Prefazione e ringraziamenti. Presentazione dell edizione italiana

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1 INDICE Autori Prefazione e ringraziamenti Presentazione dell edizione italiana XV XXI XXIII 1. Lo sviluppo dei servizi sanitari: l esperienza delle sperimentazioni di total purchasing nel Regno Unito 1 Nicholas Mays, Nick Goodwin, Gill Malbon, Sally Wyke I problemi dei sistemi sanitari occidentali 1 Working for patients e introduzione del general practitioner fundholding 3 Le conseguenze dell introduzione del general practitioner fundholding 6 Gli orientamenti nell organizzazione degli acquisti di servizi nel National Health Service dopo l introduzione del fundholding 8 La nascita del total purchasing 10 La politica laburista sul fundholding e il coinvolgimento del general pratictioner nel purchasing 14

2 VI Indice Lo sviluppo di alcune versioni di fundholding universale: la politica del governo laburista nel commissioning degli HCHS 15 Aspetti comuni e differenze tra le sperimentazioni di total purchasing e i gruppi/trust di cure primarie 17 L importanza dell esperienza di total purchasing al di fuori del National Health Service 19 Conclusioni La progettazione della valutazione dell esperimento di total purchasing: problemi e soluzioni 27 Nicholas Mays, Sally Wyke Il documento di ricerca del dipartimento della salute 28 Le caratteristiche di total purchasing che hanno dato forma al piano di valutazione 32 Altri probemi da risolvere nella pianificazione della valutazione 34 Pressioni politiche e confronti appropriati 34 La valutazione 37 La valutazione del risultato 37 La valutazione interna e la valutazione esterna dell andamento delle sperimentazioni 40 Componenti principali della valutazione 41 Valutazione delle sperimentazioni di total purchasing del primo gruppo (1995/98) 41 Organizzazione e attività delle sperimentazioni di total purchasing 41 Costi di transazione 43 Analisi dei cambiamenti dell attività ospedaliera 43 Lo sviluppo di servizi specifici acquistati per la prima volta dai general practitioner attraverso attività di total purchasing 44 Valutazione della responsabilità dei TPP 44 Valutazione delle sperimentazioni di total purchasing del secondo gruppo (1996/98) 45 Conclusioni 45

3 Indice VII 3. Lo sviluppo delle organizzazioni di cure primarie 47 Nick Goodwin, Brenda Leese, Kate Baxter, Stephen Abbott, Gill Malbon, Amanda Killoran Profilo delle sperimentazioni di TP del primo gruppo nel 1996/97 e nel 1997/98 48 Strutture di decision-making 50 Capacità gestionali 55 Management e tecnologia informatica 56 Alleanze e collaborazioni 58 Risorse gestionali 60 Responsabilità collettiva e governo corporativo 61 Esperienze sullo sviluppo organizzativo 62 La realizzazione di nuove organizzazioni di cure primarie: l importanza del contesto 63 Conclusioni: implicazioni per lo sviluppo di organizzazioni delle cure primarie Che cosa hanno realizzato le sperimentazioni di total purchasing? 67 Gill Malbon, Nicholas Mays, Sally Wyke, Hugh McLeod Misurazione del successo delle sperimentazioni di total purchasing 68 Aree dei servizi identificate come obiettivo dai TPP 70 Il potenziale del total purchasing e lo sviluppo delle cure integrate 75 Gestione dell attività ospedaliera d urgenza 77 Il total purchasing uno sviluppo di gestione dell assistenza sanitaria primaria 81 Sommario Come fu raggiunto il cambiamento? 83 Sally Wyke, Gill Malbon, Nicholas Mays, Nick Goodwin Contesti nei quali si svilupparono le sperimentazioni di total purchasing 83 Fare da ponte alla linea di demarcazione culturale 84 L influenza dei cambiamenti politici 86 Il contesto geografico 87

4 VIII Indice Il contesto finanziario e la capacità verso le innovazioni nella gestione delle risorse 88 Storia e relazioni 90 Considerazioni riassuntive sui contesti in cui i TPP si svilupparono 92 Meccanismi di cambiamento 92 Leader chiave di grandi capacità 92 Gestione del budget e contrattazione 96 L interazione fra il contesto e il meccanismo 97 Sommario l importanza dell interazione fra contesto e processo L acquisto di assistenza alla maternità, di servizi di salute mentale e di cure di comunità per le persone più anziane 107 Sally Wyke, Linda Gask, John Lee, Judith Scott Management dell informazione per il total purchasing 108 Management dell informazione per l assistenza alla maternità 108 Management dell informazione per i servizi di salute mentale 109 Management dell informazione per le cure di comunità 110 Estensione dei gruppi di cure primarie 110 Assistenza alla maternità basata sulla practice 110 Servizi di salute mentale con base nella practice équipe di servizi sanitari mentali primari 112 Cure di comunità con base nella practice per le persone più anziane 113 Integrazione delle cure 113 Integrazione della assistenza alla maternità 113 Integrazione dei servizi di salute mentale 114 Integrazione delle cure di comunità 114 Budget, contrattazione e collaborazione 115 Contratti, collaborazione e cambiamento nell assistenza alla maternità 115 Salute mentale budget e collaborazione 118 Cure di comunità cambiamento dei contratti e lavoro in collaborazione 119

5 Indice IX L importanza del contesto 120 L assistenza alla maternità: l influenza dell orientamento e dei cambiamenti politici nazionali 120 Servizi di salute mentale 122 Il contesto nazionale in relazione agli sviluppi delle cure di comunità 122 L acquisto di assistenza alla maternità da parte dei general practitioner portò a qualche cambiamento? 123 Conclusioni La gestione dell attività ospedaliera di urgenza 133 Hugh McLeod, James Raftery Il cambiamento dell attività di urgenza degli ospedali per acuti 136 Implicazioni dei cambiamenti sulle risorse impiegate nell attività ospedaliera 145 Interpretazione dell analisi 150 L impatto dello status di sperimentazione di total purchasing 152 L impatto del clima politico 153 Contrattazione e implicazioni sulle risorse 154 Implicazioni per i gruppi di assistenza primaria 155 Conclusioni I costi di transazione e management del total purchasing 159 Andrew Street, Michael Place, John Posnett Gestione e costi di transazione dei TPP 161 Costi marginali totali 162 Costi di settore 164 Costi basati sul livello di controllo manageriale all interno del TPP 167 Costi basati sulla funzione 169 Costi e caratteristiche dei TPP 172 Lezioni per l organizzazione e lo sviluppo del commissioning delle cure primarie 174 Gli scopi del commissioning delle cure primarie 175

6 X Indice Il trasferimento di funzioni dell autorità sanitaria 177 Conclusioni La definizione del budget e la sua influenza sui successi delle sperimentazioni di total purchasing 181 Gwyn Bewan, Hugh McLeod La definizione dei budget per popolazioni iscritte piuttosto che per popolazioni geografiche 184 La logica del finanziamento su base capitaria 184 Le lezioni ricavate dal fundholding per il total purchasing 186 Problemi di applicazione delle formule di tipo capitario ai TPP 187 L esperienza di definizione dei budget del TPP 189 Il processo di preparazione del preventivo: metodi 189 Il processo di preparazione del preventivo: problemi 191 Esiti del processo di preparazione del preventivo: ritardi e fallimenti nel concordare i budget 193 Esiti del processo di preparazione del preventivo: risorse pro-capite 195 Relazione tra gli esiti del processo di preparazione del preventivo e la capacità dei TPP di cambiare i servizi ospedalieri 197 Come funzionavano i TPP senza tempestivi budget? 198 Stanziamento delle risorse e definizione del budget nel The new NHS 201 Conclusioni La gestione dei budget e del rischio 205 Gwyn Bevan, Kate Baxter, Max Bachmann Obiettivi dell analisi 207 La gestione dei budget 209 Scopo della responsabilità budgetaria 209 Integrazione dei ruoli finanziari e clinici 210 Livello di coinvolgimento dei GP 211 Metodi di gestione dei budget 213 Successo e soddisfazione nella gestione dei budget 215

7 Indice XI Preoccupazioni riguardo al rischio finanziario 217 Valutazione del rischio e metodi utilizzati di condivisione del rischio 217 Decision-making sulle richieste di natura specialistica 219 Evitare un eccesso di spesa atteso 220 Problemi affrontati dovuti a un eccesso di spesa per richieste di natura specialistica di elevato costo 221 Risparmi derivanti da una spesa inferiore a quanto stanziato nel budget per le richieste di natura specialistica di elevato costo 222 Implicazioni per i gruppi di cure primarie Mantenere la responsabilità delle sperimentazioni di total purchasing 229 Jennifer Dixon, Nick Goodwin, Nicholas Mays Che cos è la responsabilità? 230 Responsabilità amministrativa 231 Responsabilità politica 231 Accordi di responsabilità 232 Autorità sanitarie 232 Fundholder e sperimentazioni di total purchasing 233 Responsabilità di gestione dei fundholder e sperimentazioni di total purchasing 234 Responsabilità verso i pazienti e l opinione pubblica 235 Responsabilità finanziaria dei fundholder e dei TPP 235 Valutazione della responsabilità delle sperimentazioni di total purchasing 236 Responsabilità manageriale 236 Responsabilità finanziaria 243 Responsabilità verso i pazienti e verso il più ampio pubblico 244 Nessuna informazione né consultazione dei pazienti 245 Informazione dei pazienti 245 Consultazione dei pazienti 246 Informazione e consultazione dei CHC 247 Furono i TPP sufficientemente responsabili? 247 Implicazioni per la responsabilità dei gruppi di cure primarie 250

8 XII Indice 12. Valutazione delle politiche complesse: cosa abbiamo imparato dal total purchasing? 253 David Evans, Nicholas Mays, Sally Wyke Le basi disciplinari e teoretiche della valutazione del total purchasing 255 Lavorare in un team di valutazione numeroso, multidisciplinare, geograficamente diffuso 261 L incremento della valutazione delle sperimentazioni di orientamento politico 264 L influenza sugli orientamenti politici 267 Importanti cambiamenti degli orientamenti politici durante la valutazione 274 Conclusioni L esperimento di total purchasing: interpretazione delle prove 279 Nicholas Mays, Sally Wyke Bilancio delle prove 279 Sintesi delle prove dell esperimento di total purchasing 284 Sviluppo organizzativo 284 Responsabilità 285 Sostegno della gestione e costi di transazione 285 Budget e informazione 286 Leadership e responsabilità collettiva 286 Gestione dei budget e gestione del rischio 287 Acquirenti selettivi e non-acquirenti 288 Effetto sull equità del servizio 288 Realizzazioni e loro cause determinanti 289 Gestione dell urgenza delle cure secondarie 292 Integrazione delle cure 293 Effetto del total purchasing sugli utenti 294 Conclusioni tratte dalle prove di valutazione 294 La spiegazione delle conclusioni 296 Lo status di sperimentazione 296 Mutamenti negli orientamenti politici nazionali 298 L economia politica del quasi-mercato 300 Incentivi per i GP 301

9 Indice XIII Limiti e capacità 303 Conclusioni L esperimento di total purchasing: una guida allo sviluppo dei futuri orientamenti politici? 307 Nicholas Mays, Gill Malbon, Sally Wyke, Amanda Killoran, Nick Goodwin L iniziativa di total purchasing nel suo contesto politico 308 Implicazioni del total purchasing per le nuove organizzazioni di cure primarie nel NHS 309 Somiglianze e differenze tra i TPP e le nuove organizzazioni 309 La sfida dello sviluppo organizzativo 311 Il mutamento dei ruoli delle autorità sanitarie e delle organizzazioni di cure primarie e le relative implicazioni di spese di gestione 313 L organizzazione guidata dai GP rispetto al modello di partnership 315 Prospettive per le cure integrate 316 Lo sviluppo delle cure primarie rispetto al commissioning dei servizi 318 Ripartizione delle risorse e budget 320 Come trarre le più ampie lezioni dal total purchasing per i futuri orientamenti politici 321 Bibliografia 327 Indice analitico 339