NEWSLETTER N.7 Anno CLINICAL ROUND IN NEUROLOGIA PEDIATRICA - ELEZIONI REGIONALI SEZIONI SINP - COMMENTO DI ARTICOLO SCIENTIFICO.

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1 NEWSLETTER N.7 Anno CLINICAL ROUND IN NEUROLOGIA PEDIATRICA - ELEZIONI REGIONALI SEZIONI SINP - COMMENTO DI ARTICOLO SCIENTIFICO Caro Socio, Nelle date del 13 e 15 luglio p.v., rispettivamente nelle sedi di Palermo e Catania, si terrà il primo incontro di Clinical Round in Neurologia Pediatrica organizzato in collaborazione con la Società Italiana di Pediatria. Tutti i soci possono sottomettere gli abstracts, fino al 30 giugno, di casi clinici inerenti il tema dell incontro (epilessie farmacoresistenti) secondo le modalità consultabili sul sito web La presentazione dei casi clinici sarà preceduta da una lecture del Professor Roberto Horacio Caraballo. Nel mese di Maggio u.s. è stato rinnovato il Consiglio Direttivo Regionale SINP della Sezione Emilia- Romagna; Giuseppe Gobbi è stato eletto come Presidente regionale mentre Duccio Maria Cordelli (Bologna) e Raffaella Faggioli (Ferrara) sono stati eletti come consiglieri per il prossimo triennio. Le elezioni per il rinnovo del Consiglio Direttivo Regionale SINP della Sezione Lombardia sono previste per il 18 giugno p.v. durante la riunione regionale SINP (saranno presentati e discussi casi clinici in tema di Neurologia Pediatrica) presso la sede dell Ospedale Fatebenefratelli di Milano. IL CONSIGLIO DIRETTIVO SINP

2 Patologie e complicanze neurologiche secondarie a tireopatie in età pediatrica Nandi-Munshi D & Taplin CE. Thyroid-related neurological disorders and complications in children. Pediatric Neurology , In questo articolo gli autori sintetizzano il ruolo degli ormoni tiroidei per il normale sviluppo e funzione cerebrale ed i disturbi della sfera neurologica correlati alla presenza di una tireopatia. L apporto al cervello fetale degli ormoni tiroidei tiroxina (T4) e triiodiotironina (T3) è fornito dalla tiroide materna e, dalla 12 settimana di età gestazionale (EG), a seguito della maturazione dell asse ipotalamico-ipofisaria fetale, anche dalla tiroide fetale. Nel cervello fetale, livelli quantificabili di T3 e T4 sono riscontrabili dalla 10 settimana EG, mentre i livelli di recettore tiroideo aumentano significativamente dalla 10 alla 18 settimana in concomitanza con l intenso sviluppo cerebrale. E possibile riscontrare un progressivo incremento dell attività a livello cerebrale della deiodinasi tipo 2, che, convertendo T4 in T3, fornisce all encefalo la molecola con maggiore affinità recettoriale. E infine importante ricordare come la T3 attraversa la barriera emato-encefalica tramite proteine di trasporto recentemente identificate, quali MCT8, MCT10, OATP1C1. Ipotiroidismo congenito (IC) Tale condizione interessa un bambino su Cause di IC includono l agenesia/disgenesia tiroidea, le varie forme di disormonogenesi autosomica recessiva tiroidea (es., mutazioni di uno dei numerosi geni coinvolti nella sintesi di T3 e T4), e le più rare patologie da alterazione di proteine di trasporto o recettoriali degli ormoni tiroidei. La disabilità cognitiva severa era la principale sequela in epoca pre-screening neonatale. Vari studi hanno evidenziato paragonabile quoziente intellettivo tra bambini con IC sottoposti a terapia ormonale sostitutiva (TOS) e bambini sani; eccezioni sono rappresentate da bambini con forme estremamente severe di IC (es., con concentrazioni molto basse o non dosabili di T4 alla nascita) o sottoposti a TOS a bassi dosaggi. Al fine di evitare alterazioni del neurosviluppo, la dose iniziale standard è di 10-15mcg/kg/die di levotiroxina. In aggiunta alle sequele cognitive, altre manifestazioni, quali ipotonia, strabismo, atassia, deficit della coordinazione e sordità neurosensoriale, possono comparire specie in correlazione con il grado di severità dell IC. Ipotiroxinemia materna Sulla base di quanto affermato nella parte introduttiva, gli ormoni tiroidei materni sono fondamentali nelle prime settimane gestazionali in cui il neurosviluppo si compie in assenza di una

3 produzione endogena fetale di T3 e T4. Di conseguenza, sequele neurologiche (es., ritardo cognitivo, sordità, diplegia spastica) di una ipotiroxinemia materna possono svilupparsi anche in caso di eutiroidismo post-natale. La causa di tale condizione, rinominata in passato come cretinismo neurologico, è il deficit di apporto iodico. La distinzione clinica tra l ipotiroxinemia fetale con e senza una funzione tiroidea postnatale normale non è semplice: lo sviluppo cognitivo può essere assimilabile a quello di IC non trattato, ma la presenza di altra sintomatologia (es., bassa statura, pubertà ritardata, anomalie cranio-facciali) può orientare verso un ipotiroidismo persistente. Infine, alcuni lavori hanno segnalato un associazione tra ritardo cognitivo e deficit dell attenzione ed iperattività con ipotiroxinemia materna di grado lieve. Ipotiroidismo acquisito (IA) Sebbene i deficit cognitivi dell IA siano ben noti nell adulto (es., alterazioni della memoria, attenzione, concentrazione, funzioni esecutive e visuo-spaziali), i pochi dati della letteratura pediatrica sembrano identificare riduzione delle performances scolastiche e lievi sintomi comportamentali. Dati discordanti riguardano invece gli aspetti cognitivi dell ipotiroidismo subclinico nel bambino. L IA è associato con neuropatia senso-motoria, in particolar modo con la sindrome del tunnel carpale, e/o neuropatia sensoriale con distribuzione a calza e guanto. I dati della letteratura in ambito pediatrico sono carenti e non è chiaro se la normalizzazione dei livelli di ormoni circolanti prevenga l insorgenza della neuropatia o determini una sua risoluzione dopo l inizio della TOS. Nelle casistiche dell adulto la risoluzione della neuropatia può avvenire anche a distanza di anni dall inizio della terapia sostitutiva o può anche non verificarsi in caso di neuropatia di lungo corso. La sindrome del tunnel carpale è comunque rara in età pediatrica. Gli autori definiscono i sintomi cerebellari (es., tremore intenzionale, anomalie della marcia, deficit della motricità fine) come particolarmente comuni, seppur lievi, in bambini con IA. Ritardo o inadeguatezza della TOS può associarsi a peggior evoluzione neuromotoria nella tarda infanzia. Aumento degli enzimi muscolari associato a dolore e debolezza muscolare, così come ritardo nelle acquisizioni motorie, sono stati raramente descritti in associazione ad ipotiroidismo all esordio. Ipertiroidismo Varie sono anche le manifestazioni neurologiche potenzialmente correlate all ipertiroidismo o alla tireotossicosi. Tra i disturbi del movimento si annovera sia il tremore intenzionale che la corea. L encefalopatia con crisi convulsive generalizzate e/o focali è stata associata alla così detta tempesta tiroidea. In tali bambini, con anamnesi personale muta per epilessia prima dell esordio dell ipertiroidismo/tireotossicosi, l encefalopatia usualmente si risolve con il ritorno all eutiroidismo.

4 La miopatia tireotossica interessa principalmente i muscoli prossimali, assumendo le caratteristiche di una distrofia muscolare dei cingoli con debolezza e ipotrofia progressiva. E interessante notare che tale sintomo può precedere quelli più classicamente associati ad eccesso di ormoni tiroidei, quali perdita di peso, intolleranza al caldo, ecc. Anche la Miastenia Gravis è stata associata all ipertiroidismo autoimmune. In particolar modo, la prevalenza d ipertiroidismo in bambini e adolescenti con miastenia è risultata essere dell 8% in uno studio condotto su 79 pazienti. Forme più lievi di miastenia, quali le oculari, possono riscontrarsi in soggetti con Morbo di Graves, complicando l obiettività oculare. I sintomi da ipertiroidismo possono comparire prima o simultaneamente a quelli miastenici. Infine, seppur di eccezionale riscontro in età pediatrica, la paralisi periodica tireotossica può comparire sottoforma di episodi transitori ricorrenti di debolezza muscolare prossimale e simmetrica. L eutiroidismo risolve la paralisi, che tuttavia può ripresentarsi in caso di ripresa dell ipertiroidismo. E stato riportato anche un caso pediatrico di ipotiroidismo autoimmune associato a tale manifestazione clinica. Encefalopatia di Hashimoto Con tale termine, tuttora controverso, si intende un encefalopatia steroido-responsiva associata ad una tiroidite autoimmune. La patogenesi non è chiara, seppur si presupponga un meccanismo immuno-mediato piuttosto che un alterazione acuta dei livelli di ormoni tiroidei. Circa 1/5 dei casi riportati sono bambini (meno di 40 casi). Clinicamente si caratterizza da insorgenza acuta o subacuta di crisi convulsive e alterazione del livello di coscienza, ma anche atassia, cefalea, tremore, psicosi. La terapia è di tipo immunosoppressiva, con glucocorticoidi a dosi antiinfiammatorie e, in alcuni lavori, anche altri immunosoppressori o plasmaferesi. La TOS appare di dubbia utilità. La diagnosi si basa sul riscontro di valori elevati di anticorpi antitiroidei nel sangue, in aggiunta al dato clinico. Tali autoanticorpi sono stati incostantemente riscontrati a livello del fluido cerebrospinale, contribuendo ad aumentare le perplessità sulla patogenicità degli stessi, considerando inoltre che non sono presenti antigeni cerebrali noti che cross reagiscano con gli Ab anti-tg e anti-tpo, i quali sono riscontrabili comunque anche nella popolazione sana. L analisi del liquido cerebrospinale può mostrare proteinorrachia e, meno frequentemente, pleiocitosi e/o bande oligoclonali. La RMN encefalo può mostrare alterazioni della sostanza bianca. L evoluzione è variabile, ma solitamente favorevole dopo terapia glucosteroidea. Sono descritti casi con ricadute. L ipotiroidismo, qualora non presente all esordio, può instaurarsi dopo la risoluzione dell encefalopatia. Raccomandazione degli autori: - Eseguire follow-up neurologico in bambini con IC in terapia sostitutiva a 6-12 mesi, 2-3 e 4-5 anni

5 - Eseguire uno screening tiroideo (TSH e T4) alla prima valutazione di un bambino con ritardo globale di sviluppo e/o disturbi neuromuscolari. - Valutare una possibile disfunzione tiroidea materna nel protocollo diagnostico di bambini con deficit neurologici quali segni piramidali e ritardo cognitivo isolato e non. - Eseguire uno screening tiroideo in bambini con sindrome del tunnel carpale. - Tenere a mente che bambini con IA autoimmune sono a rischio di altre patologie autoimmuni potenzialmente causa per se di neuropatia (celiachia, diabete tipo 1, Miastenia Gravis). - Sospettare l Encefalopatia di Hashimoto in bambini che presentino quadro clinico compatibile in associazione a storia personale o familiare di tireopatia o di altra patologia autoimmune, così come in caso di segni clinici di tireopatia. Considerare l Encefalopatia di Hashimoto anche in caso di assenza di fattori di rischio. Dosare gli Ab anti tiroide nel sangue piuttosto che nel liquor. Instaurare una terapia ormonale sostitutiva, in aggiunta a quella steroidea, in caso di presenza di ipotiroidismo.