9 settembre La Preanestesia. triennio Scuola di Specializzazione in sanità animale, allevamento e produzioni zootecniche

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1 9 settembre 2016 La Preanestesia triennio Scuola di Specializzazione in sanità animale, allevamento e produzioni zootecniche

2 Trattamento farmacologico in preparazione alla anestesia Determina: sedazione regionale o generale innalzamento della soglia algica diminuzione della eccitabilità riflessa riduzione del metabolismo basale la profilassi degli effetti secondari indesiderati degli anestetici ed il potenziamento di questi.

3 Valutazione del paziente EOG Specie, Razza; Età; Sesso; Peso Corporeo; Temperamento,

4

5 Visita clinica

6 Apparato respiratorio

7 Ulteriori esami

8 classificazione del rischio anestesiologico ASA I (rischio anestesiologico minimo): pazienti sani, senza patologie sistemiche (interventi di ovariectomia, orchiectomia, conchectomia ecc.) ASA II (rischio anestesiologico basso):pazienti pediatrici e geriatrici o pazienti affetti da lievi patologie sistemiche come patologie cardiache compensate, obesità moderata, fratture semplici, interventi di chirurgia oculare non complicata ecc. ASA III (rischio anestesiologico medio): pazienti con patologia sistemica moderata, febbre lieve o moderata, disidratazione ed ipovolemia moderate, patologie cardiache e/o renali croniche, fratture complesse, trauma toracico modesto. ASA IV (rischio anestesiologico elevato): pazienti con gravi patologie sistemiche che ne mettono a rischio la vita shock, febbre elevata, uremia, tossiemia, disidratazione ed ipovolemia gravi, dilatazione e torsione gastrica, patologie cardiache e/o renali/epatiche scompensate, grave trauma toracico ed ernie diaframmatiche. ASA V (rischio anestesiologico molto elevato): pazienti con rischio di morte imminente come i soggetti affetti da insufficienza multipla d organo ecc. Gli interventi di emergenza sono contrassegnati con una E dopo la classificazione numerica ASA.

9 Obbiettivi

10 Ottimizzare l esperienza anestetica complessiva per l animale!

11 Criteri di scelta

12 La Preanestesia

13 La Preanestesia

14 Farmaci più comuni α 2 -

15 Acepromazina α 2 -

16 Acepromazina Onset lento min Lunga durata 4-8 h Antiemetico 15 min prima degli oppioidi rischio vomito Anti-istaminico No analgesia

17 Acepromazina Effetti Cardiovascolari Azione antiaritmica Rischio di ipotensione specialmente in combinazione con gli alogenati Effetti Respiratori Praticamente nulli Effetti Ematici Diminuzione Hct. Non può essere antagonizzata Effetto tetto

18 Quando non si usa o si usa con grande attenzione Quando è necessaria una sedazione rapida Quando bisogna svegliare velocemente l animale Neonati Pazienti Geriatrici animal (dose inferiore) Animali ipovolemici Animali post traumaci (emorragia) Animali a rischio di emorrgia intraoperatoria Animali sottoposti a test allergici

19 α 2 -Agonisti

20 α 2 -Agonisti

21 α 2 -Agonisti

22 α 2 -Agonisti

23 α 2 -Agonisti Adrenorecettori (A,B,C,D,) sottoclasse recettori α adrenergici. stimolazione può dare analgesia, sedazione ed effetto anticonvulsivante. Recettori sono presenti nel SNC, nel tratto gastroenterico, nell utero nei reni e nelle piastrine.

24 Quando non si usano o si usano con grande attenzione? Quando è necessaria una sedazione leggera con un insorgenza lenta Animali con anamnesi di bradiaritmia Animali con insufficienza cardiaca SVR = afterload Neonati/pediatrici CO è HR dipendente Vs ha una debole forza inotropica Animali Geriatrici (dose molto inferiore)

25 α 2 -Agonisti α

26 Xilazina La xilazina possiede proprietà sedative, analgesiche e miorilassanti. Può essere somministrata per via IM o EV. Il suo effetto analgesico è più breve del suo effetto sedativo (30-1 h analgesia 1-2 hh sedazione)

27 Xilazina effetti variabili sul sistema cardiovascolare; iniziale ipertensione seguita da ipotensione. bradicardia, blocco senoatriale, atrioventricolare può causare vasocostrizione (possibile aumento della attività vagale).

28 Xilazina effetti variabili sul sistema respiratorio, in alcuni soggetti depressione respiratoria in altri si assiste ad una diminuzione della frequenza e della profondità del respiro. FR Ph arterioso, PaO2 e PaCO2 =. rilassamento della laringe e inibizione riflesso della tosse.

29 Xilazina Vomito occasionale nel cane, frequente nel gatto; E possibile dilatazione addominale nei cani di grossa taglia; Diminuisce la pressione nello sfintere gastro-esofageo con possibile riflusso gastrico; Possibile ipotermia; iperglicemia; Il metabolismo prevalentemente epatico, metaboliti escreti nelle urine

30 Xilazina Dosaggio: Cane e gatto: 0,4-1 mg/kg EV e IM; Cavallo: 0,4-1,1 mg/kg EV; Ruminanti: 0,02-0,1 mg/kg; (pericolosa nei ruminanti, dose efficace molto vicina alla dose tossica)

31 Detomidina Utilizzata soprattutto nel cavallo al dosaggio di μg/kg, il rapporto di selettività di legame fra i recettori α 2 e α 1 è 260 per la detomidina contro i 160 della xilazina

32 Medetomidina 0,005-0,02 mg/kg, il rapporto di selettività di legame fra i recettori α 2 e α 1 è 1620 per la medetomidina contro i 160 della xilazina 10 volte > xilazina. DexMedetomidina isomero destrogiro 0,003-0,04 mg/kg

33 MeccanisMo d azione Dex

34 Romifidina piccoli animali e cavallo: Cane: 0,04-0,08 mg/kg; Gatto e cavallo: 0,01-0,02 mg/kg; il rapporto di selettività di legame fra i recettori α 2 e α 1 è 200 per la romifidina (?) contro i 160 della xilazina Dopo somministrazione endovenosa delle preparazioni in commercio di Romifidina l insorgenza degli effetti avviene più lentamente rispetto agli altri α 2 agonisti

35 α 2 -Agonisti α

36 α-2 antagonisti tolazolina, Yoimbina, idaxosan Atipamezolo quello più selettivo antagonizza gli effetti indesiderati degli α-2 agonisti. Rapporto 1:5 Med:Atip

37 Benzodiazepine un anello benzenico fuso con un anello diazepinico a sette atomi, le più importanti contengono un sostituente 5-arile. Diazepam Midazolam Zolazepam.

38 sedazione, Effetto ansiolitico miorilassamento anticonvulsivante. vasodilatazione coronarica blocco neuromuscolare (ad alte dosi). Diazepam più utilizzato

39 Diazepam agisce su sistema limbico, talamo e ipotalamo. Paura ed ansia ridotte senza pesante sedazione. Nel SNC esistono recettori ad alta affinità per le benzodiazepine, che sono largamente distribuiti nel cervello mentre sembrano mancare nella sostanza bianca. Le proprietà miorilassanti derivano da azione a livello di midollo spinale e di sostanza reticolare cerebrale.

40 Diazepam A dosaggi usuali (da 0.2 fino a 10mg/Kg IM o EV nel cane, nel gatto e nel maiale; nel cavallo e ruminanti) deprime limitatamente il sistema cardiovascolare. Alte dosi per via E.V. possono deprimere respirazione e pressione sanguigna (dubbio). Eccitazione ed aggressività paradosse sono state riscontrate sia nel cane che nel gatto.

41 Diazepam È legato alle proteine (96-98%); Metabolismo epatico. tre metaboliti farmacologicamente attivi, escreti principalmente con le urine.

42 Diazepam VANTAGGI: Minima depressione cardiopolmonare; Utile in pazienti con disfunzioni del SNC (es. epilettici). Utile in soggetti anziani e debilitati; Utile nella neurochirurgia antagonizzato dal flumazenil.

43 Diazepam SVANTAGGI: eccitazione ed aggressività paradosse.. Differenti risposte a seconda dei soggetti. La somministrazione EV deve essere fatta molto lentamente (emolisi, trombosi venosa e depressione cardiovascolare indotta dal glicole propilenico).

44 Diazepam VS Midazolam Altamente liposolubile EV!!! Lunga azione Emivita 2-3 h cane Idrosolubile IM ben assorbito Azione più breve Emivita più 30 min cane

45 Riassumendo Effetti collaterali Cardiovascolari Praticamente minimi Effetti collaterali Respiratori Praticamente minimi Effetti collaterali sul rene Nessuno Effetti GI Nessuno

46 Riassumendo Animali in buona salute (Cani e gatti) Sedazione leggera procedure elettive Animali aggressivi l Animali con trauma cranico o trauma/incremento ICP Midazolam pericoloso!! Pazienti critici (dose minore!!)

47 FLUMAZENIL Antagonista specifico delle benzodiazepine x elevata affinità recettori. Antagonizza effetto sul SNC, EV 3-4 onset 1h quindi necessarie dosi subentranti per antagonizzare dosaggi elevati. DOSE: mg/kg per EV

48 Butirrofenoni Azaperone il sedativo più utilizzato nel suino (impiegato anche per il contenimento e la cattura di una grande varietà di specie selvatiche) Droperidolo neurolettico che nel cane provoca sedazione simile ai derivati fenotiazinici, utilizzato in associazione con il fentanil ed altri oppioidi per ottenere neuroleptoanalgesia;

49 Azaperone polvere giallognola, microcristallina, odore aromatico, insolubile in acqua. molecola e soluzione commerciale fortemente fotosensibili

50 Azaperone à Tranquillizzazione psicomotoria senza narcosi Anti stress ansiolitico dosi cliniche inibiscono la trasmissione degli impulsi Riduzione aggressività Si risposte sensoriali

51 Azaperone Meccanismo d azione: struttura simile al GABA bloccatrasmissione sinaptica di tipo catecolaminico formando uno strato impermeabile sulla membrana della terminazione sinaptica. Dosi cliniche causano aumento (+50%) dei corticosteroidi. IM effetto miorilassante (associato al blocco della trasmissione sinaptica)

52 Azaperone Metabolismo e tossicità: I.M. picco plasmatico, cerebrale ed epatico dopo h quasi scomparso dall organismo (1%nel fegato) catabolismo nel punto di inoculazione, ma maggior parte nel fegato 4 h l 85%presente nei reni e nell intestino è già stata eliminata. Contemporaneamente 1,3%in forma attiva nell organismo tossiche dosi superiori a 40 mg/kg Effetti extrapiramidali simil convulsivanti

53 Azaperone Dose 1-2 mg/kg I.M. tranquillizzazione psicomotoria no narcosi, 15 nei giovani e 30 negli adulti. antishock e adrenolitica No analgesia

54 Droperidolo Utilizzato soprattutto in associazione con il fentanil; effetti quasi nulli sulla gittata cardiaca, diminuisce PA, RVP e FC. Dosi elevate > depressione respiratoria; antishock adrenolitico. Metabolismo Epatico

55 Droperidolo Dose clinica Tranquillizzazione indifferenza nei confronti dell ambiente circostante riduzione attività motoria. Dosaggi elevati rigidità, tremori catalessi

56 Droperidolo Anti emetico bloccanti sistema adrenergico prevenenzione le aritmie Anti ipertensivo Potenziamento barbiturici (riduce la dose)

57 Droperidolo Cane e gatto: 2,2 mg/kg IM 0,55-1,1 mg/kg EV 2 h durata d azione NB può persistere effetto sedativo blando per 12 h

58 Analgesici Narcotici Oppioidi/Oppiacei analgesici narcotici Nella pratica della anestesiologia veterinaria vengono utilizzati numerosi analgesici narcotici come il fentanil, la buprenorfina, il butorfanolo tartrato ecc. Recettori specifici per oppioidi sono stati identificati nel cervello, midollo spinale, nel plesso mioenterico del tratto gastro-intestinale, nel cuore, nel rene, nelle ghiandole surrenali e nelle capsule articolari.

59 Analgesici Narcotici Sembra che esistano differenti recettori per gli oppioidi dotati di effetti fisiologici diversi: Recettori μ: responsabili della analgesia sopraspinale, della depressione respiratoria e della dipendenza fisica; Recettori κ: responsabili della analgesia spinale, della miosi, della sedazione e della disforia; Recettori δ: modificano l attività dei recettori μ. I recettori μ e i recettori δ formano complessi molecolari e interagiscono fra loro.

60 Analgesici Narcotici Gli oppioidi vengono catalogati come agonisti, agonisti-antagonisti, antagonisti. Oppioidi agonisti (fentanil, morfina, meperidina, eroina ecc.): a seconda del farmaco, della dose e della specie provocano tutte le risposte associate ai farmaci oppioidi; Oppioidi agonisti-antagonisti (butorfanolo, buprenorfina ecc.): essi sono ag. per alcuni recettori e ant. per altri recettori; Oppioidi antagonisti (naloxone): sono farmaci che occupano i recettori degli oppioidi senza esercitarne gli effetti fisiologici tipici, sono in grado di antagonizzare gli effetti degli opp. ag. e degli opp. ant..

61 Analgesici Narcotici Gli effetti analgesici degli oppioidi sul SNC coinvolgono tre meccanismi: Inibizione della trasmissione del dolore nel corno dorsale; Inibizione delle afferenze somatosensoriali a livello sopraspinale; Attivazione della vie inibitorie discendenti.

62 Analgesici Narcotici A seconda dell animale, del farmaco e della dose depressione o eccitazione del SNC; Le specie che, a seguito della somministrazione di oppioidi, mostrano depressione del SNC hanno almeno il doppio di recettori per gli oppioidi a livello di amigdala e di corteccia frontale, rispetto alle specie che mostrano eccitazione; L eccitazione del SNC può essere, in parte, causata da una disfunzione dei sistemi noradrenergici e dopaminergici cerebrali che risulterebbero in un aumento della dopamina; Farmaci bloccanti i due sistemi come il droperidolo e i tranquillanti fenotiazinici prevengono l eccitazione indotta;

63 Analgesici Narcotici Depressione respiratoria, la tosse e i centri vasomotori a livello di medulla; A seconda del farmaco utilizzato variano gli effetti sul centro del vomito, solitamente esso viene stimolato; La pressione intracranica può innalzarsi (in particolare in caso di depressione respiratoria); Gli effetti sul centro termoregolatore variano a seconda della specie animale; in alcuni animali gli oppioidi causano ipotermia in altri ipertermia

64 Analgesici Narcotici A dosi cliniche effetti minimi sul sistema cardiovascolare; Non provocano alterazioni della contrattilità cardiaca; Stimolando il centro vagale possono provocare bradicardia sinusale (antagonizzabile con un anticolinergico); Possono limitare la capacità compensatoria del sistema cardiovascolare (cambiamenti di posizione e i cambiamenti del volume ematico es: ipotensione)

65 Analgesici Narcotici Depressione sistema respiratorio (farmaco-dose dipendente) Molti farmaci diminuiscono la frequenza respiratoria e il volume tidalico; Essi producono una risposta ritardata alla concentrazione di CO2 arteriosa.

66 Analgesici Narcotici Possono causare la liberazione di istamina con conseguente vasodilatazione. Inibizione del sistema gastroenterico. Alcuni analgesici narcotici causano una liberazione di ormone antidiuretico.

67 Anticolinergici 1. Per ridurre le secrezioni delle ghiandole salivari e della mucosa del tratto respiratorio; 2. Per ridurre la motilità del tratto intestinale; 3. Per contrastare la brachicardia sinusale indotta da stimolazione vagale; Medicina veterinaria Atropina solfato glicopirrolato

68 Atropina È un alcaloide derivato dall Atropa Belladonna. Essa blocca l Acetilcolina a livello delle terminazioni post-gangliari delle fibre colinergiche poste nel sistema nervoso autonomo non inibisce il rilascio di acetilcolina

69 Atropina S.C., I.M., E.V., La sua durata d azione è di 1,5 h Effetti cardiovascolari: Aumento della frequenza cardiaca, può aumentare la gittata cardiaca e aiuta a prevenire la risposta vaso-vagale Effetti respiratori: Diminuzione delle secrezioni salivari e dell albero bronchiale, aumento della viscosità delle secrezioni, broncodilatazione, aiuto nella prevenzione del broncospasmo.

70 Atropina Diminuzione della motilità gastroenterica, riduzione della formazione di lacrime, si può avere un prolungamento della anestesia con tiobarbiturici (tiopentale) Passa la barriera ematoencefalica

71 Atropina Metabolismo epatico e renale in proporzioni differenti a seconda della specie L uso diminuito negli anni (contrastare l azione di farmaci anestetici e preanestetici con forte azione vagomimetica). Il suo uso è controindicato in pazienti con preesistente tachicardia

72 Atropina Dosaggio Cane e gatto: 0,01-0,02 mg/kg E.V. mg/kg S.C. o I.M., durata d azione ; Suino 0,04 mg/kg; Nel cavallo e nei ruminanti non viene solitamente utilizzata a causa degli effetti collaterali o della sua inefficacia.

73 Glicopirrolato Il Glicopirrolato è un anticolinergico sintetico derivato dai Sali quaternari d ammonio. Il meccanismo d azione è simile a quello dell atropina, ma la sua azione dura più a lungo (2-3 hh).

74 Glicopirrolato Il glicopirrolato a differenza dell atropina possiede, a dosi terapeutiche, minimi effetti sulla pressione sanguigna e sulla frequenza cardiaca. Non attraversa la barriera ematoencefalica. Le controindicazioni sono le medesime dell atropina.