Informazioni utili sui farmaci perorali per malattie ematologiche

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1 Informazioni utili sui farmaci perorali per malattie ematologiche Formazione per infermieri di oncologia 20 novembre 2014 Cadempino Erika Lerch, Medico oncologo, IOSI

2 Sommario Introduzione Chemioterapie perorali Inibitori delle tirosin-chinasi (TKI) Immunomodulatori (IMID) Inibitori mtor

3 Terapie per os in emato-oncologia La chemioterapia per os è usata da decenni (chlorambucile, ciclofosfamide, methotrexate, ) Sviluppo esponenziale di nuovi farmaci antitumorali per os Inibitori di recettori cellulari terapie a bersaglio molecolare Inibitori del microambiente intracellulare ( targeted therapies ) e farmaci immunomodulatori

4 Sopravvivenza globale popolazione CH

5 Terapie da iv a per os La chemioterapia è stata sviluppata come farmaco da somministrare in vena per evitare problemi di malassorbimento GI per il voluto effetto citotossico effetto rapido e massimale, seguito da intervallo per il recupero del tessuto sano in particolare del midollo osseo Concetto nuovo di effetto citostatico esposizione continua al farmaco per os effetto cronico citostatico

6 Terapie a bersaglio molecolare La chemioterapia è aspecifica: colpisce tutte le cellule che si riproducono velocemente sia neoplastiche (effetto desiderato) sia normali (effetto indesiderato). La terapia a bersaglio molecolare è mirata: la sua azione è specifica contro un bersaglio della cellula tumorale colpisce recettori specifici sulla superficie cellulare o enzimi intracellulari con funzioni strategiche nella trasmissione di segnali, essenziali per lo sviluppo e la crescita tumorale NB: il farmaco colpisce parzialmente anche le varianti normali degli enzimi e recettori dei tessuti sani (= effetti collaterali), ma sono a lungo termine meno tossici per midollo osseo Terapia a lungo termine possibile

7 Nuovo modello di terapia cronica citostatica Terapie prolungate in caso di tolleranza accettabile Certe neoplasie considerate malattie croniche

8 Vantaggi dei medicamenti antitumorali per orali Autonomia / indipendenza del paziente Senso di controllo sulla malattia Minori costi delle prestazioni mediche / infermieristiche Non necessita accesso venoso

9 Svantaggi Biodisponibilità del farmaco Interazione con altri farmaci, alimenti, integratori o terapie alternative Errori di somministrazione Compliance del paziente

10 Motivi per scarsa compliance Regimi di terapia complessi Cattiva comunicazione medico / infermiera paziente Rete sociale non presente Storia di malattia mentale Paura di maneggiare il farmaco Paura del costo del farmaco

11 Preferenza del paziente Il paziente oncologico è fortemente motivato per la percezione della gravità della malattia Buona comunicazione = buona compliance

12 Chemioterapie = TERAPIE CITOTOSSICHE

13 Alkeran Indicazioni Mieloma multiplo + Prednisone +/- Velcade s.c. oppure Thalidomide

14 Leukeran Indicazioni Leucemia linfatica cronica Linfomi non aggressivi

15 Endoxan Indicazioni Malattie ematologiche in combinazione Tumori solidi

16 Litalir Indicazioni Neoplasie mieloproliferative; TE e P. vera, LMC Precauzioni particolari: Terapia continua - STOP Litalir se Leucociti < 2,5 G/l o Trombociti < 100 G/l

17 Ulcere da Litalir Vascolite leucocitoclastica reversibile

18 Natulan Indicazioni Linfoma di Hodgkin Cibi da evitare = contenente tiramina: Banana / Frutta molto matura Salami/peperoni Soya Formaggio stagionato CAVE: antidepressivi triciclici, barbiturati

19 Purinetol Indicazione Mantenimento LMA, M3 e LLA Effetti collaterali particolari Tossicità epatica!!! Eccesso di tossicità midollare se assieme a Bactrim

20 Methotrexate Indicazioni Mantenimento LMA, M3 e LLA artrite reumatoide Psoriasis Tumori solidi 1 a 2 volte alla settimana! Tossicità epatica e renale Eccesso di tossicità midollare se assieme a Bactrim

21 Polmonite tossica da Methotrexate, Natulan Febbre Dispnea Tosse

22 Inibitori delle tirosin - chinasi (TKI) e immunomodulatori (IMID)

23 Primo TKI = Imatinib Nature Medicina 1996;2(5): Kantarijan Cancer 2003;98:

24 Glivec Indicazioni Leucemia mieloide cronica, LLA Ph+ Tumori stromali gastrointestinali (GIST) Scopo terapeutico: CCR Problemi: tolleranza resistenze

25 Edema priorbitale - Glivec

26 Sprycel Indicazioni Leucemia mieloide cronica LLA Ph+ Sarcomi GIST

27 Versamento pleurico - Sprycel Specialmente nelle prime settimane di trattamento versamento pleurico ( 27%!) e trombocitopenie di alto grado. Rash cutaneo ( 35%).

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29 Tasigna Indicazioni Leucemia mieloide cronica, LLA Ph+ Sarcomi GIST Tossicità cardiaca ed epatica

30 Tossicità cardiaca QT lungo Dasatinib + Nilotinib QT lungo + TKI o senza predisposizione Sospendere TKI se QTc > 480 ms. Dopo pausa di 2 settimane riprendere TKI e ripetere ECG dopo 1 settimana. Se QTc msec ridurre dose TKI

31 TKI di terza linea per leucemie Ph+ : Ponatinib = Iclusig In particolare unico TKI efficace per resistenza T315I! Tossicità: Trombocitopenia Tossicità cutanea Pancreatite Cefalea Cortes NEJM 2013; 369(19):

32 Tossicità cutanea TKIs Rash cutaneo ca. 1/3 Dopo pausa terapeutica terapia dermatologica concomittante Dosare tasso del farmaco ev. riduzione dose

33 Farmaci immunomodulatori (IMID)

34 Meccanismi d`azione IMIDs

35 Thalidomide Thalidomide + Dexamethasone è più efficace in termini di risposta rispetto alla chemioterapia d`induzione VAD prima del trapianto autologo. Contraccezione sicura = due misure contemporanee

36 Lenalidomide + Dexamethasone per mieloma multiplo recidivato Weber NEJM 2007;357(21): Dimopoulos NEJM 2007;357(21): Rajkumar Blood 2005;106(13):4050-

37 Revlimid Indicazioni Mieloma multiplo AL-amiloidosi MDS 5q- FATIGUE, DEBOLEZZA MUSCOLARE ESCLUDERE Diselettrolitemie -Ipopotassemia -Ipomagnesiemia -Iposodiemia Diabete mellito Disfunzione tiroidea

38 IMID skin rash Particolarmente dopo esposizione al sole. Solo in parte pruriginoso. antiistaminici ev. continui a lungo termine

39 Percentage (%) Sopravvivenza media MM refrattario Pazienti refrattari a Bortezomib e recidivati/refrattari o intolleranti ad IMID: Median PFS: 5 months (range, 4 6) Median OS: 9 months Months Kumar SK, et al. Leukemia. 2012;26:149-57

40 Pomalidomide (Imnovid) Beneficio significativo in termini di sopravvivenza globale: 12,8 vs. 8,1 mesi San Miguel J, Lancet Oncology 2013;14:

41 Riassunto effetti collaterali IMID Effetti collaterali più frequenti Fatigue Stitichezza Trombosi Polineuropatia sensoria periferica Neutropenia Infezioni Crampi muscolari Disturbi intestinali Diselettrolitemia Fatigue Infezioni Neutropenia Trombocitopenia

42 IMID - Importanza terapie di supporto Antidiarroici / Lassativi Valutazione specialistica dermatologica Antiaggregazione o anticoagolazione ( in base al rischio personale) Sostituzione elettroliti e ormoni (diabete, disfunzione tiroidea) Fattori di crescita in concomittanza ad IMID Profilassi antibiotica NB: Pomalidomide MAI Ciprofloxacina x incremento tossicità!

43 Nuovi effetti collaterali TKI e IMID Tossicità cutanea Scompenso cardiaco Versamenti pleurici Scompensi ormonali: ipo-ipertiroidismo, diabete mellito Diselettrolitemie

44 Inibitori mtor

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46 RAD001 = Everolimus = Afinitor per Linfomi Everolimus per Linfoma di Hodgkin recidivato/refrattario Everolimus + Rituximab per DLBCL pretrattati ORR 47% Everolimus per linfomi MALT Johnson. Am J Hematol 2010;85: Barnes. Haematologica 2013;98(4): Conconi BJH 2014;166:69-76

47 Afinitor Indicazioni Tumore del rene, carcinoma mammario Linfomi

48 Polmonite tossica da Afinitor, Revlimid Febbre Dispnea Tosse

49 Costi farmaci / mese Thalidomide 50 mg Glivec 400 mg Afinitor 5 mg Sprycel 100 mg Tasigna 200 mg Revlimid 25 mg Imnovid 4 mg Imnovid 3 mg Imnovid 2 mg Imnovid 1 mg 50 cps = per produzione CH Prezzo attuale produzione estera?

50 GRAZIE PER L ATTENZIONE erika.lerchi@eoc.ch Erika.Lerch@eoc.ch