CASO CLINICO...UN DOLORE TORACICO. G. Castelli, I. Coati, M. Maretti, L. Qassim, M. Testolina Coordinatrice: Prof.ssa P.Pontisso

Transcript

1 CASO CLINICO...UN DOLORE TORACICO G. Castelli, I. Coati, M. Maretti, L. Qassim, M. Testolina Coordinatrice: Prof.ssa P.Pontisso

2 INGRESSO Entra nel nostro reparto il Sig.N.G, di 67 anni, ingegnere in pensione, presentatosi in PS la mattina del 9/11 per riferito dolore toracico in regione precordiale destra, continuo, non modificato dai movimenti respiratori, insorto a riposo. All ingresso: PAO 144/84 mmhg, FC 135 bpm aritmico, con saturazione di O 2 in a.a. 98%. Anamnesticamente DM 2, ipercolesterolemia, IPA, riferito potus attivo, pregresso infarto NSTEMI (luglio 2011) in un quadro di coronaropatia trivasale, già sottoposto a duplice bypass. Terapia domicilare: Coumadin sec. INR Plavix 75 mg 1 cp al mattino Cardioaspirin cp 1 cp a pranzo Metoprololo 100 mg ½ cp x 2 al dì Triniplas 5 mg TTS ore Triatec 5 mg 1 cp a pranzo Torvast 20 mg 1 cp alla sera Eskim 1000 mg 1 cp alla sera Metformina 1000 mg ½cp a colazione, 1cp a pranzo, 1 cp a cena

3 ESAME OBIETTIVO Peso 78 Kg, Altezza 1.73 m, BMI (sovrappeso). Eupnoico e asintomatico per dolore toracico, non dolente alla pressione intercostale. Il paziente si presenta vigile, collaborante e orientato S/T/P. Colorito roseo, cute normo-idratata. Linfonodi non palpabili nelle sedi caratteristiche. Facies composita, capo mesomorfo con mobilità conservata, nessun punto dolente, bulbi oculari in asse e normosporti. Tiroide non palpabile, non soffi alle carotidi, assente turgore giugulare. Torace di forma tronco-conica, simmetria e mobilità conservate, all ispezione presenta cicatrice sternale, esito di toracotomia; FVT normotrasmesso, suono plessico chiaro polmonare, basi mobili (localizzate al VI spazio intercostale), MV presente su tutto l ambito senza rumori patologici aggiunti. Cuore: toni cardiaci ritmici, normofonici, soffio sistolico 1/6 sul focolaio aortico. Addome di forma piana, non cicatrici né reticoli venosi; trattabile, non dolente alla palpazione superficiale e profonda, fegato palpabile a 3 dita dall arcata costale, milza palpabile in ispirio profondo, peristalsi vivace, non segni di versamento. Segni di Murphy, Blumberg e Giordano negativi. Arti inferiori: non presenti edemi declivi. Polsi femorali, tibiali posteriori, pedidi presenti e simmetrici, non presenti soffi femorali. Esame neurologico nella norma.

4 IPOTESI DIAGNOSTICHE? ESAMI RICHIESTI?

5 DOLORE TORACICO CONSIDERO ASPIRINA E NITRODERIVATI FIBRINOLISI IMMEDIATA E PTCA MARKERS BIOCHIMICI E OSSERVAZIONE CLINICA

6 CAUSE DI DOLORE TORACICO Patologia Durata Qualità Sede Angina Da 2 a 20 minuti Oppressivo, a banda, lacerante, urente IMA Variabile, più di 30 min Simile all angina ma più intenso Simile all angina Stenosi Aortica Episodico Simile all angina Simile all angina Retrosternale, irradiato a sinistra a collo spalle e braccia Pericardite Da ore a giorni Trafittivo Retrosternale o verso l apice cardiaco, può irradiarsi alla spalla sinistra Dissezione Aortica Dolore incessante e improvviso Lacerante o a coltellata Torace anteriore, irradiazione posteriore tra le scapole Embolia Polmonare Da pochi minuti a ore Pleuritico Spesso laterale dal lato dell embolia Polmonite o Pleurite Variabile Pleuritico Unilaterale e spesso localizzato Pneumotorace Diverse ore Pleuritico Laterale dal lato del pneumotorace Reflusso Esofageo minuti Urente Sottosternale, epigastrico Spasmo Esofageo 2-30 minuti Oppressivo, a banda, urente Retrosternale Ulcera Peptica Prolungato Urente Epigastrico, sottosternale Colecistopatia Prolungato Urente, oppressivo Epigastrico, al quadrante superiore destro dell addome, sottosternale M. Muscoloscheletrica Variabile Sordo Variabile Herpes Zoster Variabile Trafittivo e urente Distribuzione dermatomerica Disturbi emotivi e psichiatrici Variabile, può essere fugace Variabile Variabile, può essere retrosternale

7 Ricordiamo che il paziente è affetto da patologia diabetica da molti anni, quindi la sua percezione del dolore può essere alterata...

8 ECG Flutter atriale 2:1 con frequenza ventricolare media 136 bpm

9 Flutter atriale DEFINIZIONE: Tachiaritmia sopraventricolare da macrorientro caratterizzata, sul piano elettrocardiografico, dall assenza di onde P e dalla presenza di caratteristiche onde regolari (onde F) a frequenza variabile di bpm. Il meccanismo elettrofisiologico alla base del flutter è un rientro circolare dello stimolo elettrico all'interno dell'atrio (rientro intra-atriale) che può interessare tutto l'atrio o una parte di esso.

10 Il flutter atriale solitamente esordisce acutamente in pz affetti da: Cardiopatie con dilatazione atriale, Processi infiammatori e infiltrativi atriali, Altre patologie concomitanti (pericardite, insuff. Respiratoria..), Interventi cardiochirurgici. SINTOMATOLOGIA Il pz. può essere del tutto asintomatico oppure avvertire: Cardiopalmo, Angina pectoris, Sintomi di scompenso cardiaco

11 CLASSIFICAZIONE Il flutter viene distinto in: TIPICO: legato alla presenza di macrocircuito di rientro in atrio destro con andamento antiorario (forma comune) o orario (forma non comune). Caratterizzato da fr. atriale di bpm con blocco di conduzione A-V 2: 1 (FC = bpm) L ECG mostra onde F a dente di sega negative in D2, D3 e avf (forma comune) o onde F «simmetriche» a prevalente positività. ATIPICO: caratterizzato da mancanza di onde F nelle derivazioni posteriori. Il limite che permette la distinzione dalla FA è di 350 bpm.

12

13 In molti casi la cardioversione avviene spontaneamente, talvolta non a ritmo sinusale ma in fibrillazione atriale TERAPIA Il trattamento del flutter prevede: Farmaci antiaritmici ( ibutilide, β-bloccanti, calcioantagonisti, digitale) Cardioversione esterna a bassa energia (25-50 J) in caso di conduzione 1:1 e FC ventricolare elevata Ablazione mediante RF (in caso di fallimento della terapia farmacologica). Anticoagulazione Nel nostro paziente

14 ESAMI DI LABORATORIO all ingresso in PS, ore 7.45 EMATOLOGIA E COAGULAZIONE LEUCOCITI ERITROCITI - MCV EMOGLOBINA EMATOCRITO GRANULOCITI NEUTROFILI nella norma nella norma 96,0 fl nella norma nella norma nella norma PT, INR 24 (75-112), 2,02 INR (0,88-1,13) COSTITUENTI BIOCHIMICI GLUCOSIO 13,6 mmol/l (3,7-6,1) UREA nella norma CREATININA nella norma SODIO 134 mmol/l ( ) POTASSIO 5,9 mmol/l (campione emolizzato) TROPONINA I 0,039 ug/l (0,000-0,045) 0,744

15 Andamento della Troponina I

16 ANAMNESTICAMENTE Anamnesi Patologica Prossima - Dolore toracico a dx, non oppressivo, non accompagnato da dispnea, di intensità 4/10, della durata di circa 2h, regredito spontaneamente poco prima dell entrata in PS. - Luglio 2011 ricovero in CM1 per infarto NSTEMI e FA parossistica; durante il ricovero ha eseguito una coronarografia che evidenziava un grave quadro di coronaropatia trivasale con coinvolgimento del tronco comune (occluso) e una diffusa coronaropatia distale; l indicazione è stata quindi la terapia medica a lungo termine con anticoagulanti orali e duplice antiaggregazione (Coumadin, Cardioaspirin e Clopidogrel). - Ipercolesterolemia in terapia farmacologica. - Ipertensione arteriosa in terapia farmacologica. - Diabete Mellito diagnosticato nel 1998 in terapia con ipoglicemizzanti orali. - Riferito potus attivo Anamnesi Patologica Remota - Nel 2004 a seguito di ripetuti episodi di dispnea da sforzo subisce un ricovero durante il quale esegue test ergometrico, risultato positivo, e una coronarografia che evidenziava coronaropatia critica trivasale. - Il referto della coronarografia descriveva tronco comune con sub occlusione distale (90%), DA pluristenotica, stenosi di MO1, FE conservata all 86%. Si è proceduto quindi ad un intervento di duplice bypass, con graft in LIMA su DA e in radiale su MO1. - Nel 2004 ha subito altri due ricoveri per FA parossistica in luglio e in dicembre, in seguito ai quali ha assunto una terapia con Warfarin per 6 mesi.

17 CORONAROGRAFIA 15/07/11 Esame eseguito in procedura elettiva, pregresso BPAC e IMA ST Sottoslivellato (NSTEMI) CORONARIA SINISTRA: TC: occlusione totale al corpo (100%); DA: graft in LIMA per DA pervio e ben funzionante, letto nativo con stenosi critica (85%) su DA III tratto; CX: graft in radiale per MO1 pervio e ben funzionante, letto nativo calcifico con subocclusione (90%) al II tratto distale coinvolgente la biforcazione con ramo MO2 CORONARIA DESTRA: CDX: calcifica con stenosi critica (75%) al I tratto, malattia ateromasica diffusa realizzante multiple stenosi di grado moderato (50%) al II tratto e stenosi critiche (85%) al III tratto, occlusione totale (100%) al III tratto distale con letto a valle riabitato da circolo coronarico omo e intercoronarico VENTRICOLO SINISTRO: FE= 81%, Gradiente Aortico= 0 Ventricolo di normali dimensioni e funzione sistolica complessiva (VTD 55ml/mq), Valvola mitrale continente. CONCLUSIONI: Coronaropatia critica trivasale coinvolgente il TC già sottoposta a duplice BPAC (LIMA su DA e radiale su MO). Graft pervi e ben funzionanti. Ventricolo sinistro di normali dimensioni e funzione sistolica complessiva.

18 il paziente riferisce potus attivo ed ha il fegato palpabile QUALI ESAMI ESEGUIAMO PER VALUTARE L INTERESSAMENTO EPATICO? Nel caso del paziente: POTUS ATTIVO AST= 62 (v.n ) ALT= 30 (v.n 10-50) γgt= 212 (v.n. 3-65) MCV= 96 fl (v.n ) Fegato palpabile a 3 dita dall arcata costale Si procede inoltre con l esecuzione di un ECOGRAFIA DELL ADDOME SUPERIORE DOPPLER EPATO-SPLENICO

19 COME APPARE IL FEGATO ALL ECOGRAFIA

20 ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE DOPPLER EPATO-SPLENICO 15/11/11 Dimensioni lobo DX: Normali Dimensioni lobo CAUDATO: Lievemente aumentato Ecogenicità epatica: Aumentata Margini epatici: Regolari Dimensioni lobo SX: Aumentato Ecostruttura epatica: Addensata Lesioni Focali Epatiche: Assenti nei territori esplorabili, area ipoecogena ovalare di circa 17 mm di diametro in sede pericolecistica compatibile con area di risparmio da steatosi. Vena Porta= 12 mm Velocità flusso: lievemente rallentato Vena Splenica= 8 mm Vena Mesenterica Superiore= 8 mm Calibro sopraepatiche: Normale Profilo flussimetrico: Trifasico Milza: dimensioni lievemente aumentate, diametro bipolare 12.4 mm Ascite: assente Circoli collaterali: Assenti

21 Il paziente presentava inoltre: Diabete mellito di tipo 2 Ipercolesterolemia Ipertensione arteriosa Sovrappeso

22 SINDROME METABOLICA La SM viene definita come una associazione di fattori di rischio cardiometabolici CRITERI NCEP ATP III o più dei seguenti: OBESITA ADDOMINALE GLICEMIA A DIGIUNO> 100mg/dl(> 5.6 mmol/l) o trattamento specifico o precedente diagnosi di diabete tipo 2 TRIGLICERIDI > 150 mg/dl o trattamento specifico HDL < 40 mg/dl (uomini) < 50 mg/dl (donne) PAO > 130mmHg(sistolica) o > 85 mmhg (diastolica) o trattamento specifico ipertensione CRITERI IDF 2005 OBESITA ADDOMINALE(circonferenza addominale > 94 cm uomini e > 80 cm donne) + 2 o più dei seguenti : GLICEMIA A DIGIUNO > 100 mg/dl o trattamento specifico o precedente diagnosi di diabete tipo 2 TRIGLICERIDI > 150 mg/dl o trattamento specifico HDL < 40 mg/dl (uomini) < 50 mg/dl (donne) PAO > 130mmHg(sistolica) o > 85 mmhg (diastolica) o trattamento specifico ipertensione

23

24 FISIOPATOLOGIA SINDROME METABOLICA

25 PATOLOGIE ASSOCIATE ALTERAZIONI BIOUMORALI Aumento rischio cardiovascolare (1.5-2 volte maggiore) Aumento rischio di insorgenza di diabete tipo 2(3-5 volte maggiore) Steatosi epatica non alcolica (NAFLD) Apnea ostruttiva del sonno (OSA) Iperuricemia apo-lipoproteine B e C III citochine proinfiammatorie e PCR fattori protrombotici (fibrinogeno e PAI-1) viscosità del siero omocisteina Microalbuminuria ( mg/die) dimetilarginina asimmetrica (inibitore competitivo endogeno della NOS) Sindrome ovaio policistico (PCOS) Ipogonadismo

26 Dieta e attività fisica Controllo diabete Approccio terapeutico Sindrome metabolica Controllo dislipidemie Controllo ipertensione

27 CONCLUSIONI Il Sig. N.G. viene dimesso con diagnosi di Sindrome Coronarica Acuta ed episodio di flutter atriale in paziente con cardiopatia ischemica, DM 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia, abuso alcolico. Si consiglia di effettuare regolari controlli cardiologici, monitorare la funzionalità epatica con AST, ALT, γgt ed ecografia epatica fra 6 mesi. A domicilio si consiglia l astensione assoluta dall alcol, una regolare attività fisica compatibile con la cardiopatia ischemica, dieta ipolipidica. Terapia farmacologica: Coumadin 1 cp + ¼ c sec.inr (da mantenere tra 2 e 3) Cardioaspirin 1 cp a pranzo Plavix 75 mg 1 cp al mattino Metoprololo 100 mg ½ cp x 2 Triniplas 5 mg TTS cerotto (ore ) Triatec 5 mg 1 cp a pranzo Torvast 20 mg 1 cp alla sera Eskim 1000 mg 1 cp alla sera Metformina 1000 mg ½ cp a colazione, 1cp a pranzo, 1 cp a cena Lansoprazolo 30 mg cp 1 cp