CancerStat. Umbria. PSA e screening per il carcinoma prostatico: le criticità viste dall anatomopatologo. Registro Tumori Umbro di Popolazione

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1 CancerStat 3 Umbria Registro Tumori Umbro di Popolazione Registro Nominativo delle Cause di Morte Registro Regionale dei Mesoteliomi Direttore: Francesco La Rosa Coordinatore: Fabrizio Stracci Dipartimento di Specialità medicochirurgiche e Sanità pubblica. Sezione di Sanità pubblica. Università degli Studi di Perugia. Anno IV No. 7-8 Luglio-Agosto 2013 ISSN X PSA e screening per il carcinoma prostatico: le criticità viste dall anatomopatologo M. Mandarano, E. Prosperi, A. Sidoni pag. 355 Regione dell Umbria. Direzione regionale Salute, coesione sociale e società della conoscenza EAU guidelines Prostate cancer 2013 L.Mearini pag. 364

2 Registro Tumori Umbro di Popolazione Registro Nominativo delle Cause di Morte Registro Regionale dei Mesoteliomi Direttore: Francesco La Rosa Coordinatore: Fabrizio Stracci Collaboratori: Anna Maria Petrinelli Daniela Costarelli Fortunato Bianconi Valerio Brunori Daniela D Alò Silvia Leite Chiara Lupi Rosaria Palano Maria Saba Petrucci Francesco Spano CancerStat Umbria Anno IV No. 7-8, Luglio-Agosto 2013 ISSN X Codice CINECA-ANCE E Pubblicato da: Registro Tumori Umbro di Popolazione Dipartimento di Specialità medico-chirurgiche e Sanità pubblica. Sezione di Sanità pubblica. Università degli Studi di Perugia. Via del Giochetto Perugia Tel.: Fax: rtupop@unipg.it URL: Regione dell Umbria. Direzione regionale Salute, coesione sociale e società della conoscenza Emilio Duca Paola Casucci Marcello Catanelli Mariadonata Giaimo

3 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO PSA e screening per il carcinoma prostatico: le criticità viste dall anatomopatologo Martina Mandarano, Enrico Prosperi, Angelo Sidoni S.C. di Anatomia e Istologia Patologica Azienda Ospedaliera - universitaria di Perugia RIASSUNTO L'utilizzo del test del PSA come metodica di screening opportunistico per la diagnosi precoce dell'adenocarcinoma della prostata ha generato molte controversie sulla sua effettiva utilità. Gli unici due trials clinici randomizzati hanno fornito dati contrastanti, pertanto l utilità della determinazione del PSA ai fini della riduzione della mortalità per carcinoma prostatico non è al momento dimostrata. Nel presente studio pilota sono stati analizzati i principali aspetti di una casistica consecutiva di 100 pazienti sottoposti a procedure ago-bioptiche. I risultati ottenuti dimostrano la scarsa efficienza del percorso diagnostico in quanto, a fronte dell'esame di oltre 2000 frustoli, sono risultati positivi solo 42 pazienti, di cui solo 14 hanno subito una prostatovesciculectomia, che nel 90% dei casi ha mostrato margini di resezione positivi. L'insieme dei dati ottenuti, oltre a confermare quanto riportato in letteratura circa la dubbia appropriatezza clinica dello screening basato sul PSA, rende auspicabile una revisione critica del ricorso a esso, con particolare riferimento a una restrizione per i pazienti ultrasettantenni. È infine auspicabile che vengano validati e introdotti nella pratica clinica marcatori alternativi al PSA totale. INTRODUZIONE potendo raggiunge una frequenza del 70-80% in soggetti con età superiore agli 80 anni, se accuratamente ricercato [6-8]. Il carcinoma della prostata rappresenta la più La documentazione di un incidenza crescente a frequente neoplasia non cutanea del sesso fronte di una mortalità invariata o in lieve declino maschile, con un incidenza in costante crescita costituisce per gli epidemiologi una condizione di negli ultimi decenni a fronte di una mortalità sovradiagnosi [4-5,9]. pressoché invariata [1-3]. Questo trend è Al determinarsi di questa situazione ha riscontrabile anche nella regione Umbria, come si sicuramente contribuito la scoperta del PSA evince dai dati pubblicati dal Registro Tumori (Antigene Prostatico Specifico) nel 1970 da parte Umbro di Popolazione [4]. di Richard J. Ablin [10-12]. La determinazione di La probabilità di sviluppare un adenocarcinoma questo parametro, prostato-specifico e non prostatico clinicamente evidente nell arco della cancro-specifico [12], è divenuta, anche in Italia, vita è del 6-8%, mentre nel 90% dei casi il una metodica di screening estremamente diffusa, tumore rimane silente anche per decadi [5]. ma non organizzata né sottoposta a valutazioni Com è noto il carcinoma prostatico incidentale è del rapporto costo/benefici, delle ricadute in facilmente riscontrabile in corso di autopsie in termini di costi socio-sanitari e dell equità di soggetti deceduti per cause extraprostatiche [6,7], accesso ai servizi [5,9]. Appare in proposito 355

4 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO significativo che lo stesso Ablin abbia stigmatizzato l utilizzo inappropriato del PSA [13]. L insieme di questi aspetti controversi e l occasione fornita dal recente convegno PSA: TO SCREEN OR NOT TO SCREEN, i cui contributi sono stati già pubblicati in questa rivista, ci ha indotto ad analizzare criticamente, dal punto di vista dell anatomopatologo, il percorso diagnostico-terapeutico innescato dalla determinazione del PSA nella nostra realtà operativa, con particolare riferimento ai rapporti intercorrenti tra sforzo diagnostico preoperatorio ed effettivi risultati terapeutici. RISULTATI Ago-biopsie I 100 pazienti presi in esame avevano un età compresa tra i 50 e 82 anni, con un età media di 65,7 anni, con una moda e una mediana di 66 anni e sono stati sottoposti a 130 procedure agobioptiche (tabella 1), le quali hanno portato a 42 diagnosi di adenocarcinoma. Tabella 1. Distribuzione dei risultati diagnostici in rapporto al numero di procedure ago-bioptiche. MATERIALI E METODI Risultati Una procedura Due procedure Tre procedure Totale Tramite il sistema informatico Athena sono stati ricercati tutti i casi di ago-biopsie prostatiche pervenute alla S.C. di Anatomia e Istologia Patologica dell Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia di Perugia nel periodo 01/11/ /11/2012. Dei 547 casi così identificati, date le finalità del presente studio, si sono selezionati 100 casi consecutivi in possesso di almeno una delle seguenti informazioni cliniche: valore di PSA totale, alterazioni ecografiche e obiettività clinica all esplorazione rettale. Di ciascun caso reclutato sono stati considerati l età del paziente, eventuali esami ago-bioptici precedenti, il numero delle sedi anatomiche di prelievo, il numero complessivo di frustoli agobioptici per ciascun caso e la diagnosi anatomopatologica. Per i casi con diagnosi di adenocarcinoma, sono stati ricercati gli eventuali interventi di prostatovesciculectomia, valutandone, in particolare, la corrispondenza con le sedi di prelievo agobioptico risultate positive, nonché il ptnm e la radicalità oncologica. I dati così ottenuti sono stati elaborati graficamente, ponendo in rilievo i risultati relativi ai pazienti di età superiore a 70 anni. Positivi 38 (51,4%) 4 (18,2%) 0 (0%) 42 (42%) Negativi 36 (48,6%) 18 (81,8%) 4 (100%) 58 (58%) Totale 74 (74%) 22 (22%) 4 (4%) 100 (100%) La percentuale di lesioni pre-cancerose o sospette per cancro (ASAP, PIN, ecc.) nei casi con biopsie multiple è risultata considerevolmente più elevata (46,2%) nella prima biopsia rispetto alle successive. Solo il 25% dei casi con pregressa diagnosi di PIN e/o ASAP ha dato luogo a una diagnosi di adenocarcinoma a una seconda procedura ago-bioptica. D altro canto il 7,1% dei carcinomi osservati nel secondo set di agobiopsie non erano stati documentati alla prima procedura. Il numero totale di sedi anatomiche di prelievo nei 100 casi presi in esame è risultato essere di 1169, con una media di 11,7 per caso (figura 1). In totale sono stati prelevati 2139 frustoli, con una media di 21,4 frustoli per caso, con un range compreso fra 29 e 8 (figura 2). 356

5 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO 92% 12 sedi anatomiche 11 sedi anatomiche 10 sedi anatomiche 8 sedi anatomiche 1% 1% 3% 2% 1% 6 sedi anatomiche 4 prelievi Figura 1. Numero di sedi anatomiche di prelievo per caso. 29 frustoli 28 frustoli 12% 13% 8% 4% 1% 1% 2% 1% 1% 1% 2% 1% 3% 2% 29% 8% 11% 27 frustoli 26 frustoli 25 frustoli 24 frustoli 23 frustoli 22 frustoli 21 frustoli 20 frustoli 19 frustoli 18 frustoli 17 frustoli 16 frustoli 13 frustoli 12 frustoli 8 frustoli Figura 2. Numero di frustoli per caso. Considerando i soli casi con diagnosi di adenodelle sedi anato- carcinoma (42), il numero totale miche di prelievo è stato di 482, con una media di 11,5 per caso (figura 3) e un totale di 903 frustoli, con una media di 21,5 frustoli per caso (figura 4). Di questi, 349 frustoli (38,6%) presen- con una media di 8,3 tavano tessuto neoplastico, frustoli positivi per adenocarcinoma per caso. Nella figura 5 viene riportata la distribuzione del Gleason Score nei casi positivi. 357

6 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO 88% 2% 2% 3% 5% 12 sedi anatomiche 10 sedi anatomiche 8 sedi anatomiche 6 sedi anatomiche 4 sedi anatomiche Figura 3. Numero di sedi anatomiche di prelievo nei casi con diagnosi di adenocarcinoma. 17% 2% 10% 2% 2% 2% 2% 24% 3% 3% 5% 14% 14% 28 frustoli 27 frustoli 26 frustoli 24 frustoli 23 frustoli 22 frustoli 21 frustoli 20 frustoli 19 frustoli 18 frustoli 13 frustoli 12 frustoli 8 frustoli Figura 4. Numero di frustoli nei casi con diagnosi di adenocarcinoma. 358

7 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO GS % GS 4+5 GS 4+4 GS 3+4 5% 5% GS 4b GS 3b GS 3b + 3c 2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 5% GS 4+3 GS 5+3 GS 3+5 GS 2 GS 3 Focolaio di adenocarcinoma di basso grado Figura 5. Gleason Score dei casi con diagnosi di adenocarcinoma. I pazienti di età superiore a 70 anni sottoposti ad ago-biopsia prostatica sono stati 27, con un range compreso tra i 71 e gli 82 anni e un età media di 75,3 anni. In 15 casi (55,6%) è stata formulata una diagnosi di carcinoma. Il gruppo degli ultrasettantenni non ha mostrato differenze signi- in termini di ficative rispetto alla restante casistica numero di sedi anatomiche di prelievo, numero di frustoli prelevati e distribuzione del Gleason Score. I valori del PSA totale nei pazienti presi in esame oscillavano tra 0,43 ng/ml e 56,32 ng/ml, con un valore medio di 8,7 ng/ml. Nella figura 6 viene riportata la distribuzione dei valori medi del PSA nei pazienti con e senza carcinoma in base alle fasce di età. Valore medio di PSA (ng/ml) Pazienti senza adenocarcinoma Pazienti con adenocarcinoma aa aa > 70 aa Fasce di età Figura 6. Valore medio di PSA in relazione alle fasce di età e alla diagnosi di adenocarcinoma. 359

8 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO 57% 14% pt2a pt2b pt2c pt3b 7% 22% Figura 7. Distribuzione percentuale dei casi secondo il ptnm. Prostatovesciculectomie Quattordici pazienti con diagnosi di adenocarcinoma (33,3%) su pregressa agobiopsia prostatica hanno successivamente subito una prostatovesciculectomia, con relativo esame isto- Patolo-giche logico, presso una delle Anatomie della Regione Umbria. Due degli interventi (14,2%) hanno riguardato soggetti ultrasettandei focolai di tenni. Correlando la localizzazione adenocarcinoma nei prelievi ago-bioptici con quella documentata nei campioni operatori è stata riscontrata una discordanza del 57,1% per la lateralità e del 78,6 % per il coinvolgimento dell apice. In 8 casi (57,1%) i margini di resezione sono risultati positivi. La neoplasia interessava l apice in 8 casi (57,1%) e le vescichette seminali in 2 casi (14,3%). Nella figura 7 è rappresentata la distribuzione percentuale delle prostatovesciculectomie secondo il ptnm. DISCUSSIONE L adenocarcinoma della prostata è una neoplasia che negli ultimi decenni ha subito un notevole incremento di incidenza al quale ha corrisposto una mortalità costante o solo in lieve riduzione; simili andamenti sono stati ampiamente docu- [1-3], in Italia mentati in vari paesi occidentali [14] e nella Regione Umbria [4]. Questo scenario è stato pesantemente influentest per il dosaggio del zato dalla diffusione del PSA [14], adottato in molti Paesi come metodica di screening spontaneo e non organizzato, in assenza di studi di validazione. Su questa base, nel 2009, sono stati pubblicati i risultati di due studi clinici randomizzati: uno americano (PLCO) [15]e uno europeo (ERSCP) [16] che hanno fornito risultati contrastanti. In particoamericano non ha lare, mentre lo studio evidenziato alcun beneficio in termini di mortalità dopo 11 anni di follow-up [15,17-18], lo studio europeo ha evidenziato una riduzione della mortalità del 21% nei pazienti di età compresa tra i 55e i 69 anni sottoposti allo screening con PSA [17]. Tuttavia per ogni deces- 360

9 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO so evitato è stato necessario sottoporre al test del PSA 1055 uomini, individuando 37 casi di carcinoma [17] e la metodologia seguita dallo studio ERSCP non è scevra da difetti [19]. Giova d altro canto notare che nell ultima analisi dei risultati di questo trial [17] la mortalità globale per tutte le cause di morte nei due gruppi è risultata sovrapponibile. L utilizzo dello screening in soggetti più anziani (età > 70 anni) rappresenta un argomento ancor più controverso in relazione alla speranza di vita, al ridotto beneficio in termini di sopravvivenza globale e alla concreta possibilità che il carcinoma rimanga asintomatico [20]. A tal proposito, già dal 1993 alcune società scientifiche americane [21-23], pur raccomandando un test annuale per la determinazione del PSA iniziando dai 50 anni di età (40 anni se si tratta di soggetto a rischio), sottolineavano l importanza di evitare lo screening negli uomini con un aspettativa di vita inferiore ai 10 anni e/o con un età maggiore ai anni [17, 21-23]. Nel nostro studio i pazienti sottoposti a screening mostravano un età compresa tra 50 e 82 anni, con 27 ultrasettantenni. In quest ultimi la percentuale di neoplasie riscontrate è risultata, come atteso, maggiore di quella dell intera casistica (55,6% vs. 42%). Solo 2 dei 15 casi di carcinoma (13,3%) osservati dopo i 70 anni di età sono stati successivamente sottoposti a prostatectomia con uno stadio pt2c alla diagnosi definitiva. Il cut-off del valore del PSA da utilizzare come valore-soglia non è stato ancora identificato unanimemente. Attualmente è accettato un cutoff di 4 ng/ml, che però mostra una specificità per adenocarcinoma prostatico <90% [24]. Considerando che un valore di PSA>4 ng/ml viene riscontrato di norma nel 15% dei maschi con più di 55 anni (di cui poi solo il 25% ha effettivamente un adenocarcinoma [24] si evince che un simile cut-off non può essere affidabile come metodica di screening. Nel nostro studio, dei 79 casi con PSA > 4 ng/ml solo 33 (il 41,8%) sono risultati affetti da carcinoma pur in assenza 361 di una prevalenza di casi scarsamente differenziati, mentre in 9 casi con carcinoma (il 21,4% dei casi con neoplasia) il PSA era inferiore ai 4 ng/ml. D altro canto i pazienti di anni senza carcinoma hanno mostrato un valore medio di PSA più elevato rispetto ai malati, in assenza di differenze significative del PSA medio tra malati e sani. Circa il 90% (38/100) dei casi di carcinoma è stato diagnosticato a seguito della prima procedura ago-bioptica. I quattro ulteriori casi sono derivati da 22 pazienti sottoposti a una seconda serie di ago-biopsie, mentre i 4 casi con una terza ripetizione sono risultati nuovamente negativi, dimostrando l inutilità degli accanimenti diagnostici (tabella 1). Un altro aspetto da analizzare, anche in relazione ai carichi di lavoro indotti al laboratorio di Anatomia Patologica, è rappresentato dall estensione del campionamento ago-bioptico, in particolare alla tecnica di prelievo a sestante e al numero di frustoli prelevati. A questo proposito non esiste evidenza scientifica che dimostri come l incremento di diagnosi di carcinoma sia ascrivibile all aumento dei frustoli prelevati e si traduca in un vantaggio per il paziente: non è dimostrato, infatti, che prelevare sistematicamente più di 6 frustoli ago-bioptici (la casistica da noi studiata con 21,4 frustoli per caso corrisponde alla tecnica di prelievo definita a saturazione ) abbia un impatto prognostico migliore rispetto al monitoraggio del PSA nel tempo dopo biopsia a sestante negativa, con eventuale diagnosi differita del carcinoma non diagnosticato alla prima ago-biopsia [25]. Di contro, è molto verosimile che buona parte dei carcinomi aggiuntivi diagnosticati incrementando il numero di biopsie sia, di fatto, non aggressivo, e che verosimilmente comporti una sovradiagnosi [25]. Non vanno infine dimenticate le conseguenze in termini di errori diagnostici, sia falsi positivi che falsi negativi, la cui incidenza può sensibilmente aumentare in rapporto a un indiscriminato ricorso a tecniche di prelievo esaustive. Parimenti rile-

10 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO vanti sono gli effetti indesiderati della terapia chirurgica e medica sulla qualità di vita dei pazienti, quali ad esempio l insorgenza di infe-zioni, l incontinenza urinaria, l impotenza e la ginecomastia [26-27] che andrebbero commisurati con l effettiva rilevanza clinica del carcinoma a suo tempo diagnosticato. CONCLUSIONI Sulla base dei dati del nostro studio e della letteratura, il percorso diagnostico-terapeutico innescato dall'utilizzo del test del PSA risulta poco efficiente per una serie di difficoltà intrinseche alla biologia della neoplasia, alla metodica di prelievo ago-bioptico attualmente utilizzata e alle insidie della diagnostica differenziale incontrate dall'anatomopatologo. Appare utile, alla luce dei pressoché nulli risultati di sopravvivenza, non determinare il PSA in soggetti ultrasettantenni [21-23]; è inoltre necessario governare il caos generato dall'utilizzo autoreferenziale/opportunistico di tale test, auspicando l'uso di marcatori più specifici atti a identificare pazienti che realmente abbisognano di un approfondimento diagnostico-terapeutico, il tutto adeguatamente correlato con l'attività del laboratorio di Anatomia Patologica. A questo proposito bisognerebbe rivedere l uso indiscriminato della metodica a saturazione, modulando il numero di prelievi in base al volume prostatico [28], allo scopo di evitare di diagnosticare carcinomi privi di valenza clinica. In questo scenario, come recentemente sottolineato da BR Jackson [27], la figura dell'anatomopatologo dovrebbe auspicabilmente incarnare il trait d'union tra Medicina di Base e Chirurgia, consentendo lo sviluppo di un percorso diagnostico razionale, basato su evidenze scientifiche, che escluda metodiche di screening non validate e che manchino di un chiaro beneficio per la salute dei pazienti. BIBLIOGRAFIA 1) A.J.C.C. Cancer Staging Manual, seventh edition. 2010; 41: ) Jemal A, Siegel R, Xu J et al. Cancer Statistics CA Cancer J Clin 2010;60: ) Bray F, Lortet-Tieulent J, Ferlay J et al. Prostate Cancer Incidence and mortality trends in 37 European Countries: An Overwiev. Eur J Cancer 2010;46: ) Mearini L, Nunzi E, Porena M, Buonora N, Monsignori A, Stracci F, La Rosa F. Il cancro della prostata. CancerStat Umbria 2011;2: ) Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. JNCI 2010;102: ) Rich AR. On the frequency of occurrence of occult carcinoma of the prostate. J Urol 1935;33: ) Moore RA. Morphology of small prostatic carcinoma. J Urol 1935;33: ) Black A, Berg CD. Prostate-Specific Antigene Screening for Prostate Cancer in Older Men in the United States of America. Gerontology 2012; 58: ) Heijnsdijk EAM, der Kinderen A, Wever EM et al. Overdetection, overtreatment and costs in prostate specific antigen screening for prostate cancer. Brit J Cancer 2009;101: ) Ablin RJ, Soanes WA, Bronson P et al. Precipitating Antigens of the normal humans prostate. J Reprod Fertil 1970;22, ) Ablin RJ, Soanes WA, Bronson P et al. Tissue and species-specific antigens of normal human prostatic tissue. J Immunol 1970;104: ) Ablin RJ. Immunologic studies of normal, benign and malignant human prostatic tissue. Cancer 1972; 29:

11 PSA E SCREENING PER IL CARCINOMA PROSTATICO: LE CRITICITÀ VISTE DALL ANATOMOPATOLOGO 13) Ablin RJ. The New York Times. 2010, March ) Ministero della Salute. Documento tecnico di indirizzo per ridurre il carico di malattia del cancro per il ; pag ) Andriole Gl, Grubb RL 3 rd, Buys SS et al. Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO); Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360: ) Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360: ) Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Prostate-Cancer Mortality at 11 years of Follow-up. N Engl J Med 2012;366: ) Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3 rd et al for the PLCO Project Team. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. JNCI 2012; 104: ) Barry MJ. Screening for Prostate Cancer The Controversy That Refuses to Die. N Engl J Med 2009;360: Screening Recommendation. Ann Int Med 2012;157: ) Catalona WJ. Screening for prostate Enthusiasm. Urology 1993;42: ) U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services recommendation statement. Ann Int Med 2008;149: ) Chou R, Croswell JM, Dana T et al. Screening for prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med 2011; 155: ) AA.VV. PSA: to screen or not to screen. CancerStat Umbria 2013;4:, n 1, suppl 1. 25) Linee guida AIOM 2012; Capitolo 9: ) Michelopaulos NV, Keshtgar MR. Gynecomastia Induced by Prostate-Cancer treatment. N Engl J Med 2012;367,15: ) Jackson BR. Prostate-Specific Antigen, Prostate Cancer Screening, and the Pathologist. What Should Be Our Role?. Arch Pathol Lab Med 2013;137: ) Werahera PN, Sullivan K, La Rosa FG et al. Optimization of prostate cancer diagnosis by increasing the number of core biopsies based on gland volume. Int J Clin Exp Pathol 2012;5: ) Catalona WJ, D Amico AV, Fitzgibbons WF et al. What the US Preventive Services Task Force Missed in Its Prostate Cancer 363

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55 CANCERSTAT UMBRIA, ANNO IV NO.7-8 CancerStat Umbria CancerStat Umbria ISSN X Anno IV, 2013 Numero 1 Editoriale: tre anni di CancerStat Umbria. La sopravvivenza per cancro in Umbria Rapporto sull adesione allo screening mammografico nella AUSL2 dell Umbria. Periodo supplemento 1 PSA: to screen or not to screen. Parte A. Convegno Città di Castello 24 novembre Numero 2 Incidenza del cancro in Umbria supplemento 2 PSA: to screen or not to screen. Parte B. Convegno Città di Castello 24 novembre Numero 3 Seminari della Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva (10/12/2012 e 10-11/01/2013). Numero 4-5 Attività oncologica della Clinica Dermatologica del Policlinico Universitario di Terni. I dati del Sistema di sorveglianza PASSI sugli screening in Umbria. La prevenzione ambientale e gli esposti. Numero 6 Il cancro dell endometrio ISSN X Anno III, 2012 Numero 1 I tumori della vescica. Numero 2 Trend di mortalità per cause in Umbria Numero 3-4 I tumori delle alte vie aereo-digestive. supplemento 1 VIDEO. Tavola rotonda: La sanità pubblica in Umbria. Opinioni e prospettive. Numero 5 Ambiente e salute. Qualità dell aria e prevenzione. Convegno Perugia 25 febbraio Numero 6 Screening mammografico. Gestire la complessità per guadagnare in salute. Convegno Perugia 8-9 marzo La georeferenziazione nella registrazione dei tumori: approccio metodologico e prospettive di studio. XVI Riunione scientifica annuale AIRTUM. Como marzo supplemento 2 VIDEO. Tavola rotonda: Medicina predittiva e sanità pubblica. Numero 7 I tumori dell ovaio. Numero 8-9 La geografia del cancro in Umbria: incidenza Numero I tumori multipli in Umbria Numero 12 La Rete Regionale Oncologica dell Umbria. Comunicazioni del RTUP al 45 Congresso Nazionale SItI, S. Margherita di Pula, 3-6 ottobre Il potenziale di salute del comune. 407

56 CANCERSTAT UMBRIA, ANNO IV NO.7-8 CancerStat Umbria ISSN X Anno II, 2011 Numero 1 Mortalità per cause nelle ASL dell Umbria Numero 2 Anni di vita potenziale persi (YPLL) in Umbria e Numero 3-4 Il cancro della prostata. Numero 5 Ciò che bisogna sapere per decidere se sottoporsi allo screening per il cancro della prostata. Partecipazione al IV round dello screening citologico della AUSL 2 dell Umbria. Numero 6 Il cancro del rene. Numero 7 Fumo o salute. I sessione. Numero 8 I tumori della tiroide. Numero 9 Fumo o salute. II e III sessione. Numero 10 GISCoR. I sessione. Numero 11 GISCoR. II sessione. Numero 12 Il cancro del pene e del testicolo. CancerStat Umbria Anno I, 2010 Numero 0 Le statistiche del cancro e della mortalità in Umbria. Numero1 Ultime pubblicazioni dei collaboratori del RTUP. Technology assessment della metodica di prelievo e di preparazione della citologia in fase liquida (LBC Liquid Based Citology) Numero 2 L incidenza del cancro in Umbria, Numero 3 Il Registro Rumori Infantili Umbro- Marchigiano. La ricerca dei tumori professionali nell ambito del progetto OCCAM. Numero 4 Il quadro epidemiologico per la programmazione della prevenzione oncologica regionale in Umbria. Numero 5 Incontro con il Gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria. Perugia 28/29 ottobre Numero 6 Incontro con il Gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria. Perugia 28/29 ottobre Convegno: Nuove acquisizioni nella gestione clinica del carcinoma della tiroide di origine follicolare: cosa dicono le linee guida? Numero 7 Neoformazioni della cute e del cavo orale. Melanoma. Terni