveglianza delle antibiotic resistenze Prevenzione distocia di spalla

25 C6.5 Buone pratiche attestate Anno 2010 N. Buone pratiche trasversali attestate / N. strutture complesse ND* ND* ND* * Dato non disponibile per le aziende ASF, AOUS, Ausl 6 di Livorno

26 C6.6 Capacità di controllo delle cadute Anno 2010

27 C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia di elezione Trend

28 C6.4.2 Mortalità intra-ospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità Trend

29 C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica Trend

30 La partecipazione dei cittadini Nulla su di me senza di me 30 partecipanti dalla Toscana, 10 dalle altre Regioni Italiane 2/3 associazioni di pazienti, 1/3 associazioni di tutela dei cittadini 100% dei partecipanti giudicano il corso utile/molto utile per le proprie esigenze di formazione 91% ritiene efficace/molto efficace il modo in cui sono stati presentati i contenuti 78% ritiene significativo l effetto sulla formazione 12% di incremento di risposte corrette al test pre-post corso di formazione

31 Le responsabilità dei direttori generali Delibera GR Toscana 101/2009 Da no-blame a accountability : >Formazione obbligatoria sul rischio clinico >Valutare e pubblicare i dati sulla gestione del rischio nelle aziende sanitarie >Clausola nei contratti del pareggio di bilancio e di rispetto della qualità e sicurezza >Tutela della confidenzialità dei professionisti nei sistemi di segnalazione volontaria

32 Qualità e sicurezza trasparenza e tangibilità Fornire dati sulle attività di analisi degli eventi avversi Fornire dati aggiornati sull andamento dei sinistri in azienda Fornire info sulle buone pratiche applicate in azienda

33 Il nuovo sistema di accreditamento Sottocategorie Requisiti e standard Diritti e partecipazione Equità e Accesso Umanizzazione Comunicazione e partecipazione Orizzontali (di sistema) Verticali (di percorso) Management Organizzazione del lavoro Sviluppo del sistema GRC Formazione Gestione dati Orizzontali (di sistema) Verticali (di percorso) Indicatori di processo e di esito Soglia Performance assistenziali Continuità assistenziale e cooperazione Appropriatezza e qualità clinica Qualità e sicurezza per le attività clinicoassistenziali Continuità ospedale e territorio Cooperazione interna Orizzontali (di sistema) Verticali (di percorso) Orizzontali (di sistema) Verticali (di percorso)

34 L'esempio del percorso chirurgico

35 Indicatori della cultura della sicurezza di un azienda Formazione e valutazione dei leader per la sicurezza del paziente Sviluppo del sistema di incident reporting Gestione dei carichi di lavoro associati alla sicurezza del paziente Sviluppo di sistemi per l apprendimento organizzativo Sviluppo di una policy per la gestione degli EA (discussione EA, comunicazione difficile ai pazienti,non punibilità) Analisi del rischio Teamwork e capacità di collaborare Comunicazione interna (NPSA, AHRQ)

36 La ricerca nazionale Indagine trasversale campione di 942 operatori sanitari 14 aziende di 6 regioni 4 con sistema di IR 10 senza sistemi di IR FOCUS accoglimento dei sistemi di IR, cultura della sicurezza esistente METODO Questionario su cultura/ atteggiamento verso la sicurezza di AHRQ e IHI Auto-somministrazione in un momento dedicato

37 Il campione

38 Timore di incorrere in sanzioni disciplinari In certi casi gli eventi avversi non vengono segnalati per timore di incorrere in sanzioni disciplinari. A suo parere, questo si verifica all'interno della struttura in cui Lei lavora? CON "IR" SENZA "IR" 0% 25% Mai Quasi mai 50% 75% A volte 100% Spesso Segnalazione e discussione impedita dal timore di sanzioni disciplinari solo per il 10% del campione

39 Timore di essere giudicati dalla propria comunità di riferimento Quali sono a suo parere i motivi più frequenti per la mancata segnalazione degli eventi avversi? Senza IR Con IR P Per non incorrere in una sanzione disciplinare 4,19 4,38 0,095 Per non essere screditato dal punto di vista professionale 14, Perché non credo che sia utile per migliorare la situazione 4,19 2,50 Statisticamente significativa la differenza fra le due realtà Per mancanza di tempo 2,79 2,50 Perché ritengo che non si dia mai credito alle segnalazioni effettuate 12,56 11,88 Nessuna delle precedenti 61,89 73,13 Il timore di essere giudicati dalla propria comunità di riferimento è più forte del timore di incorrere in sanzioni disciplinari o punizioni (soprattutto dove non c è IR)

40 L esperienza dell audit: in quanti hanno partecipato E' stato coinvolto in un evento avverso in seguito al quale si è svolto un approfondimento (discussione del caso)? con IR 35,2 64,8 si no s enza IR Scarso ancora il coinvolgimento nella discussione dei casi anche dove c è l IR

41 L esperienza dell audit: opinioni sul vissuto A coloro che sono stati coinvolti in un evento avverso in seguito al quale si è svolta una discussione del caso, è stato chiesto: Pensa che questo processo di approfondimento abbia portato a qualche cambiamento positivo? CON "IR" SENZA "IR" 0% 25% Mai Quasi mai 50% 75% A volte 100% Spesso Rispetto all esperienza avuta, le opinioni si concentrano maggiormente su valori positivi

42 Le opinioni generali sull audit La segnalazione degli eventi avversi è: Per nulla d accordo Poco d accordo Abbastanza d accordo Molto d accordo Azione utile a ridurre gli eventi avversi Senza IR Con IR 1,1 3,5 33,7 61,7 0,3 5,1 37,3 57,3 E una perdita di tempo Senza IR 72,0 22,8 4,1 1,1 Con IR 65,7 26,9 6,0 1,4 Forte valore riconosciuto alla segnalazione e analisi degli eventi avversi

43 La predisposizione alla condivisione fra pari Se dovesse segnalare un evento avverso con chi ne discuterebbe per primo? CON "IR" 65% SENZA "IR" 56% 0% 25% p=0,001 Statisticamente significativa la differenza fra le due realtà 50% 75% 100% Ai miei colleghi Al proprio gruppo di lavoro A un superiore Nessuna delle precedenti Maggiore predisposizione alla condivisione fra pari dove c è un sistema di IR

44 Cultura della sicurezza: elementi in luce Condivisione tra pari maggiore dove ci sono strumenti per la identificazione e analisi del rischio (IR, audit clinico) Il timore di incorrere in sanzioni disciplinari è un problema marginale Forte fiducia nei sistemi di IR e audit clinico fra i professionisti Parziale coinvolgimento dei professionisti nelle discussioni relative agli eventi avversi

45 Grazie per l attenzione The checklist manifesto, come fare andare meglio le cose Non importa quanto tu sia esperto di una materia: l errore è sempre possibile. Ma non per questo ci si deve rassegnare a commetterlo. Atal Gawande, 2009