Un contesto clinico Un metodo clinico Un modello comunicativo

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1 Un contesto clinico Un metodo clinico Un modello comunicativo Dr. Mario Felici Direttore U.O.C. Geriatria Osp. S. Donato Arezzo USL TOSCANA SUD EST Un metodo clinico per ogni contesto clinico

2 to sense percepire, intuire To probe sondare, indagare Modello Kurtz e Snowden IBM System Journal 2003;3:

3 Medicinadella Semplicità Medicina della Complessità Medicina del Caos Fast Communication Slow Communication Intersectionof Knowledge Disease Oriented Patient Oriented Person Oriented I contesti clinici, i registri comunicativi e il metodo clinico

4 Medicina della Semplicità Paradigma biologico-biochimico Definizione di malattia di organo Alterazionedi variabili biologiche fuori norma Simple Metodo clinico Disease Oriented The focus is on the body, not the person Diagnosi Integrazione di dati clinici-biologici-imaging Terapia Orientata alla cura dell organo compromesso Wainwright, A sociology of the health 2008

5 Medicina della Semplicità Dimensione biologica della malattia La malattia è l oggetto della cura eil medico decide la diagnosi e la terapia Simple La selezione delle informazioni (ciò che interessa) Metodo clinico Disease Oriented The focus is on the body, not the person Wainwright, A sociology of the health 2008 è filtrata selettivamente dalla mappa biomedica Il punto di vista del paziente illness è poco importante e semmai complica la diagnosi

6 Medicina della Semplicità Punti di forza del modello disease oriented Semplificazione (rasoio di Occam) La persona malata viene semplificata in un danno d organo Simple Chiarezza del metodo e la sua insegnabilità Metodo clinico Disease Oriented The focus is on the body, not the person M.Felici, S.Lenti Quaderni Italian Journal of Medicine - Dicembre 2015 I passaggi sono chiari, definiti e standardizzati Verificabilità La diagnosi isto-patologica verifica la diagnosi clinica

7 Medicina della Semplicità Punti di debolezza del modello disease oriented Disumanizzazione della sanità I pazienti si sentono poco ascoltati e capiti nei loro bisogni Simple Parcellizzazione del corpo Metodo clinico Disease Oriented The focus is on the body, not the person M.Felici, S.Lenti Quaderni Italian Journal of Medicine - Dicembre 2015 Suddivisione del corpo in organi malati -> iperspecializzazione Riduzionismo di un fenomeno complesso a successione di eventi causa-effetto, perdendo le interazioniconcentriche dei vari sistemi

8 Medicina della Complessità Dimensione soggettiva della malattia Vissuto soggettivo di malattia (illness) È importante come la patologia in senso biologico Patient-Centered clinical method is designed to deal with complexity Moira Steward Patient Centerer Medicine Trasforming the Clinical Method 3 edition 2014 Malattie croniche + illness Agenda del medico + Agenda del paziente dal curarela malattia a curare il paziente La relazione medico-paziente diventa uno strumento di care

9 Medicina della Complessità Punti di forza del modello patient oriented Conservazione del disease oriented inserimento dell illness contrasta il riduzionismo biologico organico Patient-Centered clinical method is designed to deal with complexity M.Felici, S.Lenti Gli effetti della riorganizzazione ospedaliera sulla comunicazione medico paziente Quaderni Italian Journal of Medicine - Dicembre 2015 Specificità di outcomes qualità della vita, funzione cognitiva, mantenimento ADL e IADL Verificabilità l esplorazione dell illnessè la verifica scientifica di una cura condivisa e personalizzata sul singolo paziente

10 Medicina della Complessità Processi del modello patient oriented Visita medica patient centred Non solo dati biologici ma anche il vissuto del paziente Patient-Centered clinical method is designed to deal with complexity M.Felici, S.Lenti Gli effetti della riorganizzazione ospedaliera sulla comunicazione medico paziente Quaderni Italian Journal of Medicine -Dicembre 2015 Colloquio clinico patient centred integrazione agenda del medico e agenda del paziente Competenze comunicative e relazionali proceduracalgarycambridge

11 Medicina della Complessità Prove di efficacia del modello patient oriented Esplorazione dell agenda del paziente Fornisce molti più dati utili per la diagnosi e la terapia Patient-Centered clinical method is designed to deal with complexity Moira Steward Patient Centerer Medicine Trasforming the Clinical Method 3 edition 2014 miglioresoddisfazione da parte del paziente e qualità percepita della visita riduzione cause malpractice,maggiore aderenza alla terapia Miglioresoddisfazione da parte del medico vantaggiclinici a fronte di un ottimizzazione della gestione del tempo

12 Medicina del Caos Caos Dimensione socio-sanitaria della malattia Una buona cura non è la somma delle cure per singole malattie ma passa attraversol approccioai problemi di salute del paziente nel contesto della comorbidità Person Centered Care JAGS 64:15-18, 2016 Il principale determinante dei costi delle cure non è la presenza di malattie croniche...ma l interazione delle malattie croniche fra loro

13 Polmonite Polmonite CHF diabete Polmonite Parkinson ipertensione IRC IRC BPCO BPCO Disabilità cognitiva Disabilità funzionale Conceptual Model of Comorbidity vs Multimorbidity Public Health Reviews, Vol. 32, No 2,

14 Person-centered care richiede non solo un adeguato riconoscimento delle malattie ma anche dei problemi di salute del paziente Attenzione alla persona continua nel tempo non focus solo sulla visita Ma focus nel tempo Daun problema di salute ad un altro Conoscenza della persona che matura nel tempo Comunicazione non limitata a episodi di malattia Condivisionedelle cure e maggiore aderenza alla terapia Comunicazione come relazione esistenziale I determinanti della Person Centered Care

15 Person Centered Care Comevive il paziente il suo stato di salute agenda del medico e agenda del paziente La durata nel tempo dell illness ovvero il vissuto di malattia L evidenza di beneficio della cura tailored è condivisa fra medico - paziente Appropriatezza scientifica Priorità del paziente

16 Sollecita e incorporale preferenze del pazientenella strategia diagnostica terapeutica Riconoscii limiti delle EBM, interpreta e applica i dati nella letteratura in possesso cercando di delineare i benefici e i rischi Definisci la gestione clinica in base a rischi, benefici, attesa di vita, stato funzionale, qualità della vita condivisa con il paziente Prendiin considerazione la complessità del trattamento e la fattibilità al momento e nel breve termine Identifica manovre inutili e futili, i farmaciinutili o potenzialmente ADR ( criteri Beers, Stoop) tenendo conto dell esperienza illness del paziente

17 Precision Medicine Contesti clinici Medicina della Semplicità Medicina della Complessità Medicina del Caos Metodo clinico Disease Oriented Patient Oriented Person Oriented Attenzione del medico Gestione della malattia acuta di un solo organo Management del numero di malattie croniche (comorbidity) Management dei vari illness (multimorbidity) Follow-up Generalmente si limita a breve periodo di tempo Interazione medico paziente presa in carico (ricovero- day service) Interazione overtime Relazione medico-paziente Relazione professionale limitata alla prestazione Relazione di fiducia Relazione esistenziale Obiettivo del medico Guarigione di malattia acuta Co-management delle patologie croniche e ottimizzazione della politerapia farmacologica Il miglioramento dello stato di salute attraverso il management dei problemi di salute diversi contesti clinici. differenti metodi clinici

18 The challenge of complexity in health care BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): Caos Roleplaying