Efficacia dello spironolattone sulla sopravvivenza di cani affetti da rigurgito mitralico spontaneo causato da mixomatosi della valvola mitralica*

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1 Rivista di Zootecnia e Veterinaria, vol. 43, n. 2, 2010 Efficacia dello spironolattone sulla sopravvivenza di cani affetti da rigurgito mitralico spontaneo causato da mixomatosi della valvola mitralica* F. Bernay, J.M. Bland, J. Haggstrom, L. Baduel, B. Combes, A. Lopez, V. Kaltsatos BACKGROUND È stato dimostrato che lo spironolattone, un antagonista dell aldosterone, riduce la mortalità nell uomo, quando è associato ad altre terapie cardiache. IPOTESI Nei cani affetti da patologia spontanea mixomatosa della valvola mitralica (MMVD) lo spironolattone, associato alla sola terapia convenzionale, aumenta il tasso di sopravvivenza in confronto alla sola terapia convenzionale. ANIMALI Tra febbraio 2003 e marzo 2005 sono stati selezionati in Europa 221 cani. Nove soggetti in seguito sono stati esclusi dall indagine, riducendo così a 212 il numero dei cani con rigurgito mitralico (MR) da moderato a grave causato da MMVD. (International Small Animal Cardiac Health Councils Classification classe II (n=190) e classe III (n=21). METODI È stato condotto uno studio di campo in doppio cieco su cani randomizzati che ricevevano lo spironolattone (2 mg/kg una volta al giorno) o il placebo in associazione alla terapia convenzionale (inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina, più furosemide e digossina se necessario). L endpoint primario includeva la morte cardiaca, l eutanasia o un grave peggioramento dell MR. RISULTATI L endpoint primario è stato raggiunto da 11/102 cani (10.8%) nel gruppo dello spironolattone (6 morti, 5 peggioramenti) vs i 28//110 cani (25.5%) del gruppo di controllo (4 morti, 8 eutanasie, *Articolo apparso su: J. Vet. Intern. Med. 2010; II:1-11. Efficacy of Spironolactone on Survival in Dogs with Naturally Occurring Mitral Regurgitation Caused by Myxomatous Mitral Valve Disease. Testo tradotto a cura della Redazione. 6 peggioramenti). Il rischio di raggiungere l endpoint composto è stato significativamente ridotto del 55% (rapporto di rischio [HR] =0.45; limiti di confidenza [CL], ; log rank test, P=.017). Il rischio di morte cardiaca o di eutanasia si è significativamente ridotto del 69% (HR =0.31; 95% CL, ; P=.0071). Il numero di cani che non hanno completato lo studio per problemi cardiaci o per altri motivi è risultato simile nel gruppo dello spironolattone (67/102) e nei gruppi di controllo (66/110). CONCLUSIONI E RILEVANZA CLINICA Lo spironolattone associato alla terapia cardiaca convenzionale riduce il rischio di raggiungere l endpoint primario (morte cardiaca, eutanasia o grave peggioramento) nei cani con moderata o grave MR causata da MMVD. PAROLE CHIAVE Cane, Prova Clinica, Medicina basata sull evidenza, Insufficienza cardiaca. SIGLE ACEi: inibitore dell enzima di conversione dell angiotensina CHF: insufficienza cardiaca congestizia CL: limiti di confidenza DCM: cardiomiopatia dilatativa GCP: Buone Pratiche Cliniche HF: insufficienza cardiaca HR: rapporto di rischio ISACHC: International Small Animal Cardiac Health Council MMVD: degenerazione mixomatosa della valvola mitralica MR: rigurgito mitralico RAAS: Sistema renina-angiotensina-aldosterone RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study VHS: vertebral heart size La fisiopatologia dell insufficienza cardiaca congestizia (CHF) nel cane coinvolge diversi meccanismi neuro-ormonali, quali il sistema 29

2 F. Bernay adrenergico, il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e l endotelina. Tutti questi sistemi agiscono per compensare il deterioramento della funzionalità cardiaca, ma alcuni hanno effetti deleteri a lungo termine promuovendo in tal modo la progressione del CHF. È noto che l aldosterone regola la ritenzione di acqua e di sodio, con conseguente aumento dei volume del liquidi intracellulari che porta ad un aumento del precarico cardiaco (1). Inoltre, l aldosterone ha un azione diretta sul miocardio e sull endotelio vascolare (2-4). L esposizione cronica ad alte concentrazioni di aldosterone ha dimostrato di indurre fibrosi nell uomo e nei roditori, condizione questa peggiorativa delle cardiopatie (1, 5, 6). Gli inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina (ACEi) e la furosemide sono comunemente prescritti per il trattamento del CHF. Gli ACEi inibiscono la cascata del sistema renina-angiotensinaaldosterone, ma il grado di soppressione dell enzima di conversione dell angiotensina (ACE) appare insufficiente per prevenire completamente la secrezione di aldosterone nell uomo o nel cane affetti da CHF che ricevono la terapia standard (7-10). In modo particolare, i diuretici come la furosemide hanno mostrato di stimolare la secrezione di aldosterone (11). L aggiunta di un antagonista selettivo recettoriale dell aldosterone appare pertanto essere indicato in questo contesto. Lo spironolattone, un 17-lattone di sintesi, è un antagonista competitivo dei recettori dei mineralcorticoidi (12). In pazienti umani affetti da CHF, il Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) ha dimostrato il benefico effetto dello spironolattone quando associato alla terapia convenzionale (ACEi, diuretici d ansa, digossina) (13). Il rilevamento di un 31% di riduzione del rischio mortalità (cause cardiache) nei pazienti trattati con spironolattone ha indotto, per motivi etici, un anticipata conclusione dello studio. Dato che per l aldosterone è possibile pensare ad un suo coinvolgimento nella fiosiopatologia dell insufficienza cardiaca del cane (HF), studi clinici di campo sono stati condotti allo scopo di verificare l ipotesi che la somministrazione di spironolattone, in cani che ricevono la terapia convenzionale, possa determinare un esito più favorevole rispetto a cani che ricevono un placebo in aggiunta alla sola terapia convenzionale. Scopo della prova è stato quello di valutare l effetto della terapia con spironolattone sulla morte cardiaca improvvisa, nell eutanasia per motivi cardiaci o sul peggioramento dello scompenso cardiaco in confronto con un placebo in cani con moderato o grave rigurgito mitralico dovuto alla degenerazione mixomatosa della valvola mitralica (MMVD). MATERIALI E METODI Animali Duecentoventuno (221) cani provenienti da 32 ambulatori in Francia (94 cani), Germania (81 cani), Belgio (42 cani) e Italia (4 cani) sono stati selezionati durante il periodo febbraio marzo Lo studio è terminato nel maggio I cani inclusi arrivavano da una prima visita o da referenza. Disegno dello Studio Lo studio, di tipo multicentrico, è stato effettuato in doppio cieco, prospettico, controllato e randomizzato. Lo svolgimento completo della prova clinica (ideazione, monitoraggio, gestione dei dati, analisi e rapporto) è stato condotto in accordo alle Buone Pratiche Cliniche (GCP) (14) e alle richieste dell Agenzia Europea per i Medicinali (EMA). I proprietari hanno rilasciato il loro consenso informato prima dell inizio dello studio e hanno avuto la possibilità di ritirare il loro animale in qualunque momento dello studio. Al momento della pianificazione dello studio la maggior parte dei farmaci veterinari era già stata autorizzata e prove cliniche erano già state condotte per un periodo di pochi mesi. Lo studio è stato concepito con lo scopo di verificare a breve e a lungo termine gli effetti cronici dei farmaci usati. Per tale motivo il follow-up è stato suddiviso in due stadi consecutivi. Nel primo stadio i cani sono stati reclutati in due studi separati: uno studio di 2 mesi, in cui il trattamento con furosemide era obbligatorio per l inclusione, e uno studio di 3 mesi in cui il furosemide non era permesso al momento dell inclusione. Dopo un breve periodo di valutazione, l omogeneità del trattamento è stata considerata cruciale e giustificata la separazione dei due protocolli. Entrambi gli studi sono stati condotti in parallelo usando lo stesso protocollo valutativo e gli stessi endpoints. Il secondo stadio era composto da uno studio di 12 mesi ed includeva i cani che avevano completato entrambi i primi studi (Fig. I). I cani che avevano completato i primi studi entravano nello studio di 12 mesi, dove continuavano a ricevere il medesimo trattamento. Criteri di inclusione All inizio del primo stadio sono stati selezionati cani di qualunque razza e sesso che presentavano rigurgito mitralico (RM) di grado moderato o grave causato da mixomatosi della valvola mitralica (secondo la classificazione dell International Small Animal Cardiac Health Council [ISACHC] di classe II e III). Il protocollo originale dello studio includeva inoltre cani con cardiomiopatia dilatativa (DCM), ma questi soggetti sono stati esclusi dall analisi per via del numero esiguo di animali selezionati (vedi Risultati ). La conferma della mixomatosi della valvola mitralica (MMVD), che è causa della patologia cardiaca e del suo grado di gravità, è stata ottenuta sulla base della sintomatologia di questa sindrome (MMVD) (tipiche lesioni valvolari e rigurgito mitralico (MR) rilevati mediante esame ecocardiografico (15) e misurazione della dilatazione del cuore mediante radiografia del torace (vertebral heart size - [VHS] >10.5) (16). Per essere inclusi, i cani dovevano inoltre aver presentato almeno 3 dei seguenti sintomi clinici, con almeno uno tra tosse, dispena, sincope e almeno uno tra diminuita attività, diminuita mobilità e comportamento anomalo. 30

3 Rivista di Zootecnia e Veterinaria, vol. 43, n. 2, 2010 Studio a 3 mesi cani Terapia Standard: ACEI +/- Digossina (no Furosemide al Giorno 0) Studio a 2 mesi - 99 cani Terapia Standard: ACEI + Furosemide al Giorno 0 +/- Digossina 9 cani ritirati per malattie cardiache 9 cani ritirati non a causa di malattie cardiache 9 cani ritirati per malattie cardiache 9 cani ritirati non a causa di malattie cardiache 35 non selezionati nello studio a 12 mesi 60 cani 63 cani 21 non selezionati nello studio a 12 mesi Studio a 12 mesi cani Terapia Standard: ACEI +/- Furosemide +/- Digossina 21 ritirati per cause cardiache 23 ritirati non per cause cardiache 79 cani che hanno completato lo studio Figura I - Disegno degli Studi. Tutti i cani hanno ricevuto un ACE inibitore al momento o prima dell inclusione nello studio a 3 mesi, o almeno un mese prima nello studio a 2 mesi. Qualsiasi ACE inibitore era prescrivibile, alle dosi preconizzate dal produttore, purché regolarmente presente sul mercato in Europa. La terapia con Furosemide non era permessa al momento dell inclusione nello studio a 3 mesi ed era invece obbligatoria all inclusione nello studio a 2 mesi. Tutti i cani che avevano completato uno dei due studi iniziali potevano essere inclusi nello studio a 12 mesi, col consenso del proprietario. Criteri di esclusione I cani non potevano essere selezionati per lo studio se stavano assumendo farmaci per il cuore, in aggiunta ad ACE inibitori, furosemide, digossina e L-carnitina. Non erano inclusi anche se presentavano edema polmonare acuto, una malattia cardiaca congenita, una aritmia grave o altre patologie quali diabete, iperadrenocorticismo, neoplasie, grave compromissione epatica o renale, o se erano già trattati con farmaci, i β-bloccanti e i calcio antagonisti, in grado di interferire con la valutazione d efficacia dei farmaci dello studio. Le cagne gravide non erano selezionabili poiché non erano a disposizione dati sulla sicurezza d impiego dei farmaci di saggio in animali gravidi. Randomizzazione e condizioni in cieco Le liste di randomizzzazione sono state create mediante uno specifico programma, formando blocchi di 6 con un rapporto di 1:1, allo scopo di assicurare un equivalente numero di cani per ciascun gruppo di trattamento. Gli sperimentatori hanno ricevuto un gruppo di schede per i trattamenti che riportavano 6 numeri consecutivi corrispondenti ad un blocco. Ciascuna scheda di trattamento era identificata dal numero randomizzato. Dato che il placebo era identico, sia in apparenza sia nel confezionamento, allo spironolattone, né il Veterinario né il proprietario erano al corrente di quale gruppo di trattamento si trattasse, assicurando in tal modo la condizione di doppio cieco. La condizione di doppio cieco era interrotta solo dallo statistico dopo il completamento del primo studio e l elaborazione dei dati. Le condizioni di doppio cieco sono state mantenute per tutto il periodo di follow-up dei due stadi per gli sperimentatori, i proprietari e i monitor. 31

4 F. Bernay I cani hanno mantenuto lo stesso numero identificativo per tutto il periodo dello studio e sono stati tenuti nello stesso gruppo di trattamento. Non è stata fatta alcuna riallocazione. Trattamento Tutti gli animali hanno ricevuto una terapia convenzionale che includeva almeno un ACE inibitore. La furosemide era autorizzata dopo il Giorno 5, se necessario, nello studio a 3 mesi e da almeno un giorno prima della inclusione nello studio a 2 mesi. Durante la fase di follow-up i veterinari potevano modificare il dosaggio di furosemide, iniziare o interrompere il trattamento con il farmaco. Era permessa la terapia con digossina, L-carnitina o con entrambi. Oltre alla terapia convenzionale, i cani hanno ricevuto sia lo spironolattone sia il placebo. Lo spironolattone è stato somministrato per via orale al dosaggio di 2 mg/kg /giorno con il cibo. Il dosaggio reale raggiunto è stato di 2.33±0.34 mg/kg/die (Media±DS), sulla base dei risultati ottenuti nello studio per la determinazione della dose e i risultati degli studi di farmacocinetica 17. Sono state impiegate compresse frazionabili da 10, 40 e 80 mg. Piano di valutazione In entrambi i primi studi gli esami sono stati effettuati secondo un piano valutativo simile. L esame clinico completo, la radiografia toracica, l elettrocardiogramma, l ecocardiografia, l esame delle urine e la raccolta di campioni di sangue sono stati eseguiti al Giorno 0. Gli esami clinici e radiografici e la raccolta di campioni di sangue sono stati condotti durante la prima settimana, al Giorno 28 (tranne la radiografia), al Giorno 56 e al Giorno 84. Nello studio a lungo termine gli accertamenti clinici e radiografici sono stati condotti con scadenze trimestrali. Gli esami ecocardiografici sono stati intrapresi al momento dell inclusione e dopo 6 e 12 mesi. I dati prospettici e le variabili di sicurezza saranno descritti in un successivo articolo. VALUTAZIONE CLINICA Il protocollo includeva la valutazione di variabili cliniche quali tosse, dispnea, intolleranza all esercizio (vale a dire mobilità all aperto, attività in casa, comportamento in ambulatorio) e sincope (Tabella 1). Radiografie laterali e dorsali toraciche sono state eseguite per valutare le dimensioni del cuore (mediante Buchanan VHS) (16) e la presenza di edema polmonare. Sono state effettuate misurazioni ecocardiografiche di routine: misurazione M-Mode per la dimensione del ventricolo sinistro (LV), 2D (bidimensionale) per la diagnosi e misurazione del rapporto atrio sinistro/aorta (LA/Ao) (15). La classificazione dello stadio di scompenso cardiaco (HF) al momento dell inclusione è stato valutato in accordo all ISACHC (18). Valutazione della sopravvivenza L endpoint primario era costituito da morte cardiaca, eutanasia per rigurgito mitralico (MR) o grave peggioramento del rigurgito mitralico (MR). Il peggioramento del rigurgito mitralico si aveva quando si riteneva necessario avviare una terapia cardiaca non autorizzata o aumentare il dosaggio della furosemide oltre i 10 mg/kg/die, allo scopo di prevenire il rischio mortalità da scompenso cardiaco congestizio (CHF). Quando i cani morivano spontaneamente o erano sottoposti ad eutanasia, lo sperimentatore doveva specificare se la causa della morte era dovuta a problemi cardiaci e specificare la causa precisa. La mortalità cardiaca è stata determinata raggruppando le morti naturali e le eutanasie conseguenti a cause cardiache. Gestione Dati I dati grezzi sono stati inseriti da due operatori indipendenti, automaticamente confrontati e aggiustati in funzione delle risposte degli sperimentatori alle domande. È stato condotto un audit del database prima della sua finalizzazione e della sua valutazione statistica. La gestione dei dati e il controllo qualità sono stati condotti da CEVA SANTE ANIMALE secondo le procedure interne per le GCP. Analisi Statistica Le analisi sono state condotte con software SAS (Institute Inc. versione 9.1) e Stata versione 8.0. Tutte le analisi erano a due code. Le condizioni di applicabilità sono state verificate prima di avviare l analisi statistica. Variabili quantitative: normalità della distribuzione, assunzione della omogeneità delle varianze (F-test, t-test, test di Satterthwaite ove opportuno). Variabili qualitative: test del Chi quadro o test esatto di Fisher secondo le frequenze attese. Analisi della sopravvivenza: long rank test, che è un test non parametrico e come tale non richiede alcuna ipotesi distribuzionale degli eventi nel tempo. Modello di Cox: ipotizza che il grado dell evento rischio non si modifica nel tempo ma che il rapporto degli eventi rischio tra due individui è costante. È nota come ipotesi dei rischi proporzionali che richiede che il rapporto dei rischi fra 2 valori qualsiasi di una covariata non si modifichi col tempo. L analisi descrittiva e l iniziale comparabilità tra i gruppi di trattamento sono stati fatti in base alle caratteristiche e i criteri clinici registrati al momento dell inclusione nei 2 primi studi. I dati di base sono stati confrontati fra i gruppi di trattamento allo scopo di controllare che l esclusione di un cane richiesta da un proprietario non producesse bias (errori sistematici) e anche errori tra questi due gruppi (effetto dello studio). Per le variabili quantitative è stato usato il t-test a due campioni (Student s t-test) per confron- 32

5 Rivista di Zootecnia e Veterinaria, vol. 43, n. 2, 2010 TABELLA 1 Caratteristiche di base di 212 cani con MMVD in popolazione ITT (media±ds o numero e percentuale). Spironolattone (n=102) Controllo (n=110) Valore di P (Effetto del trattamento) Valore di P (Effetto dello Studio) Età (anni) 11.2 ± ± Peso (kg) 11.1 ± ± Sesso Maschio 64 (62.7%) 62 (56.4%) Femmina 38 (37.3%) 48 (43.6%) Razze a Poodle 19 (18.8%) 19 (17.3%) Dachshund 10 (9.9%) 7 (6.4%) Yorkshire Terrier 9 (8.9%) 13 (11.8%) Cavalier King Charles 10 (9.9%) 6 (5.5%) Incroci 19 (18.8%) 30 (27.3%) Altre 34 (33.7%) 35 (31.8%) Eziologia a MMVD 94 (92.2%) 100 (90.9%) MMVD+DCM 8 (7.8%) 10 (9.1%) Classificazione ISACHC a Stadio iniziale II 24 (23.5%) 20 (18.4%) Stadio II 65 (63.7%) 81 (74.3%) Stadio III 13 (12.8%) 8 (7.3%) Trattamento prima dell inclusione ACE-Inibitore 102 (100%) 110 (100%) Benazepril 49 (48.0%) 62 (56.4%) Enalapril 21 (20.6%) 15 (13.6%) Imidapril 7 (6.9%) 11 (10.0%) Ramipril 25 (24.5%) 22 (20.0%) Furosemide 42 (41.2%) 56 (50.9%) Digossina 5 (4.9%) 4 (3.6%) Durata del trattamento cardiaco prima dell inclusione ACEI (giorni) 290 ± ± Furosemide (giorni) 169 ± ± Tosse Nessuna 5 (4.9%) 6 (5.5%) Occasionale 44 (43.1%) 48 (43.6%) Frequente 48 (47.1%) 44 (40.0%) Persistente 5 (4.9%) 12 (10.9%) Dispnea Nessuna 31 (30.4%) 35 (31.8%) Moderata 66 (64.7%) 73 (66.4%) Grave 5 (4.9%) 2 (1.8%) Sincope Nessuna 85 (83.3%) 99 (90.0%) < 4 al mese 13 (12.8%) 11 (10.0%) > 4 al mese 4 (3.9%) 0 (0%) Mobilità Alta 17 (16.7%) 19 (17.3%) Moderata 63 (61.8%) 68 (61.8%) Bassa 19 (18.6%) 21 (19.1%) Nessuna 3 (2.9%) 2 (1.8%) Attività Alta 12 (11.8%) 16 (14.6%) Moderata 73 (71.6%) 79 (71.8%) Bassa 17 (16.7%) 14 (12.7%) Nessuna 0 (0%) 1 (0.9%) Atteggiamento Normale 39 (38.2%) 49 (44.6%) Ridotto 60 (58.8%) 55 (50.0%) Minimo 3 (2.9%) 5 (4.6%) Inattivo 0 (0%) 1 (0.9%) 33

6 F. Bernay TABELLA 1 (continuazione) Spironolattone (n=102) Controllo (n=110) Valore di P (Effetto del trattamento) Valore di P (Effetto dello Studio) Raggi X/Ecocardiografia Dimensione cuore (vertebrale) a 11.8 ± ± Rapporto La/Ao b 1.8 ± ± Esami Biochimici c Creatinina (μmol/l) 80.6 ± ± Urea (mmol/l) 8.6 ± ± Potassio (mmol/l) 4.7 ± ± a Un valore mancante. b Due valori mancanti. c Tre valori mancanti. Mobilità (all aperto): Alta, il cane ha un forte desiderio e interesse di uscire per passeggiare o giocare. Sembra attento e responsivo all ambiente circostante. Moderata, il cane ha un certo interesse e desiderio di uscire a passeggiare o a giocare. Appare attento all ambiente circostante. Bassa, il cane ha poco interesse ad uscire per correre e o passeggiare, gioca di rado, non appare molto attento all ambiente circostante. Nessuna, il cane non ha alcun interesse ad uscire, incapace di camminare per brevi distanze senza sviluppare dispnea. Attività: (in casa): Alta: il cane si muove a suo agio, sale le scale o corre per brevi distanze. Il cane è attento, reagisce all ambiente e risponde agli stimoli esterni. Moderato, il cane ha una tendenza a rimanere inattivo, ma si alza e gira per casa poche volte al giorno. Ha difficoltà con le scale e non riesce a percorrere lunghe distanze. E responsivo agli stimoli esterni. Bassa, il cane è inattivo per tutto il giorno e sì alza sol per mangiar, bere e urinare. Risponde agli stimoli con difficoltà. Nessuna, il cane si alza o si muove solo se fortemente incoraggiato, incapace a percorre brevi distanze senza sviluppare dispnea. Comportamento (in ambulatorio): Normale, mostra la sua usuale attività, cane attento e responsivo. Ridotta, attività moderatamente depressa anche se il cane risponde agli stimoli esterni, s alza e si muove per l ambiente. Minima: livelli di attività minimi, il cane risponde con difficoltà e s alza o si muove solo dietro un significativo incoraggiamento. Inattivo, il cane è molto abbattuto o ipossico, non si muove se non forzato a farlo. MMVD sindrome mixomatosa della valvola mitrale, DCM, cardiomiopatia dilatativa; ISACHC, International Small Animal Cardiac Health Council. tare i valori medi. L ipotesi della omogeneità delle varianze è stata verificata mediante l F-test (Fisher). In caso di assenza di omogeneità, si è applicata la correzione di Satterthwaite. Per le variabili qualitative sono stati usati i test del chi quadro e il test esatto di Fischer per confrontare le frequenze tra i gruppi di trattamento. La percentuale di morbidità-mortalità o eventi di mortalità alla fine del follow-up è stata comparata fra gruppi col test esatto di Fisher. Le curve di sopravvivenza sono state ottenute mediante metodo Kaplan-Meier. L analisi di sopravvivenza, che ammette la censura dei cani quando non potevano più essere osservati, è stata condotta tramite il long rank test per comparare la sopravvivenza dei due gruppi di trattamento e per mezzo del modello multifattoriale di Cox a rischi proporzionali, per valutare l impatto di alcune covariate quali: studio di origine, durata del trattamento cardiaco prima dell inclusione (< o > durata mediana di 140 giorni) e prescrizione di furosemide (sì/no). Sono stati inoltre valutati il rapporto di rischio (HR) coi suoi limiti di confidenza al 95%. L analisi dell omogeneità della popolazione è stata ricavata dai dati della Intention To Treat (ITT) (la popolazione selezionata e trattata qualunque fosse stata l aderenza al protocollo). Questo perché le ragioni di non aderenza al protocollo possono essere relative alla prognosi e alla possibile introduzione di errori sistematici nell analisi della sopravvivenza condotti sulla popolazione selezionata secondo il protocollo (protocollo di studio strettamente rispettato) (19). Le analisi della sopravvivenza sono state condotte sia per l ITT sia per le popolazioni selezionate secondo il protocollo. Le esclusioni dalla popolazione selezionate secondo il protocollo sono state fatte in condizioni di cieco. Il livello di significatività è stato fissato per P<.05. I valori sono riportati come media±ds. RISULTATI Caratteristiche di base dei cani all inclusione Sono stati selezionati duecentoventuno (221) cani. Solo sette soggetti presentavano cardiomiopatia dilatativa (DCM) e sono stati esclusi dalla prova. Altri due cani sono andati persi durante il follow-up prima della prima visita, abbassando così a 212 il numero di cani con MMVD (popolazione Intention To Treat). Di questi 212 cani, 22 non hanno proseguito lo studio perché in base al protocollo presentavano: ingrossamento del cuore (VHS <10.5) al momento dell inclusione (3 per ciascun gruppo), inadeguato trattamento prima dell inclusione (3 nel gruppo spironolattone e 1 nel gruppo di controllo), scarsa aderenza al regime di trattamento previsto (7 e 5 nel gruppo spironolattone e nel gruppo di controllo, rispettivamente). Complessivamente, il numero della popolazione selezionata secondo il protocollo ammontava a 190 cani. I dati presentati riguardano solo i 212 cani della popolazione ITT (Intention To Treat) e sono stati comparati fra i due gruppi di trattamento (Tabella 1: effetto del trattamento). A causa dei differenti protocolli nei due studi a 34

7 Rivista di Zootecnia e Veterinaria, vol. 43, n. 2, 2010 TABELLA 2 Risultati durante i 15 mesi di follow-up dei 212 cani nella popolazione Intention To Treat e dei 190 cani nella popolazione secondo il protocollo (in parentesi). Gruppo Spironolattone Gruppo Controllo Totale n = 1 Studi Studio Totale n = 1 Studi Studio Totale n = 212 (190) 12 mesi 102 (88) 12 mesi 110 (102) Endpoint raggiunto 6 (4) 5 (5) 11 (9) 12 (11) 16 (15) 28 (26) 39 (35) Morte cardiaca 4 (2) 2 (2) 6 (4) 6 (6) 8 (8) 14 (14) Eutanasia per MR (3) 4 (4) 8 (7) Grave peggioramento dell MR 2 (2) 3 (3) 5 (5) 2 (2) 4 (3) 6 (5) Casi Censurati 40 (32) 51 (47) 91 (79) 31 (28) 51 (48) 82 (76) 173 (155) Ritiro prematuro per motivi diversi da HF 10 (5) 16 (15) 26 (20) 5 (4) 7 (6) 12 (10) 38 (30) Malattie concomitanti 4 (2) 8 (7) 12 (9) 3 (3) 2 (2) 5 (5) Incidenti d auto 0 2 (2) 2 (2) 0 1 (1) 1 (1) Deviazione dal protocollo 2 (0) 0 2 (0) Perdita al follow-up 1 (1) 1 (1) 2 (2) 1 (0) 2 (2) 3 (2) Volontà del proprietario 3 (2) 5 (5) 8 (7) 1 (1) 2 (1) 3 (2) Non inclusi nello studio di 12 mesi per volontà del proprietario 30 (27) 30 (27) 26 (24) 26 (24) 56 (51) Follow-up di 15 mesi completato 35 (32) 35 (32) 44 (42) 44 (42) 79 (74) breve termine (la furosemide è stata ammessa in uno studio ma non nell altro) c erano significative differenze fra gli studi (Tabella 1: effetto dello studio), ma queste differenze non producevano differenze tra i gruppi di trattamento. Dalla popolazione ITT composta di 212 cani con MMVD, 123 cani di 179 che avevano completato il primo studio confluivano nello studio a 12 mesi. I rimanenti 56 cani non sono stati selezionati poiché i proprietari non erano intenzionati a sottoporre i loro animali agli esami previsti nel protocollo a 12 mesi. Questi 56 casi erano ben bilanciati tra i gruppi di trattamento (30/102 nel gruppo spironolattone e 26/110 nel gruppo di controllo, P=.34). Nelle popolazioni selezionate secondo il protocollo il numero di cani dopo il primo studio è risultato simile (Tabella 2). RISULTATO COMPLESSIVO Effetti della terapia Nei gruppi trattati con spironolattone e in quelli di controllo, rispettivamente il 34.3% (35/102) e il 40% (44/110) dei cani hanno completato lo studio a 15 mesi (Tabella 2). Nel gruppo trattato con spironolattone il 10.8% (11/102) dei cani ha raggiunto l endpoint primario e il 25.5% (28/110) nel gruppo di controllo (Test esatto di Fisher P=.0046) (Tabella 3). Cause di ritiro non correlate a scompenso cardiaco hanno riguardato la volontà del proprietario di fermarsi dopo il primo studio, insorgenza di malattie concomitanti, trasferimento dei proprietari e incidenti d auto. Ci sono stati un 54.9% (56/102) ed un 34.5% (28/110) rispettivamente nel gruppo spironolattone e in quello di controllo. La quota stimata di sopravvivenza nei 15 mesi è stata dell 84% per i cani trattati con spironolattone e terapia convenzionale, e del 66% per i cani appartenenti al gruppo di controllo (long rank test P=.071) (Tabella 3 e Figura II). Se si considera la sola mortalità (morte cardiaca ed eutanasia per rigurgito mitralico) la quota di sopravvivenza nei 15 mesi è stato del 92% nel gruppo dello spironolattone e del 73% nel gruppo di controllo (long rank test, P=.0071) (Tabella 3 e Figura III). I risultati della popolazione selezionata secondo il protocollo sono stati simili (Tabella 2 e 3). MODELLO DI RISCHIO PROPORZIONALE DI COX Il rapporto di rischio (HR) dell effetto del trattamento è stato di 0.45 (95% limiti confidenza (CL), , P=0.23). Questo rappresenta un 55% di riduzione nel rischio di morbidità-mortalità (grave deterioramento, morte naturale o eutanasia per rigurgito mitralico [HR]). Se fosse stata calcolata solo la mortalità (morte naturale ed eutanasia da HR) il rapporto di rischio sarebbe stato di 0.31 (95% CL, , P=.011), che avrebbe rappresentato un significativo 69% di riduzione nel rischio di mortalità. Le analisi dei dati di sopravvivenza hanno perciò mostrato che lo spironolattone ha diminuito la morbidità-mortalità a meno della metà e la mortalità a circa un terzo di quanto registrato nel gruppo di controllo (Figure IV, V; Tabella 3). Lo studio d origine (2 mesi o 3 mesi) e la durata del trattamento cardiaco prima del giorno 0 non hanno modificato il rapporto di rischio stimato sull effetto del trattamento, di suoi limiti di confidenza o la sua significatività statistica (Figure IV, V). Il concomitante trattamento con furosemide (che è stato ben bilanciato in entrambi i gruppi di trattamento) ha diminuito significativamente la probabilità di sopravvivenza (Figure IV, V). Non ha influito sul rapporto di rischio stimato sull effetto del trattamento. I risultati della popolazione secondo il protocollo sono stati simili (Tabelle 2 e 3). 35

8 F. Bernay TABELLA 3 Rapporto di rischio, tasso di sopravvivenza, tasso di eventi e long rank test che tiene conto sia gli eventi di morbilità-mortalità (morte cardiaca, eutanasia per MR e peggioramento dell MR) sia gli eventi di mortalità (morte cardiaca e eutanasia per MR). Popolazione Popolazione Intention Secondo To Treat Protocollo (n=212) (n=190) Effetto sull endpoint primario (morte cardiaca, eutanasia per MR e peggioramento dell MR) Rapporto di rischio a 0.45 [ ] 0.40 [ ] Riduzione del rischio b 55% 60% Grado di sopravvivenza stimato 84 versus 66% 85 versus 67% a 15 mesi (spiro vs ref.) Analisi della sopravvivenza P =.017 P =.015 (long rank test) Valore di P % di eventi alla fine del 10.8 versus versus 25.5 follow-up (spiro vs ref.) e Test esatto di Fisher P =.0046 P =.0053 Effetto sulla mortalità (morte cardiaca e eutanasia a causa dell MR) Rapporto di rischio a 0.31 [ ] 0.22 [ ] Riduzione del rischio b 69% 78% Grado di sopravvivenza stimato 92 versus 73% 93 versus 72% a 15 mesi (spiro vs ref.) Analisi della sopravvivenza P =.0071 P =.0026 (long rank test) Valore di P % di eventi alla fine del 5.9 versus versus 20.6 follow-up (spiro vs ref.) e Test esatto di Fisher P =.0019 P =.0006 Il tasso di sopravvivenza è risultato significativamente più elevato nei cani trattati con spironolattone. Similmente, i rischi per raggiungere l endpoint mortalità o dell endpoint morbidità-mortalità sono stati significativamente ridotti nei cani trattati con spironolattone. I risultati sono stati simili sia nell Intention To Treat sia per la popolazione secondo il protocollo. a Rapporto di rischio e 95% di limiti di confidenza. b Riduzione del rischio = 1-rapporto di rischio. DISCUSSIONE Conclusione dello studio Questo studio ha dimostrato che l aggiunta di spironolattone alla terapia cardiaca convenzionale riduce in modo significativo il rischio di morbilità e mortalità nei cani con MMVD se confrontato con la sola terapia convenzionale (ACE inibitori, più furosemide o digossina, se necessario). È stato registrato un 55% di riduzione del rischio di morbilità-mortalità cardiaca. Un maggiore 69% di riduzione del rischio di mortalità si è osservato quando sono stati analizzati solo i dati sulla mortalità. Questa differenza tra i gruppi di trattamento era basata sul maggior numero di cani che hanno raggiunto l endpoint nel gruppo di controllo (28/110) piuttosto che nel gruppo spironolattone (11/102), mentre il numero totale di cani che non ha completato lo studio Probabilità di sopravvivenza Figura II - Plot delle percentuali secondo Kaplan-Meier dei cani rimasti nello studio in funzione de tempo nei 212 cani della popolazione Intention To Treat. L endpoint includeva da morte cardica, eutanasia a causa di rigurgito mitralico e peggioramento del rigurgito mitralico. I cani trattati con spironolattone hanno avuto un significativo periodo più lungo di sopravvivenza nello studio. Probabilità di sopravvivenza Spironolattone Endpoint composto Giorni Controllo Morti per cause cardiache Spironolattone Giorni Controllo Figura III - Plot delle percentuali secondo Kaplan-Meier dei cani rimasti nello studio in funzione de tempo nei 212 cani della popolazione Intention To Treat quando le morti, correlate a cause cardiache (morte instantanea o per eutanasia per cause cardiache), erano incluse nell endpoint. I cani con degenerazione mixomatosa della valvola mitrale trattati con spironolattone hanno mostrato un significativo allungamento del tempo di sopravvivenza durante lo studio. per ragioni cardiache o altre ragioni (principalmente i cani non arruolati nello studio a 12 mesi e i prematuri ritiri per ragioni non imputabili al cuore) è risultato similare fra i gruppi di trattamento (67/102 e 66/110), rispettivamente nel gruppo spironolattone e nel gruppo di controllo) (Tabella 2). Quando le covariate sono state calcolate col modello dei rischi proporzionali di Cox, al trattamento con furosemide si è associato un significativo effetto negativo, sebbene il positivo effetto dello spi- 36

9 Rivista di Zootecnia e Veterinaria, vol. 43, n. 2, 2010 Bernay et al. Effetto spironolattone (Modello 1) Effetto Primo Studio (Modello 2) 2 mesi vs 3 mesi Durata del trattamento prima dell inclusione (Modello 3) >140 giorni (mediana) vs <140 giorni Prescrizione furosemide (Modello 4) prescrizione vs non prescrizione Aumento probabilità Diminuzione probabilità 0,1 di sopravvivenza 1 di sopravvivenza 10 HR e 95% CL, scala log Figura IV - Rapporti di rischio ( ) e 95% intervallo di confidenza (linee orizzontali, scala log) ottenute dalle analisi multifattoriali per i rischi proporzionali di Cox dei 212 cani nella popolazione Intention To Treat. L endpoint era l endpoint composto morte cardiaca, eutanasia da rigurgito mitralico o peggioramento del rigurgito mitralico. Modello di rischio proporzionale di Cox: Modello 1: regressione del Cox dell effetto trattamento senza qualsiasi altra variabile. Gruppo ditrattamento: HR=0.45, 95% CL [ ]; P=.023 Modello 2: regressione del Cox dell effetto trattamento e 1 studio. Gruppo di trattamento: HR=0.46 ; 95% CL [ ]; P= studio HR=0.67; 95% CL [ ]; P=.22 L HR (0.46) è simile all HR (0.45) prima dell aggiustamento. Modello 3: regressione del Cox dell effetto trattamento e durata del trattamento prima dell inclusione. Gruppo di trattamento: HR =0.45; 95% CL [ ]; P=.023 Durata del trattamento prima dell inclusione:: HR 1.00; 95% CL [ ], P=.99 L HR (0.45) è uguale all HR (0.45) prima dell aggiustamento. Modello 4: regressione del Cox dell effetto trattamento e trattamento con furosemide Gruppo di trattamento: HR =0.46; 95% CL [ ]; P=.031 Trattamento con Furosemide: HR=2.56; 95% CL[ ]; P=.013 L HR (0.46) è simile a quello stimato prima dell aggiustamento. Effetto del trattamento: il rapporto di rischio è stimato come 0.45 o 0.46 in tutti i modelli con P= e con 95% CL attorno a Il trattamento con spironolattone è significativamente associato ad una riduzione del rischio di raggiungere l endpoint. ronolattone non venisse modificato. In questa analisi, la covariata furosemide è stata definita come prescritta in ogni momento dello studio o non prescritta affatto, perché è stato impossibile analizzare questa covariata nel dettaglio (dosaggio, durata) per via dei molteplici cambiamenti nel dosaggio e, in taluni casi, per via della discontinuità di trattamento con furosemide nei 15 mesi di followup. Una possibile spiegazione per la maggiore morbilità/mortalità e probabilità di morte, osservata in entrambi i gruppi di trattamento quando la furosemide era prescritta, potrebbe essere che i cani trattati con furosemide erano in uno stato di malattia più avanzato al momento dell inclusione. È possibile fare confronti con altri studi pubblicati sulla sopravvivenza di cani con scompenso cardiaco (HF) causato da MMVD, prestando particolare attenzione alla definizione degli endpoints, alla gravità e alla diagnosi di HF al momento dell inclusione e ai trattamenti cardiaci concomitanti. Il presente studio è uno dei più ampi studi clinici di campo condotti sulla sopravvivenza nei cani con moderato o grave HF da MMVD con 221 cani selezionati vs i 260, 162 e 110 degli studi QUEST (20), BENCH (21), e LIVE (22), rispettivamente. I dati di base e l analisi della sopravvivenza indicano che la popolazione inclusa in questo studio era composta da un più elevato numero di casi meno gravi in confronto con gli studi citati precedentemente: l 86.9% (190/212) dei casi con MMVD hanno iniziato lo studio con un ISACHC di classe II in confronto con il 67% dei casi del BENCH, lo 0 e l 89% al New York Heart Association classi II e III rispettivamente, nello studio LIVE e soprattutto negli stadi più avanzati nello studio QUEST. Così, la quota di sopravvivenza stimata (morbilità-mortalità) è stata del 66% nel nostro gruppo di 37

10 F. Bernay Mortalità Effetto spironolattone (Modello 1) Effetto primo studio (Modello 2) 2 mesi vs 3 mesi Durata del trattamento prima dell inclusione (Modello 3) >140 giorni (mediana) vs <140 giorni Prescrizione furosemide (Modello 4) prescrizione vs non prescrizione Aumento probabilità Diminuzione probabilità 0,1 di sopravvivenza 1 di sopravvivenza 10 HR e 95% CL, scala log Figura V - Rapporti di rischio ( ) e 95% intervallo di confidenza (linee orizzontali, scala log) ottenute dalle analisi multifattoriali per i rischi proporzionali di Cox dei 212 cani nella popolazione Intention To Treat quando la morte per cause cardiache (morte instantanea o eutanasia per rigurgito mitralico) è stata usata come endpoint. Modello di rischio proporzionale di Cox: Modello 1: regressione del Cox dell effetto trattamento senza qualsiasi altra variabile. Gruppo ditrattamento: HR=0.31, 95% CL [ ]; P=.011 Modello 2: regressione del Cox dell effetto trattamento e 1 studio. Gruppo di trattamento: HR=0.32 ; 95% CL [ ]; P= studio HR=0.63; 95% CL [ ]; P=.24 L HR (0.32) è simile all HR (0.31) prima dell aggiustamento. Modello 3: regressione del Cox dell effetto trattamento e durata del trattamento prima dell inclusione. Gruppo di trattamento: HR =0.31; 95% CL [ ]; P=.011 Durata del trattamento prima dell inclusione:: HR 1.07; 95% CL [ ], P=.88 L HR (0.31) è uguale all HR (0.31) prima dell aggiustamento. Modello 4: regressione del Cox dell effetto trattamento e trattamento con furosemide Gruppo di trattamento: HR = % CL [ ]; P=.031 Trattamento con Furosemide: HR=2.78; 95% CL[ ]; P=.023 L HR (0.32) è simile a quello stimato prima dell aggiustamento. Effetto del trattamento: il rapporto di rischio è stimato come 0.31 o 0.32 in tutti i modelli con P= e con 95% CL attorno a Il trattamento con spironolattone è significativamente associato ad una riduzione del rischio di raggiungere l endpoint. controllo a 15 mesi vs il 49% nel gruppo benazepril a 12 mesi (BENCH Study). La quota di prematuri ritiri per problemi cardiaci (grave deterioramento e morte) è stata del 25.5% nel nostro gruppo di controllo a 15 mesi, a fronte di un 48.1% nel gruppo enalapril a 17 mesi (LIVE Study). Il numero di pazienti che hanno raggiunto l endpoint nel presente studio è stato limitato dal ritiro di soggetti per altri motivi, principalmente dal desiderio dei proprietari di fermarsi dopo il primo studio. Nella maggioranza dei precedenti studi sulla sopravvivenza che hanno coinvolto cani con scompenso cardiaco congestizio (CHF), è stato calcolato il tempo medio di sopravvivenza. Poiché <50% della popolazione ha raggiunto gli endpoint nel presente studio, questi dati non potrebbero essere calcolati. Comunque il modo migliore di stimare le differenze fra 2 curve di sopravvivenza è la stima del rapporto di rischio che confronta la possibilità che un membro di ciascuna popolazione possa presentare un evento ad un dato momento. Questo è il metodo statistico consueto per riportare i risultati delle analisi di sopravvivenza in medicina umana. Esso è stato valutato solo in questo studio e negli studi BENCH e QUEST. Lo studio BENCH ha mostrato che il benazepril diminuiva il rischio di gravi o letali deterioramenti del 55% dopo 18 mesi. Nel presente studio tutti i cani erano stati trattati con un ACE inibitore, tuttavia lo spironolattone ha portato ad una riduzione del 55% del rischio di morte cardiaca, eutanasia a causa di MR suo peggioramento durante i 15 mesi di follow-up, a dimostrazione che l effetto positivo del trattamento con spironolattone è aggiuntivo a quello derivato dall uso di solo ACE inibitori. Dato che lo studio QUEST è uno studio controllato positivo, il rapporto di rischio non 38

11 Rivista di Zootecnia e Veterinaria, vol. 43, n. 2, 2010 può essere posto a confronto coi risultati provenienti da studi placebo controllati. Se consideriamo la riduzione del rischio di mortalità per cause cardiache, i dati conseguiti nei cani sono risultati più evidenti con un 69% di riduzione a 15 mesi con lo spironolattone che può essere positivamente confrontato con il 31% di riduzione osservato a 3 anni nel RALES (Studio Randomizzato di Valutazione di Aldolattone) in medicina umana (13). POSSIBILE MECCANISMO D AZIONE DELLO SPIRONOLATTONE Il positivo effetto dello spironolattone sulla sopravvivenza non è spiegato solo dagli effetti diuretici del farmaco. È stato osservato nei ratti (4, 23-25) e nell uomo (3, 26) che l aldosterone provoca fibrosi miocardica e perivascolare e modifica le funzioni endoteliali dei vasi (12, 37). Studi condotti in pazienti umani con CHF hanno mostrato che questi effetti sono contrastati dagli antagonisti dell aldosterone (27, 28). Studi in cani da laboratorio con MR causato da dissezione cordale hanno mostrato che il processo di rimodellamento miocardico in risposta al rigurgito mitralico è caratterizzato da una perdita del collagene interstiziale, processo che si ritiene mediato da metalloproteinasi (29). La perdita del collagene che circonda i miociti induce lo scivolamento dei miociti che è importante nella dilatazione cardiaca. Questi studi sperimentali hanno coinvolto cani sani di età comparabile con rigurgito mitralico indotto. La popolazione canina con MMVD e MR spontanee era costituita da soggetti di mezza età o anziana e i modelli sperimentali non possono completamente mimare la situazione in questi soggetti. Studi recenti hanno evidenziato che una percentuale di cani con MMVD spontanea presentava modificazioni dell arterie intramiocardiche che erano associate ad aree di fibrosi nel miocardio, le cosiddette fibrosi riparative (30). Gli stessi autori hanno suggerito che i più gravi cambiamenti arteriosclerotici intramiocardici e le più gravi fibrosi riparative riducono il tempo di sopravvivenza dall inizio della terapia cardiaca alla morte cardiaca o all eutanasia. Un effetto antifibrotico è stato inoltre descritto con l impiego di spironolattone ed eplerenone, un altro antagonista dell aldosterone, in situazioni di microembolizzazione coronarica e rapido pacing ventricolare in modelli sperimentali di cani con CHF (32, 33). Il modello del rapido pacing ventricolare causa un sovraccarico nelle camere cardiache (32). Questo modello ha mostrato una correlazione tra l aumento della frazione di volume del collagene interstiziale e le anormalità di conduzione nell atrio destro. In quello studio, lo spironolattone (15 mg/kg), ha avuto un significativo effetto positivo sullo sviluppo della fibrosi e sui cambiamenti di conduzione nell atrio destro in confronto al gruppo di controllo. Nel modello di microembolizzazione, un trattamento a tre mesi con eplelerone ha significativamente diminuito la frazione del volume di fibrosi interstiziale reattiva e ha diminuito la quantità di fibrosi riparativa nel miocardio. Quel modello ha indotto lo stress di parete a fine diastole del ventricolo sinistro ma in modo del tutto artificiale in confronto a quello che occorre spontaneamente nei cani. È possibile ritenere che i positivi effetti dello spironolattone sul tempo di sopravvivenza nel presente studio potrebbero in parte dipendere da un effetto contrastante dello spironolattone sulle modificazioni arteriosi e sul rimodellamento fibrotico. Limiti dello studio e ulteriori accertamenti A causa del basso tasso di occorrenza, non si sono potute includere tutte le covariate di interesse nella stessa analisi, ma gli effetti sono stati esaminati uno per uno. Siccome nessuna delle covariate ha avuto alcun effetto sull HR, si può ritenere che l HR sarebbe rimasto immodificato e significativo se si fosse potuto includere il tutto in una singola analisi. La perdita di follow-up a causa dei proprietari che desideravano che i loro cani non fossero selezionati per lo studio più lungo ha aumentato significativamente i casi di cani censurati (32.4% di casi censurati, 56/173, Tabella 2). Il tipo di ACE inibitore non è stato controllato nel presente studio, salvo che il farmaco doveva essere regolarmente registrato nella Comunità Europea. Per assicurare omogeneità dei gruppi e anche a causa del fatto che il pimobendan non era largamente usato in questi cani nei Paesi dove erano situate le strutture veterinarie al momento della pianificazione ( ), come terapia convenzionale è stata definita quella che includeva un ACE inibitore ±furosemide±digossina. In ogni caso sono aumentate le prescrizioni di pimobendan che ha mostrato di permettere il prolungamento del periodo di sopravvivenza dei cani con CHF come conseguenza di MMVD in confronto con un ACE inibitore (20, 34). Lo spironolattone era parte dell endpoint di insuccesso del trattamento nello studio QUEST, anche se questo studio non era stato concepito per studiare l interazione dell uso combinato delle sostanze. Ulteriori studi sono necessari per valutare i benefici clinici del pimobendan quando associato allo spironolattone. Inoltre, la ridotta dimensione della popolazione con DCM non ha permesso un analisi separata. Il vantaggio dello spironolattone in caso di cardiomiopatia dilatativa necessita di ulteriori approfondimenti. Concludendo, questo studio clinico di terapia con spironolattone per un periodo di 15 mesi in cani con moderata o grave MR causato da MMVD ha dimostrato un positivo effetto dello spironolattone quando associato alla terapia convenzionale. Il rischio di morte per causa cardiaca o di eutanasia è stato ridotto del 69% se comparato alla sola terapia convenzionale (ACE inibitore più furosemide o digossina, se necessario). Questi risultati supportano l uso dello spironolattone come parte del protocollo di trattamento dei cani con MMVD. 39

12 F. Bernay Note a Discussione Scientifica del Prilactone, European Medicine Agency, RINGRAZIAMENTI Gli Autori ringraziano i 32 sperimentatori che hanno selezionato i cani e se ne sono presi cura: Drs Abele, Bergerot, Borgarelli, Boudaroua, Bruyère, Chetboul, Colleie, Deprest, Desperiez, Doucet, Etienne, Gadeyne, Guéant, Kupfer, Hébert, Land, Leclerc, Louvet, Lutz, Mallet, Mens, Mergenthal, Planeix, Poirier, Porciello, Ramette, Rheinard-Muller, Rousselot, Roux, Spina, Vinck, Wittmann. BIBLIOGRAFIA 1. Tan LB, Schlosshan D, Barker D. Fiftieth anniversary of aldosterone: From discovery to cardiovascular therapy. Int J Cardiol 2004; 96: Weber KT, Brilla CG. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium. Fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system. Circulation 1991; 83: Farquharson CA, Struthers AD. Aldosterone induces acute endothelial dysfunction in vivo in humans: Evidence for an aldosterone-induced vasculopathy. Clin Sci (Lond) 2002; 103: Pu Q, Neves MF, Virdis A, et al. 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