Patologia della Spalla

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1 Università degli Studi del Molise il deltoide abduce il braccio Patologia della Spalla è il muscolo gleno-omerale più largo Prof. Alfredo Schiavone Panni i muscoli propri della spalla sono: deltoide deltoide sopraspinato sottospinato piccolo rotondo grande rotondo sottoscapolare grande pettorale piccolo pettorale succlavio

2 muscoli della cuffia dei rotatori muscoli della cuffia dei rotatori il sottoscapolare forma la porzione anteriore della cuffia il sopraspinoso inizia l abduzione del braccio ed è attivo lungo l intero arco di abduzione nel piano scapolare muscoli della cuffia dei rotatori sopraspinoso il sottoscapolare ruota all interno e flette l omero

3 muscoli della cuffia dei rotatori il sopraspinoso esercita la massima forza approssimativamente a 30 di abduzione muscoli della cuffia dei rotatori il sottospinoso insieme con il piccolo rotondo ruota all esterno ed estende l omero agisce da depressore della testa omerale è un depressore della testa omerale muscoli della cuffia dei rotatori il sottospinoso è più attivo con il braccio in adduzione e fornisce più del 60% della forza per l extrarotazione

4 sottospinoso footprint del sopraspinoso sottospinoso e sottoscapolare muscoli della cuffia dei rotatori il piccolo rotondo insieme con il sottospinoso ruota all esterno ed estende l omero è attivo con la spalla a 90 di elevazione il coracobrachiale flette ed adduce il braccio il coracobrachiale ed il capo breve del bicipite hanno un tendine congiunto che origina dalla coracoide

5 coraco-brachiale il tendine del CLB origina dal polo superiore della glena e dalla porzione postero-superiore del cercine glenoideo (ancora bicipitale) il bicipite brachiale flette e supina l avambraccio il tendine del capo lungo del bicipite (CLB) attraversa l articolazione gleno-omerale all interno della membrana sinoviale bicipite brachiale

6 muscoli stabilizzatori scapolari il dentato anteriore mantiene la scapola saldamente a contatto con la parete toracica consente lo spostamento anteriore e la rotazione verso l alto della scapola muscoli stabilizzatori scapolari il trapezio agisce da retrattore scapolare il trapezio eleva e ruota la scapola muscoli stabilizzatori scapolari muscoli stabilizzatori scapolari lesioni del nervo toracico lungo con deficit del dentato anteriore causano la scapola alata (e flessione del braccio) il grande romboide adduce la scapola e partecipa alla sua retrazione ed elevazione

7 muscoli stabilizzatori scapolari muscoli stabilizzatori scapolari il piccolo romboide, insieme con il grande romboide, retrae la scapola e partecipa nella sua elevazione l elevatore della scapola eleva la scapola insieme con il dentato anteriore ruota verso l alto la scapola romboidi elevatore della scapola

8 diartrosi articolazione mobile in cui le superfici articolari rivestite sono da cartilagine ialina e dalla capsula articolare le diartrosi consentono ampi movimenti a seconda della forma delle superfici articolari vengono classificate in: 1. enartrosi 2. condilartrosi 3. a sella 4. ginglimo angolare (troclea) 5. ginglimo laterale (trocoide) la spalla è l articolazione con il maggior grado di articolarità e quindi con la maggior predisposizione alla lussazione enartrosi i due capi ossei sono sferici (uno concavo l'altro convesso) e compiono movimenti angolari su tutti i piani

9 le ossa della spalla sono: clavicola osso anteriore del cingolo scapolare scapola clavicola si articola con l acromion ed il manubrio dello sterno omero la sua ossificazione inizia prima che in ogni altro osso scapola è un osso piatto di forma triangolare che presenta alcuni processi sporgenti: l acromion il processo spinoso il processo coracoideo la cavità glenoidea omero osso lungo formato da un corpo (diafisi) e due estremità articolari subito sotto la testa si trovano il tubercolo maggiore (trochite) sede di inserzione di sopraspinato sottospinato e piccolo rotondo ed il tubercolo minore (trochine) dove si inserisce il sottoscapolare

10 glena il polo superiore è descritto ad ore 12 il polo inferiore ad ore 6 in entrambe le spalle cercine glenoideo superior wedge labrum labbro anteriore posteriore ed inferiore fermamente adesi alla superficie articolare il labbro superiore presenta comunque un margine libero in corrispondenza dell ancora bicipitale cercine glenoideo tessuto fibro-cartilagineo inserito intorno al margine della cavità glenoidea ha la funzione di aumentare la congruenza articolare su di esso si inserisce l apparato capsulolegamentoso della spalla e (ad ore 12) il tendine del CLB cercine glenoideo posterior wedge labrum labbro posteriore a forma di cuneo con un margine libero adeso quindi solo in periferia il labbro superiore è più piccolo e più adeso alla cartilagine articolare

11 variazioni del cercine glenoideo ancora bicipitale tipo 3 presenza di un labbro superiore meniscoide e margine libero centrale ancora bicipitale tipo 1 cercine superiore adeso al polo superiore della glena ancora bicipitale tipo 2 tipo 1 presenza di un solco tra il margine libero del cercine ed il polo superiore della glena tipo 2 tipo 3

12 il legamento coraco-omerale ed il legamento gleno-omerale superiore stabilizzano il tendine del CLB attraverso la formazione della pulley le inserzioni capsulari glenoidee anteriori includono il legamento glenoomerale superiore (LGS), il legamento gleno-omerale medio (LGM), la banda anteriore del legamento gleno-omerale inferiore (LGI) ed il recesso ascellare 6 variazioni dei recessi sinoviali descritti da De Palma il rotator cable rappresenta un ispessimento capsulare sul versante articolare della cuffia che connette i margini anteriore e posteriore della cuffia

13 il rotator crescent rappresenta la porzione concava della cuffia a rischio di lesione (soprattutto la regione laterale del sopraspinoso) la spalla è costituita da tre diverse articolazioni: gleno-omerale acromio-clavicolare sterno-clavicolare anche in presenza di lesione della cuffia dei rotatori il sopraspinoso può esercitare la sua azione compressiva sulla testa omerale secondo il modello di un ponte in sospensione (le forze sono dirette lungo i margini del cavo) art. sterno-clavicolare diartrosi a sella anche se simula nei suoi movimenti un enartrosi è l unico punto di connessione tra l arto superiore ed il tronco la scapola si articola con la clavicola ma è congiunta al tronco solo dai muscoli

14 art. acromion-clavicolare artrodia racchiusa da capsula articolare il legamento coraco-clavicolare (formato dai leg. conoide e trapezoide) è il suo stabilizzatore principale arco coraco-acromiale costituisce l arco al di sotto del quale scorre la testa omerale porzione ant. acromion coracoide art. acromio-clavicolare leg. coraco-acromiale art. gleno-omerale enartrosi rappresenta la vera e propria articolazione della spalla la testa dell omero si articola con la glena con poco più di 1/3 della sua superficie arco coraco-acromiale il legamento coraco-acromiale è formato da due fasci che si inseriscono separatamente sulla coracoide ed insieme sulla parte antero-laterale dell acromion

15 arco coraco-acromiale al di sotto della volta coraco-acromiale scorre, durante i movimenti della spalla, la testa omerale coperta dalla cuffia di rotatori e dalla borsa subacromiale arco coraco-acromiale l interfaccia di movimento scapolo-omerale rappresenta la relazione che c è tra la cuffia dei rotatori, la testa omerale, il bicipite, l arco coraco-acromiale ed il deltoide arco coraco-acromiale fisiologia la borsa subacromiale e sotto-deltoidea facilitano lo scorrimento della cuffia e della testa omerale al di sotto dell arco coraco-acromiale la stabilità della spalla è garantita dall insieme di strutture ossee tendinee capsulo-legamentose e dall azione attiva dei muscoli

16 fisiologia fisiologia stabilizzatori della spalla: ossei capsulo-legamentosi (passivi) muscolari (attivi) stabilizzatori ossei omero angolo cervico-diafisario: retrotorsione media: 18 (variabilità da -6,7 a 47,5 ) fisiologia fisiologia stabilizzatori ossei glena la glena ha una superficie articolare piccola pari ad 1/3 di quella omerale stabilizzatori ossei molteplici condizioni patologiche possono alterare la funzionalità di questi elementi di controllo la glena ha un profilo piatto con una profondità pari al 25% del raggio di curvatura della testa omerale ipoplasia della glena immagini Prof. F. Rossi

17 fisiologia fisiologia stabilizzatori ossei stabilizzatori capsulo-legamentosi cercine glenoideo involuzione e fratture del margine glenoideo la cavità glenoidea è resa più profonda e più ampia dal cercine fibrocartilagineo inserito lungo il contorno della glena fisiologia fisiologia stabilizzatori capsulo-legamentosi cercine glenoideo capsula articolare intervallo dei rotatori e legamento coraco-omerale LGS LGM LGI pressione intrarticolare negativa stabilizzatori capsulo-legamentosi cercine glenoideo rappresenta l interconnessione tra il periostio glenoideo la cartilagine articolare glenoidea la membrana sinoviale e la capsula

18 fisiologia fisiologia stabilizzatori capsulo-legamentosi stabilizzatori capsulo-legamentosi cercine glenoideo capsula articolare aumenta la profondità glenoidea e permette l inserzione dei legamenti gleno-omerali e del bicipite alla glena aumenta del 65% l area di copertura omerale aumenta del 20% la stabilità della spalla svolge la sua funzione di stabilizzatore quando entra in tensione ovvero ai gradi articolari estremi l avulsione del labrum provoca instabilità solo se associata a lesione della capsula articolare stabilizzatori capsulo-legamentosi fisiologia stabilizzatori capsulo-legamentosi fisiologia capsula articolare intervallo dei rotatori e legamento C-O struttura ampia e lassa tale da permettere la completa escursione articolare intervallo dei rotatori è lo spazio compreso tra il tendine del sopraspinoso ed il tendine sottoscapolare ha superficie doppia rispetto a quella omerale è più resistente nella sua porzione antero-inferiore la sua porzione mediale è costituita da: leg. gleno omerale superiore e leg. coraco-omerale

19 stabilizzatori capsulo-legamentosi fisiologia stabilizzatori capsulo-legamentosi fisiologia intervallo dei rotatori e legamento C-O legamenti gleno-omerali legamento coraco-omerale rappresenta una plicatura della capsula articolare ispessimenti della capsula articolare: 1. gleno-omerale superiore (LGS) origina dalla porzione laterale della coracoide e si inserisce sul trochite e sul trochine 2. gleno-omerale medio (LGM) 3. gleno-omerale inferiore (LGI) fisiologia fisiologia stabilizzatori capsulo-legamentosi stabilizzatori capsulo-legamentosi intervallo dei rotatori e legamento C-O legamenti gleno-omerali insieme con il legamento gleno-omerale superiore costituisce il tetto dell intervallo dei rotatori al di sopra del CLB svolge un ruolo fondamentale nel limitare la traslazione inferiore e la rotazione esterna della testa omerale legamento gleno-omerale superiore identificabile nel 90% dei pz componente del: muro anteriore dell intervallo dei rotatori

20 fisiologia fisiologia stabilizzatori capsulo-legamentosi legamenti gleno-omerali legamento gleno-omerale superiore azione predominante con braccio al corpo si oppone alla traslazione inferiore limita la rotazione esterna (con il coraco-omerale) stabilizzatori capsulo-legamentosi legamenti gleno-omerali legamento gleno-omerale medio delimita il forame di Weitbrecht limita la traslazione anteriore tra 60 e 90 di abduzione fisiologia fisiologia stabilizzatori capsulo-legamentosi legamenti gleno-omerali legamento gleno-omerale medio stabilizzatori capsulo-legamentosi legamenti gleno-omerali legamento gleno-omerale inferiore risulta poco definito nel 10% delle spalle è assente nel 30% delle spalle è il più importante e robusto è composto da 3 porzioni: banda anteriore e posteriore e recesso ascellare banda anteriore

21 fisiologia fisiologia stabilizzatori capsulo-legamentosi legamenti gleno-omerali legamento gleno-omerale inferiore è il più importante stabilizzatore contro la traslazione anteriore a 90 di abduzione stabilizzatori muscolari i muscoli della spalla rappresentano gli stabilizzatori dinamici grazie alla loro funzione di barriera che limita la traslazione della testa omerale stabilizzatori capsulo-legamentosi pressione intra-articolare passiva fisiologia stabilizzatori muscolari cuffia dei rotatori fisiologia circa 42 cm/h 2 O crea un effetto sotto vuoto limitando la tendenza della testa a lussarsi la perdita di questo effetto, per lesioni della capsula, rende la la testa è mantenuta nella cavità glenoidea dalla cuffia dei rotatori formata da brevi muscoli di origine scapolare articolazione gleno-omerale meno stabile

22 fisiologia fisiologia stabilizzatori muscolari stabilizzatori muscolari cuffia dei rotatori 1 azione del deltoide inserzione tendinea di: 2 componente rotatoria (abduzione) 1. m. sopraspinato 2. m. sottospinato 3. m. piccolo rotondo 3 4 componente longitudinale (trazione prossimale della testa omerale) 4. m. sottoscapolare stabilizzatori muscolari stabilizzazione dinamica fisiologia stabilizzatori muscolari fisiologia azione coordinata di: azione della cuffia dei rotatori stabilizzazione centrazione deltoide cuffia rotatori

23 fisiologia fisiologia stabilizzatori muscolari borsa sub-acromiale la borsa subacromiale facilita la scorrimento della cuffia dei rotatori al di sotto dell acromion le lesioni gravi antero-superiori della cuffia provocano una instabilità statica con una traslazione anteriore della testa stabilizzatori muscolari fisiologia fisiologia capo lungo del bicipite da un punto di vista funzionale il tendine del CLB può essere considerato una parte della cuffia dei rotatori le rotture massive della cuffia che coinvolgono il sottoscapolare provocano una instabilità statica con una traslazione antero-superiore della testa agisce come depressore posteriore della testa omerale

24 biomeccanica biomeccanica la spalla si caratterizza per la variabilità individuale nella forma nella posizione e nella mobilità delle sue componenti il movimento scapolare sul torace fornisce un contributo essenziale alla posizione del braccio nello spazio poichè inclinando la cavità glenoidea nella direzione desiderata aumenta la mobilità dell arto superiore biomeccanica biomeccanica i movimenti fisiologici della spalla sono sempre dei movimenti combinati e necessitano di complesse interazioni delle articolazioni e dei diversi gruppi muscolari i movimenti scapolo-toracico e gleno-omerale (ritmo scapolo-omerale) si amalgamano ritmicamente consentendo di sollevare il braccio da 0 a 180

25 biomeccanica biomeccanica il ritmo scapolo-omerale è di difficile definizione nella sua entità e nella sua sequenza varia nei diversi individui è direttamente correlato all entità dei carichi ed alla velocità del movimento il perfetto sinergismo funzionale dei diversi gruppi muscolari conferisce alla spalla stabilità articolare senza compromettere l ampiezza del movimento biomeccanica biomeccanica abduzione e adduzione dell omero nell ambito del ritmo scapolo-omerale alla scapola si attribuisce un range di mobilità < 60 ed alla gleno-omerale non > 120

26 biomeccanica flessione ed estensione dell omero patologia degenerativa della cuffia dei rotatori rotazione int. ed est. dell omero patologie della spalla sindrome da conflitto subacromiale patologia della cuffia dei rotatori instabilità gleno-omerale conflitto sub-acromiale la riduzione patologica dello spazio compreso tra la superficie inferiore dell acromion e la cuffia dei rotatori (spazio subacromiale) provoca una condizione di conflitto con conseguenti alterazioni degenerative a carico di tutte le strutture contenute nello spazio subacromiale (sindrome da conflitto subacromiale)

27 sindrome da conflitto subacromiale sindrome da conflitto subacromiale l eziopatogenesi della sindrome da conflitto subacromiale può essere secondaria a fattori intrinseci estrinseci e fattori secondari fattori intrinseci sindrome da conflitto subacromiale sindrome da conflitto subacromiale fattori intrinseci comprendono la maggior parte delle alterazioni degenerative delle strutture tendinee le quali aumentano di volume in uno spazio subacromiale inespansibile fattori intrinseci insufficienza vascolare: area critica ad 1 cm dall inserzione del sovraspinoso sul trochite lesioni traumatiche: da strappo, da contrasto violento, da caduta sul gomito microtraumi ripetuti: stress ripetitivi provocano uno sviluppo prematuro di lesione della cuffia, oppure un suo ampliamento

28 sindrome da conflitto subacromiale sindrome da conflitto subacromiale fattori secondari fattori secondari comprendono tutte le alterazioni delle componenti interdipendenti statiche e dinamiche che conservano il normale movimento e la stabilità del complesso scapolo-gleno-omerale qualsiasi alterazione del ritmo scapolo-omerale può esserne la causa ad esempio una paralisi del trapezio (importante muscolo di compenso nel facilitare la rotazione della scapola verso l alto durante l abduzione) oppure una lussazione acromion-clavicolare sindrome da conflitto subacromiale sindrome da conflitto subacromiale fattori estrinseci fattori secondari viene a mancare la sinergia tra i movimenti di rotazione rotolamento e scivolamento della testa omerale sulla glenoide che consentono al sovraspinoso (stabilizzatore continuo e centratore della testa omerale) e agli stabilizzatori complementari (sottospinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare) ed occasionali (deltoide e CLB) di lavorare in condizioni ottimali comprendono tutte le alterazioni scheletriche che determinano la riduzione dello spazio subacromiale con conseguente attrito tra le strutture anatomiche

29 sindrome da conflitto subacromiale fattori estrinseci impingement acromiale impingement acromion-claveare impingement coraco-acromiale impingement coracoideo impingement trochitico 17% dei soggetti sindrome da conflitto subacromiale tipo I 3 diversi tipi di acromion: sindrome da conflitto subacromiale 43% dei soggetti sindrome da conflitto subacromiale tipo II tipo I (piatto) tipo II (curvo) tipo III (uncinato) tipo III tipo II tipo I Bigliani Morrison

30 40% dei soggetti sindrome da conflitto subacromiale tipo III è la causa più frequente di impingement della spalla da fattori estrinseci impingement acromiale la morfologia acromiale uncinata (tipo III) presente nel 40% della popolazione è responsabile nel 70% dei casi di lesioni della cuffia dei rotatori molto raro (non dà impingement) sindrome da conflitto subacromiale tipo IV impingement acromiale

31 impingement acromion-claveare impingement coracoideo in pazienti con lussazione acromion-claveare non trattata o con lesioni irritative croniche si possono formare sulla superficie inferiore dell articolazione A-C ossificazioni capsulari che possono raggiungere le dimensioni e la consistenza di vere e proprie esostosi anomalie della coracoide, vizi di consolidazione o pseudoartrosi della coracoide possono indurre un conflitto subacromiale questa teoria è suffragata dal frequente riscontro della sindrome da impingement in individui sottoposti a osteotomia della coracoide per il trattamento dell instabilità gleno-omerale impingement coraco-acromiale sindrome da conflitto subacromiale il conflitto subacromiale causa nel tempo lesioni parziali della cuffia sul versante bursale o articolare il legamento coraco-acromiale è parte integrante dell arco acromiale e se ispessito può diventare causa di conflitto e di dolore anteriore

32 lesioni a tutto spessore lesioni parziali versante articolare versante bursale interstiziali lesioni della cuffia dei rotatori classificazione lesioni a tutto spessore lesioni parziali versante articolare versante bursale interstiziali lesioni della cuffia dei rotatori classificazione lesioni della cuffia dei rotatori avulsione parziale del sopraspinoso sul lato articolare lesioni a tutto spessore lesioni parziali versante articolare versante bursale interstiziali lesioni della cuffia dei rotatori classificazione erosione del trochite

33 piccola < 1 cm media < 3 cm grande < 5 cm massiva > 5 cm lesioni della cuffia dei rotatori classificazione stadio 1 lesioni della cuffia dei rotatori classificazione stadio 2 stadio 3 classificazione delle lesioni del sovraspinoso in base alla retrazione del tendine lesioni della cuffia dei rotatori classificazione crescent lesioni della cuffia dei rotatori morfologia e trattamento reinserzione diretta a livello del footprint

34 a U lesioni della cuffia dei rotatori morfologia e trattamento sutura side to side per ricondurla ad una lesione crescent e successiva reinserzione diretta a livello del footprint L e reverse L lesioni della cuffia dei rotatori morfologia e trattamento L e reverse L lesioni della cuffia dei rotatori morfologia e trattamento massive lesioni della cuffia dei rotatori morfologia e trattamento definizione americana (Cofield): > 5 cm nel diametro maggiore definizione europea (Gerber): > 2 tendini dopo debridment

35 massive lesioni della cuffia dei rotatori morfologia e trattamento lesioni della cuffia dei rotatori sottoscapolare e CLB valutare la riducibilità della lesione massive lesioni della cuffia dei rotatori morfologia e trattamento lesioni della cuffia dei rotatori trattamento riducibili al trochite: reinserzione anatomica al footprint non riducibili al trochite: valutare la necessità degli slides non riducibili al trochite nemmeno con slides: tecnica a ponte reinserzione con ancorette metalliche acromion-plastica

36 acromion-plastica lesioni della cuffia dei rotatori trattamento instabilità gleno-omerale la stabilità della spalla è affidata alle strutture muscolari dinamiche ed a quelle capsulo-legamentose ed ossee che svolgono invece una funzione statica non esiste una singola struttura responsabile della stabilità articolare della spalla instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale fattori statici morfologia articolare volume articolare complesso capsulo-labrale pressione intrarticolare negativa

37 instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale fattori dinamici cuffia dei rotatori CLB ritmo scapolo-toracico instabilità quadro patologico soggettivo caratterizzato da eccessiva traslazione della testa omerale nella glena con conseguente dolore ed alterazione funzionale della spalla instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale lassità quadro fisiologico oggettivo nel quale i rapporti articolari glena/testa omerale sono alterati con assenza di dolore non richiede un trattamento ma rappresenta un fattore di rischio per l instabilità the essential distinction between laxity and instability is not the absolute amount of translation but rather the presence or absence of injury with a symptomatic increase in translation

38 instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale l instabilità della spalla può essere post-traumatica (cioè dopo una lussazione traumatica accidentale) oppure idiopatica (cioè dovuta ad una eccessiva e congenita elasticità delle strutture articolari) nell instabilità anteriore (di gran lunga la più frequente) si rilevano alterazioni patologiche a carico delle strutture anteriori: labbro glenoideo anteriore, legamenti gleno-omerali, tendine del sottoscapolare e strutture ossee (testa omerale e glena) instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale unidirezionale multidirezionale lussazione sublussazione ALPSA bony Bankart lesion lesione di Bankart disinserzione del cercine antero-inferiore dalla glena acuta SLAP I II III IV HAGL cronica Bankart lesion

39 instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale lesione di Bankart lesione di Bankart ossea e concetto della pera invertita disinserzione del cercine antero-inferiore dalla glena instabilità gleno-omerale la lussazione anteriore può provocare un distacco più o meno ampio della porzione antero-inferiore della glena ( bony Bankart lesion ) ed un danno sulla superficie postero-superiore della testa omerale (lesione di Hill-Sachs)

40 instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale lesione di Perthes distacco sottoperiostale della capsula anteriore dal collo della glena può essere considerata una progressione della lesione di Bankart PERTHES HAGL humeral avulsion of the gleno-humeral ligament lesione difficile da riconoscere associata ad instabilità anteriore ricorrente immagini prof. F. Rossi instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale ALPSA anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion HAGL dislocazione mediale del cercine lesionato (bankart mediale) ALPSA migrazione e cicatrizzazione più mediale dal collo della glena

41 instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale B-HAGL quando si associa frammento osseo AIOS Acquired Instability Overstress Surgery instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale AMBRII TUBS Traumatic Unidirectional Bankart lesion Surgery Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift Interval closure

42 instabilità gleno-omerale instabilità gleno-omerale nelle lussazioni acute in pz > 40 aa possibile lesione della cuffia!! la lussazione anteriore di spalla è di frequente riscontro nella pratica clinica manovra di riduzione instabilità gleno-omerale trattamento instabilità gleno-omerale sempre dopo controllo Rx!!! instabilità unidirezionale instabilità multidirezionale

43 patologie del cercine glenoideo patologie varie SLAP (Snyder) superior labrum from anterior to posterior tipo 1 tipo 2 patologie del cercine glenoideo patologie del cercine glenoideo tipo 3 tipo 4

44 patologie del cercine glenoideo tenosinovite e rottura del CLB tipo 5 tipo 7 tipo 6 patologie del cercine glenoideo capsulite adesiva tipo 8 tipo 10 tipo 9

45 tendinopatia calcifica della cuffia lussazione acromion-claveare lussazione acromion-claveare lussazione acromion-claveare

46 anamnesi età del paziente sintomi occupazione sports praticati pregressi traumi sintomatologia anamnesi esame obiettivo indagini strumentali dolore rigidità debolezza blocco articolare rumori articolari deformità parestesie

47 esame obiettivo esame obiettivo ispezione palpazione valutazione articolarità test specifici elevazione esame obiettivo esame obiettivo intrarotazione extrarotazione

48 abduzione passiva esame obiettivo flessione passiva abduzione rotazione int. ed est. passiva a 90 di abduzione test per la cuffia esame obiettivo abduzione attiva rotazione est. attiva e passiva flessione passiva test di Jobe test per il sottospinoso Belly-Press test Lift-off test test di Patty drop-arm test

49 test per il conflitto esame obiettivo test di Jobe test di Neer segno di Neer test di Hawkins test di Yocum test per il sottospinoso test di Hawkins test di Neer Napoleon test lift-off test

50 esame obiettivo esame obiettivo test per il CLB test per l A-C Palm-up test test di Yergasson Popeye sign dgp del CLB nella doccia cross-arm test dgp dell AC Geyser sign SLAP test Palm-up test dgp dell AC test di Yergasson SLAP test cross-arm test

51 esame obiettivo test per l instabilità apprehension test (ant. e post.) relocation test test del cassetto (ant. e post.) sulcus sign O Brien test apprehension and relocation test O Brien test valutazione lassità generalizzata (iperestensione di: gomito, M-F, pollice, ginocchio) sulcus sign indagini strumentali test del cassetto (translation test) rx standard rx out-let view ecografia TC RMN

52 rx standard sclerosi ed osteofitosi acromion migrazione superiore testa omerale calcificazioni leg. C-A tendinopatia calcifica artrosi G-O artrosi A-C fratture rx standard tendinopatia calcifica rx standard rx standard sclerosi superficie inferiore ed osteofitosi dell acromion migrazione superiore testa omerale artrosi G-O artrosi A-C

53 rx standard rx out-let view fratture ed esiti di fratture conflitto pseudoartrosi rx out-let view colonna della spina della scapola ecografia labbro posteriore dell acromion margine antero-inferiore dell acromion rapidità sicurezza cm esame dinamico patologie del CLB basso costo limite:operatore-dipendente 45

54 TC TC fratture misconosciute ricostruzione 3-D nelle fratture difetti ossei glena e testa omero engaging Hill-Sachs lussazioni inveterate RMN informazioni su tendini e muscoli lesioni di cuffia lesioni del cercine patologie dello spazio SA patologie tumorali elevata accuratezza valutazione post-operatoria TC limite: alto costo

55 valutazione post-operatoria spazio SA cuffia A-C cercine CLB leg. G-O GRAZIE