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Ivo Amato
9 anni fa
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1 Acute Quale gestione in Pronto Soccorso?

2 Definizione L insufficienza circolatoria acuta è, in genere, la conseguenza di una ostruzione intrinseca delle grosse arterie. Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il 15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%).

3 Obiettivi delle linee guida Gestione uniforme del paziente in PS Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici Diagnosi precoce Valutazione della durata e gravità dell ischemia Scelta del reparto di ammissione Primo trattamento non specialistico

4 Etiologia Ischemia critica trombosi 40% embolia 40% altre 20% Ischemia relativa AOP M. Buerger Arteriti

5 Etiologia (trombosi) Su stenosi preesistenti e/o con fattori predisponenti (ipovolemia, policitemia, trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata) Aneurismi Arteriopatie infiammatorie Protesi Traumatismi Tossiche (stupefacenti, )

6 Aneurisma aorta addominale longitudinale trasversale

7 Placca su ICA con stent

8 Etiologia (traumatismi) (quadri emorragici e/o trombotici) Ferite arteriose (emorragia con ischemia a valle) Contusioni (ischemia per trombosi) Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia) Traumi iatrogeni

9 Etiologia (embolie) A genesi cardiaca nell 80% dei casi. Arteriose Venose (embolia paradossa) Non identificata 10% Fibrillazione atriale (2/3 dei casi) CHD (IMA, ipocinesia, aneurisma) Valvulopatie Protesi valvolari Miocardiopatia dilatativa Mixoma atriale Endocarditi Aneurismi Placche ulcerate Embolia paradossa

10 Placca ulcerata su ICA

11 Trombosi venosa ricanalizzata Trombosi venosa ricanalizzata

12 Fibrillazione atriale ed embolia periferica Carotidi 15% Arti superiori 15% Collaterali aorta addominale 15% Carrefour aortico AA iliache 20% Biforcazione femorale 35% Poplitea tibiali 15%

13 Il paziente a rischio Pz con malattia vascolare in altra sede Fibrillante Diabetico Uremico Tossicodipendente Anziano Trombofilici.

14 Grading AOP aorto.iliaca

15 Diagnostica Anamnesi Semeiotica Velocimetria Doppler EcoColor Doppler Angiografia Esami complementari Laboratorio ( emogruppo emocromo, coagulazione, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi muscolari) ECG RX Torace Ecocardiografia Ecografia TC Angio-RMN

16 Sintomatologia Pallore Dolore Ipotermia Disturbi sensitivi Paralisi Assenza dei polsi ed eventualmente: Cianosi, marezzatura Impotenza funzionale Prostrazione Shock

17 Semeiotica Gradiente termico cm a valle della sede di ostruzione Verifica dei polsi, anche controlaterali Deficit sensitivo - motorio

18 Velocimetria Doppler Metodica semplice, portatile, innocua, rapida, indispensabile per valutare il circolo più periferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate palmari e plantari, dita) e misurare la pressione arteriosa distrettuale. LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la sede dell occlusione, fortemente operatoredipendente.

19 EcoColor Doppler E in grado di precisare la sede e la genesi dell occlusione e valutare il circolo a valle e a monte. LIMITE: maggior durata d esame, forte operatore-dipendenza, necessità di training educativo.

20 Biforcazione carotidea

21 Complesso miointimale su CCA

22 CCA con placca ateromasica

23 Placca su CCA - trasversale

24 Trombosi carotidea

25 Stenosi biforcazione carotidea

26 Carotide comune ulcerata

27 Occlusione carotide interna

28 ICA ed A. ascellare

29 Angiografia Utile in caso di dubbio diagnostico o come esame preoperatorio o per radiologia interventistica. Talora il chirurgo opera sulla sola base dell ecodoppler.

30 Diagnosi di gravità Moderata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler. Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso. Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo.

31 Diagnosi differenziale Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica. Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia. Aneurisma dissecante dell aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino. Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell arto. Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità. Eritromelalgia: bruciore alle estremità, calore e cianosi rossa.

32 d.d. fra trombosi venosa iliacofemorale e occlusione arteriosa acuta sintomi Volume arto Colore arto Temperatura cute Vene superficiali Polsi Febbre TV Aumentato Normale o cianotico Normale o aumentata Dilatate Normali possibile TA Invariato Pallido, poi marezzato Diminuita Collabite Assenti Assente

33 Rottura di aneurisma dell aorta addominale Fattori di rischio Patologie associate Sede preferenziale clinica d.d. diagnostica comportamento prognosi Casi strani Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo. CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie. Aorta sottorenale Dolore violento, continuo all addome e/o al dorso per ore e giorni (fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all addome. Shock, massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti. Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite. RX, ecocolordoppler, Angio-TAC, Angiografia. Terapia dello shock, valutazione chirurgica. Mortalità operatoria in urgenza 50%, peggiore se soprarenale. rottura in cavità retroperitoneale,in peritoneo (inoperabile), nell intestino (fuorviante), in vena cava (FAV con edemi declivi, fremito e soffio continuo in addome).

34 Diagnosi differenziale Sindromi neurovascolari Flebiti Neuropatie Reumopatie Discopatie

35 Quanto può sostare il pz in PS? Resistenza all ischemia dei vari tessuti corporei 4-6 h: muscolo circa 12 h: tessuto connettivo h: tessuti nervosi

36 Cosa, sicuramente, non fare in PS Disporre l arto in posizione antideclive Immobilizzare l arto Riscaldare l arto Somministrare vasodilatatori (ipotensione e furto)

37 Cosa fare in PS (trattamento medico) Analgesia Bendaggio protettivo con cotone (evita anche l ipotermia) Disporre l arto in posizione leggermente declive Eparine a basso peso molecolare sc.

38 Cosa fare in PS (forse!?) Anticoagulanti (eparina sodica UI ev in monodose oppure UI nelle 24h per raddoppiare l aptt), tranne nei casi traumatici. Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica con mannitolo, furosemide e bicarbonato per correggere l acidosi metabolica. Emoreologici ev Papaverina ev

39 Dove ricoverare Chirurgia generale o vascolare (se possibile intervento) Angiologia Medicina Geriatria E comunque trasferimento protetto!?

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