ECOCOLORDOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI

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1 Società Italiana di Diagnostica Vascolare G.I.U.V. CORSO ISTITUZIONALE SEMESTRALE TEORICO PRATICO SIDV GIUV Cosenza, 14 marzo 2014 ECOCOLORDOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI O. D. Manferoce Angiologa-RC

2 Inquadramento generale L aterotrombosi* è la principale causa di morte nel mondo¹ AIDS 5,1% Malattie polmonari 6% Incidenti e violenze 9,1% Tumori 12,6% Malattie infettive 17,8% Aterotrombosi* 28,7% Mortalità (%) * Patologia cardiovascolare compresa malattia ischemica coronarica, patologia cerebrovascolare Definito dalle WHO Region (Regione Africana, Americana, Mediterranea orientale, Europea, Sud est asiatica, e Pacifica occidentale) 1. The World Health Report Geneva: WHO; 2002.

3 Fattori di rischio Insulinoresistenza anche nei non diabetici Sesso maschile Età > 55 a. Diabete Fumo di sigaretta Ipertensione Ipercolesterolemia Iperfibrinogenemia IRC Iperomocisteinemia PCR Alcol Protettivo Dannoso TASC II

4 Sedi ed eventi clinici Ictus ischemico Infarto miocardico Aneurisma aorta addominale Ischemia critica TIA Angina AA.renali Claudicatio intermittens Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.

5 Incidenza nella popolazione generale La PAD colpisce il 12% della popolazione adulta e il 20% nella popolazione di età >70 È una patologia misconosciuta e sottotrattata I pazienti ad alto rischio richiedono una modificazione aggressiva dei fattori di rischio e farmaci antiaggreganti Nicolaides AN. Symposium. Nov Hiatt WR, et al. Circulation. 1995; 91: Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992; 326: Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:

6 AOP nel mondo Stiamo assistendo ad una crescente incidenza della AOP nei paesi occidentali. In Italia si parla di un milione di claudicanti.

7 AOP marker di ATS pluridistrettuale La maggior parte dei pazienti affetti da AOP sviluppa complicazioni cardiovascolari sistemiche. Possiamo quindi considerarla come un marcatore di patologia aterosclerotica quadruplica la possibilità di IMA triplica la possibilità di Stroke

8 Ricerca di polidistrettualità Visita cardiologica ECG Ecocardio transtoracico Ecostress AOP quadruplica possibilità di IMA Recommendation 15 TASC II

9 Ricerca di polidistrettualità Nel 10% dei pazienti con AOP è presente AAA Ricerca di soffi addominali Ecocolordoppler vasi addominali Ricerca di eventuale nefropatia Kent KC. Screening for abdominal aortic aneurysm: A consensus statement. - J Vasc Surg 2004; 39:

10 Ricerca di polidistrettualità Ricerca di soffi carotidei Ecocolordoppler TSA AOP triplica possibilità di Stroke

11 Ricerca di polidistrettualità La valutazione strumentale dell arteriopatico periferico, deve essere completata da una valutazione cardiologica e da un bilancio angiologico polidistrettuale (ecocolordoppler TSA e dei vasi addominali). Questo screening è da raccomandare in tutti i pz con AOP, anche silente; la sua esecuzione diviene categorica se presente storia di TIA, ipertensione, stenocardia. G.M. Andreozzi- AOP: management attuale e prospettive future

12 Frequenza in relazione alla sede Arterie aortoiliache 25-30% Femorale superficiale, Femorale profonda Poplitea 80-90% La sede della stenosi correla con i sintomi clinici Arterie tibiali e peroniera 40-50% L interessamento dei vasi più distali è comune nei pazienti Diabetici (21%)

13 Manifestazioni cliniche Sintomi cronici Claudicatio intermittens Dolore a riposo, Lesioni trofiche Segni obiettivi Ipo/Asfigmia Ipotermia Pallore/Cianosi distrettuale Anomalie di cute e annessi Sintomi e segni acuti: embolia, trombosi Dolore Pallore Parestesia Assenza di polso

14 Classificazioni cliniche I IIa IIb III IV Asintomatico Claudicatio >200 m Claudicatio <200 m Dolore a riposo e notturno Necrosi/gangrena Leriche- Fontaine 0 Asintomatico 1 Claudicatio Modesta 2 Claudicatio Moderata 3 Claudicatio Severa 4 Ischemia 5 Minime lesioni tissutali 6 Grandi lesioni tissutali

15 Diagnosi differenziale ernia discale cisti di Baker artrosi dell anca compressione della corda spinale processi artritici o infiammatori claudicatio venosa

16 La progressione dell AOP Popolazione > 55 anni Asintomatica 50% Claudicatio Intermittens 40% Ischemia critica di gamba 10% Esiti arteriosi periferici Esiti a 5 anni Morbilità/mortalità Cardiovascolare Claudicatio stabile 73% Claudicatio peggiora 16% Bypass arti inf. 7% Amputazione maggiore 4% Eventi cv non fatali 20% Mortalità 20-30%

17 Diagnostica strumentale Doppler CW/ ABI EcoColorDoppler Treadmill-Test / Claudicometria Angiografia Angio-RM et Angio-TC TCPO 2

18 Consensus on intermittent claudication Central European Vascular Forum 2005

21 Claudicatio severa ad esordio improvviso Inviare immediatamente il paziente ad un centro specialistico o al Pronto Soccorso per eventuali procedure diagnostiche invasive o di riperfusione. Non aspettare l esito di indagini ultrasonografiche se non disponibili prontamente.

22 Linee guida per la valutazione del circolo arterioso degli arti inferiori Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica del medico, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio (ABI) o Indice di Winsor (IW). Raccomandazione 1.Grado A SIDV-GIUV 2007

23 Strumenti necessari determinare l ABI Apparecchiatura Doppler CW dotato di sonda a 8 MHz Sfigmomanometro con bracciale di opportune dimensioni.

24 Rilevazione P.A omerale sistolica Rilevare la pressione sistolica dell arteria omerale in entrambi gli arti superiori,scegliendo per il calcolo dell IW quello che corrisponde al braccio con il valore più alto. Non dovrebbe esserci una differenza pressoria maggiore di mmhg Se > 15 mmhg, nell arto dove la pressione è più bassa, è possibile ipotizzare una stenosi dell arteria succlavia, ascellare o omerale prossimale.

25 Rilevazione della pressione distale Si misurano le pressioni sistoliche alla caviglia a livello delle arterie tibiale posteriore (TP) e anteriore (TA), ponendo il manicotto di poco al di sopra dei malleoli.

26 Calcolo dell Indice di Winsor L indice caviglia - braccio si ottiene dividendo il valore rilevato a livello della caviglia (arteria tibiale posteriore e tibiale anteriore) per il valore omerale più alto IW= valore pressorio distale valore pressorio omerale più alto Normalmente i valori rilevati sono compresi tra 0.91 e 1.30

27 Ankle-brachial Index ABI È un efficace, accurato e pratico metodo per il riconoscimento dell AOP (sensibilità 95%, specificità 99%) Fornisce informazioni sulla severità e sull evoluzione dell AOP >1,30 incomprimibilità >0,90 normale 0,71-0,90 lieve 0,41-0,70 moderata <=0,40 severa Valore < 0.50 di Cut off per l ischemia critica

28 ABI vs angiografia sensibilità e specificità per stenosi 50 % sensibilità Lijmer, specificità Fowkes, Fiegelson, ACC/AHA practice guidelines, Circulation 2005

29 Indice di Winsor La riduzione degli Indici di Winsor non solo è un marker di aterosclerosi, ma è direttamente proporzionale alla curva di sopravvivenza dei soggetti che mostrano valori ridotti.

30 Doppler cw: velocitogramma normale FASE ASCENDENTE: (A) accelerazione rapida legata alla sistole cardiaca APICE: (B) moderatamente appuntito FASE DISCENDENTE: (C) decelerazione, leggermente meno veloce dell ascendente, che procede fino alla linea di base ONDA DI REFLUSSO: (E) negativa, dovuta all improvvisa inversione della direzione di flusso nel momento in cui manca la forza impressa dal cuore; è espressione della elasticità parietale, pertanto viene modificata da variazioni delle resistenze periferiche ONDA POSITIVA TARDIVA: (F) dovuta ad un ultima progressione in avanti del sangue

31 Doppler cw nel pz arteriopatico ALTERAZIONI PARIETALI: riduzione fino all assenza dell onda positiva tardiva e dell onda di reflusso. SULLE STENOSI > 50% :aumento della velocità di flusso con maggior altezza del GV e aumento dell acuità del suono direttamente proporzionali alla % di stenosi A VALLE DELLA STENOSI: nelle stenosi poco significative, perdita dell onda secondaria, riduzione in altezza e slargamento del GV; nelle stenosi emodinamiche, aspetto paraboloide con fasi ascendente e discendente tarde OCCLUSIONE: assenza di segnale A VALLE DELL OCCLUSIONE: presenza di flusso continuo espressione di circolo collaterale di compenso che riabita il vaso a valle dell occlusione

32 Doppler cw:arteriopatia monolaterale

33 Metodiche d indagine ultrasonografiche Doppler cw: sistema ad onda continua, trasmette e riceve contemporaneamente il segnale Sistema duplex: studio morfologico (imaging), è associato al doppler ad onda pusata che trasmette e riceve il segnale ad intervalli di tempo preselezionati ( studio emodinamico) Color doppler: evidenzia il flusso e la direzione di flusso, rosso in avvicinamento al trasduttore, blu in allontanamento Power doppler: studia i flussi lenti Mezzi di contrasto e 3 D: metodiche sperimentali Antignani et al, Duplex e colordoppler in patologia vascolare

34 Ecocolordoppler Arterioso Arti Inferiori Lineeguida SIDV-GIUV: procedura Si ottengono informazioni sulle pareti dei vasi e sul loro contenuto Si utilizza il color flow imaging per valutare il lume del vaso ed eventuali turbolenze di flusso Si ottengono informazioni sulla velocità di flusso effettuando delle campionature con doppler pulsato.

35 Modalità di esecuzione dell esame Paziente supino Si esplorano le arterie con la sonda partendo dalla femorale comune, e procedendo distalmente, si valuta la biforcazione femorale superficiale femorale profonda. Si ottengono scansioni trasversali e longitudinali del vaso, con descrizione e documentazione della morfologia. Per una valutazione ottimale dei distretti popliteo e tibiale si pone il paziente, quando possibile, supino con sollevamento dei piedi in modo da mantenere semiflessa la gamba. Si valuta la patologia se presente,con l utilizzo del color-flow imaging per definire il profilo del lume, si fa una valutazione velocimetrica e rilievo di eventuali turbolenze effettuando campionature con doppler pulsato.

36 Metodologie di valutazione Approccio limitato: analisi qualitativa e quantitativa in punti predeterminati Approccio esteso: analisi qualitativa e quantitativa lungo l intero asse vascolare L approccio esteso, riservato a gruppi preselezionati di pazienti, si è conquistato un ruolo rilevante in quelli con indicazione alla rivascolarizzazione

37 Ecocolordoppler arterioso arti inferiori Distretti esplorati: Femorale comune Femorale profonda Femorale superficiale Poplitea Tronco tibio peroniero

38 Sedi più frequenti di stenosi Collaterali a valle della triforcazione poplitea,possono fornire adeguato apporto ematico distale,rendendo a lungo silente l arteriopatia Biforcazione femorale (ostio e primi 2 cm) Femorale superficiale al canale di Hunter Tibiale anteriore e posteriore all origine

39 Diagnostica per immagini Arteria normale, parete sottile,determinata da due linee ecogene separate da una linea ipoecogena(tonaca media); il lume è anecogeno. Non collabisce alla compressione del trasduttore ed è pulsatile, il flusso è trifasico. Presenza di placche o di stenosi, misurabili, in presenza di patologia.

40 Parametri velocimetrici

41 Stenosi femorale superficiale all origine

42 Stenosi arteria femorale profonda

43 Collaterale di femorale superficiale occlusa

44 Ecocolordoppler: quali obiettivi? Ricerca di stenosi od ostruzioni Valutazione emodinamica a livello della stenosi (grado di stenosi) Valutazione del letto arterioso a valle delle ostruzioni (run off) Indicazioni all intervento chirurgico o ad angioplastica TASC /TransAtlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease

45 Follow-up nella claudicatio Sottoporre il pz a ECD arti inferiori fino a 2 controlli con parametri funzionali e strumentali stabili In seguito: sorveglianza annuale con monitoraggio dell ABI seguendo l evoluzione clinica dell AOP ECD TSA e AA secondo le indicazioni specifiche

46 Ecocolordoppler e rivascolarizzazione Il ruolo della metodiche ultrasonore può essere identificato a tre livelli: selezione preliminare al trattamento controllo delle complicanze follow-up

47 Ecocolordoppler e rivascolarizzazione L ecocolordoppler è raccomandato per la sorveglianza di routine dopo by-pass femoro-poplitei e femoro-tibiali con innesto venoso. Gli intervalli minimi di follow-up sono di 3,6 e 12 mesi e successivamente una volta all anno livello di evidenza A ACC/AHA Practice Guidelines 2005 Classe I

48 Ecocolordoppler vs Angiografia Sensibilità 90%, specificità 95% nel nell evidenziare stenosi 50 % (De Vrie et al,1996) Accuratezza dall 84 al 94% nel fornire l indicazione all angioplastica (Van der Heijden, 1993, Edwards,1991) Accuratezza paragonabile all angiografia ai fini dell intervento chirurgico (Proia, 2001) Inferiorità nell evidenziare le arterie tibiali in funzione del by-pass distale (Larch,1997)

49 Lineeguida SIDV-GIUV L ECD è un indagine non invasiva accurata, come emerge da meta-analisi di studi riguardanti vari segmenti arteriosi nei confronti dell angiografia Ha le potenzialità di sostituire l angiografia nella determinazione della strategia terapeutica, anche se nel distretto periferico viene ancora accettata con difficoltà dai chirurghi Sintesi 6-1

50 Appropriatezza diagnostica L Ecocolordoppler vascolare non è raccomandato come screening universale di popolazione. Esso dovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell'esame può modificare i successivi comportamenti assistenziali e/o la qualità di vita del paziente. SIDV-GIUV

51 Cosa fare nei pazienti con claudicatio intermittens? Pazienti con claudicatio intermittens devono essere sottoposti ad un esame obiettivo vascolare che comprenda la misura dell ABI (livello di evidenza B) Nei pazienti con claudicatio intermittens in cui l ABI a riposo sia normale è necessario eseguire il test dopo sforzo (livello di evidenza B) Raccomandazioni Classe I ACC/AHA Practice Guidelines Circulation, 2005

52 Treadmill test Fornisce informazioni sulla entità della claudicatio e sul grado di compromissione emodinamica di stenosi presenti nell asse arterioso No screening di base Prima e dopo procedure di rivascolarizzazione Prima e dopo programmi di training fisico controllato Negli studi clinici In caso di discrepanza tra quadro clinico e i risultati degli esami eseguiti Consensus on intermittent claudication Central European Vascular Forum, Abano Terme 2005

53 Treadmill test Tapis roulant: Velocità 2,5-4 Km/h Pendenza 12-15% Misurazione degli indici pressori: prima e dopo lo sforzo ogni minuto fino al raggiungimento del valore basale pre-esercizio Consensus on intermittent claudication Central European Vascular Forum, Abano Terme 2005

54 Treadmill test Prima di sottoporsi alla prova fisica, è utile una valutazione cardiologica, per la possibilità di insorgenza di aritmie e/o eventi ischemici coronarici. ll paziente cammina sul tappeto e segnala a chi lo assiste quando compare un fastidio al polpaccio (intervallo di marcia libero) e quando il dolore è così insopportabile da costringerlo ad arrestare l esercizio (intervallo di marcia assoluto).

55 Treadmill test Nel soggetto sano, in seguito ad attività muscolare, si ha un aumento del flusso sanguigno distrettuale con riduzione delle resistenze vascolari che si traduce in leggero aumento di pressione sistolica alla caviglia. Nell arteriopatico, il limitato incremento di flusso vs l arto ischemico non è in grado di bilanciare i fenomeni di vasodilatazione, per cui si ha una diminuzione della pressione sistolica alla caviglia. Antignani: Doppler ad onda continua1985

56 Treadmill test Classe I Stabilire il grado di limitazione funzionale in modo standardizzato Diagnosi differenziale con altre forme di claudicatio Monitoraggio clinico per chi fa training fisico controllato Classe II In Pz anziani che non sono in grado di eseguire il test, è indicato il 6MWT o test del cammino ACC/AHA practice guidelines, Circulation 2005

57 Test del cammino o 6MWT Il paziente cammina in modo spontaneo lungo un corridoio di lunghezza nota. Riferisce a chi lo assiste quando compare un fastidio al polpaccio (IML) e quando il dolore è così insopportabile da costringerlo ad arrestare l esercizio (IMA). Se il paziente cammina per 6 minuti senza accusare dolore il test è considerato negativo.

58 Patologia non aterosclerotica MEDIOCALCINOSI DI MONCKEBERG: arteria senza placche, di calibro normale, con flusso normale, ma con fine e omogeneo deposito di materiale ipereflettente nella tonaca media MALATTIE DI HORTON E TAKAYASU: arterie prossimali di calibro ridotto con pareti ispessite ipoecogene omogenee, a margini sfumati. Flussi turbolenti. PATOLOGIA ANEURISMATICA: diametri e morfologia, apposizione trombotica, dissezioni parietali (immagine a doppia parete), fissurazioni (raccolta ipo-anecogena perianeurismatica). M. DI BURGER: Arterie distali sottili e pareti ipoecogene, ispessite, lume non ben visibile, manca una netta demarcazione tra la parete arteriosa e l anecogenicità del sangue.

59 Malattia di Buerger

60 Malattia di Buerger

61 Malattia di Takayasu

62 Aneurisma arteria poplitea

63 la mente è come un paracadute funziona solo se si apre Albert Einstein