Dolore toracico. un bilancio clinico e di esami semplici consente di inquadrare il problema nella maggior parte dei casi

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1 Dolore toracico

2 Dolore toracico problema frequente e complesso cause numerose - toraciche - extratoraciche quadri acuti e cronici un bilancio clinico e di esami semplici consente di inquadrare il problema nella maggior parte dei casi

3 Dolore acuto 5 cause principali: Dolore toracico - infarto miocardico - dissezione aortica - pericardite acuta - embolia polmonare - pneumotorace altre cause: 1 - cardiache (angor) 2 - respiratorie (polmoniti, pleuriti) 3- addominali Dolore cronico A cause cardiovascolari: - angor - pericarditi - valvulopatie B cause pleuropolmonari: - pleuriche - polmonari C cause parietali D cause digestive

4 1) Infarto miocardico tipico - paziente coronarico noto, angor stabile o instabile - dolore tipico precedente - intensità, sede, estensione, irradiazioni, durata - resistente alla TNT - alterazioni ECG/ecocardio - alterazioni enzimatiche ECG: 1) lesione (sliv ST) 2) Ischemia (onda T invert) 3) necrosi (onda q patol) atipico - dolore meno intenso (anche assente) - singhiozzo, nausea, sintomi digestivi - esordio come turbe del ritmo, eventualmente lipotimia/sincope - mancanza di onde Q/ST all ECG - rapporti non chiari con lo sforzo, enzimi mioglobina 2-3 h troponina 2 h CPK-MB 3-6 h - il sintomo chiave è spessso la dispnea edema polmonare - ECO /ECG /ENZIMI - cercare complicazioni: - turbe del ritmo/blocchi - soffio musicale, ad alta frequenza, a getto di vapore - rottura di muscolo papillare/corde tendinee - disfunzione di muscolo papillare - rottura del setto = perforazione tamponamento insufficienza cardiaca acuta

5 2) Dissezione aortica dolore spontaneo, brutale, intensissimo, a tipo spaccatura dolore migrante: anteriore scapolare dorsale lombare terreno: esame obiettivo: - paziente iperteso - sindrome di Marfan - soffio diastolico da insufficienza aortica - sfregamento pericardico - riduzione/abolizione dei polsi ECG paradossalmente normale! Rx torace: - allargamento mediastino superiore - doppio contorno dell aorta eco transesofageo diagnostico per aorta ascendente TAC torace diagnostica per segmenti distali

6 3) Pericardite acuta dolore precordiale, costrittivo, durevole è influenzabile: - esagerato da: tosse respiro profondo decubito dorsale - ridotto da: posizione genu-pettorale è spesso associato a: - febbre - tosse - dispnea - disfagia } se compressione estrinseca esame obiettivo: - sfregamento pericardico, incostante, solo se scarso liquido - se tamponamento = segni di insufficienza cardiaca destra (e sinistra) ECG: - sottoslivellamento P-Q - sopraslivellamento tratto ST concordante, concavo in alto ECO diagnostico = spazio pericardico tra epicardio ventricolare e pericardio parietale Rx torace: allargamento ombra cardiaca a sacca, triangolare, normale Tamponamento puntura evacuativa analisi del liquido

7 4) Embolia polmonare quadro tipico (?) e quadri atipici dolore brutale + polipnea + angoscia trafittivo esame obiettivo: dx o sin contesto ed antecedenti: - fattori di rischio - flebiti - condizioni favorenti - interventi - tachicardia esagerata rispetto alla febbre - febbre moderata ( 38 ) - segni di flebite - insufficienza cardiaca destra - insufficienza respiratoria acuta - aritmia (da fibrillazione atriale) assoluta Rx torace: - iperchiarezza parenchimale, localizzata + dilatazione del ramo corrispondente dell arteria polmonare albero potato ECG (incostanti): emogasanalisi: esami di laboratorio: - D-dimero - FDP - LDH ECO-doppler venoso degli arti inferiori - S1Q3T3 - alterazione della conduzione a destra (BBD incompleto) - onde P polmonari - ingrandimento ventricolare destro/deviazione assiale QRS - ipossia + ipocapnia (shunt) ECOcardio: - dilatazione cavità destre - spostamento del setto - stima pressioni cuore destro insufficienza tricuspidale funzionale (transitoria!!) scintigrafia perfusoria TAC spirale angiopneumografia

8 5) Pneumotorace dolore brutale, a tipo pugnalata + tosse, dispnea, tachicardia segni di insufficienza respiratoria acuta esame obiettivo: - distensione emitorace omolaterale - silenzio ventilatorio omolaterale - abolizione FVT (rinforzo contolaterale) - timpanismo omolaterale Rx: - distensione ed iperchiarezza emitorace omolaterale - assenza trama vascolare - polmone retratto, di cui si vedono i contorni - spostamento del mediastino drenaggio d urgenza, soprattutto se meccanismo a valvola

9 Esami infarto dissezione pericardite embolia polmonare Pneumotor. ECG Rx ECOcardio (+ +) (Trans-esof) emogas laboratorio / / doppler arti inferiori / / / / TC/ scintigrafia / /

10 Altre cause di dolore toracico acuto 1) Cardiache angor di Prinzmetal: angor instabile (e stabile) 2) Respiratorie polmonite acuta: pleuriti: - spastico, a riposo - ECG = corrente di lesione subepicardica percritica eventualmente normale intercritico - ECG holter - coronarografia con test provocativi - dolore puntorio laterale - contesto infettivo = febbre, tremori, leucocitosi - esame obiettivo ipofonesi riduzione MV rumori umidi localizzati soffio tubarico tosse - Rx torace = opacità ± localizzata - dolore talvolta intenso, puntorio, laterale/centrale - aumenta nell inspirazione profonda - tosse secca - dispnea, talora grave - rumori da sfregamento pleurico - Rx evidenzia il versamento opacità omogenea non sistematica a partire dal basso curva di Damoiseau puntura evacuativa se dispnea intensa

11 Altre cause di dolore toracico acuto 3) Addominali rottura esofago - dispnea - enfisema sottocutaneo precordiale pancreatite acuta amilasi, lipasi ernia jatale strangolata ulcera justacardiale

12 Dolore cronico A) Cause cardiovascolari 1-Angina pectoris quadro di angor stabile instabile { ECG durante il dolore: - dolore retrosternale breve, costrittivo, a tenaglia/pinza/soffocazione/strangolamento - simula colica epatica, dolore dentario, indigestione - irradiazione a braccia (soprattutto al sinistro), spalle, mascella - da sforzo, esaltato da freddo o vento - da atto sessuale, postprandiale - scomparsa con arresto dello sforzo - scomparsa dopo TNT - subentrante anche a riposo, notturno { } - sottoslivellamento ST - inversione onde T - sopraslivellamento ST { - onde T larghe } - slivellamento del punto J - alterazioni dell onda T isolate - aritmie - normale postcritico: - alterazioni aspecifiche - alterazioni come sopra - normale - aritmia

13 A) Cause cardiovascolari - 2) Pericardite costrittiva cronica dolore retrosternale sfregamento insufficienza cardiaca destra anamnesi: - TBC - irradiazioni - pericarditi acute Rx torace: ECO: - calcificazioni - cuore piccolo e tranquillo - ispessimento pericardico (cateterismo destro) A) Cause cardiovascolari - 3) Valvulopatie cardiomiopatia ipertrofica stenosi aortica prolasso mitrale } - angor vero e proprio - aritmie, tachicardia parossistica - quadri sincopali - esame obiettivo - ECOcardio

14 B) Cause pleuropolmonari pleuriche: - tumori = mesotelioma (amianto) polmonari: - embolia polmonare - tumori bronchiali compressione nervosa invasione pleurica parietale sindrome di Pancoast (apici) e nevralgia cervicotoracica: dolori ai gomiti dolori al lato ulnare distruzione 1^ - 2^ costa sindrome di Claude Bernard Horner enoftalmo ptosi miosi anidrosi omolaterale - ipertensione polmonare primitiva

15 C) Cause parietali diagnosi facile (!) perchè il dolore è risvegliato dalla palpazione/compressione artrite condrosternale: dolore margino/latero-sternale con rigonfiamento localizzato = sindrome Tietze infiltrazione di xylocaina cortisonici fratture costali: - traumi - tumori herpes zoster (nella fase prodromica) tumori vertebrali spondilo/discopatie infettive neurinomi

16 D) Cause digestive spasmo esofageo diagnosi differenziale talora complessa: - disfagia a liquidi freddi - si calma con spasmolitici e Ca inibitori - manometria esofagea - ECG = normale...? - stimolabile ernia jatale/reflusso gastroesofageo: - pirosi posturale - phmetria - stimolabile (posizione) tumori dell esofago: - iperscialorrea - singhiozzo - disfagia dolorosa ulcera gastrica calcolosi/coliche della colecisti coliti

17 Inquadramento sistematico SCOPO dolore acuto: - 5 cause? --> urgenza - altre cause? dolore cronico: - angor? - tumori polmonari/pleurici?

18 Inquadramento sistematico - ANAMNESI caratteristiche del dolore: data di comparsa durata del dolore evoluzione nel tempo - sede - estensione - irradiazioni - tipo - intensità circostanze di comparsa: - spontaneo - da sforzo - da posizione - da movimenti particolari fattori che lo attenuano: - cessazione dello sforzo - posizione genu-pettorale - TNT segni di accompagnamento funzionali respiratori: - dispnea - tosse - espettorazione segni generali: cardiovascolari: digestivi: - febbre - perdita appetito/dimagramento - ipotensione/shock/collasso - palpitazioni - lipotimie - nausea - vomito - pirosi - singhiozzo

19 Inquadramento sistematico- Anamnesi antecedenti contesto della comparsa: - traumatismo - allettamento - intervento chirurgico, parto - patologia generale evolutiva tumori connettiviti fattori di rischio: - fumo (e alcool) - malattia ateromatosa - ipertensione - ipercolesterolemia - diabete - antecedenti trombo-embolici franchi o frusti - antecedenti coronarici tipici o no - antecedenti famigliari - esposizione all amianto flebiti anche banali dolori parossistici atipici dispnee parossistiche atipiche

20 Inquadramento sistematico - Esame obiettivo/esami strumentali Ispezione: torace viso mani - vertebre - coste/sterno - espansione di un emitorace - circoli collaterali - sindrome di Claude Bernard Horner - cianosi - ippocratismo digitale Palpazione: Percussione ricercare un dolore risvegliabile, localizzato sul torace origine parietale apofisi spinose patologie reumatologiche/neurologiche polsi periferici polpacci Ascoltazione del torace/cuore Misura della pressione Esami: ECG/ECOcardio Rx torace emogasanalisi enzimi - transaminasi - troponina, CPK (CPK-MB) altri - amilasi, lipasi - LDH ed isoenzimi

21 Inquadramento sistematico - ANGOR, ESAMI STRUMENTALI ECG da sforzo: - esame chiave per angina stabile - controindicato per angina instabile Scintigrafia da sforzo ECG 24h: - esame chiave per angina di Prinzmetal Coronarografia: - sede, estensione, numero delle lesioni - letto vascolare a valle - circoli collaterali dimostrazione dello spasmo PTCA