ISTITUTO ENRICO FERMI DI PERUGIA CORSO PER MASSOFISIOTERAPISTI

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1 ISTITUTO ENRICO FERMI DI PERUGIA CORSO PER MASSOFISIOTERAPISTI Docente Dr. BRUNO LEPRI

2 PATOLOGIE DEL RACHIDE CERVICO-DORSO- LOMBARE Nella precedente lezione sono stati presi in considerazione l artrosi, i traumi del rachide, le deformità della colonna vertebrale del bambino. Oggi tratteremo i seguenti temi: 1) Ernie del disco vertebrale 2) Stenosi del rachide lombare 3) Spondilolisi e spondilolistesi della colonna vertebrale 4) Artrite reumatoide della colonna vertebrale 5) Patologie infettive

3 ERNIE DEL DISCO L ernia del disco intervertebrale, consiste nella fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede anatomica, attraverso fissurazioni dell anello fibroso. Può avvenire in varie direzioni: 1) In senso anteriore 2) In senso superiore o inferiore ( ernie di Schmorl) 3) In senso postero-laterale (destra o sinistra) 4) In senso postero-mediano Le ultime due evenienze sono quelle che rivestono clinicamente maggiore interesse.

4 Quando l erniazione del disco avviene in senso postero-laterale, ne consegue una compressione radicolare, con la configurazione di sindromi che prendono il nome di cervicobrachialgia (destra o sinistra), se l ernia interessa il tratto cervicale e di lombocruralgia (destra e sinistra) o di lombosciatalgia (destra o sinistra) se l ernia interessa il tratto lombare.

5 Quando l erniazione avviene in senso posteromediano, essa non determina compressione radicolare ma del midollo. Se la lesione è a livello cervicale, può causare una mielopatia. Se l ernia discale è a livello lombare può causare lombalgia.

6 Le sedi preferenziali dell ernia, ossia a livello cervicale e lombare, sono messe in relazione con l ampia motilità di cui godono rispettivamente questi segmenti.

7 Per meglio capire la concatenazione degli eventi patologici che portano alla formazione dell ernia discale, è bene richiamare alla memoria alcune nozioni di anatomia: a) Il corpo vertebrale è cilindrico e connesso l un l altro dal disco intervertebrale b) Il canale midollare posteriormente è formato dai peduncoli che prendono origine dal corpo vertebrale e delle lamine, che riunendosi posteriormente fra loro formano l apofisi spinosa c) Dentro il canale midollare ha sede il midollo. La radice nervosa nasce bilateralmente da una estroflessione del sacco durale ed esce dallo speco vertebrale percorrendo un canale (canale radicolare) d) Il canale radicolare è costituito anteriormente dal disco, superiormente ed inferiormente dai peduncoli, posteriormente dai processi articolari e) Le due lamine vertebrali sono unite dal legamento giallo che completa la formazione del canale midollare f) Il legamento longitudinale posteriore si adagia lungo la faccia posteriore dei corpi vertebrali e dei dischi g) Il disco intervertebrale è formato dall anello fibroso e dal nucleo polposo. L anello fibroso è costituito da lamelle fibroelastiche che sono fissate assai tenacemente ai corpi vertebrali. All interno dell anello fibroso è presente in posizione eccentrica il nucleo polposo, che si presenta di colorito biancastro, molle e lucido.

8 Perché si manifesti un erniazione discale è essenziale che vi sia una interruzione delle lamelle fibroelastiche dell anello fibroso. L ernia si può verificare a seguito di un trauma unico e violento oppure a seguito di microtraumi ripetuti nel tempo, anche se spesso non si riesce a stabilire un preciso momento patogenico.

9 Per quanto riguarda il grado di compromissione della radice interessata, si distinguono 3 stadi: a) Irritazione della radice (l ernia danneggia lievemente la radice, causando dolore e parestesie in territorio periferico ben preciso). b) Compressione della radice (l ernia discale è netta, comprime con forza la radice e la sintomatologia è ora rappresentata da dolore, alterazioni muscolari e nervose). c) Paralisi della radice (L ernia determina l interruzione radicolare con sintomatologia caratterizzata da anestesia tattile e dolorifica, paralisi muscolare, abolizione dei riflessi).

10 CENNI ANATOMO-PATOLOGICI a) Ernia espulsa (quando il nucleo ha perforato l anello fibroso e il legamento longitudinale posteriore, tanto da divenire un frammento espulso). b) Ernia contenuta (quando il nucleo ha interrotto l anello fibroso, sporge nel canale, comprime la radice, ma è ancora trattenuto in situ dalle fibre periferiche dall anulus e dal legamento longitudinale posteriore). c) Ernia a bisaccia (quando l ernia ha interrotto l anello fibroso ma è ancora trattenuta in parte dal legamento longitudinale posteriore, il quale presenta una piccola breccia che consente la fuoriuscita di una parte del nucleo stesso nello spazio peridurale).

11 CERVICOBRACHIALGIE DA E.D. A livello cervicale l ernia discale può avere 2 direzioni: Postero laterale o postero mediana. Nel primo caso si determina una cervicobrachialgia, nel secondo una mielopatia.

12 La prima evenienza ha una incidenza statistica più elevata ed è caratterizzata dalla insorgenza di una cervicobrachialgia, caratterizzata da dolore cervicale, con irradiazione periferica ad uno dei due arti superiori. La sintomatologia è conseguente alla dislocazione del nucleo polposo in senso laterale e quindi comprimente una radice. Queste ernie sono più rare di quelle lombari.

13 LA SINTOMATOLOGIA E caratterizzata da dolore, anche violento, sia al collo che all arto superiore. La colonna cervicale si presenta immobile o rigida ed ogni tentativo di movimento produce aumento della sintomatologia. Può coesistere torcicollo antalgico.

14 Il dolore iniziato in sede cervicale si irradia all arto superiore con una distribuzione ben precisa, che varia a seconda della radice colpita. Generalmente sono interessate la sesta e la settima radice. Al dolore si associa ipoestesia, anestesia e ipostenia.

15 Se è interessata la sesta radice cervicale si ha: a) Dolore e parestesie sulla zona antero-laterale del braccio, dell avambraccio e del pollice. b) Il riflesso bicipitale risulta indebolito o assente. Se è interessata la settima radice cervicale si ha: a) Dolore e parestesie sulla zona postero-laterale del braccio, dell avambraccio e sul dorso del primo e secondo dito. b) Il riflesso tricipitale risulta indebolito o assente.

16 Il quadro clinico è influenzato dalla gravità delle lesioni riportate a livello della radice. Può essere costituito da: proporzionale alla livello di interessamento della radice, che può essere costituito da: Irritazione; Compressione; Interruzione.

17 TERAPIA Può essere chirurgica o conservativa a) Terapia chirurgica E riservata ai casi clinici in cui è presente una cervicobrachialgia grave, non controllabile con intervento farmacologico o fisioterapico, oppure ai casi clinici in cui è presente il rischio di una interruzione della radice. L intervento è costituito generalmente da una laminectomia con discectomia. I punti si rimuovono dopo giorni e la ferita chirurgica va controllata quotidianamente per verificare la presenza di sovrainfezioni o ematomi.

18 PROGRAMMA Nei giorni immediatamente successivi all intervento, fino al giorno, il paziente deve osservare attento riposo con esclusione di ogni movimento attivo e/o passivo. Successivamente è consentita la verticalizzazione e la deambulazione, con eventuale ausilio di collare. In ventesima giornata, quando la ferita chirurgica è consolidata, possono essere iniziate tecniche di rilassamento muscolare a livello del rachide, ginnastica posturale ed esercizi di correzione posturale, seguiti da esercizi di stimolazione propriocettiva.

19 b) TERAPIA CONSERVATIVA E rappresentata dalla fisioterapia che viene messa in pratica quando non sussiste l indicazione chirurgica. Essa si basa sul ricorso a fonti di energia fisica (termica o elettrica), avendo cura di scegliere la tipologia dei mezzi fisici a disposizione, in base alla evoluzione del quadro sintomatologico del paziente. La chinesiterapia è da riservare alle fasi di cronicizzazione della sintomatologia e può essere sia passiva che attiva.

20 La chinesiterapia Passiva Consiste nella messa in pratica di esercizi di flessione, estensione, rotazione. Tali manovre non devono mai risvegliare dolore e devono mirare alla ricerca della postura corretta. La chinesiterapia Attiva Deve essere insegnata al paziente in modo che possa essere proseguita nel proprio domicilio. Deve essere di breve durata e non faticosa. Il suo scopo è quello della ricerca di una postura corretta.

21 LOMBOCRURALGIE E LOMBOSCIATALGIE DA E.D. Accomuniamo questi due argomenti per i seguenti motivi: a) La protrusione discale avviene in ambedue in senso postero-laterale; b) Presentano ambedue sintomatologia centrale (lombare) e periferica (algie dell arto inferiore, parestesie, deficit stenico) c) Possono ambedue iniziare con sintomatologia periferica e successivamente lombare, oppure iniziare con sintomatologia lombare seguita da successiva propagazione periferica.

22 Diversificano fra loro per le seguenti cause: a) La lombosciatalgia è dovuta ad una compressione delle radici di L5 e S1 (è la forma più frequente). b) La lombocruralgia è invece dovuta ad una compressione della radice di L4 (è la forma più rara) c) Ne consegue che tutte e due presentano oltre che una sintomatologia rachidea, anche una sintomatologia periferica con distribuzione topografica del dolore diversa, a seconda della radice colpita.

23 LOMBOCRURALGIA Come si è detto è interessata la IV radice ( che costituisce il nervo crurale). Il dolore è localizzato alla faccia anteriore della coscia, raramente anche nella regione mediale della gamba. Nella stessa sede sono presenti disturbi della sensibilità, deficit del muscolo quadricipite con conseguente ipovalidità dell arto inferiore colpito, stanchezza evocata dalla stazione eretta e dalla deambulazione prolungata. Positivo il segno di Wasserman con riflesso rotuleo indebolito o assente.

24 LOMBOSCIATALGIA E interessata la V radice lombare, oppure la I radice sacrale. Se è interessata la V radice, il dolore e le parestesie interessano la faccia antero-laterale della gamba e del piede. Netta è la ipovalidità E.L.A. ed E.C.D. e del tibiale anteriore. Se è interessata la I radice sacrale, il dolore e le parestesie interessano la faccia posteriore della coscia, della gamba fino al calcagno compreso. E inoltre presente ipovalidità del grande gluteo del bicipite femorale e del tricipite surale. Positivo il segno di Lasègue con riflesso achilleo ridotto o assente.

25 TERAPIA Può essere chirurgica, fisica e medica a) TERAPIA CHIRURGICA E riservata ai casi clinici in ci la sintomatologia dolorosa è grave, protratta nei mesi, ribelle alle comuni cure e caratterizzata da presenza di deficit neurologici. L intervento è costituito generalmente da una emilaminoartrectomia e dalla asportazione del frammento erniato.

26 PROGRAMMA : Nei giorni immediatamente successivi all intervento, il paziente deve rispettare rigorosamente riposo a letto per almeno 3-4 giorni. La deambulazione, che inizialmente può essere assistita, è consentita dopo 5-6 giorni. In decima-dodicesima giornata si rimuovono i punti di sutura ed al paziente è prescritto un busto generalmente in stoffa armata su misura preferibilmente munito di chiusura centrale anteriore in velcro. La terapia fisica inizialmente consiste in una blanda mobilitazione passiva e attiva plurisegmentata, da eseguire a letto, affiancata dalla ginnastica respiratoria e da manovre di pompage venoso e linfatico agli arti inferiori. Sono infine di aiuto le tecniche massoterapiche agli arti inferiori ed in corrispondenza dei muscoli glutei.

27 La deambulazione sotto carico, che di giorno in giorno è quantitativamente aumentata, favorisce l ulteriore fase del recupero funzionale Trascorso questo periodo è necessario iniziare la terapia fisica, impiegando fonti di calore o energie elettromagnetiche in base all andamento clinico-funzionale del paziente.

28 LOMBALGIE La lombalgia o dolore lombare, dagli anglosassoni chiamata low back pain è statisticamente molto frequente e spesso altamente invalidante, con importante ricaduta sociale, per quanto concerne l assenza dal posto di lavoro ed i costi che le cure necessarie comportano.

29 Le cause possono essere molteplici: a) Artrosi b) Stenosi c) Processi infettivi d) Degenerazioni discali e) Eventi traumatici f) Malformazioni congenite g) Neoplasie h) Psicosi i) Esiti di interventi o cause viscerali

30 LA TERAPIA E tradizionalmente rappresentata dalla massoterapia e dalla fisioterapia, che però devono essere integrate dall esercizio terapeutico. Le regole fondamentali per ogni esercizio sono: a) Dosare l attività a seconda dell età e della costituzione del malato b) Regolare l attività muscolare in sinergismo con quella respiratoria. c) Non oltrepassare mai la soglia del dolore d) Iniziare da una posizione corretta e) Far rimanere immobile la colonna, in modo da ottenere l assoluto riposo di essa, con la ricerca di una idonea postura.

31 STENOSI DEL RACHIDE LOMBARE Con il termine stenosi sono indicate tutte quelle condizioni che comportano una riduzione del diametro del canale rachideo, dei recessi laterali o dei forami intervertebrali. Tale restringimento può essere imputato al tessuto osseo o ai tessuti molli e può localizzarsi non solo a livello lombare (dove è più frequente), ma anche a livello dorsale.

32 CLASSIFICAZIONE: In base alla localizzazione della stenosi distinguiamo: a) Stenosi centrale (quando è interessato il canale centrale) b) Stenosi del recesso laterale c) Stenosi foraminale

33 In base alle cause della stenosi distinguiamo: a) Stenosi congenita E caratterizzata da un canale spinale estremamente stretto con peduncoli allargati. Può essere causata da una spondilolistesi congenita ed essere associata a scoliosi e cifosi congenita. b) Stenosi acquisita E causata da processi di tipo degenerativo (osteoartrosi) o di tipo infiammatorio (osteoartrite). Possono essere infine riconosciute anche cause metaboliche, come nel caso del morbo di Paget e nella fluorosi. Può essere infine secondaria a modificazioni postraumatiche.

34 EPIDEMIOLOGIA Sono più colpiti i maschi rispetto alle femmine. Quest ultime sono però frequentemente colpite dalle forme secondarie di spondilolistesi. Secondo alcuni aa. il diametro medio del canale vertebrale è inferiore nella popolazione nera rispetto a quella caucasica. L età di insorgenza è prima dei 30 anni per le forme congenite, tra i 50 e gli 80 per le forme degenerative e dopo i 50 anni per le forme secondarie a spondilolistesi progressiva.

35 CENNI DI ANATOMIA Canale spinale: Il limite anteriore del canale spinale è rappresentato dal disco intervertebrale, dal corpo vertebrale e dal legamento longitudinale posteriore Il limite posteriore del canale spinale è rappresentato dalle lamine e dal legamento giallo Il limite laterale è rappresentato dai peduncoli tragitti foraminali I limiti anteriori sono rappresentati dal corpo vertebrale del disco

36 SINTOMATOLOGIA I segni inizialmente sono vaghi, ma con il progredire della stenosi si fanno evidenti sotto forma di dolore specie durante la deambulazione prolungata e la stazione eretta mantenuta per periodi di tempo medio-lunghi. Alla sintomatologia dolorosa si possono associare anche parestesie e deficit stenico più o meno importante, fino alla configurazione del quadro clinico definito con il termine claudicatio spinale.

37 TRATTAENTO CHIRURGICO Le indicazioni all approccio chirurgico sono: a) Incremento del dolore che non trae giovamento dalle metodiche conservative. b) Riduzione progressiva dell autonomia nella deambulazione o nel mantenimento della stazione eretta. c) Presenza di deficit neurologici maggiori. d) Compromissione neurologica progressiva. e) Perdita di controllo degli sfinteri.

38 La procedura classica prevede una laminectomia con parziale faccettectomia mediale ed una foraminectomia parziale, per ottenere una soddisfacente decompressione degli elementi nervosi. L intervento di atrodesi può rendersi necessario in caso di instabilità vertebrale.

39 TRATTAMENTO CONSERVATIVO La riduzione della lordosi lombare è efficace per ridurre la stenosi lombare. Sono utili gli esercizi che mirano al rinforzo dei muscoli addominali e dei flessori lombari. Sono indicati esercizi con ginocchia al petto, esercizi con elevazione della pelvi ed esercizi di statica eretta (eseguiti contro una parete mentre si cerca di contrarre i flessori lombari per diminuire la lordosi lombare). Sono da escludere categoricamente gli esercizi che producono una iperestensione della colonna vertebrale.

40 SPONDILOLISI E SPONDILOLISTESI DEFINIZIONE Il termine spondilolisi descrive un difetto della parte interarticolare della vertebra. Il termine spondilolistesi descrive un difetto per scivolamento in avanti di un corpo vertebrale.

41 CLASSIFICAZIONE: La più usata è quella proposta da Wiltse Hutchinson, secondo la quale si distinguono: TIPO I SPONDILOLISI CONGENITE ( a livello delle faccette articolari); TIPO II SPONDILOLISTESI ISTMICA (a livello delle lamine); TIPO III SPONDILOLISTESI DEGENERATIVA; TIPO IV SPONDILOLISTESI TRAUMATICA; TIPO V SPONDILOLISTESI PATOLOGICA (atrogriposi-neurofibromatosi); TIPO VI SPONDILOLISTESI POSTCHIRURGICA (successiva ad ampie demolizioni chirurgiche);

42 SITOMATOLOGIA: E caratterizzata da dolore lombare monolaterale o bilaterale irradiato all arto inferiore. Tale sintomatologia è aggravata dal cammino ed alleviata dalla posizione seduta o dalla flessione della colonna. Si può associare a deficit stemico più o meno grave ad un arto inferiore o ad ambedue, iporiflessia rotulea e/o achillea, segno di lasègue positivo. Nei casi più gravi è presente claudicatio spinale.

43 a) TRATTAMENTO CHIRURGICO Le indicazioni: a) Deficit neurologico progressivo; b) Una listesi progressiva; c) Persistenza di grave sintomatologia algica che non trova giovamento con il trattamento conservativo; d) Peggioramento della qualità di vita. Il trattamento chirurgico consiste in una laminectomia decompressiva e artrodesi.

44 TRATTAENTO CONSERVATIVO Per tenere sotto controllo la componente algica della sintomatologia, può essere utile l adozione di un corsetto lombo-sacrale, da utilizzare durante il giorno, per 3-6 settimane, con associata terapia farmacologica. Una volta ottenuta la regressione della sintomatologia algica acuta e quando il quadro clinico volge alla cronicizzazione, è utile: a) La rieducazione posturale; b) Il rinforzo dei muscoli addominali; c) Lo stretching dei muscoli paravertebrali, dei flessori dell anca, dei muscoli posteriori della coscia e della gamba.

45 INFEZIONI RACHIDEE Possono essere classificate in base alla risposta immunitaria dell ospite, in base alla sede anatomica coinvolta ed in base alla via di infezione. Le infezioni più comuni sono sostenute da agenti piogeni, da miceti e dal mycobacterium tubercolosis. L infezione può avvenire per via ematogena, per contiguità o in seguito ad interventi chirurgici. Le osteomieliti piogene della colonna vertebrale rappresentano dal 2% all 8% di tutte le osteomieliti. E la terza sede per frequenza dopo tibia e femore. La tubercolosi vertebrale, più frequentemente nei paesi sottosviluppati con problemi di malnutrizione e sovraffollamento, si manifesta in giovane ètà. Le infezioni fungine ed altre forme granulomatose sono molto rare ed in genere colpiscono pazienti immunodepressi.

46 CLINICA Il decorso clinico delle infezioni spinali è variabile e dipendente dalla virulenza dell organismo infettante e dalla resistenza dell ospite. L esordio può essere acuto, subacuto o, in maniera più insidiosa, cronica, con pochi segni di compressione generale. Nelle forme acute i pazienti accusano dolore focale a livello della colonna, febbre e contrattura muscolare. Il coinvolgimento del rachide lombare può indurre dolore al carico e flessione dell anca, secondaria a una contrazione del muscolo psoas.

47 Torcicollo, disfagia e febbre potrebbero essere gli unici segni di coinvolgimento cervicale. Nelle forme subacute o croniche i sintomi sono meno evidenti. La compromissione neurologica è rara e secondaria a diretta compressione degli elementi nervosi, oppure può essere secondaria a marcata cifosi. Raramente può essere causata da infiltrazione infiammatoria o da trombosi settica del midollo spinale. Si presenta come paraplegia.

48 TRATTAMENTO CONSERVATIVO E CHIRURGICO Il trattamento conservativo ha lo scopo di: a) Stabilire una diagnosi certa e definitiva; b) Eradicare l infezione c) Prevenire ogni deficit neurologico; d) Assicurare stabilità alla colonna vertebrale; La terapia antibiotica per le infezioni da piogeni e la chemioterapia per le infezioni tubercolari hanno portato ad una sostanziale diminuzione della morbilità e della mortalità.

49 Il trattamento chirurgico viene praticato quando: a) E presente un ascesso di grosse dimensioni; b) E presente una compressione a carico del midollo spinale con deficit neurologico; c) E presente una notevole deformazione a carico dei corpi vertebrali, soprattutto se a livello cervicale;