REDAZIONE, RESPONSABILE PROCEDURA,VERIFICA, APPROVAZIONE, AUTORIZZAZIONE

Transcript

1 REDAZIONE, RESPONSABILE PROCEDURA,VERIFICA, APPROVAZIONE, AUTORIZZAZIONE REDAZIONE Dott.ssa Simona Urbani, Dirigente Biologo Dott.ssa Lecchini Rita, Dirigente Biologo Dott. Amadei Barbara, Dirigente Biologo Dott. Giuseppina Portararo, Dirigente Biologo APPROVAZIONE Dott. Alessandro Formentini Dirigente Medico. Responsabile Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale EMISSIONE Dott.ssa Francesca Tanzi Responsabile Qualità Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale STATO DELLE REVISIONI REV. N. SEZIONI REVISIONATE MOTIVAZIONE DELLA REVISIONE DATA 0 Prima stesura 21/09/09 1 Prima revisione Cambio strumentazione settore sierologia ed emocromi 11/03/13 2 Revisione VEQ immunoematologia Cambio ditta fornitrice reagenti 18/7/2015 ELENCO ALLEGATI ALL. N. Codice DESCRIZIONE ALLEGATO REV. N. 1 MOD01IO14L26A Foglio di lavoro VEQ IMMUNOEMATOLOGIA ERITROCITARIA 0 2 MOD02IO14L26A Foglio di lavoro VEQ IMMUNOEMATOLOGIA ERITROCITARIA 0 3 BIORAD Foglietto illustrativo Controllo positivo VITROL I 0 4 BIORAD Foglietto illustrativo Controllo positivo Syphilis Total 0 0 Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 1 di 11

2 SOMMARIO 2.CAMPO DI APPLICAZIONE LUOGO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI NORMATIVI E DOCUMENTALI ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA PROCESSO/MODALITà OPERATIVE Descrizione: SETTORE SIEROLOGIA Programma Esecuzione... 5 Valutazione e validazione dei risultati... 5 Registrazione e archiviazione dei risultati... 5 VALUTAZIONE ESTERNA VEQ Esecuzione (vedi Modulo Raccolta dati)... 6 Registrazione dei risultati... 6 Valutazione e archiviazione degli elaborati Descrizione SETTORE IMMUNOEMATOLOGIA ERITROCITARIA Esecuzione... 7 Validazione... 7 Archiviazione... 7 VALUTAZIONE ESTERNA GRUPPO VEQ... 7 Programma Esecuzione(vedi Modulo Raccolta dati)... 8 Registrazione e archiviazione dei risultati... 8 Valutazione ed archiviazione degli elaborati... 8 Descrizione SETTORE EMOCROMI Programma Esecuzione... 9 Valutazione e validazione dei risultati... 9 Registrazione e archiviazione dei risultati Descrizione SETTORE NAT Esecuzione Validazione Archiviazione VALUTAZIONE ESTERNA GRUPPO VEQ Programma Esecuzione(vedi Modulo Raccolta dati) Registrazione e archiviazione dei risultati Valutazione ed archiviazione degli elaborati Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 2 di 11

3 1. SCOPO/OBIETTIVO Lo scopo della presente istruzione operativa è quello di descrivere le azioni e le modalità di esecuzione del Controllo di Qualità (C.Q.I.) interno ed esterno (V.E.Q.) effettuati presso i laboratori del ST per valutare la qualità delle prestazioni analitiche sia interne che in relazione con altri Laboratori. In particolare si prefigge di: elencare i programmi per la Valutazione Esterna della Qualità a cui aderiscono i vari settori di laboratorio e descriverne i principali aspetti operativi ed organizzativi, al fine di garantire un adesione corretta; valutare l influenza dei metodi analitici prescelti, della strumentazione, della preparazione e delle attitudini del personale tecnico sull accuratezza delle determinazioni analitiche; valutare eventuali progressi nel conseguimento di una migliore accuratezza dopo gli opportuni adeguamenti: cambio di apparecchiature, di metodi analitici, ecc. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente istruzione operativa si applica all esecuzione, alla registrazione e alla valutazione del C.Q.I. (settori Sierologia, Immunoematologia, Emogruppi-Emocromi) su campioni di controllo forniti dalla Ditta referente del Service e V.E.Q. per le analisi eseguite nei settori di Biologia molecolare, Sierologia e Immunoematologia del ST su campioni di controllo forniti dal S. Orsola (Programma DigitalPT), dall Istituto Superiore di Sanità (settore NAT) e dalla ditta NEQAS, UK (settore Sierologia). 3. LUOGO DI APPLICAZIONE Ospedale /dipartimento/u.o./servizio Dipartimento Diagnostico Settore Immunoematologia (locale N 040) Settore Emogruppi-Emocromi (locale N 037) Settore Sierologia (Stanza N 039) Settore NAT (Stanza N ) 4. RIFERIMENTI NORMATIVI E DOCUMENTALI Autore Titolo Data Dir. 2005/62/CE Norme e specifiche comunitarie relative al SISTEMA Qualirà per 30/09/2005 i Servizi Trasfusionali. Recepita con D.L. del DL 191 Attuazione Direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme qualità e sicurezza per la raccolta, controllo, lavorazione, conservazione e distribuzione sangue/emocomponenti, al fine di assicurare un elevato livello di protezione della salute umana DL 219 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione 2005 nazionale degli emoderivati P200L26A Qualificazione biologica e validazione emocomponenti 2013 Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 3 di 11

4 5. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA ST ALTPA QC ABBREVIAZIONI Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale ALT Patologiche Controlli di qualità DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 4 di 11

5 6. PROCESSO/MODALITÀ OPERATIVE 7.11 Descrizione: SETTORE SIEROLOGIA Vengono eseguiti programmi di controllo di Qualità sulle seguenti indagini analitiche effettuate dal settore SIEROLOGIA del ST: 1. Treponema pallidum Ab* 2. HBsAg* 3. HIV1,2 Ab* 4. HCVAb* 5. HBcAb (ANTI CORE) *Valutazione esterna della Qualità VEQ (UK NEQAS United Kingdom Nationala External assessment services) Controllo Interno fornito dalla Ditta responsabile del Service Per il controllo di Qualità interno nel settore Sierologia vengono utilizzati i seguenti materiali: 1. Vitrol Syphilis Total Controllo positivo Anti-Treponema (sifilide) (Ditta produttrice BIORAD): materiale siero o plasma umano con stabilizzatori 2. Vitrol I Controllo positivo multi-marcatore (Profili anti-hiv1,2 e HIV Ag,, HBsAg, anti-hbcag, Anti-HCV) (ditta BIORAD) materiale siero o plasma umano con stabilizzatori. Tutti i flaconcini sono muniti di etichetta riportante un numero identificazione e la scadenza. Programma I materiali si ricevono in abbonamento annuale rinnovabile Nelle confezioni sono contenute le istruzioni per l'utilizzo dei controlli. I materiali vengono consegnati in contenitori isolati termicamente contestualmente a ciascun invio dei reagenti del settore sierologia o separatamente. Al ricevimento si controlla che le confezioni siano integre. Le confezioni vengono conservate a 2-8 C nel frigorifero dedicato nella stanza 050 fino al momento dell'uso. Esecuzione I controlli vengono preparati ed eseguiti giornalmente per ogni nuovo Lotto con le modalità descritte rispettivamente nel foglietto illustrativo e nel manuale operativo degli strumenti. Valutazione e validazione dei risultati I risultati delle determinazioni vengono valutati dal responsabile del settore sierologia secondo range di valori accettabili per ciascun analista secondo le regole di Westgard. I valori che differiscono di due DS dalla media non sono ritenuti validi. Registrazione e archiviazione dei risultati A fine di ciascuna seduta di analisi il report viene archiviato nella carpetta corrispondente al profilo esaminato faldone identificato Q.C. Interno. Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 5 di 11

6 VALUTAZIONE ESTERNA VEQ UK NEQAS United Kingdom National External assessment services (cod. HIV Ep B ;Ep C ;Sifilide ) Il programma ha durata (e relativo rinnovo) annuale e comprende 2 invii/anno. In ciascun esercizio vengono inviati tramite corriere: 6 campioni di siero pronti all uso per HBV, HCV, HIV e SIF identificati con ID programma, ID iscrizione e la data di inizio e scadenza I materiali di controllo vengono consegnati qualche giorno prima della data di esecuzione dei test previsti nell'esercizio. Pervengono in un contenitore termicamente isolato e accompagnato da un documento di trasporto. I materiali di controllo vengono conservati a 2-8 C nel frigorifero del settore di sierologia fino alla data di esecuzione. Esecuzione (vedi Modulo Raccolta dati) E possibile eseguire uno o più Run per saggiare i campioni in singolo o in duplicato. Si stampano due copie di etichette fittizie con cui identificare in modo univoco le provette figlie delle provette madri inviate, una va apposta sulla provetta figlia e la seconda sul foglio di lavoro dedicato. Alla data stabilita secondo le esigenze del flusso di lavoro del settore: estrarre i campioni (provette madri) dal frigorifero e lasciarli a T ambiente per 10 min. versare il siero in essi contenuto nelle provette pulite (figlie) barcodate con le etichette precedentemente stampate infine sottoporli ad analisi strumento come se fossero campioni di routine Registrazione dei risultati I risultati delle determinazioni vengono trascritti sul foglio di lavoro dal Biologo del settore Sierologia ed inviati informaticamente al UK NEQAS United Kingdom Nationala External assessment services entro la data di scadenza comunicata precedentemente come indicato nella Istruzione di Lavoro VEQ settore Sierologia. Valutazione e archiviazione degli elaborati Entro 30 giorni dall'invio dei risultati ritornerà un elaborato riassuntivo relativo all'esercizio. Gli elaborati vengono valutati dal Responsabile del Settore che, in sede di riesame, decide le eventuali azioni correttive da adottare. Tutti gli elaborati vengono archiviati nell'apposito raccoglitore "Valutazione esterna della Qualità" posto nello scaffale del Settore Sierologia. Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 6 di 11

7 7.21 Descrizione ED ESTERNA (VEQ) SETTORE IMMUNOEMATOLOGIA ERITROCITARIA Il controllo di qualità nel settore di immunoematologia si articola in due diversi livelli : Controllo Interno (CQI) Controllo Esterno (VEQ) Il materiale di controllo viene inviato dalle Ditte fornitrici a cadenza mensile in base ad un abbonamento annuale. Il materiale arriva in confezioni refrigerate: 4 provette contenenti sangue intero Ortho CQ7 CONFIDENCE WB per la determinazione di gruppo diretto, gruppo indiretto TCI, TCIE Il materiale viene conservato nel frigorifero del Settore di Immunoematologia sino all arrivo del nuovo lotto. Esecuzione Giornalmente sia nel settore di Routine che d Urgenza vengono eseguiti con i materiali di controllo i precedenti test. Per le modalità operative vedi IO CONTROLLI CQ SU INNOVA I, II, III, I Validazione Il dirigente valuta i risultati ottenuti ed in caso di non conformità : verifica la corretta conservazione dei reattivi e dei materiali di controllo ripete il test non conforme con gli stessi reattivi se si conferma il dato ripete con reattivi nuovi preferibilmente di Lotto diverso (se disponibile) eventualmente contatta la ditta per verificare se con lo stesso lotto altri centri abbiano riscontrato il medesimo problema. In tal caso si richiede urgentemente l'invio di un nuovo lotto. I risultati vengono stampati dallo strumento INNOVA e siglati dall'operatore TSLB e dal responsabile del settore. Archiviazione Gli stampati firmati vengono inseriti negli appositi raccoglitori identificati C.Q: Immunoematologia e vengono conservati. VALUTAZIONE ESTERNA GRUPPO VEQ Programma Il programma di invio dei campioni per VEQ è fornito dalla ditta UK NEQAS. Il servizio fornito è per la diagnostica immunologica di base e comprende quattro esercizi in un anno e include: - Gruppo ABO/Rh - Screening degli anticorpi irregolari - Identificazione delle specificità anticorpali - Cross Match donatore-ricevente con prova di compatibilità Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 7 di 11

8 - Fenotipo eritrocitario per sistemi gruppo e ematici minori, incluso il fenotipo esteso Rh. Le confezioni si ricevono tramite servizio postale e contengono campioni di emazia e di siero. Il materiale deve essere analizzato entro la data indicata nel modulo raccolta dati. Al ricevimento viene controllata l'integrità della confezione e dei flaconi e riposte nel frigorifero del settore dove deve essere conservata a una temperatura compresa tra 2 e 8 C. Esecuzione(vedi Modulo Raccolta dati) Estrarre i campioni (provette madri) dal frigorifero e lasciarli a T ambiente per 15 min. Eseguire secondo i profili richiesti sugli strumenti INNOVA. Registrazione e archiviazione dei risultati I risultati vengono elaborati e inseriti in un sistema telematico dedicato. Per ciascun campione pervenuto compare una schermata all interno della quale è possibile inserire commenti sulla qualità dei campioni e e i relativi risultati. Lo stesso sistema permette infine la visualizzazione dei report che possono essere stampati e quindi conservati in formato cartaceo per essere mostrati agli ispettori del sistema qualità. La performance del laboratorio è valutata tramite uno score che va da 0 a 100 punti. 7.3 Descrizione SETTORE EMOCROMI Il controllo di qualità viene eseguito sulle seguenti indagini analitiche effettuate dal settore Emocromi del ST: 1. Esame emocromocitometrico Per il controllo di qualità interno vengono utilizzati CELL-DYN26 Plus Control per strumentazione CELL-DYN RUBY a tre livelli: Livello patologico basso, normale e alto. Tutti i flaconcini sono muniti di etichetta riportante un numero identificazione (sia alfanumerico che Barcode) e la scadenza. Programma I materiali si ricevono in abbonamento annuale rinnovabile con cadenza bimestrale. Per ogni esercizio vengono spediti i seguenti materiali: 3 confezioni di plasma umano contenente linfociti, Leucociti umani e piastrine pronte all'uso Nelle confezioni sono inoltre contenute le istruzioni per l'utilizzo dei controlli, le carte di controllo con i valori attesi. Tramite internet sul sito si scaricano ii files relativi al lotto da utilizzare contenenti i valori attesi dei vari controlli. I materiali vengono consegnati in contenitori isolati termicamente. Al ricevimento si controlla che le confezioni siano integre. Le confezioni vengono conservate a 2-8 C nel frigorifero del settore di Ematologia fino al momento dell'uso. Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 8 di 11

9 Esecuzione I controlli vengono preparati ed eseguiti giornalmente con le modalità descritte rispettivamente nel foglietto illustrativo e nel manuale operativo degli strumenti (Guida rapida all utilizzo ). Per ogni nuovo Lotto si provvederà ad inserire negli strumenti i parametri scaricati dal sito Abbott attraverso un pen-drive che viene inserito direttamente nello strumento CELL-DYN 26 Plus Control : vengono testati i seguenti parametri : WBC : conteggio dei globuli bianchi totali RBC : conteggio dei globuli rossi HGB : valore emoglobina (Hb) HCT : valore ematocrito MCV : volume corpuscolare medio MCH : Hb corpuscolare media MCHC : concentrazione Hb corpuscolare media RDW : distribuzione cellulare eritrocitica PLT : conteggio piastrine MPV : volume piastrinico medio PDW : distribuzione cellulare piastrinica PCT : piastrinocrito Neutrofili : determinazione N. assoluto e percentuale (%) Linfociti : determinazione N. assoluto e percentuale (%) Monoliti : determinazione N. assoluto e percentuale (%) Eosinofili : determinazione N. assoluto e percentuale (%) Basofili : determinazione N. assoluto e percentuale (%) Valutazione e validazione dei risultati I risultati delle determinazioni vengono trasmessi all HM e l autovalidazione della serie è subordinata all accettazione dei controlli da parte di HM che applica le seguenti regole di Westgard : 13s :un valore oltre la 3a D.S. 12s : un valore tra la 2a e la 3a D.S. 22s : due valori consecutivi tra la 2a e la 3a D.S. 41s: quattro valori consecutivi si pongono dalla stessa parte della media oltre 1s 10x: 10 valori consecutivi cadono al disopra o al di sotto della media. R4s : due valori il cui delta supera le 4 D.S. Nel caso in cui uno o più parametri non soddisfino tali regole, Cell-DYN Ruby lo segnala con l indicazione stato QC in allarme. L operatore in tal caso non può procedere alla validazione automatica ma deve attenersi alla procedura descritta nell'allegato 1 :"Diagramma di flusso Validazione C.Q. su contaglobuli" Nel caso in cui si rilevassero problemi strumentali e fosse necessario l'intervento dell'assistenza tecnica, si procederà alla attivazione della richiesta di assistenza, registrando il tipo di malfunzionamento riscontrato e il tipo di intervento eseguito, sulla apposita scheda di manutenzione straordinaria. Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 9 di 11

10 Registrazione e archiviazione dei risultati A fine esercizio si procede alla stampa estesa (da HM) di tutti i dati dell esercizio stesso, il report viene archiviato nell apposito faldone identificato Q.C. interno posto nell armadio del settore emogruppi. 7.4Descrizione SETTORE NAT Il controllo di qualità nel settore NAT si articola in due diversi livelli : Controllo Interno (CQI) Controllo Esterno (VEQ) Il materiale di controllo viene inviato dalle Ditte fornitrici in base ad un abbonamento annuale. Il materiale arriva in confezioni da conservare a 20 C: 50 provette di sieri di controllo: Acrometrix PeliSpy NAT MM375 (controllo positivo per i virus HIV, HCV e HBV) Esecuzione Settimanalmente viene eseguita una seduta straordinaria di campioni eseguiti in singolo insieme al campione CQI. L esecuzione avviene da parte di un tecnico TLSB seconde le normali istruzioni operative del settore Validazione Il laureato valuta i risultati ottenuti ed in caso di non conformità : valuta la corretta conservazione dei reattivi e dei materiali di controllo ripete il test non conforme con gli stessi reattivi onde escludere un errore grossolano se si conferma il dato ripete con reattivi nuovi preferibilmente di Lotto diverso (se disponibile) se ancora il risultato non è conforme contatta la Ditta fornitrice dei reattivi per i chiarimenti del caso Archiviazione I risultati vengono stampati e conservati in un apposita carpetta conservata nel settore VALUTAZIONE ESTERNA GRUPPO VEQ Programma Il programma di Valutazione esterna della qualità NAT è fornito dall Istituto Superiore di Sanità che prevedere l invio di due pannelli da testare in tempi diversi, due volte all anno. Le confezioni si ricevono tramite corriere e contengono 5 fiale di siero da testare in singolo. Il materiale deve essere analizzato alle date stabilite nel calendario relativamente all anno in corso e secondo il profilo indicato. Al ricevimento viene controllata l'integrità della confezione, dei flaconi e l idoneità all analisi, la confezione viene quindi riposta nel congelatore M del settore dove deve essere conservata a una temperatura compresa tra 20 e 80 C. Prima dell uso i flaconi devono essere posti a temperatura ambiente per circa 15 minuti.. Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 10 di 11

11 Esecuzione Alla data stabilita secondo le esigenze del flusso di lavoro del settore: estrarre i campioni (provette madri) dal frigorifero e lasciarli a T ambiente per 30 min. etichettare in modo opportuno le diverse fiale eseguire il test NAT con metodo MPX2.0 caricando i campioni in singolo. Registrazione e archiviazione dei risultati I risultati vengono riportati appositi moduli di raccolta dati ed inviati tramite il sito dell Istituto Superiore di Sanità entro la data prestabilita per l esecuzione delle analisi secondo le modalità operative descritte nel manuale utente e riassunte nel modulo di raccolta dati inviato insieme ai campioni di controllo. Il modulo viene quindi archiviato nell apposito raccoglitore identificato VEQ NAT posto nel settore di NAT. I moduli di risposta vengono conservati almeno un anno. Valutazione ed archiviazione degli elaborati I risultati vengono analizzati ed entro 20 giorni dalla data di effettuazione delle analisi l ISS invia al SIT i risultati. Gli elaborati contengono per ciascun parametro il risultato trovato e quello atteso. L elaborato di risposta viene valutato dal Laureato che ha eseguito i controlli e quindi archiviato nel raccoglitore preposto. Data 18/7/2015 Rev. 2 Pag. 11 di 11