GENOVA, Via Giovanni Maggio 6 Giovedì 27/11/2014

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1 LE PATOLOGIE MUSCOLO TENDINEE DI SPALLA NELLO SPORT CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA Dott. Mauro Casaleggio Responsabile Polo Riabilitativo Levante Spec. Terapia Fisica e Riabilitativa Spec. Medicina dello Sport GENOVA, Via Giovanni Maggio 6 Giovedì 27/11/2014

2 LA SPALLA E L ARTICOLAZIONE PIU MOBILE DEL CORPO UMANO POSSIEDE TRE GRADI DI LIBERTA E DI CONSEGUENZA PERMETTE AL BRACCIO SEI MOVIMENTI:

3 ABD ADD FLEX EXT INTRA EXTRA LE COMBINAZIONI DEI SINGOLI MOVIMENTI CREANO MOVIMENTI COMPLESSI 0

4 SINDROME DA CONFLITTO SOTTOACROMIALE o SINDROME DA IMPINGEMENT o SUBACROMIAL IMPINGMENT SYNDROME (SIS) o OUTLET SINDROME interessa quellaregione anatomica della spalla chiamata spazio subacromiale o outlet (zona delimitata in rosso nella figura). Borsa Sovraspinoso Sottospinoso

5 CENNI DI ANATOMIA E BIOMECCANICA La cuffia dei rotatori (CDR) è composta da quattro muscoli, e dai rispettivi tendini (sovraspinoso SSP sottospinoso STP sottoscapolare SSC - piccolo rotondo PR) che muovono il braccio in un range di movimento (ROM = range of motion) molto ampio. Tale movimento è garantito oltre che dalle strutture muscolari, anche dalle superfici articolari del cingolo scapolo-omeraleomerale e dalla sua particolare conformazione anatomica, soprattutto dalla forma particolare della glena della scapola.

6 Alcuni tendini della cuffia dei rotatori giacciono sotto un tetto osseo che è un estensione della scapola denominata acromion. Lo spazio sotto questo tetto (spazio subacromiale) deve essere abbastanza ampio da consentire lo scorrimento dei predetti tendini.

7 Ad agevolare tale scivolamento, tra l osso acromiale e i tendini, c è una borsa piena di fluido viscoso che funge da cuscinetto. Ogni volta che noi muoviamo la spalla, attivando i muscoli e i tendini della CDR, sollecitiamo il dinamismo della borsa che agisce in modo tale che i tendini non scorrano su di una superficie ruvida (quindi non vengano logorati).

8 Altre funzioni della cuffia dei rotatori: Stabilizzatori attivi della testa omerale sulla glena (comprimono la testa omerale sulla glena). Depressori della testa omerale (coadiuvati dal tendine del capo lungo del bicipite), costituisconoono un meccanismo di bilanciamento muscolare.

9 Esistono inoltre degli degli stabilizzatori passivi: Capsulaarticolare Legamenti Labbroglenoideo Conformità e versione articolare Pressione intraarticolare negativa Il complesso sistema articolare scapolo omerale funziona perfettamente a patto chela CDR mantenga centratala testa dell omero nella glena. Infatti, quando il braccio è elevatosoprala testa, avvienechela cuffia dei rotatorideprimendola testa omerale gli consente di scivolare facilmentesotto l'acromion.

10 DEFINIZIONE: E UNA CONDIZIONE PATOLOGICA CRONICA DELLA SPALLA CARATTERIZZATA DA UN ANOMALO CONTATTO TRA LA TESTA DELL OMERO ED IL MARGINE ACROMIALE DELLA SCAPOLA questo anomalo contatto è dovuto a: RISALITA DELLA TESTA DELL OMERO per disequilibrio muscolare ACROMION DI DIMENSIONI MAGGIORI (classificazione di Bigliani) PRESENZA DI SPERONI ARTROSICI/BECCHI SPORTIVI: RIPETIZIONE DEL GESTO ATLETICO (ad es. baseball, tennis, pallavolo, nuoto) può causare nel tempo un abrasione ed un deterioramento del tendine con conseguente ingrossamento reattivo e successivo avvio ad un processo lento, ma costante nel tempo che causa una lesione lenta delle componenti tendinee. CALCIFICAZIONE DEL LEGAMENTO CORACOACROMIALE di origine post traumatica

11 Quando i muscoli che muovono l omero non funzionano correttamente viene a mancare l effetto stabilizzante per cui la testa omerale tende a risalire. Tale modificazione della biomeccanica articolare provoca che quando si alza il braccio in alto, sopra la testa, si viene a creare una situazione in cui il tendine sovraspinoso e la relativa borsa subacromiale, possono rimanere schiacciati tra l'acromion acromion,, il legamento coraco-acromialee e la grande tuberosità dell'omero. QuestaCOMPRESSIONE realizza la patologia chiamata Conflitto subacromiale secondario (non non ha origine dal tetto).

12 CONFLITTO c SUBACROMIALE DELLA SPALLA Altre cause di conflitto subacromiale secondario possono essere una 1.instabilità della scapolotoracica ed il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all omero,, praticamente si ha una retrazione della scapola che porta ad una traslazione obbligata della testa dell omero che diminuisce lo spazio subacromiale e genera il conflitto. 2.ispessimento borsa SAD.

13 CONFLITTO SUBACROMIALE DELLA SPALLA Il tendine sovraspinoso è quello maggiormente colpito da chi soffre di impingement subacromiale poiché è quello che maggiormente risiede sotto il tetto acromiale. Quando la patologia avanza possono essere colpiti successivamente, successivamente, in modo graduale, anche il tendine sottospinoso,, il sottoscapolare ed infine il piccolo sottospinoso rotondo ed il capo lungo del bicipite. bicipite.

14 CLASSIFICAZIONE : Acromion piatto o Bigliani I (70%) Acromion curvo o Bigliani II (25%) Acromion adunco o Bigliani III (5%)

15 Un paziente con acromion tipo 2 o tipo 3 può essere ad elevato rischio di sindrome da impingement a causa della riduzione dello spazio subacromiale. In questo caso si realizza il CONFLITTO SUBACROMIALE PRIMARIO (ha origine dal tetto)

16 STADI EVOLUTIVI(secondoNEER) un continuum che porta alla rottura della CDR:. I STADIO: EDEMA ED INFIAMMAZIONE. II STADIO: FIBROSI E TENDINITE. III STADIO: SPERONI OSSEI E ROTTURE TENDINEE

17 STADI EVOLUTIVI : I STADIO: EDEMA ED INFIAMMAZIONE BORSITE SAD TENDINITE SOVRASPINATO DOLORE può essere improvviso oppure dovuto ad un trauma della spalla anche banale, è prevalentemente notturno, può insorgere durante attività fisica. IMPOTENZA FUNZIONALE ETA < 25 ANNI TRATTAMENTO CONSERVATIVO

18 STADI EVOLUTIVI: II STADIO: FIBROSI E TENDINITE LESIONI TENDINEE COMPLETE DEGRADO ARTICOLARE OSSEO DOLORE IMPOTENZA FUNZIONALE IMPORTANTE ETA < 35 ANNI TRATTAMENTO CONSERVATIVO, ma può diventare chirurgico (acromionplastica, bursectomia)

19 STADI EVOLUTIVI : III STADIO: SPERONI OSSEI E ROTTURE TENDINEE SFIANCAMENTO BORSA SAD (DIVENTA FIBROSA) TENDINOSI SOVRASPINATO E CLBB (possibile rottura) DOLORE ESACERBATO DAL BRACCIO SOPRA LA TESTA (riduzione dei movimenti articolari). LIMITAZIONE DEL ROM ARTICOLARE IPOTONOTROFIA MUSCOLARE RX NEGATIVO ETG RMN CON SEGNI DI SOFFERENZA TENDINEA ETA > 45 ANNI TRATTAMENTO CHIRURGICO

20 SINTOMATOLOGIA: il sintomo principale è il dolore alla spalla. L esordio può essere improvviso o progressivo. Nella fase iniziale il dolore è presente anche a riposo e nelle ore notturne può impedire al pz. di dormire. Lentamente e costantemente il pz. inizia a lamentare anche una perdita della motilità (diminuzione del ROM) sempre più invalidante. Il movimento prolungato del braccio, in particolar modo quello che richiede l elevazione del braccio al di sopra della testa, procura un netto peggioramento del dolore. In presenza di marcata rigidità articolare si va incontro ad atrofia muscolare.

21 Diagnosi 1) Esame clinico: a.dolore e limitazione del ROM (soprattutto in elevazione) b. Deficit di forza muscolare c. Test di Hawkins-Kennedy (positivo) d. Test di Jobe (positivo) e. Test di Yocum (positivo) f. Test di Neer (positivo)

22 Diagnosi 2) Esami strumentali: a. RX spalla in antero-posteriore b. RX spalla in proiezione transcapolare per outlet view (proiezione di Lamy) c. ETG d. RM e. artrorm (in caso di instabilità associata)

23 TERAPIA Terapia Medica Terapia Fisica Rieducazione Individuale Motoria (FKT) Terapia Chirurgica

24 TERAPIA MEDICA: ANTINFIAMMATORI ANALGESICI (utili soprattutto in fase iniziale) CRIOTERAPIA (ghiaccio circa 20 minuti 2/3 volte die) EVENTUALE TERAPIA INFILTRATIVA e MESOTERAPIA in caso siano presenti trigger point mialgici e contrazioni muscolari (anestetici e farmaci steroidei che possono peraltro indebolire i tendini)

25 TERAPIA FISICA: ELETTROTERAPIA ANTALGICA UST e CRIOUST LASERTERAPIA TECARTERAPIA IPERTERMIA ONDE D URTO

26 RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA: ha il compito di lavorare sul recupero di una buona postura e sul bilanciamento degli stabilizzatori attivi della spalla in modo tale da creare un buon posizionamento della scapola, una buona centratura della testa omerale sulla glena ed il rafforzamento dei muscoli della cuffia dei rotatori (concetto di mobilità, forza e stabilità in riabilitazione).

27 RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA: Trattamento delle retrazioni muscolo tendinee e delle aderenze capsulari risoluzione delle contratture che influiscono sulla dinamica della spalla mobilizzazione attiva e passiva trazioni gleno-omerali omerali bimanuali. trattamento ipostenia muscolare con esercizi isometrici, isotonici ed infine isocinetici. Idrochinesiterapia.

28 RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA: Nel corso di un programma riabilitativo vanno tenute in considerazione le influenze che i segmenti anatomici adiacenti possono esercitare sulle funzioni della spalla. Risulta difficile poter risolvere un problema di sovraccarico della C.D.R. qualora l esame statico e dinamico posturale rilevi rigidità del tratto cervicale, spalle anteriorizzate, scapole anteposte ed elevate o pettorale contratto, senza apportare una adeguata correzione posturale.

29 RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA Un allineamentoo o un movimento anormale della scapola, la discinesia della scapolotoracica, può portare a segni clinici consistenticon instabilitàe/o sindrome da conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapolaè una componente importantedel protocollo di riabilitazione ed è essenzialeper un recupero funzionale completo.

30 RIEDUCAZIONE INDIVIDUALE MOTORIA Il taping sembra essere un buon supporto nella riduzione del dolore di spalla nella sindrome da conflitto per la riduzione dello stato infiammatorio, lo scopo è la riduzione meccanica del conflitto in seguito ad un riassetto delle corrette tensioni muscolari. Può avere azione compressiva sul m. deltoide per ridurre la risalita della testa omerale oppure un azione stabilizzante sulla muscolatura adduttoria della scapola migliorando la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica e sulla muscolatura paravertebrale in caso di aumentata cifosi dorsale.

31 TRATTAMENTO CHIRURGICO ARTROSCOPICO: Quando tutti i mezzi utilizzati non hanno dato alcun esito positivo sulla sintomatologia (dopo circa 70/80 giorni). Rimodellamento dell acromion con apposite frese al fine di allargare lo spazio esistente tra acromion e tendini della C.D.R. in modo da facilitare il movimento della spalla; decompressione artroscopica subacromiale; sezione legamento coracoacromiale con conseguente diminuzione del conflitto; eventuale sutura C.D.R. Durante l intervento il chirurgo ha anche la possibilità di esplorare lo spazio e la borsa sottoacromiale valutandone l integrità.

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33 INSTABILITY Instabilità Postraumatiche Instabilità Microtraumatiche Instabilità Atraumatiche Instabilità combinate

34 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Lesioni principali Complesso Cercine-Legamenti Componenti ossee Capsula Lesioni periferiche Cuffia SLAP lesion

35 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Lesioni Principali: 1. Complesso cercine legamenti: 2. Componenti Ossee : 2. a) Bankart b) A.L.P.S.A. Lesion a) HILL SACHS b) Reverse HILL SACHS c) BONY BANKART 3. Capsula : Lesioni Periferiche: a) H.A.G.L. b) R.H.A.G.L. 1. Lesioni CDR 2. Slap Lesion

36 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Complesso Cercine-Legamenti Bankart lesion: Distacco anteroinferiore del cercine glenoideo della glena. E di origine traumatica, presente nelle lussazioni scapolo omerali anteriori. Tra le ore 3 e le ore 6 nella spalla dx, tra le ore 6 e le ore 9 nella spalla sin.

37 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Complesso Cercine-Legamenti A.L.P.S.A. lesion: Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion (avulsione periostale del labbro glenoideo anteriore che avvolge la glena). Tale lesione è solitamente associata ad una lussazione anteriore di spalla. Cronicizzazione della lesione di Bankart

38 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Componenti ossee Omero: Hill-Sachs, Reverse Hill-Sachs fratture da impatto della testa dell omero con il bordo glenoideo Lesione ossea posteriore a carico della testa omerale che si crea secondariamente ad una lussazione antero inferiore gleno-omerale omerale e conseguente compressione forzata della testa omerale contro il bordo glenoideo anteriore. Sono suddivise in enganging e nonenganging in base al loro orientamento spaziale. Nonengaging Engaging

39 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Componenti ossee BONY BANKART: in seguito ad un trauma ad alta energia (solitamente incidente motociclistico, caduta dall alto, da trazione). Oltre alla lesione di Bankart (distacco anteroinferiore del cercine glenoideo) è presente una frattura della glena. Circa il 25% delle lesioni è da compressione con riassorbimento del frammento osseo ed immagine di pera invertita: INVERTED PEAR (frattura della glena in regione antero inferiore tale da alterarne la morfologia).

40 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Capsula H.A.G.L. e B.H.A.G.L. lesion: Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligaments distacco della capsula articolare sul versante omerale e può includere lesione del legamento gleno omerale Disinserzione omerale dei legamenti glenomerali inferiori eventualmente anche con bratta BHAGL Lacerazioni capsulari longitudinali

41 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Labbro glenoideo S.L.A.P. lesion: Lesion of the Superior Labrum from Anterior to Posterior (Snyder,1990) Lesione superiore del cercine glenoideo in prossimità inserzione CLBB + lesione inserzione CLBB Età circa 35 aa., + frequente sport overhead Trattamento nella maggior parte dei casi chirurgico, recupero nello sport overhead ipotizzabile in 3/4 mesi.

42 LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Labbro glenoideo CLASSIFICAZIONE ANATOMOPATOLOGICA 4 TIPI : 1. Degenerazione del labbro senza disinserzione e assenza di lesioni a carico del tendine del bicipite brachiale. 2. Presenza di disinserzione del cercine glenoideo in prossimità della inserzione bicipitale; in tal modo l inserzione del tendine bicipite diventa instabile. Questa è la situazione più frequente. 3. È presente una lesione a manico di secchia del cercine superiore con tendine bicipitale intatto e non distaccato dalla rima glenoidea. 4. In aggiunta alla lesione precedente è presente una lesione longitudinale parziale del tendine bicipitale.

43 Nella classificazione delle instabilità di spalla è necessario ricordare: 2 grosse categorie: A.M.B.R.I.(atraumatiche) T.U.B.S.(traumatiche) ed 1 sottocategoria: A.I.O.S.(microtraumatiche, da sollecitazioni, overstressed)

44 2 Grosse Categorie A.M.B.R.I. : (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior Capsular Shift) (Atraumatiche, Multidirezioinali, Bilaterali, trattamento inizialmente Riabilitativo, secondariamente chirurgico) T.U.B.S.: (Traumatic, Unidirectional,Bankart, Surgery) (Traumatiche,Unidirezionali, con lesione di Bankart, Chirurgiche)

45 A.I.O.S.:.: (Acquired Instability Overstress Surgery) Instabilità acquisite dovute a stress particolari dove pazienti differentemente predisposti (costituzione o ripetute sollecitazioni) manifestano un quadro clinico caratterizzato da dolore e sconforto articolare che non consente una corretta esecuzione del gesto atletico (ad esempio battuta nel tennis, schiacciata nella pallavolo, sport di lancio).

46 PERIARTRITE SCAPOLO OMERALE? INFILTRAZIONI CON STEROIDI?

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