Screening con HPV come test primario. protocolli di approfondimento e di follow up

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1 Screening con HPV come test primario protocolli di approfondimento e di follow up RIUNIONE ANNUALE SCREENING CITOLOGICO Regione Veneto Padova 16/2/2012 Daria Minucci

2 Screening cervicocarcinoma (raccomandazioni commissione oncologica nazionale 2006) Processo organizzativo complesso (profili di assistenza) che riguarda la qualità tecnico-professionale organizzativa percepita 1 livello screening Formazione di base e continua Inviti attivi alle donne Informazione comunicazione 2 livello follow-up 2 livello diagnosi Protocolli Standard Indicatori Informatizzazione globale 2 livello terapia Per tutte le fasi

3 Accuratezza DNA HPV test nello screening sensibilità specificità CIN 2+ CIN 3 CIN 2+ CIN 3 Triage ASCUS 93,1 95,5 62,3 60,5 Triage LSIL 97,2 97,1 30,6 26,1 FU post trattamento CIN ,7-98,1 90,3 88,2-91,7 90,6 Screening primo livello 99,4 88,2 (Cuzick J 2008)

4 HPV DNA test Donne anni Algoritmo progetto veneto (PD,RO,TV) Negativo Positivo (+8%) citologia HPV negativo Richiamo a 3 anni Normale HPV test (Pap) dopo 1 anno HPV positivo (Pap +/-) >ASCUS colposcopia

5 Il nuovo algoritmo Questo algoritmo permette di stratificare la popolazione di screening in tre fasce: 1. popolazione a basso rischio di patologia (donne con test HPV negativo), 2. popolazione ad alto rischio di patologia (donne con test HPV positivo e diagnosi citologia di anormalità (ASC-US o più grave) da inviare a colposcopia, 3. popolazione a medio rischio di patologia (donne con HPV positivo e citologia negativa ) da inviare a ripetizione del test HPV ad un anno.

6 La colposcopia dopo screening con test HPV Sono inviate a colposcopia le donne con: 1. Pap anormale e presenza di HPV alto rischio 2. HPV alto rischio persistente da oltre 1 anno Sono da modificare le linee guida per la diagnosi, il trattamento ed il follow up? Come valutare le donne più giovani con una più alta incidenza di HPV+ e di lesioni CIN2+? Nel follow up successivo alla diagnosi ed alla eventuale terapia i test HPV hanno un ruolo? Quali HPV test? DNA o RNA? O quali altri test?

7 - HPV+ Cito+ - HPV+ persistente colposcopia e indagini correlate Titolo diagramma COLPOSCOPIA (*) Aree anormali Normale GSC visibile GSC non visibile GSC visibile GSC non visibile Biopsie multiple Cito: Asc-us/LSIL Cito: HSIL/Asc-h Cito: Asc-us/LSIL Cito: HSIL/Asc-h Cito: Asc-us/LSIL Cito: HSIL/Asc-h - Biopsie - Cytobrush - Biopsie - Curettage - Follow up citologico - Biopsia GSC a quadranti - Curettage - Cytobrush - Curettage (*) NB: valutare anche le pareti vaginali

8 Colposcopia:criteri generali Colposcopia anormale Biopsie multiple su aree anormali Colposcopia normale (se vagina normale!!) Pap alto grado = Biopsie ZT a quadranti Pap basso grado = controllo ad un anno (Pap +HPV HPV persistente = controllo ad un anno (Pap +HPV) GSC non visibile = indagini canale cervicale Cytobrush se Pap basso grado o HPV persistente Cytobrush e/o curettage se Pap alto grado

9 Esiti colposcopia/biopsia Normale CIN 1 CIN 2 CIN3 AIS Ca invasivo VaIN

10 Management Colposcopia/biopsia normali Da LSIL o meno: : Pap test e Test HPV a 12 mesi Da ASCH, HSIL: Rilettura citologia ed eventuale istologia Se confermato HSIL: Pap test a 6 mesi Pap test e Test HPV a 12 e 24 mesi In qualunque momento compaia HSIL o se a due anni vi è persistenza di LSIL, rivalutazione colposcopica ed istologica e poi secondo risultati. Eventuale escissione diagnostica.

11 Management CIN 1 Il management indicato è quello osservazionale, data l alta l incidenza di regressione a due anni Si può prendere in considerazione il trattamento, oltre che nei casi di progressione, se: GSC non visibile (sempre escissionale!) Persistenza CIN 1 oltre i 2 anni a discrezione, per fattori individuali e/o oggettivi

12 Management CIN 1 Da citologia LSIL o meno Follow up Pap a 6 mesi Pap + HPV test a 12 mesi e 24 mesi Torna a screening dopo due test negativi consecutivi In qualunque momento compaia HSIL o se a due anni vi è persistenza di LSIL, rivalutazione colposcopica ed istologica e poi secondo risultati

13 Management CIN 1 Da citologia ASCH, HSIL: : rivalutare citologia ed istologia, se confermate follow up Tre mesi: citologia frazionata, colposcopia, biopsie, indagini canale cervicale Se <LSIL/CIN1 : Pap a 6 mesi Pap + HPV test a 12 e 24 mesi In qualunque momento compaia HSIL o se a due anni vi è persistenza di LSIL, rivalutazione colposcopica ed istologica e poi secondo risultati

14 Management CIN 2+ Trattamento escissionale mirato, sotto guida colposcopica Asportazione radicale della lesione con la massima possibile conservazione anatomico funzionale del collo dell utero Preferibilmente ambulatoriale Anestesia locale per infiltrazione

15 Management CIN2 Nonostante la scarsa riproducibilità diagnostica, la buona percentuale di regressioni, l indicazione l primaria, al momento, rimane ancora il trattamento escissionale colposcopicamente guidato della lesione Si può prendere in considerazione un periodo di osservazione in caso di: Area di lesione non ben identificabile Colposcopia francamente virale (lesioni pluricentriche, segni diffusi di microcondilomatosi, ecc.) Età giovane Sicurezza di una buona compliance della paziente e di una nostra buona capacità di controllare l adesione l ai controlli prescritti Casi non trattati: Il CIN2 non trattato viene avviato a Follow Up

16 Management CIN2 Casi non trattati: Il CIN2 non trattato viene avviato a Follow Up Pap test a 6 mesi Pap test + test HPV a 12 e 24 mesi Follow Up Negativo: In caso di regressione confermata in più controlli, la paziente rientra nel Programma di Screening a 3 anni. Follow Up Positivo: In caso di progressione o di persistenza a mesi di lesione di alto grado, è indicato il trattamento In caso di regressione parziale (LSIL/CIN1 ) valutare per il trattamento (vedi: Criteri per CIN1)

17 Management CIN 3 E sempre indicato il trattamento escissionale mirato, dato che la progressione è più probabile della regressione spontanea Dati i tempi lunghi di progressione, se non vi sono sospetti (citologici, colposcopici o istologici) di iniziale invasività,, il trattamento può essere rinviato, se necessario, come, per esempio, in caso di gravidanza, mantenendo la donna sotto controllo periodico(ogni 3/4 mesi).

18 Trattamento di lesioni vaginali (può essere distruttivo, ma sempre sotto guida colposcopica) Condilomi e/o VAIN1: Secondo parere del Ginecologo curante VAIN2: A valutazione del Colposcopista; VAIN3: Sempre

19 Test hrhpv: + Citologia di triage: AGC COLPOSCOPIA Bio/Curettage Cit.Endom>35aa NEG CIN1 CIN2 o > Displ.Lieve ghiand. AIS/AK Alterazioni da approfondire Pap 6m Pap 6m (1) vedi schema Trattamento Pap 6m (1) vedi schema Trattam. adeguato Ecografia Isteroscopia Comunic. MMG NEG LSIL HSIL Pap + Tip 12m Pap 6m (1) vedi schema Approf. colp/isto + ev. Trattamento Asc-us o > e/o Hpv Pos Entrambi Test Negativi Approf. colpo/isto a 3 anni

20 AUDIT: storie di screening nei cancri intervallo in relazione all esito ultimo Pap test (Herbert a et al, BJOG, 2009) Totali totali 173 Negativo (49,1) Pap < 5 aa LG ripetere 37 (21,3) Ritardo colposc. < 6 mesi 18 (10,4) Trattam. per CIN 33 (19,0) IA IB II Adc sintomatico

21 Follow Up Post Trattamento (1) TRATTAMENTO MARGINI POS MARGINI NEG Colpo+Pap a 3m Colpo+Pap 6m NEG/LSIL HSIL e/o CIN2 o > NEG LSIL HSIL Colpo+Pap 6m (4) 2 Trattamento Pap a 6m Colpo+Pap 6m (4) Colposcopia Bio mirate/ind.c.c. HSIL e/o CIN2 o > NEG/LSIL NEG LSIL HSIL 2 Trattamento Colp+Cit+Tip 12m (5) vedi schema Colp+Cit+Tip 12m (5) vedi schema Colpo+Pap 6m (4) Colposcopia Bio mirate/ind.c.c.

22 Follow Up Post Trattamento (2) Colp+Cit+Tip 12m (5) NEG & HPV+ LSIL e/o HPV+ HSIL e/o HPV+/- Entrambi i Test Negativi Pap a 12m Colposcopia 2 Trattamento a 3 anni Follow up Colpocitol+ev.Tip - Secondo risultato

23 AUDIT: cancri intervallo in donne trattate per CIN (Herbert a et al, BJOG, 2009) 33 casi: 19% dei cancri intervallo Diagnosi pretrattamento: CIN 3 19 CGIN 3 CIN 2 9 CIN 1 1 Stato dei margini riportato in 15 tra quelle trattate con cono o LLETZ: in 14 erano interessati dalla lesione 12 trattate con ablazione 15 donne avevano avuto uno o più pap negativi dopo il trattamento l intervallo tra trattamento e diagnosi di cancro era stato di mesi (media 40,4 mesi), in circa un terzo dopo oltre 5 anni Screen detected 30/33 (91%) 53% stadio Ia

24 La colposcopia dopo screening con test HPV Sono inviate a colposcopia le donne con: 1. Pap anormale e presenza di HPV alto rischio 2. HPV alto rischio persistente da oltre 1 anno Quali modifiche alle linee guida per la diagnosi, il trattamento ed il follow up? Come valutare le donne più giovani con una più alta incidenza di HPV+ e di lesioni CIN2+? Nel follow up successivo alla diagnosi ed alla eventuale terapia i test HPV hanno un ruolo? Quali HPV test? DNA o RNA? O quali altri test?

25 Tasso di identificazione (DR x 1.000) di lesioni >=CIN2 per fasce di età.

26 La colposcopia dopo screening con test HPV Sono inviate a colposcopia le donne con: 1. Pap anormale e presenza di HPV alto rischio 2. HPV alto rischio persistente da oltre 1 anno Quali modifiche alle linee guida per la diagnosi, il trattamento ed il follow up? Come valutare le donne più giovani con una più alta incidenza di HPV+ e di lesioni CIN2+? Nel follow up successivo alla diagnosi ed alla eventuale terapia i test HPV hanno un ruolo? Quali HPV test? DNA o RNA? O quali altri test?

27 hrhpv infezioni transienti ed infezioni trasformanti Markers di presenza di HPV (HPVDNA test) infezioni transienti ed infezioni trasformanti Markers di trasformazione HPVassociata di aumentata espressione degli oncogeni HPV di aumentata proliferazione cellulare di instabilità cromosomica

28 mrna HPV tests In 204 carcinomi cervicali si sono osservati trascritti oncogenici HPV 16,18,31,33,45, nel 97% dei casi HPV positivi (Kraus I,2006) In 4136 donne il confronto tra Proofer test e DNA test (PCR) non ha dimostrato differenze significative negli alti gradi, ma nei bassi gradi ( ASCUS, LSIL e normali) mrna era presente in pochi casi, tuttavia, in questi casi, Proofer test positivo indicava un aumento di 70 volte della probabilità di avere diagnosi di CIN2+ (PCR DNAHPV test 6 volte) Molden et al, 2005 Nello screening migliorerebbero la sensibilità e specificità clinica.longitudinale? Ci sono i presupposti per studi di popolazione randomizzati??

29 L1 L2 URR E6 E7 E1 E2/E4/E5 DNA cellulare HPV DNA DNA cellulare Studi dell espressione espressione genica (microarray) hanno identificato 240 geni regolati più di 2 volte sopra nei cancri cervicali Tra quelli a che avevano i più alti livelli di sovraespressione: -p16ink4a -proteine 2,4,5 di mantenimento dei minicromosomi Ciclina D1 prostaglandin E sintetasi Topoisomerasi 2 alpha (TOP2a) Fattore 1 di E2F transcrizione p16ink4a L overespressione è legata all inattivazione funzionale di prb da parte di HPV E7, indica quindi la rottura del meccanismo che controlla la proliferazione cellulare Sovraespressione della telomerasi

30 p16ink4a In studi immunoistochimici p16ink4a èaltamente espressa in quasi il 100% dei casi di CIN2, CIN3, SCC, ma si trova raramente nelle lesioni benigne (Klaes R 2001,2002,2003) Èaltamente espressa nel 100% dei casi di AIS (Murphy N,2003; Cameron RI, 2002; Negri G,2003) Immunoistochimica con p16ink4a riduce la variabilità interosservatore nella diagnosi di CIN (Murphy N,2003) Aiuta ad identificare tra le lesioni di basso grado quelle a maggior rischio di progressione Può essere utilizzata anche in citologia come marker di displasia cervicale. E positiva in: Normali 11%; ASCUS 45%; LSIL 46%; HSIL 96%; SCC 99%

31 p16ink4a in citologia vs test HPV DNA ASCUS: sensibilità 95 vs 86; specificità 64 vs 31per l identificazione di CIN2+ (Nieh S,2005) LSIL: VPP 33 vs 23 per l identificazione di CIN2+ (Guo M,2004) In uno studio di popolazione (Wang SS,2004) sensibilità 81,1%; specificità 95,4%; VPP 20,4%; VPN 99,7% per CIN 2+ Sensibilità 100%; VPP 13,9% per CIN3+ Donne affette da CIN 1, follow up 7 anni: P16 positive: VPP per lo sviluppo di CIN2/3: 39% P16 negative: VPN per lo sviluppo di CIN 2 3: 85% Necessita la validazione per lo screening!!!

32 Sensibilità e specificità dei principali test E6 E7 mrna (APTIMA) CINTec p16 INK4a HPVDNA test (HC2) sensibilità CIN3+ 95,5 95,5 96,4 Cin2+ 88,4 86,6 91,5 specificità CIN 3+ 56,4 60,6 49,1 CIN 2+ 71,2 74,8 63,4 Reuschenbach M, Ginec Onc. 119,98,2010

33 Prospettive future ProExC test (TOP2A e MCM2) Valutazioni preliminari: consistentemente positivo in HSIL e negativo in citologia normale Necessita di trial per valutazione outcome clinico Test associati: p16ink4a e Ki67 Buone valutazioni preliminari di sensibilità e specificità Necessita di trial per valutazione outcome clinico FISH 3q/TERC Da valutare.